Membrána

Bránica (diaphragma, sm phrenicus) je pohyblivá svalovo-šľachová priečka medzi hrudnou a brušnou dutinou. Bránica má kupolovitý tvar v dôsledku polohy vnútorných orgánov a rozdielu tlaku v hrudnej a brušnej dutine. Konvexná strana bránice smeruje do hrudnej dutiny, konkávna strana smeruje nadol do brušnej dutiny. Bránica je hlavný dýchací sval a najdôležitejší orgán brušného tlaku. Svalové zväzky bránice sa nachádzajú pozdĺž obvodu, majú šľachový alebo svalový pôvod na kostenej časti dolných rebier alebo rebrových chrupavkách obklopujúcich dolný otvor hrudníka, na zadnej ploche hrudnej kosti a bedrových stavcov. Svalové zväzky sa zbiehajú smerom nahor, do stredu bránice, a prechádzajú do šľachového centra (centrum tendineum). Podľa pôvodu sa rozlišuje bedrová, rebrová a hrudná časť bránice. Svalové zväzky bedrovej časti (pars lumbalis) bránice vychádzajú z prednej plochy bedrových stavcov a tvoria pravý a ľavý bedrový stavec (crus dextrum et crus snistrum), ako aj z mediálneho a laterálneho oblúkovitého väzu. Mediálny oblúkovitý väz (lig. arcuatum mediale) sa napína cez veľký bedrový sval medzi laterálnym povrchom 1. bedrového stavca a vrcholom priečneho výbežku 2. bedrového stavca. Laterálny oblúkovitý väz (lig. arcuatum laterale) prechádza priečne vpredu pozdĺž štvorcového svalu bedrovej chrbtice a spája vrchol priečneho výbežku 11. bedrového stavca s 12. rebrom.

Pravý kríž bedrovej časti bránice je vyvinutejší a začína na prednom povrchu tiel 1. – 4. bedrového stavca. Ľavý kríž vychádza z prvých troch bedrových stavcov. Pravý a ľavý kríž bránice sú dole prepletené s predným pozdĺžnym väzom chrbtice. Hore sa svalové zväzky týchto krížov krížia pred telom 1. bedrového stavca a obmedzujú aortálny otvor (hiatus aorticus). Týmto otvorom prechádza aorta a hrudný (lymfatický) kanálik. Okraje aortálneho otvoru bránice sú ohraničené zväzkami vláknitých vlákien – ide o stredný oblúkovitý väz (lig. arcuatum medianum). Keď sa svalové zväzky krížov bránice stiahnu, tento väz chráni aortu pred stlačením. Nad a naľavo od aortálneho otvoru sa svalové zväzky pravého a ľavého kríža bránice opäť krížia a potom sa opäť rozchádzajú a tvoria pažerákový otvor (hidtus esophageus). Cez tento otvor prechádza pažerák z hrudnej dutiny do brušnej dutiny spolu s blúdivými nervami. Medzi svalovými zväzkami pravej a ľavej krížovej kosti bránice prechádza zodpovedajúci sympatický kmeň, veľký a malý splanchnický nerv, ako aj žila azygos (vpravo) a žila hemiazygos (vľavo).

Na každej strane medzi bedrovou a rebrovou časťou bránice sa nachádza trojuholníková oblasť bez svalových vlákien - tzv. lumbokostálny trojuholník. Tu je brušná dutina oddelená od hrudnej dutiny iba tenkými platničkami intraabdominálnej a intratorakálnej fascie a seróznymi membránami (peritoneum a pleura). V tomto trojuholníku sa môžu tvoriť bránicové hernie.

Rebrová časť (pars costalis) bránice začína na vnútornom povrchu šiestich alebo siedmich dolných rebier samostatnými svalovými zväzkami, ktoré sú zaklinené medzi zubami priečneho brušného svalu.

Sternálna časť (pars sternalis) bránice je najužšia a najslabšia, začína na zadnej ploche hrudnej kosti.

Medzi hrudnou kosťou a rebrovými časťami bránice sa nachádzajú aj trojuholníkové oblasti - sternokostálne trojuholníky, kde, ako už bolo uvedené, hrudná fascia a brušná dutina sú od seba oddelené iba intratorakálnou a intraabdominálnou fasciou a seróznymi membránami (pohrudnica a peritoneum). Môžu sa tu tvoriť aj bránicové hernie.

V šľachovitom strede bránice vpravo sa nachádza otvor dolnej dutej žily (foramen venae cavae), cez ktorý táto žila prechádza z brušnej dutiny do hrudnej dutiny.

Funkcia bránice: keď sa bránica stiahne, jej kupola sa sploští, čo vedie k zväčšeniu hrudnej dutiny a zmenšeniu brušnej dutiny. Pri súčasnom sťahovaní s brušnými svalmi bránica pomáha zvyšovať vnútrobrušný tlak.

Inervácia bránice: bráničný nerv (CIII-CV).

Krvné zásobenie bránice: horné a dolné bránicové tepny, zadné medzirebrové tepny (dolné).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Choroby bránice

Poškodenie bránice sa môže vyskytnúť pri penetrujúcich poraneniach hrudníka a brucha a pri uzavretej traume, najmä pri transporte alebo katatraume (páde z výšky). Na pozadí tohto poranenia nie je poškodenie bránice vždy klinicky určené, ale vo všetkých prípadoch poškodenia hrudníka a brucha sa musí bránica bezpodmienečne vyšetriť a treba mať na pamäti, že v 90 – 95 % prípadov uzavretej traumy je poškodená ľavá kupola.

Najčastejšou patológiou bránice je hernia. Podľa lokalizácie sa rozlišujú hernie klenby bránice a pažerákového otvoru. Hernie štrbiny sympatického kmeňa, dolnej dutej žily, medzirebrového nervového otvoru sú extrémne zriedkavé, ale nedávajú klinické príznaky a častejšie sú operačným nálezom. Podľa pôvodu sa hernie delia na vrodené a získané, s vynechanou ruptúrou. Klinické prejavy závisia od veľkosti herniálneho otvoru a tkanív, ktoré cez ne vystupujú do hrudnej dutiny. Pri malých veľkostiach a prolapse iba omenta sa nemusia vyskytnúť žiadne klinické prejavy hernie. Najakútnejšie sú strangulované hernie klenby bránice (hernie pažerákového otvoru nie sú nikdy strangulované): náhly záchvat ostrej bolesti v epigastriu a na hrudníku, môže sa vyskytnúť aj bolestivý šok, palpitácie, dýchavičnosť, vracanie, so stranguláciou čreva - príznaky črevnej obštrukcie.

Posuvné hernie bránice, najčastejšie traumatického pôvodu, ale môžu sa tvoriť aj s nedostatočným vývojom bránice s lokalizáciou v oblasti rebrovo-bedrového trojuholníka, zvyčajne vľavo (Bogdalekova hernia), sú sprevádzané dvoma syndrómami: gastrointestinálnym a kardiorespiračným alebo ich kombináciou. Gastrointestinálny syndróm sa prejavuje bolesťou v epigastriu a hypochondriu (zvyčajne vľavo), na hrudníku, vyžarujúcou smerom nahor - do krku, paže, pod lopatku, vychudnutím, vracaním, niekedy s prímesou krvi, paradoxnou dysfágiou (tuhá potrava voľne prechádza a tekutina sa zadržiava s následným vracaním). Pri prolapse žalúdka do hrudnej dutiny sa môže vyskytnúť krvácanie do žalúdka. Kardiorespiračný syndróm sa prejavuje cyanózou, dýchavičnosťou, palpitáciami, ktoré sa zosilňujú po jedle, fyzickej námahe, v ohnutej polohe. Pri fyzikálnom vyšetrení hrudníka môže dôjsť k zmene perkusie (tympanitída alebo tuposť), oslabeniu alebo absencii dýchania v dolných lalokoch, črevným zvukom atď.

Hernie bráničného otvoru sú sprevádzané bolesťou a pálením v epigastriu a za hrudnou kosťou, pálením záhy, grganím, regurgitáciou a niekedy dysfágiou. Príznaky sa zintenzívňujú po jedle, v horizontálnej polohe a pri ohýbaní tela. Môže sa vyvinúť Senov syndróm: kombinácia hernie pažerákového otvoru, cholelitiázy a divertikulitídy hrubého čreva. Zriedkavo sa môže vyskytnúť relaxácia bránice: vrodená, spôsobená nedostatočným vývojom svalov, a získaná, ktorá vzniká pri zápalových procesoch v bránici, poškodení bráničného nervu. Sprevádzaná bolesťou v epigastriu a hypochondriu, dýchavičnosťou, záchvatmi palpitácií, pocitom ťažkosti po jedle, grganím, nevoľnosťou, zápchou, slabosťou. Pacienti majú často recidivujúce zápaly pľúc dolných lalokov.

Vyšetrovací komplex by mal zahŕňať: rádiografiu pľúc a brucha, podľa indikácií sa vykonáva štúdia s kontrastom žalúdka a čriev suspenziou bária a pneumoperitoneom (opatrne, s hotovou súpravou na punkciu pleurálnej dutiny alebo toracentézu), laparoskopiu alebo torakoskopiu s umelým pneumotoraxom, FGDS. Účelom štúdie nie je len stanoviť patológiu bránice, ale aj vykonať diferenciálnu diagnostiku s nádormi pažeráka, nádormi a cystami v pečeni a slezine.

Taktika: liečba je chirurgická, vyšetrenie je komplexné, preto musí byť pacient hospitalizovaný na hrudnom oddelení, menej často na oddelení brušnej chirurgie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]