Metastatický melanóm

Posledné (štvrté) štádium jednej z najagresívnejších foriem rakoviny, keď sú už postihnuté hlboké vrstvy kože a sekundárne novotvary sa rozšírili nielen do najbližších lymfatických uzlín, ale aj do distálnych, sa diagnostikuje ako metastatický melanóm. Ak sú postihnuté životne dôležité vnútorné orgány, pacienta môže zachrániť len zázrak.

Čo je toto?

Povrchová vrstva kože obsahuje bunky obsahujúce melanín, pigmentovú látku, ktorá nám dodáva krásne opálenie, jedinečnú farbu vlasov a očí a jedinečné materské znamienka a pehy na našej pokožke.

Nekontrolované progresívne množenie melanocytov, ktoré sa vyskytuje na určitom mieste tela, nielen na otvorenej koži, ale aj na slizniciach, pod mutagénnym pôsobením ultrafialových lúčov (ktorých dávka je pre každého individuálna) - to je melanóm. Na začiatku procesu, keď je najlepšie ho liečiť, často vyzerá ako nový, obyčajný plochý materský znamienko nepravidelného tvaru a neprejavuje sa nijako zvlášť. Preto sa melanóm často zistí v neskorších štádiách, čo vedie k neuspokojivým výsledkom.

Metastázuje melanóm? Áno, a pomerne rýchlo. Práve schopnosť metastázovať je určujúcou charakteristikou agresivity malígnych novotvarov. V porovnaní s inými formami rakoviny kože, ktoré sú liečiteľné aj v relatívne pokročilých štádiách, je pri melanóme „otáľovanie ako smrť“.

Epidemiológia

Spomedzi všetkých zhubných nádorov predstavuje melanóm jeden až štyri prípady zo sto. Obyvatelia južných krajín kaukazskej rasy, ktorí sú neustále vystavení zvýšenému prirodzenému slnečnému žiareniu, majú vyššiu pravdepodobnosť ochorenia. Iné typy rakoviny kože sú desaťkrát častejšie, ale melanóm ich v agresivite niekoľkonásobne prekonáva. Každý rok zomrie na melanóm na celom svete približne 50-tisíc ľudí (podľa Svetovej zdravotníckej organizácie).

Najvyššia miera incidencie je zaznamenaná u bielych Austrálčanov a Novozélanďanov (23 – 29,8 prípadov na 100 000 obyvateľov). Medzi Európanmi je táto miera 2 – 3-krát nižšia – približne 10 primárnych návštev na 100 000 obyvateľov ročne. Etnickí Afričania a Aziati trpia melanómom 8 – 10-krát menej často ako predstavitelia bielej rasy, bez ohľadu na miesto ich bydliska. Štatistiky ukazujú, že počet prípadov zhubných kožných nádorov rastie, vrátane počtu pacientov na planéte s diagnostikovaným melanómom, ktorý sa každé desaťročie zdvojnásobuje.

Melanóm sa u detí diagnostikuje veľmi zriedkavo. Väčšina zdrojov uvádza, že najpravdepodobnejší vek pre prejavenie melanómu je 30-50 rokov, lekárska štatistika Ruskej federácie uvádza, že väčšina ich pacientov prvýkrát vyhľadala pomoc s novotvarom po prekročení polstoročia (v roku 2008 bol priemerný vek tých, ktorí prvýkrát vyhľadali pomoc, 58,7 roka).

Riziko vzniku „čiernej rakoviny kože“, ako sa tiež nazýva melanóm, na zdanlivo zdravej a čistej pokožke je približne rovnaké ako pravdepodobnosť malignity existujúcich névov.

Degenerácia melanocytov sa môže vyskytnúť kdekoľvek na koži, ale najčastejším miestom vzniku novotvaru je koža chrbta u mužských pacientov, koža holene u ženských pacientok a tvár u starších pacientov. Ženy s melanómom kože sa vyskytuje dvakrát častejšie ako muži.

Melanóm vždy metastázuje do lymfatických uzlín, hovoria štatistiky, nepočítajúc počiatočné štádiá, keď ešte jednoducho nie sú žiadne metastázy. Toto je hlavný cieľový orgán. Potom sa v približne 60 % prípadov metastázy nachádzajú v koži.

Frekvencia výskytu metastatických lézií vnútorných orgánov je nasledovná: pľúca (približne 36%), pečeň (približne tretina prípadov, niekedy nazývaná prvým cieľovým orgánom), mozog - pätina prípadov sekundárneho melanómu; kostné tkanivo - až 17%; tráviaci trakt - nie viac ako 9%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny metastatický melanóm

Ultrafialové lúče stimulujú produkciu melatonínu. Nadmerné vystavenie žiareniu je zodpovedné za výskyt mutácií v melanocytoch, čo spúšťa proces ich nekontrolovaného rastu a reprodukcie.

Dôležitý môže byť aj pôvod ultrafialového žiarenia. Prirodzené slnečné svetlo (zvyčajne popáleniny) môže spustiť rozvoj melanómu. V tomto prípade je kvantitatívny faktor nebezpečný. Umelé ultrafialové lúče, najmä tie, ktoré sa získavajú v moderných a bezpečných soláriách, bez ohľadu na čas vystavenia, zvyšujú riziko vzniku melanómu o 74 %. K tomuto záveru dospeli americkí onkológovia z Minnesoty na základe výsledkov trojročnej štúdie. Zistili, že melanóm sa u milovníkov solárií vyvíja 2,5 – 3-krát častejšie ako u ľudí, ktorí ich nikdy nenavštívili.

Do rizikovej skupiny patria ľudia so svetlou pokožkou - blondíni, albíni, ryšavky. Opatrní by si mali dávať pozor tí, ktorí majú v rodinnej anamnéze melanóm alebo veľa materských znamienok na tele. Zvýšené riziko vzniku tohto novotvaru je spojené s dedičnou poruchou aktivity génu, ktorý potláča nádorové zmeny v bunkách.

Pigmentové névy, ktoré sú už prítomné na koži, sú nebezpečné z hľadiska malígnej transformácie: obrovské, komplexné, hraničné, modré. Melanogénne nebezpečenstvo predstavujú aj névy Ota, Dubreuilova melanóza a pigmentová xeroderma.

Medzi rizikové faktory pre rozvoj malígnej proliferácie melanocytov patrí život v oblastiach s vysokou úrovňou rádioaktivity alebo slnečného žiarenia, práca v nebezpečných odvetviach, periodické alebo dokonca jednorazové spálenie od slnka až po pľuzgiere, trauma materských znamienok a metabolické poruchy.

Ktorákoľvek z vyššie uvedených príčin, často v kombinácii, môže spustiť patogenézu vzniku atypických melanocytov a ich hyperproliferácie. Väčšina pacientov s melanómom, najmä v štádiu metastáz, má porušenie normálnej sekvencie signálnej kaskády génu BRAF, ale nie všetci. Toto nie je jediný molekulárny cieľ v patogenéze melanómu. Iné zatiaľ neboli identifikované, ale v tomto smere sa vynakladá značné úsilie.

Mechanizmus malignity existujúcich névov zahŕňa dedičné aj vonkajšie faktory – nadmerné ožarovanie, traumu atď.

V patogenéze melanómu sa rozlišujú dve hlavné fázy - povrchová alebo horizontálna, keď k šíreniu dochádza v rovnakej rovine ako povrch kože, v epiteli, a vertikálna, keď nádor začína rásť dovnútra, do hlbokých vrstiev kože a podkožného tuku. Metastázy sa objavujú, keď proces prejde do fázy vertikálneho šírenia a dosiahne lymfatické a krvné cievy. Rakovinové bunky sú prúdom lymfy prenášané do blízkych a neskôr do vzdialených lymfatických uzlín a prúdom krvi sa dostanú aj do vzdialených životne dôležitých orgánov. Melanóm s viacerými metastázami nielen do distálnych lymfatických uzlín, ale aj do vnútorných orgánov má najnepriaznivejšiu prognózu. Hlavným dôvodom diagnózy „metastatického melanómu“ je neskorá diagnóza. Odráža hlboko zanedbaný proces.

Metastázy po odstránení melanómu sa najčastejšie zisťujú v prvom roku. Stáva sa však, že metastázy sa objavia oveľa neskôr. Proces metastázovania ešte nebol úplne preskúmaný, ale je známe, že aj po preniknutí z cievneho riečiska do cieľového orgánu môžu degenerované bunky a ich konglomeráty dlhodobo zostať v klinicky nedetekovateľnom stave a svoju prítomnosť prejaviť neočakávane, o mnoho rokov neskôr.

Čím viac času uplynulo od radikálnej liečby, tým nižšie je odhadované riziko metastáz. Po siedmich rokoch dosiahne minimum. Existujú však prípady neskorých metastáz (po desaťročnom období bez relapsu). Je známy ojedinelý prípad sekundárneho nádoru, ktorý sa objavil 24 rokov po odstránení primárneho nádoru.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

V akom štádiu melanóm metastázuje?

Lekári rozlišujú päť hlavných štádií melanómu (0-IV), okrem toho rozlišujú aj medzištádiá, ktoré zohľadňujú hrúbku, rýchlosť bunkového delenia v lézii, prítomnosť vredov a rôzne typy metastáz.

V treťom štádiu melanómu sa sekundárne formácie už detegujú v lymfatických uzlinách, cievach a/alebo oblastiach kože (satelitoch) najbližšie k nemu. V štádiách IIIA a IIIB je možné prítomnosť zmenených buniek určiť iba mikroskopiou odtlačku a punkcie lymfy, v štádiách IIIC a IIID sa zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín určuje palpáciou a kožné lézie sa určujú vizuálnym vyšetrením.

Štádium IV zodpovedá výskytu hmatateľných sekundárnych nádorov aspoň v lymfatických uzlinách nachádzajúcich sa v určitej vzdialenosti od primárneho ložiska. V tomto štádiu môžu byť postihnuté akékoľvek vzdialené oblasti kože a svalového tkaniva, ako aj vnútorné orgány. Najtypickejšími miestami sú pľúca, pečeň, mozog, kosti. Diagnóza metastatického melanómu sa stanoví pri zistení metastáz.

V počiatočnom (in situ), prvom a druhom štádiu melanómu nie je možné jeho šírenie do najbližšej kože a lymfatických uzlín zistiť ani mikroskopicky. Moderná onkologická koncepcia však naznačuje, že s objavením sa malígneho nádoru existuje takmer okamžite pravdepodobnosť metastázovania. Modifikované bunky sa neustále oddeľujú od primárnej formácie a lymfogénnou (hematogénnou) cestou sa posielajú na nové miesta, zastavujú sa a rastú, čím vytvárajú metastázy. Tento proces je pomerne zložitý, bunky v cievnom riečisku interagujú navzájom, s inými faktormi a väčšina z nich odumiera bez toho, aby sa zmenila na metastázu. Spočiatku sa metastázy vyskytujú pomaly a nebadane, ale pri melanóme, ktorý sa rozšíril do hĺbky viac ako 1 mm, a to zodpovedá iba druhému štádiu, už existuje riziko detekcie sekundárnych nádorov nejaký čas po jeho odstránení.

Tento novotvar sa najčastejšie klasifikuje pomocou klasifikácie TNM, ktorú vyvinula Americká spoločnosť pre boj s rakovinou, ktorá odráža tri kategórie:

• T (preklad nádoru: nádor) – odráža hĺbku šírenia procesu, prítomnosť (neprítomnosť) povrchového poškodenia, rýchlosť delenia jadier modifikovaných buniek (metastatický melanóm je kódovaný T3-T4 s doplnením písmen);
• N (Node Lymp – lymfatická uzlina) – odráža prítomnosť lézií v lymfatických uzlinách, digitálny index označuje ich počet, písmenový index, najmä b, označuje, že lymfadenopatia je hmatateľná alebo dokonca viditeľná vizuálne;
• M (metastázy) – vzdialené metastázy (M1 metastázy prítomné, M0 – žiadne nezistené).

Melanóm postihuje predovšetkým lymfatické uzliny nachádzajúce sa blízko seba, tzv. sentinelové uzliny. V štádiu skorých metastáz sa odstraňujú; toto štádium ochorenia je prognosticky relatívne priaznivé.

Metastáza na koži, ktorá sa nachádza vo vzdialenosti maximálne 2 cm od materského nádoru, sa nazýva satelit. Zvyčajne ich je niekoľko, sú to zhluky rakovinových buniek (stanovené pod mikroskopom) alebo vyzerajú ako malé alebo veľké uzlíky. Sekundárne neoplazmy na koži nachádzajúce sa mimo dvojcentimetrovej zóny sa nazývajú tranzitné metastázy. Metastázy na koži, najmä tranzitné, sa považujú za nepriaznivý znak, rovnako ako do vnútorných orgánov.

[ 9 ]

Príznaky metastatický melanóm

Aby ste sa vyhli diagnóze „metastatického melanómu“, musíte pravidelne skúmať materské znamienka na tele a ak niektorý z nich vyvoláva pochybnosti o jeho benígnosti, mali by ste sa poradiť s dermatoonkológom.

Prvými príznakmi, ktoré by vás mali upozorniť, sú viditeľné zväčšenie veľkosti materského znamienka v rovine kože (viac ako 5 mm) a/alebo vertikálne nad ňou; asymetrický tvar, nerovnomerné vrúbkované okraje; viditeľné zmeny tvaru a farby - asymetrické depigmentované oblasti, bodky a oblasti rôznych farieb. Zvyčajne existuje viac ako jeden alarmujúci príznak; rýchly rast znamená, že materské znamienko pridáva približne milimeter za mesiac v akomkoľvek smere.

Medzi neskoršie príznaky patrí svrbenie v danej oblasti, zápal kože okolo pochybného materského znamienka, depigmentácia, vypadávanie vlasov, ktoré na ňom predtým rástli, olupovanie povrchu materského znamienka a výskyt uzlíkov na ňom.

Mokrý, ulcerovaný alebo krvácajúci povrch, len tak, bez traumy, sú nepriaznivými príznakmi. Lakovaný povrch bez kožného vzoru je tiež nepriaznivý, rovnako ako palpačný pocit zmeny hustoty formácie.

Výskyt satelitov na povrchu kože okolo pochybného znamienka – pigmentovaných (ružovkastých) uzlíkov alebo škvŕn, teda metastáz do okolitej kože, naznačuje, že štádium melanómu je minimálne IIIC.

Melanóm sa môže vyvinúť v niekoľkých formách. Rozlišujú sa nasledujúce:

• najčastejšie (viac ako 2/3 prípadov) - povrchovo sa šíriace, vyzerajúce ako hnedá, takmer plochá škvrna nepravidelného tvaru a nerovnomernej farby (tmavšie, telovej farby ružovo-sivé oblasti), lokalizované častejšie na trupe a končatinách; časom povrch stmavne, stáva sa lesklým, ľahko sa poškodí, krváca, ulceruje; horizontálna fáza môže trvať od niekoľkých mesiacov do siedmich až ôsmich rokov (má priaznivejšiu prognózu); po nástupe vertikálnej fázy začína nádor rásť smerom nahor a dovnútra, dochádza k rýchlej metastáze;
• nodulárny (nodulárny) melanóm okamžite rastie vertikálne (neexistuje horizontálna rastová fáza) - stúpa nad kožu v tvare kupoly, má rôznu, často nerovnomernú pigmentáciu (niekedy depigmentovanú), jasné hranice a tvar kruhu alebo oválu, hladký, lesklý, ľahko poškoditeľný povrch; niekedy vyzerá ako polyp na stopke; vyvíja sa rýchlo - od šiestich mesiacov do jedného a pol roka;
• lentigo melanóm (malígna melanóza) - škvrny bez špecifického tvaru a jasných hraníc, pripomínajúce veľké pehy, horizontálny rast je veľmi pomalý od desiatich do dvadsiatich rokov, častejšie sa vyskytuje u starších ľudí na exponovaných častiach tela a tváre, vertikálna fáza sa prejavuje tým, že okraje sa stávajú kľukatými alebo zvlnenými, škvrna začína vystupovať nad kožu, na jej povrchu sa objavujú uzlíky, vredy, kôry, praskliny - táto fáza je plná výskytu metastáz;
• Bodkovaný (akrálne-lentiginózny) melanóm je zriedkavý typ, postihuje hlavne tmavú pokožku, vyvíja sa na prstoch, dlaniach, chodidlách, pod nechtom (vytvára sa tmavý pruh).

Pri melanómoch vyvíjajúcich sa na slizniciach existuje vysoká pravdepodobnosť metastázovania. Zvyčajne sa zistia náhodne počas vyšetrení zubárom, otorinolaryngológom, proktológom a gynekológom. Pigmentácia takýchto útvarov je zvyčajne viditeľná a nerovnomerná.

Amelanóm bez pigmentu je extrémne zriedkavý. Často sa diagnostikuje v neskorých štádiách. Môže byť akéhokoľvek typu – povrchový, nodulárny, lentiginózny.

Všeobecné príznaky metastatického melanómu, podobne ako všetky druhy rakoviny v neskorých štádiách, sa prejavujú neustálou malátnosťou, anémiou, slabosťou, bledosťou, zníženou imunitou a v dôsledku toho nekonečnými pomalými akútnymi respiračnými vírusovými infekciami a exacerbáciami existujúcich chronických patológií.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ako vyzerajú metastázy melanómu?

Sekundárne neoplazmy na koži sú vizuálne viditeľné. Satelitné nádory vyzerajú ako malé viacnásobné tmavé škvrny alebo uzlíky nachádzajúce sa v blízkosti materského nádoru alebo miesta jeho odstránenia. Táto forma je typická pre lokalizáciu primárneho útvaru na koži trupu alebo končatín. Satelitné metastázy pri melanóme sa šíria lymfatickými cievami a vyskytujú sa približne v 36 % prípadov. Môžu sa kombinovať s uzlinovými metastázami, ktoré sa vyskytujú u viac ako polovice pacientov s metastatickým melanómom.

Nodulárne (subkutánne metastázy melanómu), šíriace sa prúdením lymfy, zvyčajne vyzerajú ako sub- alebo intradermálne nádory, často s ulcerovaným, krvácajúcim povrchom. Zvyčajne regionálne. Sekundárne nodulárne ložiská, ktoré sa objavujú v dôsledku hematogénneho šírenia, vyzerajú ako viaceré okrúhle alebo oválne uzliny roztrúsené po akejkoľvek časti tela, ale ich obľúbenými miestami sú hrudník, chrbát a brucho. Koža nad nimi je neporušená, telovej alebo modrastej farby, keď pod jej tenkou vrstvou presvitá nahromadený melanín. Veľkosť sa najčastejšie pohybuje od 50 mm do 4 cm, pri väčších veľkostiach sa nádory môžu spájať, koža sa stenčuje, leskne, celistvosť pokožky je poškodená (praskliny, vredy). Na prvý pohľad sa sekundárne kožné nádory môžu podobať lipómom, epidermoidným cystám, jazvám, dermatózam. Metastázy melanómu do podkožného tukového tkaniva nemusia byť viditeľné pri vonkajšom vyšetrení, ale dajú sa zistiť palpáciou.

Kožné metastázy podobné erysipelu pri melanóme sú zriedkavé, menej ako 1,5 % prípadov. V tomto prípade je povrch kože posiaty defektnými melanocytmi lymfatickou cestou. Sú typické pre lokalizáciu materského nádoru na temporálnych oblastiach pokožky hlavy, zápästí, nôh a hrudníka. Vzhľadom pripomínajú erysipel - koža okolo primárnej lézie bolí, má modrastý odtieň a je opuchnutá. Môžu sa kombinovať so satelitmi.

Zriedkavo, ale o niečo častejšie ako erysipelovité (až 4 % prípadov, hlavne pri melanóme lokalizovanom na holeni), sa vyskytujú tromboflebitické kožné metastázy. Bolestivé tesnenia sú hyperemické, s rozšírenými povrchovými žilami. Lokalizácia je regionálna, cesta šírenia rakovinových buniek je lymfogénna.

Keď sa melanómové bunky oddelia a vstúpia do lymfatického toku, najprv napádajú sentinelové lymfatické uzliny. Tie sú prvou bariérou šírenia rakovinových buniek a sú prvé, ktoré trpia. Metastázy melanómu do lymfatických uzlín sa spočiatku zisťujú mikroskopiou ich obsahu získaného punkciou. V neskorších štádiách sú uzliny najbližšie k materskému nádoru už zväčšené a ľahko hmatateľné a neskôr dokonca viditeľné. Hoci sú postihnuté 2 – 3 sentinelové lymfatické uzliny a nedochádza k ich ďalšiemu šíreniu, stále je možné ich odstrániť. Ak sa metastázy zistia vo vzdialených uzlinách lymfatického systému, situácia pacienta sa interpretuje ako oveľa horšia, hoci veľa závisí od ich počtu a lokalizácie.

Najzávažnejší stupeň poškodenia zodpovedá situácii, keď sa putujúce rakovinové bunky usadili vo vnútorných orgánoch. Sú hematogénne prenášané po celom tele a postihujú životne dôležité orgány, ktoré, alebo dokonca ich časť, je vo všeobecnosti nemožné odstrániť. Pokiaľ ide o metastázy do vnútorných orgánov, výraz „pozerajú sa“ nie je správny. Prejavujú sa symptomaticky a vizualizujú sa pomocou rôznych inštrumentálnych metód – ultrazvuku, magnetickej rezonancie, rádiografie a zisťujú sa aj pomocou laboratórnych testov.

Metastázy melanómu v mozgu sú zhluky nepretržite sa deliacich melanocytov v rôznych častiach mozgu, preto sa prejavia rôzne príznaky. Metastatické nádory mozgu sa vyznačujú celkovou malátnosťou, stratou chuti do jedla a telesnej hmotnosti, horúčkou. Celkové mozgové prejavy sa môžu prejaviť bolesťami hlavy, nevoľnosťou, vracaním, poruchami spánku, chôdze, koordinácie pohybov, pamäte, reči, zmenami osobnosti. Metastázy melanómu v mozgu môžu spôsobiť intrakraniálne krvácanie, záchvaty, parézu a paralýzu, ďalšie neurologické poruchy v závislosti od lézie. Napríklad metastázy melanómu v hypofýze sa prejavujú bolesťami hlavy, oftalmoplegiou (parézou okulomotorického nervu) a inými poruchami zraku, silným smädom a polyúriou (neurogénny diabetes insipidus). Na diagnostické účely sa predpisuje magnetická rezonancia mozgu, ale nemôže vždy poskytnúť presnú odpoveď o pôvode a kvalite novotvaru.

Metastázy melanómu v pečeni sa okrem všeobecných príznakov malátnosti prejavujú neustálou nevoľnosťou a vracaním, najmä po konzumácii nediétnych produktov, nepríjemnými pocitmi v oblasti pečene, žltačkou. Palpácia tiež odhaľuje zväčšenie a zhutnenie orgánu, okrem toho sa pozoruje splenomegália. Ultrazvukové vyšetrenie ukazuje, že povrch pečene je pokrytý hustými tuberkulami.

Biochemické zloženie krvi je narušené. Nekontrolovateľné vracanie trvajúce viac ako deň, najmä s krvou, čierna stolica, vizuálne zväčšenie brucha sú príznaky, ktoré si vyžadujú urgentnú pomoc.

Melanóm často metastázuje do pľúc, v niektorých zdrojoch sa tento orgán nazýva hlavným cieľom, v iných - pečeňou alebo mozgom. Táto lokalizácia sekundárneho nádoru sa prejavuje okrem všeobecných príznakov aj dýchavičnosťou, sipotom, nerovnomerným dýchaním, neustálym suchým kašľom so slabo vylučovaným spútom, niekedy s prímesou krvi, bolesťou na hrudníku a môže sa vyskytnúť aj vysoká teplota.

Novotvar sa zvyčajne vizualizuje radiačnými metódami. Metastázy môžu byť fokálne, okrúhleho tvaru. Pri malom rozšírení sú najpriaznivejšie. Majú hematogénny pôvod. Častejšie sa pri melanóme pozorujú infiltratívne metastázy lymfogénneho pôvodu, ktoré na snímke vyzerajú ako lokálne stmavnutie alebo sieťovina zamotávajúca pľúca. V praxi sa pozorujú najmä zmiešané formy.

Metastázy melanómu do kostí sa prejavujú lokálnou, nezvládnuteľnou bolesťou a častými zlomeninami. Výskyt malígnych buniek v kostiach a rast nádoru narúša rovnovážny stav metabolických procesov medzi osteoblastmi, syntetizujúcimi mladé bunky kostnej matrice, a osteoklastmi, ktoré ničia kostné tkanivo. Vo väčšine prípadov sa osteoklasty a procesy resorpcie kostí aktivujú pod vplyvom rakovinových buniek, niekedy však prevláda osteoblastická aktivita, ktorá prispieva k abnormálnemu zhutneniu kostí, hoci najčastejšie sa vyskytujú zmiešané formy.

Melanóm metastázuje do kostí menej často ako do pečene, pľúc a mozgu. Najprv sa metastázy melanómu objavujú v chrbtici, potom v rebrách, lebke, bedrových kostiach a hrudnej kosti. Následne rakovinové bunky zasiahnu panvové kosti (typické pre lokalizáciu materského nádoru v slabinách) a nakoniec lopatkové kosti. Sekundárne nádory sú lokalizované v miechových častiach, ktoré slúžia na akumuláciu vápnika, a uprednostňujú hubovité kosti, ktoré sú dobre zásobené krvou. Rúrkovité kosti sú do patologického procesu zapojené extrémne zriedkavo, keď sú všetky „obľúbené“ miesta už obsadené.

Osteolytické procesy vedú k hyperkalcémii, ktorá negatívne ovplyvňuje priebeh rôznych procesov v tele - trpia obličky, centrálny nervový a kardiovaskulárny systém a gastrointestinálny trakt.

Metastázy melanómu do srdca sa objavujú v pokročilom štádiu ochorenia. Pri melanóme je takáto lokalizácia častejšia ako v iných primárnych ložiskách. Rakovinové bunky často migrujú do srdca z pľúc, pričom sa tam dostávajú lymfatickým systémom aj krvným obehom. Najčastejšie sa metastázy nachádzajú v osrdcovníku, potom v ktorejkoľvek srdcovej komore. Chlopne a endokard sú postihnuté zriedkavo. Metastatické nádory v srdci sa prejavujú ako porušenie srdcovej činnosti, zisťujú sa neskoro, neovplyvňujú mechanizmus smrti a prežitia.

Ak sa metastázy rozšíria do gastrointestinálneho traktu, objavia sa dyspeptické príznaky. Na pozadí všeobecných prejavov intoxikácie rakovinou sa prejavuje vyčerpanosť, slabosť, bolesti brucha, plynatosť, nevoľnosť, vracanie. Pri lokalizácii v pažeráku sa pozoruje predovšetkým zhoršená schopnosť prehĺtať. Bolesť je lokalizovaná za hrudnou kosťou a v hornej časti brucha, môže dôjsť k perforácii stien a krvácaniu. Nádor v žalúdku sa vyznačuje bolesťou v epigastriu, nevoľnosťou, vracaním, čiernou dechtovou stolicou. Sekundárny nádor pankreasu sa prejavuje príznakmi chronickej pankreatitídy. Metastázy melanómu do čreva sú extrémne zriedkavé, sú však najzhubnejšie. Prejavujú sa príznakmi črevnej dysfunkcie, môžu viesť k priechodným perforáciám jeho stien alebo črevnej obštrukcii.

Je extrémne zriedkavé, aby sa melanóm ako primárny novotvar vyvíjal na sliznici tráviaceho traktu, sekundárne formácie sa tam vyskytujú oveľa častejšie.

Achromatický, t. j. nezafarbený melanóm sa často zisťuje v neskorších štádiách, keď sa už objavili metastázy. Vyznačuje sa rovnakými klinickými príznakmi, len chýba špecifická tmavá farba, ktorá v prvom rade púta pozornosť. Achromatický (nepigmentovaný) melanóm sa objavuje na čistej oblasti kože, jeho formy zodpovedajú bežným, farba je telovej farby s červenkastým, ružovkastým, sivastým odtieňom. Rovnako ako pigmentovaný, rýchlo rastie a mení tvar, je asymetrický, s nerovnými okrajmi alebo uzlovitý, môže krvácať, svrbieť, pokrývať sa chrastami a vredmi.

Metastázy nepigmentovaného melanómu sa šíria rovnakými spôsobmi a do rovnakých orgánov. Mnohí považujú túto formu melanómu za malígnejšiu; predpokladá sa, že metastázy sa objavujú a šíria po tele oveľa skôr ako pri bežnej „čiernej“ rakovine. Možno tento názor vznikol preto, že pacienti s achromatickým nádorom sa často dostávajú do pozornosti lekárov s už výraznými metastázami, bez toho, aby tušili, že majú melanóm.

Bolesť sa často vyskytuje pri melanóme s metastázami, niekedy si vyžadujú neustálu úľavu od bolesti. Najbolestivejšie sú metastázy do mozgu a kostného tkaniva.

Komplikácie a následky

Metastázy melanómu sú takmer vždy viacnásobné, čo veľmi sťažuje boj s nimi. Okrem toho štádium metastáz nastáva, keď telo už nemá silu odolávať. Sekundárne nádory narúšajú fungovanie všetkých životne dôležitých orgánov a vedú k smrti pacientov.

Po odstránení melanómu, a to ani v priaznivom počiatočnom štádiu bez detekovateľných metastáz, neexistuje žiadna záruka, že nádor nedôjde k relapsu. Až 90 % takýchto udalostí sa vyskytuje v prvých dvoch rokoch po liečbe, ale odporúča sa pravidelne absolvovať vyšetrenia u dermatoonkológa, pretože existujú prípady, keď sa ochorenie prejavilo po dlhodobom období bez relapsu.

Metastatický melanóm kože je sám o sebe komplikovanou formou. Okrem toho sú možné bežné pooperačné komplikácie - hnisanie, infekcia, nezvládnuteľná bolesť lokalizovaná v miestach rezu.

Veľký význam v prognóze má taký ukazovateľ, ako je mitotický index, ktorý odráža schopnosť buniek deliť sa. Vysoký mitotický index naznačuje intenzívne delenie buniek a vzhľadom na to, že hovoríme o rakovinových bunkách, lentigový melanóm s vysokým metastatickým indexom (zrejme mitotickým) má vysokú pravdepodobnosť výskytu metastáz.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika metastatický melanóm

Najskorším diagnostickým opatrením je vonkajšie vyšetrenie pacienta, palpácia lymfatických uzlín a dermatoskopia, najmä v špeciálnom imerznom médiu, ktoré umožňuje dobrý pohľad na stratum corneum epidermis a pomerne presné určenie, či je pochybný materský znamienko nebezpečný. Na tento účel sa jeho parametre (tvar, veľkosť, okraje, nerovnomerná farba, prítomnosť bielo-modrých štruktúr) analyzujú pomocou pravidla ABCDE. Existuje aj počítačový program, ktorý umožňuje porovnávať fotografie pochybného materského znamienka s tými v databáze, ale takáto diagnostika sa zatiaľ nerozšírila. V prítomnosti podozrivého névu sa pacient okrem dôkladného vyšetrenia kože a viditeľných slizníc podrobí röntgenu hrudníka v dvoch projekciách (priamej a bočnej), ako aj ultrazvukovému vyšetreniu lymfatických uzlín, brušných orgánov a panvy.

Invazívne metódy vyšetrenia (biopsia) samotnej primárnej formácie pri melanóme nie sú povolené. Môže sa vykonať cytologická analýza steru z povrchu formácie.

Konečný záver o štádiu a morfológii formácie sa urobí po histologickom vyšetrení odstráneného krtka, určí sa presná hĺbka jeho klíčenia a mitotický index.

Na detekciu mikrometastáz v sentinelových lymfatických uzlinách, ktoré ešte nie sú zväčšené, sa však čoraz častejšie používa metóda aspiračnej biopsie tenkou ihlou pod ultrazvukovou kontrolou, ktorá umožňuje upustiť od traumatických profylaktických disekcií lymfatických uzlín.

Biopsia sa používa pri určitých miestach metastáz, napríklad v pľúcach.

Pred operáciou pacient absolvuje štandardné klinické testy na posúdenie jeho zdravotného stavu.

Ak klinické príznaky naznačujú prítomnosť metastáz v pečeni, vykonajú sa pečeňové testy a vyhodnotí sa hladina laktátdehydrogenázy (LDH).

Metastázy melanómu sú zvyčajne mnohopočetné. Na ich zistenie sa používa moderná inštrumentálna diagnostika – ožarovanie (rádiografia, počítačová tomografia), magnetická rezonancia, ultrazvuk, fibrogastroskopia, scintigrafia.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s melanómom nebezpečnými a benígnymi névmi, podľa štádií ochorenia, prítomnosti jednej alebo viacerých metastáz. To má veľký význam pre výber taktiky poskytovania najúčinnejšej pomoci.

V počiatočných štádiách, ako aj pri solitárnych a jednotlivých metastatických nádoroch, je chirurgická liečba zásadná, a to aj pri prítomnosti mikrometastáz - v kombinácii s farmakoterapiou.

Rozlišuje sa diseminovaný melanóm kože, pri ktorom chirurgická liečba už nie je relevantná, ale vykonáva sa paliatívna farmakoterapia.

Sekundárne nádory sa odlišujú od iných novotvarov, často benígnych, ako sú metastázy lipómu alebo melanómu do podkožného tuku, melanotický schwannóm Gasserovho ganglia mozgu alebo metastatický melanóm bázy strednej lebečnej jamy. Metastázy do srdca sa odlišujú od klinických dôsledkov chemoterapie a ožiarenia.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prevencia

Akejkoľvek chorobe je ľahšie predchádzať, ako ju liečiť. Melanóm je vo všeobecnosti v neskorších štádiách nevyliečiteľný, takže včasná a správna diagnostika je hlavnou prevenciou progresie ochorenia a vzniku metastáz, keď je prognóza prežitia menej optimistická.

Odborníci odporúčajú odstrániť akýkoľvek krtek, ktorý vás obťažuje, aj ten najneškodnejší, nie v kozmetických salónoch, ale v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach, a to pomocou metód odstraňovania, ktoré umožňujú následné histologické vyšetrenie odstráneného tkaniva.

Prevenciou vzniku melanómu je správne správanie na slnku – vyhýbanie sa spáleniu od slnka, páleniu až do začervenania. Opaľovanie by sa malo vykonávať skoro ráno alebo po 16:00, keď slnečné lúče nie sú také agresívne. Čas strávený na slnku by sa mal tiež obmedziť.

Ak máte na tele materské znamienka, mali by ste sa ich snažiť chrániť pred slnečnými lúčmi, v slnečných dňoch nosiť klobúky so širokým okrajom, ľahké, prirodzené, ale uzavreté oblečenie, používať kvalitné slnečné okuliare a krémy so svetelným filtrom aspoň SPF15.

Vzhľadom na nový výskum je lepšie sa návšteve solárií úplne vyhýbať, pretože umelé ultrafialové svetlo, aj keď získané z najmodernejších a najbezpečnejších zdrojov a pri dodržiavaní odporúčaných časových intervalov, nie je pre pokožku úplne neškodné.

Ľudia v ohrození by mali byť dvojnásobne opatrní.

Výživa by mala byť kompletná, mnohé produkty majú protinádorové vlastnosti - čerstvá mrkva, petržlenová vňať, paradajky, tekvica. Milovníci kávy majú menšiu pravdepodobnosť vzniku rakoviny kože, uzavreli vedci z Bostonu. Je užitočné jesť potraviny obsahujúce selén (mäso a droby, huby, cibuľa, cesnak, čierny chlieb, brazílske orechy) a vitamín E (rastlinné oleje, slnečnicové semienka a väčšina orechov, hrach, fazuľa, kapusta, vajcia).

Ľuďom po odstránení melanómu v skorom štádiu sa odporúča absolvovať liečbu bylinnými prípravkami, ktoré majú cytostatickú aktivitu a zabraňujú šíreniu metastatických útvarov. Sú to brezová huba čaga, veselka, bylinky - zlatý koreň, lastovičník, bodliak obyčajný, imelo biele, sibírska liana (kňaz) a ďalšie. Homeopatická liečba po operácii môže tiež priniesť hmatateľné výhody a zabrániť relapsom.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Predpoveď

Ak hovoríme o metastatickom melanóme so vzdialenými metastázami, potom pacienti s takouto diagnózou majú vysoké riziko úmrtia v prvých piatich rokoch po stanovení diagnózy. Odhaduje sa na viac ako 80 %. Stále to však nie je 100 %!

Ako dlho žijú ľudia s melanómom v štvrtom štádiu? Údaje sú sklamaním: napriek všetkému úsiliu lekárov, ani pacienti z výskumných skupín v priemere neprežijú ani rok. Hoci sú známe rôzne prípady, je možné aj úplné vyliečenie, takže by ste sa nemali vzdávať.

Päťročné prežitie je o niečo vyššie v skupine pacientov s miernejším štádiom melanómu. V štádiu III ochorenia s metastatickými nádormi v regionálnych lymfatických uzlinách, ako aj u pacientov s vertikálnym šírením melanómu do hĺbky viac ako 4 mm (štádium II b a c) po radikálnej liečbe sa pravdepodobnosť relapsu odhaduje na 50 – 80 %.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]