Metóda bronchoskopie

U tuhých bronchoskopia použitie kovových trubiek zariadenia pre mechanickú ventiláciu (ALV) a je vybavená ďalekohľady z rôznych uhlov, kliešte pre biopsiu ihly a katétre. Fibrobronchoskopia sa vykonáva pomocou flexibilného bronchoskopu s optickým systémom a bioptického kanála pre nástroje. Schopnosti umožňujú fibreoptic zobrazenie poradí priedušiek IV, 86% V priedušiek a asi 56% bronchiálna VI poradí.

Klinické situácie, v ktorých sa uprednostňuje tuhá bronchoskopia:

• akútne respiračné zlyhanie v dôsledku bronchiálnej obštrukcie;
• vek detí;
• neznášanlivosť u pacientov s lokálnymi anestetikami;
• pacient má epilepsiu a ďalšie chronické ochorenia CNS;
• nemožnosť nadviazať kontakt s pacientom (pacienti s hluchými chorobami);
• zvýšená excitabilita nervov.

Kontrola je nutné začať s zdravé priedušiek (alebo postihnutý v menšej miere) svetla znížiť riziko infekcie. Bronchoskopia v tracheobronchiálneho stromu je najlepšie podávať nosovej cestou (bez nebezpečenstva rezania fibroskopu zubov), kedy je možné transnazální intubácia (odchýlil septum, úzke nosovej priechod) fibrobronchoscopy podávané ústami pomocou špeciálneho náustku.

30 minút pred začiatkom lokálnej anestézie sa subkutánne injektuje 1 ml 0,1% roztoku atropín sulfátu (na odstránenie vagálneho účinku). Pacienti s glaukómom sa skúmajú bez predchádzajúcej atropinizácie. U pacientov s tendenciou k bronchospazmu 15 minút pred začiatkom štúdie intravenózne 10 ml 2,4% roztoku aminofylín v 10 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, a bezprostredne pred lokálneho anestetika ponechané inhalovať aerosólové dávke 1-2, ktorý je používaný u pacienta.

Pri anestézii horných dýchacích ciest a hrtana sa aplikuje 10% roztok lidokaínu, ktorý sa aplikuje na sliznicu pomocou rozprašovača. Pri transnasálnom zavedení endoskopu sa anestézia dolného nosného kanálika uskutočňuje aplikačnou metódou. Anestézia vokálnych záhybov sa uskutočňuje pod vizuálnou kontrolou cez katéter zavedený cez bioptický kanál počas fibrolaringoskopie. Anestézia kardiostimulátora, kĺbového a segmentálneho priedušiek sa uskutočňuje s 2% roztokom lidokaínu v množstve 6 až 8 ml. Anestetikum sa podáva pod kontrolou videnia prostredníctvom dlhého katétra.

Bronchokonstrikcia sa môže vykonať v dvoch polohách pacienta - sedí alebo ležia. Ak má pacient poruchu dýchania, ale neexistuje nebezpečenstvo komplikácií, je lepšie vykonať štúdiu v sede. Lekárska bronchoskopia je taktiež vhodná na to, aby sa mohla vykonávať v sediacej polohe pacienta, lebo je pre pacienta ľahšie vykrvenie dezinfekčného roztoku. Endoskop sa môže podávať transnasálne a transorálne.

Prvým anatomickým orientačným bodom (pri vykonávaní bronchoskopie s flexibilným endoskopom) je epiglota, ktorá pokrýva vstup do hrtana. Anestézia epiglottis sa nevykonáva. Koniec endoskopu tlačí epiglottis k koreňu jazyka a skúma hrtan. Falošné hlasové záhyby vyzerajú ako dve horizontálne usporiadané fixné záhyby ružovej farby.

Druhým anatomickým orientačným bodom sú skutočné vokálne záhyby umiestnené pod falošnými. Majú vzhľad brilantných belavých pások. Na ich zadnom okraji sú vyvýšenia tvorené arytenoidovou chrupavkou. Priestor ohraničený vnútorným okrajom skutočných vokálnych záhybov a vnútorný povrch arytenoidných chrupaviek sa nazýva hlasová medzera.

Pred držaním zariadenia pod vokálnymi záhybmi sa musíte uistiť, že vykonaná anestézia je postačujúca. K tomu sa koniec katétra dotýka vokálnych záhybov. Ich nepohyblivosť naznačuje primeranú anestéziu.

Tretím anatomickým orientačným bodom je kýl tracheálnej bifurkácie - carina. V kýle bifurkácie priedušnice sa rozlišuje hrebeň, predný a zadný trojuholník. Karina môže byť ostrý ako holiaci strojček a tiež plochý, široký, v tvare písmena S, sedlovitý. Karine by sa mala venovať osobitná pozornosť, keďže tu sú často lokalizované rôzne patologické procesy.

Sliznica v prednom a zadnom trojuholníku je svetločervená a sliznica druhého je trochu tmavšia. Veľkosť predného trojuholníka je väčšia ako zadná časť.

Inšpekcia začína na strane prieduškového stromu, kde zmeny sú menej výrazné (ako je stanovené vopred pomocou rôntgenových difraktogramov). Ak sú zmeny rovnomerne vyjadrené na oboch stranách, vyšetrenie začína ľubovoľnou polovicou bronchiálneho stromu.

Pravý horný lalok bronchus začína od vonkajšieho povrchu hlavného bronchu a smeruje nahor takmer v pravom uhle. Priemer jeho lúmenu je 8-10 mm. Je rozdelená na tri segmentové priedušky.

Z dolného okraja úst bronchus horného laloku začína stredný bronchus, ktorý končí u úst stredného lobárneho bronchu. Jeho dĺžka je 2-3 cm, priemer lúmenu je 10-11 mm.

Relatívne vysoký výskyt izolovaných lézií v strednom pomere, tak v detstve, ako aj u starších pacientov, už dávno priťahoval pozornosť výskumníkov a spôsobil, že je potrebné nájsť príčinu takejto lézie.

Mať starostlivo študoval anatómiu tracheobronchiálneho stromu, G.Kopstein (1933) a R.Brok (1946) dospel k záveru, že stredná lalok priedušiek, rovnako ako priemerný podiel, majú mnoho anatomických a funkčných prvkov, ktorý dal právo E.Zdansky (1946) zvážil srednedolevoy priedušiek "miesto najmenšieho odporu." Ukázalo sa, že stredná lalok priedušky - najužšiu a najdlhší zo všetkých lobární priedušky. Jej priemer sa pohybuje v rozmedzí od 0,5 do 0,7 cm, čo zodpovedá veľkosti väčšiny segmentálnej priedušiek, a jeho dĺžka -. 1,2-2,6cm stredného laloka priedušiek sa rozprestiera od prednej steny medziľahlej priedušky pri akútnej (30 °) uhol a sa delí na dve segmentová priedušky - laterálne a mediálne. Stredná priedušiek lalok obklopený veľkým počtom lymfatických uzlín, ktoré sa prostredníctvom stlačenia, penetrácia a perforácie môže viesť k oklúzii jeho lumenu. To je obzvlášť pozorovať v detstve, keď zle vyvinuté podporné elastické tkaniva a bronchiálna steny je poddajný a lymfatické uzliny sú obzvlášť dobre vyvinuté. Ďalej bolo preukázané, že priemerný podiel lymfatických uzlín získaných z lymfatických nielen priemer, ale z dna a z horného laloku segmentu III. Preto je príčinou syndrómu bol videný ako srednedolevogo lymfatických uzlín ako nešpecifické povahy a etiológie tuberkulózy.

Bolo tiež preukázané, že stredná časť je pod vplyvom zmiešaného typu dýchania rebro-bránice a posúva dopredu s tichým dýchaním. Avšak amplitúda respiračných pohybov rebier v tomto segmente hrudníka je obmedzená. Pokiaľ ide o membrány, dýchacie pohybu čelnej strane, hlavne šliach sekciou, ktorá nadväzuje na priemerný podiel veľmi významné a n e je slabšia v porovnaní s trakčné zadnými časťami. Podľa AAnthony a kol. (1962), pohyblivosť a naťahovanie pľúcneho segmentu je väčšia, tým viac je umiestnená z koreňa. Priemerný podiel sa nachádza v tesnej blízkosti kože pľúc a z týchto pozícií je v nepriaznivých podmienkach. Podmienky na jeho expanziu po výdechu sú teda v porovnaní s inými lalokmi pľúc nedostatočné. E. Stutz a H. Vieten (1955) je uvedené slabou inšpiračné sacie stredného laloku, a v tejto súvislosti poznámke sekrécie obštrukciou výtokovej časti, ktorá prispieva k rýchlemu prechodu srednedolevoy akútneho chronického zápalu pľúc. To tiež vysvetľuje nízku schopnosť vykašliavať priemerný podiel cudzích telies, ktoré padli do priedušiek. Z tohto hľadiska je možné vysvetliť sklon k chronickému priebehu akéhokoľvek patologického procesu v strednom laloku.

Dôležitým krokom vpred pri štúdiu lézií bolo vykonané srednedolevyh anglický chirurg a anatóm R. Brok (1946). V roku 1948 g. E. Graham, T. Burford a J. Mayer predstavil termín "srednedolevoy syndróm", význam podľa tohto vrások a Atelektáza stredného laloku pravej pľúca bronchokonstrikcie v dôsledku post-tuberculosis etiológie vzhľadom k anatomickým a topografické stredného laloku. V Atelektáza zóne dochádza vyrovnávacej extravazáciu kvapalné segmentálnej a lobární priedušky naplnený hlienu, zvýšenie prekrvenia a rozšírenie tepien, žíl a kapilár. Tam je obraz takzvané "obštrukčnej zápal pľúc." Po 3-6 mesiacoch, kolagénne vlákna sú zhutní okolo nádob, je proliferácia spojivového tkaniva, fáza stvrdnutie (carnification) Atelektáza. Atelektáza je základom pre rozvoj sekundárneho zápalu. V prípadoch, keď je príčinou Atelektáza, krátko pôsobí, reaeration možné lézie pľúc.

Stredný bronchus často slúži ako miesto na lokalizáciu benígnych nádorov, ktoré môžu uzavrieť bronchus. Príčinou atelektázy stredného laloku môžu byť aj cudzie telá.

Stredný bronchus po odchode stredného laloku prechádza do bronchusu dolného laloku. Jeho kmeň je veľmi krátky a ťažko sa dá určiť. Zo zadného povrchu dolného laloku bronchus horný segmentálny bronchus, tiež nazývaný Nelsonov bronchus, tečie bočne a dozadu a segment VI - vrchol Fauvlera. Priemer lúmenu je 10 mm. Je rozdelená na tri podsekcionálne priedušnice. Po odchode z dolného laloku dostane druhá zóny nižšiu zónu a rozdeľuje sa na štyri bazálne prieduchy.

Ústie ľavého horného a dolného laločnatého priedušiek sú takmer na rovnakej úrovni a sú od seba oddelené výrazným ohniskom. Lehký horný lalok bronchus sa odchyľuje od predného povrchu hlavného bronchu a smeruje smerom nahor a smerom von. Je rozdelená na štyri segmentové priedušnice. Lehký dolný lalok bronchus sa odchyľuje od zadného povrchu hlavného bronchu a je rozdelený na štyri segmentové priedušky.

Aby sme uľahčili orientáciu v tracheobronchiálnom strome počas bronchokonstrikcie, hlavne pre začínajúcich endoskopistov, vyvinuli sme nasledujúcu schému na vyšetrenie priedušiek.

V zadnej časti pacienta - 12 hodín pred ním - 6 hodín, endoskopista je vľavo od pacienta v 3. Hodine.

Spočiatku kontrolovať správne proximálnej priedušky, ústa, ktorá je určená po dobu 9 hodín a segmentových konáre a subsegmentární. Ústa stredného laloku priedušky je v 6 hodín a ústie BIV - vonku a ústa BV - dovnútra. Tesne pod, naproti ústie ústie stredného laloku priedušková 12 hodín definované zadnezonalnogo priedušiek (BVI), ktorá je rozdelená do dvoch alebo troch subsegmentární priedušky. Na strednej steny spodnej zóny priedušky je ústie mediobasal prieduškový (BVII), a ústia perednebazalnogo (BVIII), lateralnobazalnogo (BIX) a zadnebazalnogo (BX) bronchiálna usporiadané spredu dozadu, v smere hodinových ručičiek.

Vľavo je jednotka vykonáva pred interlobárních ostrohy a, na rozdiel od pravej polovici bronchiálneho stromu, kontrola začína bazálnej priedušiek, ktoré sú usporiadané spredu dozadu proti smeru hodinových ručičiek. Trochu nad bazálnymi prieduškami po 2 hodinách určuje ústie zadného zónového bronchu. Mierne vyšší takmer na rovnakom riadku, zo strednej steny smerom k bočnej, viditeľné predné segmentové prieduškovej oblasti úst a ústia segmentálne priedušiek hornej zóny, z ktorých každá je rozdelená na dve segmentové priedušky.

Pri pohľade priedušiek Dávajte pozor na tvar a veľkosť ich otvorov, tvaru a mobility všetkých viditeľných ostrohy priedušiek, farbivo bronchiálna sliznicu, a mení chrupavky prstenca cievne štruktúry, slizničnej veľkosť žliaz úst, povahe a množstvo sekrétu.

Interpretácia výsledkov

Tuberkulóza priedušnice a hlavných priedušiek je diagnostikovaná u nie viac ako 10-12% pacientov. Špecifické poškodenie slizníc respiračného traktu je častejšie zistené u pacientov s primárnou, infiltrovanou a fibrózno-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou. Časté bronchiálne postihnutie s primárnou tuberkulózou (14-15%) je spojené so špeciálnou reaktivitou pacientov a blízkosťou lézie (lymfatických uzlín) k bronchovej stene. Frekvencia detekcie bronchiálnej tuberkulózy (11-12%) s infiltráciou je dôsledkom závažnosti zmien v pľúcach. Hlavné bronchoskopické formy tuberkulózy priedušnice a priedušiek sú infiltrát, vred a lymfoblocchiálna fistula. Infiltračná tuberkulóza priedušnice a priedušiek je charakterizovaná obmedzenou; infiltráty majú nepravidelný kruhový alebo predĺžený tvar a sú lokalizované v ústach lobárneho a segmentálneho priedušieka.

Lymfobrochiálne fistuly sa tvoria, keď sa v postihnutých VGLU vytvárajú nekrózne ohniská, ktoré pôsobia mechanickým tlakom na priedušky. To spôsobuje zúženie lúmenu alebo lokálne vydutie priedušnej steny. V hornej časti vydutia sa vytvorí otvor, z ktorého môžu byť kazetové hmoty emitované nezávisle alebo s tlakom. Okraje píšťaly sú obvykle pokryté granuláciou. Niekedy je možné nájsť broncholity rôznej veľkosti a formy skalnej konzistencie, "narodené" z píšťaly.

Výsledok tuberkulózy priedušnice alebo bronchu závisí od formy ochorenia. Infiltráty vo väčšine prípadov sú vyliečené bez výrazných zvyškových zmien, povrchové vredy sú zjazvené bez stenózy alebo so stenózou I. Stupňa. Fistiformové formy tuberkulózy priedušiek vedú u väčšiny pacientov k vývoju hrubých vláknitých jaziev, vrátane stenóz cicavcov.

Nešpecifická endobronchitída je hlavnou sprievodnou patológiou u pacientov s tuberkulózou. Nešpecifický zápal vo veľkých prieduškách prebieha s účinkom len povrchových vrstiev bronchiálnej steny, preto sa zvyčajne nazýva endobronchitída. Hĺbka poškodenia malých priedušiek je väčšia ako hrubé veľké.

Frekvencia detekcie nešpecifickej endobronchitídy sa pohybuje od 14 do 20% až 65 až 70%. U novodiagnostikovaných pacientov je nespecifická endobronchitída najčastejšia u fibrózno-kavernóznych (61%) a diseminovaných (57%) pľúcnych tuberkulóz.

Nešpecifická endobronchitída je klasifikovaná podľa:

• forma procesu: katarálna, purulentná, hypertrofická, atrofická:
• intenzita zápalu: I, II stupeň:
• lokalizácia procesu a jeho prevalencia: jednostranná, obojstranná, difúzna, obmedzená, drenáž.

Forma nespecifickej endobronchitídy je vo veľkej miere spôsobená formou pľúcnej tuberkulózy. Hnisavá endobronchitída je častejšie diagnostikovaná s fibro-kavernóznou tuberkulózou (23%), menej často s diseminovanými (14%) a infiltračnými (8%) formou. Častejšie u pacientov so všetkými formami pľúcnej tuberkulózy existuje katarálna endobronchitída rôznej dĺžky. Hypertrofická a atrofická nespecifická endobronchitída s pľúcnou tuberkulózou sa zriedka deteguje. Pre katarálnu endobronchitídu je charakterizovaná hyperemia sliznice rôzneho stupňa závažnosti, bronchiálna sekrécia má slizničný charakter. Hnisavá endobronchitída je charakterizovaná hyperémiou, zhrubnutím sliznice a jej pozdĺžnym skladaním, bronchiálna sekrécia má purulentný charakter. Pri atrofickej nespecifickej endobronchitíde sa sliznica zriedi a medzilahlé medzery sú jasne viditeľné.

Posttuberkulárna (fibrózna) stenóza priedušiek sa ukáže u 2-3% pacientov. Výrazne menej často je výsledkom bronchiálnej tuberkulózy, najmä infiltráciou, tvorba pigmentovanej škvrny s jemnou jazvou bez stenózy. Posttuberkulózne cervikálne stenózy priedušiek sú klasifikované:

• podľa stupňa zúženia: I stupeň - prieduškový priesvuk uzavretý o 1/3, stupeň II - bronchusový lúmen uzavretý o 2/4 stupňa III - len úzka štrbina alebo malý otvor:
• v tvare: sústredné (pravidelné, zaoblené), excentrické (nepravidelne tvarované, štrbiny, oválne);
• podľa stupňa kompenzácie: kompenzované, subkompenzované, dekompenzované.

Endoskopický obraz v zúžených stenózach priedušiek je charakterizovaný excentrickým usporiadaním lúmenu bronchusu s proliferáciou hustého belavého tkaniva. Stenóza šľachy priedušiek sa vytvára buď samovoľným hojením aktívneho špecifického procesu v priedušných cestách, alebo jeho neskorou detekciou, alebo prevažujúcou charakteristikou lézie tuberkulózy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],