Nadmerné hromadenie železa a poškodenie pečene

Fibróza a poškodenie pečeňových buniek priamo súvisia s obsahom železa v nich. Povaha poškodenia nezávisí od príčiny hromadenia železa, či už ide o dedičnú hemochromatózu alebo časté krvné transfúzie. Fibróza je najvýraznejšia v periportálnych zónach – miestach prevažného ukladania železa. Kŕmenie potkanov karbonylom železa vedie k chronickému poškodeniu pečene a fibróze.

Keď sú zásoby železa malé, ukladá sa ako feritín. Keď do bunky vstúpi nadbytok železa, ukladá sa ako hemosiderín.

Odstránenie železa púšťaním žilou alebo podávaním chelátorov vedie k zlepšeniu stavu pacientov a biochemických ukazovateľov funkcie pečene a k zníženiu alebo prevencii jej fibrózy.

Existuje niekoľko možných mechanizmov škodlivého účinku železa na pečeň. Pod vplyvom železa sa zvyšuje lipidová peroxidácia organelových membrán, čo vedie k narušeniu funkcie lyzozómov, mitochondrií a mikrozómov a k zníženiu aktivity mitochondriálnej cytochróm C oxidázy. Stabilita lyzozómových membrán je narušená uvoľňovaním hydrolytických enzýmov do cytozolu. Experimenty na zvieratách ukázali, že preťaženie železom vedie k aktivácii pečeňových stelátových buniek (lipocytov) a zvýšenej syntéze kolagénu typu I. V súčasnosti sa skúmajú mechanizmy aktivácie stelátových buniek. Podávanie antioxidantov zvieratám zabraňuje fibróze pečene, a to aj napriek preťaženiu železom.

Iné ochorenia spojené so zvýšenou akumuláciou železa

Nedostatok transferínu

Je opísaný prípad, v ktorom dieťa s nadmernou akumuláciou železa nemalo tento proteín viažuci železo. Hematologické zmeny zodpovedali závažnému nedostatku železa, zatiaľ čo tkanivá obsahovali nadbytok železa. Rodičia boli heterozygotní a dieťa bolo homozygotné.

Preťaženie železom spôsobené rakovinou

Predpokladá sa, že primárna rakovina priedušiek, ktorá produkuje abnormálny feritín, môže spôsobiť nadmerné ukladanie železa v pečeni a slezine.

Neskorá kožná porfýria

Za príčinu zvýšeného obsahu železa v pečeni pri neskorej kožnej porfýrii sa považuje jeho kombinácia s heterozygotnosťou pre gén hemochromatózy.

Erytropoetická sideróza

Sideróza je kombinovaná s extrémne vysokou úrovňou erytropoézy. Hyperplázia kostnej drene môže nejakým spôsobom viesť k absorpcii nadmerného množstva železa črevnou sliznicou, ktorá pokračuje aj pri významných zásobách železa. Železo sa najprv ukladá v makrofágoch retikuloendotelového systému, potom v parenchymatóznych bunkách pečene, pankreasu a iných orgánov.

Sideróza sa teda môže vyvinúť pri ochoreniach sprevádzaných chronickou hemolýzou, najmä pri beta-talasémii, kosáčikovitej anémii, dedičnej sférocytóze a dedičnej dyserytropoetickej anémii. Riziková skupina zahŕňa aj pacientov s chronickou aplastickou anémiou. Vývoj siderózy je možný aj u pacientov trpiacich miernou formou sideroblastickej anémie a nedostávajúcich krvné transfúzie.

Siderózu zhoršujú krvné transfúzie, pretože železo prijaté krvou sa z tela nedá vylúčiť. Klinické príznaky siderózy sa objavujú po transfúzii viac ako 100 jednotiek krvi. Chybne predpísaná liečba železom siderózu zhoršuje.

Sideróza je klinicky charakterizovaná zvýšenou pigmentáciou kože a hepatomegáliou. U detí je rast a vývoj sekundárnych pohlavných znakov spomalený. Zlyhanie pečene a zjavná portálna hypertenzia sú zriedkavé. Hladina glukózy nalačno sa zvyšuje, ale klinické príznaky cukrovky sa vyvíjajú extrémne zriedkavo.

Hoci sa v srdci ukladá relatívne málo železa, poškodenie myokardu je hlavným určujúcim faktorom prognózy, najmä u malých detí. U detí sa príznaky začínajú objavovať, keď sa v tele nahromadí 20 g železa (100 jednotiek krvnej transfúzie); keď sa nahromadí 60 g, je pravdepodobné úmrtie na srdcové zlyhanie.

Liečba siderózy je náročná. Potreba krvných transfúzií sa po splenektómii znižuje. Je takmer nemožné nájsť vyváženú stravu s nízkym obsahom železa. Subkutánne podávanie 2 – 4 g deferoxamínu do prednej brušnej steny počas 12 hodín pomocou prenosnej injekčnej pumpy je účinné. Vzhľadom na vysoké náklady je však táto liečba dostupná len pre niekoľko detí s hemoglobinopatiami. Možnosť liečby perorálnymi chelátormi železa bola experimentálne skúmaná.

Bantuská sideróza

Tento stav sa vyskytuje u černochov v Južnej Afrike, ktorí jedia kašu fermentovanú v kyslom prostredí v železných hrncoch. Kyslé potraviny a podvýživa zvyšujú vstrebávanie železa. Vo vidieckych oblastiach subsaharskej Afriky sa sideróza stále vyskytuje v dôsledku tradície pitia piva vareného v oceľových nádobách. Štúdie ukázali, že genetické (non-HLA) aj environmentálne faktory ovplyvňujú stupeň preťaženia železom u týchto pacientov.

Alkoholická cirhóza

Zvýšené ukladanie železa v pečeni závisí od mnohých faktorov. Jedným z najčastejších faktorov je nedostatok bielkovín. Zvýšená absorpcia železa v čreve sa vyskytuje u pacientov s cirhózou pečene bez ohľadu na jej etiológiu. Pri cirhóze s výraznými portosystémovými kolaterálmi je absorpcia železa do istej miery zvýšená.

Alkoholické nápoje, najmä víno, obsahujú veľké množstvo železa. Chronická pankreatitída, ktorá sa vyvíja pri alkoholizme, zrejme podporuje zvýšené vstrebávanie železa. Preťaženie železom môže byť spôsobené aj liekmi obsahujúcimi železo a hemolýzou, zatiaľ čo gastrointestinálne krvácanie ho znižuje.

Akumulácia železa zriedka dosahuje stupeň charakteristický pre dedičnú hemochromatózu. Pri alkoholickej cirhóze sa nedostatok železa vyvíja krátko po opakovanom krvácaní, čo naznačuje len mierne zvýšenie jeho akumulácie v tele. Histologicky sa v pečeni zisťujú príznaky alkoholizmu spolu s ukladaním železa. Stanovenie indexu železa v pečeni nám umožňuje rozlíšiť skorú hemochromatózu od alkoholickej siderózy. Príchod diagnostických metód založených na genetickej analýze pomôže zistiť, že niektorí pacienti s alkoholickou siderózou pečene môžu byť heterozygotmi pre dedičnú hemochromatózu.

Sideróza spôsobená portokaválnym posunom

Po aplikácii portosystémového shuntu, ako aj pri spontánnom vývoji portosystémových anastomóz je možná rýchla akumulácia železa v pečeni. Shunting je pravdepodobne príčinou zvýšenej závažnosti siderózy, často pozorovanej pri cirhóze.

Hemodialýza

Významné preťaženie pečene a sleziny železom počas hemodialýzy môže byť spôsobené krvnými transfúziami a hemolýzou.

Vplyv pankreasu na metabolizmus železa

Pri experimentálnom poškodení pankreasu, ako aj u pacientov s cystickou fibrózou a chronickou kalcifikujúcou pankreatitídou, sa zistila zvýšená absorpcia a akumulácia železa; u pacientov s cystickou fibrózou sa zvýšila absorpcia anorganického železa, ale nie železa viazaného na hemoglobín. To naznačuje prítomnosť faktora v sekrécii pankreasu, ktorý môže znižovať absorpciu železa.

Hemochromatóza novorodencov

Novorodenecká hemochromatóza je veľmi zriedkavé, smrteľné ochorenie charakterizované rozvojom zlyhania pečene v prenatálnom období, preťažením pečene a iných parenchymatóznych orgánov železom. Otázka, či je to spôsobené primárnou poruchou akumulácie železa alebo je to dôsledok nejakého iného ochorenia pečene, fyziologicky už nasýtenej železom, zostáva nejasná. Novorodenecká hemochromatóza nesúvisí s dedičnou hemochromatózou.

Chronická vírusová hepatitída

Takmer polovica pacientov s chronickou hepatitídou B a C má zvýšené hladiny transferínu a/alebo feritínu v sére saturáciou železom. V súčasnosti je jedinou spoľahlivou metódou diagnostiky dedičnej hemochromatózy biopsia pečene, ktorá umožňuje detekciu ukladania železa a stanovenie indexu železa v pečeni. Pri vysokom obsahu železa v pečeni je účinnosť liečby interferónom-a pri chronickej hepatitíde C znížená. Určenie vhodnosti púšťania žilou na zlepšenie účinnosti liečby si vyžaduje prospektívne štúdie.

Nealkoholická steatohepatitída

Parametre metabolizmu plazmatického železa boli zmenené u 53 % pacientov s alkoholickou steatohepatitídou, ale žiadny z nich nemal hemochromatózu podľa nočného indexu železa.

Nadmerná akumulácia železa spojená s aceruloplazminémiou

Aceruloplazminémia je veľmi zriedkavý syndróm spôsobený mutáciou v géne ceruloplazmínu a sprevádzaný nadmerným ukladaním železa, najmä v mozgu, pečeni a pankrease. U pacientov sa vyvíjajú extrapyramídové poruchy, cerebelárna ataxia a diabetes mellitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]