Nedostatok inhibítora C1.

Nedostatok Cl-inhibítora (Cll) vedie k vzniku charakteristického klinického syndrómu - dedičného angioedému (HAE). Hlavným klinickým prejavom dedičného angioedému je recidivujúci edém, ktorý môže ohroziť život pacienta pri vývoji v životne dôležitých lokalizáciách.

Patogenéza nedostatku Cl-inhibítora

Príčinou je nedostatok mutácia Cl inhibítor serínovej proteázy - inaktivujúcich S1R a CLS zložiek komplementu a kalikreínu-kinínového systém a aktivovaných faktorov XII a XI koagulačné kaskádu. Hoci C1-inhibítor nie je významným inhibítorom plazmínový, je spotrebovaná plazmín, a v neprítomnosti aktivácie plazmínový je jedným z najdôležitejších spúšťače epizód edému. Hlavným dôvodom zvýšenia vaskulárnej permeability pri NAA je nadbytok bradykinínu, čo je dôsledkom nadmerného proteolýzy kininogenu s vysokou molekulovou hmotnosťou, kalikreín.

Vrodený nedostatok CI je autozomálne dominantné ochorenie s rovnakou rasovou a sexuálnou distribúciou a je najbežnejším zo všetkých defektov v systéme komplementu. U pacientov s dedičným angioedémom sa rozlišujú tri hlavné typy defektov: v 85% prípadov je Cl-inhibítor znížený alebo chýba kvôli zhoršenému transkripcii; v prítomnosti missense mutácie v aktívnom centre môže byť koncentrácia Cl-inhibítora normálna alebo dokonca zvýšená, ale proteín je nefunkčný. NAO tretieho typu je spôsobená prítomnosťou autoprotilátok voči C1-inhibítoru.

Symptómy nedostatku Cl-inhibítora

Zaznamenali sa príznaky ochorenia u pacientov s dedičným angioneurotickým edémom, najmä v prvých rokoch života. Vo väčšine prípadov opísaných v literatúre sa manifestácia ochorenia vyskytla pred 18 rokmi života, hoci sú známe prípady primárnej detekcie ochorenia vo veku 52 rokov. Klinicky sa dedičný angioedém vyznačuje edémom rôznych častí tela. Opuch dochádza rýchlo, dosahuje maximálne za 1-2 dni a spontánne sa rozkladá za 3-4 dni. Edém zvyčajne nie je sprevádzaný vyrážkou, svrbením, porušením farby kože, príznakmi bolesti. Avšak opuch črevnej steny sa môže prejaviť silnou bolesťou brucha. V tomto ohľade môžu byť pacienti s takýmto prejavom dedičného angioedému častými objektmi chirurgických zákrokov. U niektorých pacientov sú anorexia, vracanie a abdominálne kŕče jedinými klinickými prejavmi dedičného angioedému, bez opuchu podkožného tkaniva. Edém hrtana často vedie k smrti, najmä medzi malými deťmi. Faktory vyvolávajúce edém nie sú definované, aj keď pacienti často spájajú záchvaty so stresom, menšou traumou, obvykle s edémom končatín. Opuch tváre a dýchacieho traktu môže nastať po odstránení zubov alebo tonzilektómie.

Diagnóza deficitu Cl-inhibítora

Normálna hladina Cl-I je pre dospelých 0,15-0,33 g / l a pre deti 0,11-0,22 g / l. Funkčná aktivita Cl-I u detí prvého roka života je 47-85% u dospelých. Zníženie koncentrácie CII alebo významné zníženie funkčnej aktivity CII je diagnostické. V priebehu akútneho záchvatu dedičné angioneurotický edém, veľké zníženie hemolytickej titra C4 a C2, kde, na rozdiel od pacientov so systémovým lupus erythematosus a ďalších imunokomplexami ochorení, na úrovni C3 zostáva normálne. V súvislosti s autozomálnym dominantným typom dedičnosti u pacientov s dedičným angioedémom je často pozitívna rodinná anamnéza.

Liečba nedostatku Cl-inhibítora

Na liečenie dedičného angioedému boli ponúkané rôzne druhy liečiv. Môžu byť rozdelené do nasledujúcich skupín:

Androgény. V roku 1960 sa prvýkrát ukázalo, že metyltestosterón má výrazný profylaktický účinok na závažnosť a frekvenciu záchvatov NAO. V roku 1963 sa získal syntetický analóg metynyltestosterónu Danazol. Primárne farmakologické účinky lieku sú inhibícia gonadotropínu, inhibícia syntézy pohlavných hormónov, kompetitívna väzba na progesterónové a androgénne receptory. Danazol sa používa pri liečení endometriózy, gynekomastia, zvýšené krvné straty spojené s menštruáciou, hemofílie A a B pre zníženie krvácania a idiopatickej trombocytopénie, pričom liek môže zvýšiť počet krvných doštičiek. Ako sa ukázalo, Danazol zvyšuje koncentráciu Cl-I u väčšiny pacientov s dedičným angioedémom. Hoci Danazol je jedným z najčastejšie používaných liekov pri profylaktickej liečbe dedičného angioedému, jeho mechanizmus účinku zostáva neznámy. Bohužiaľ, pri dlhodobom profylaktickom používaní existujú vedľajšie účinky typické pre lieky, ako je androgén. Tam je tendencia k obezite, amenorea, zníženie libida, zvýšená aminotransferáza a cholesterol, svalové kŕče, myalgia, únava, bolesti hlavy. Obzvlášť obmedzené používanie lieku u detí a tehotných žien.

Antifibrinolytické lieky. Prvé úspešné použitie antifibrinolytických liekov v dedičnom angioedému bolo opísané švédskymi lekármi. Kyselina alfa-aminokaprónovú, ktorý je inhibítor plazmín a tranexamová kyselina môže byť použitý s čiastočným úspechom pre prevenciu atakov HAE, najmä ak ide nemožné použitie danazolu. Pri akútnych záchvatoch dedičného angioedému je liečba týmito liekmi neúčinná. Kyselina alfa-aminokapronová má nasledujúce vedľajšie účinky: nauzeu, bolesti hlavy, hnačku, myozitídu, tendenciu rozvíjať trombózu.

Transfúzia čerstvej plazmy a čisteného Cl-I. Pri transplantácii čerstvej zmrazenej plazmy zvyčajne dochádza k zásahu do dedičného angioedému, čo znižuje intenzitu vývinu edému počas niekoľkých minút. Avšak čerstvá zmrazená plazma obsahujúca C1-I obsahuje všetky ostatné zložky komplementu, ktorých prítomnosť v transfúznom lieku môže zhoršiť stav pacienta. Okrem toho, čerstvé mrazená plazma, je potenciálnym zdrojom vírusových infekcií, ako je HIV, hepatitídy B a C. V posledných rokoch sa v mnohých krajinách úspešne použitý kryoprecipitátu CI-I. Zo všetkých uhlov pohľadu C1 a ideálne liek pre pacientov s vysokým rizikom hornou opuchu dýchacích ciest a pre pacientov, u ktorých je použitie danazolu nezvyšuje koncentrácia C1 a buď kontraindikované.

V súhrne možno konštatovať, že je potrebné vziať do úvahy prístup trojfázovej k liečeniu HAE: dlhodobej profylaktickej liečby, profylaktická liečba krátke samozrejme pred plánovaným zásahom a liečenie akútnych záchvatov dedičného angioedému. V súčasnej dobe, dlhodobá preventívna liečba je vykonávaná androgénov a antifibrinolytikum liekov. Profylaktická liečba krátke kurzy, najmä u pacientov s dedičným angioedémom podstupujúci stomatologické a chirurgické zákroky, rovnako ako liečba život ohrozujúceho edému vykonávať čerstvej mrazenej plazmy a spieval k dispozícii kriokontsentratom C1-E.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]