Nefroblastómu

Nefroblastóm je vrodený embryonálny malígny nádor obličiek.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiológia

Incidencia nefroblastómu. V porovnaní s inými malígnymi pevnými nádormi v detstve, relatívne vysoký - 7-8 prípadov na 1 milión detí vo veku do 14 rokov ročne. Riziko kontrahovania nefroblastómu je 1 z 8 000 - 10 000 detí. Nádor sa zistí hlavne vo veku 1-6 rokov. Pacienti starší ako 6 rokov tvoria asi 15%.

V 5-10% prípadov je diagnostikovaný bilaterálny nefroblastóm. Porážka druhej obličky nie je výsledkom metastáz, ale prejavom primárneho mnohopočetného nádoru. Bilaterálne nefroblastómy sa prejavujú skôr než jednostranne: priemerný vek diagnózy je 15 mesiacov a 3 roky.

[9], [10], [11], [12], [13]

Príčiny nefroblastómu

Nefroblastóm sa vyskytuje počas embryogenézy v dôsledku porušenia záložky a diferenciácie obličkového tkaniva. Až tretina pacientov s nefroblastómu tiež malformácie spojené s inými poruchami embryogenézy, s nefroblastómu môže fungovať ako súčasť niektorých dedičných syndrómov. Vznik nefroblastómu a vývojových defektov je spojený s účinkom jedného embryogenézy, pri ktorom fetálne tkanivá reagujú s rôznymi poruchami.

Nefroblastóm a dedičné syndrómy

Vrodené malformácie sú zaznamenané u 12-15% prípadov nefroblastómu. Najčastejšie odhalí odchýlky, ako je aniridia, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann syndrómom, malformácie urogenitálneho systému (WAGR-syndróm, Denys-Drash syndróm), malformácie pohybového aparátu, hamartomy (hemangiómy, roztrúsená névy, "kávy škvrna" v koža) atď.

Vrodená aniridia sa zaznamenáva u 1 zo 70 pacientov s nefroblastómom. V tomto prípade tretina detí so spontánnou aníridiou následne vyvíja nefroblastóm. S nefroblastómom, kataraktami, vrodeným glaukómom, mikrocefalizmom, oneskoreným psychomotorickým vývojom, kraniofaciálnym dysmorfizmom je tiež možné zistiť. Anomálie uší, retardácia rastu, kryptorchid, hypospadia, podkožná oblička. Chromozomálne abnormality sa v takýchto prípadoch prejavujú deléciou génu chromozómu 11 (Pr13) - WT-1 v krátkom ramene.

Vrodená hemihypertrophy najčastejšie v kombinácii s nefroblastómu, ale môžu byť tiež kombinované s nádormi kôry nadobličiek, nádory pečene hamartomy, neurofibromatóza, Russell Silver syndróm (trpasličí vzrast).

Beckwith-Wiedemann syndróm prejavuje plodu hyperplastickú vistseromegaliey obličky, kôru nadobličiek, pankreas, pohlavné žľazy a pečeň, makroglosia, malformácie prednej brušnej steny (omfalokéla, umbilikálna hernia, diastáza grécki) hemihypertrophy, mikrocefália, psychomotorické retardácia,  hypoglykémia, postnatálnu somatické gigantizmus, malformácie ucha. Tento syndróm je spojený nielen so nefroblastómu, ale aj s ďalšími embryonálnych nádorov: neuroblastóm, rhabdomyosarkom, hepatoblastóm, teratoblastomoy. Asi 20% pacientov s Beckwith-Wiedemann syndrómom rozvíjať dvojstrannú nefroblastómu synchrónnym alebo metachronních rastu nádoru. Lokuse génu zodpovedného za Beckwith-Wiedemann syndrómom, ktorý sa nachádza na chromozóme 11r5 (WT-2 génu).

Deti s predispozíciou k nefroblastom (vrodený aniridia, kongenitálna hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann syndróm), musia byť podrobené skríningu ultrazvuku každé 3 mesiace až do veku 6 rokov.

Anomálie urogenitálneho systému (podkovy obličiek, renálnej dyspláziu, hypospadias, kryptorchizmus zdvojnásobenie ciest močových, cystická ochorenie obličiek) sú tiež spojené s mutáciami v chromozóme 11, a môžu byť kombinované s nefroblastom.

WAGR-syndróm (nefroblastóm, aniridia, malformácie močovej sústavy, oneskorený psychomotorický vývoj) je spojený s deléciou chromozómu 11p13 (gén WT-1). Charakterom syndrómu WAGR je vývoj zlyhania obličiek.

Denys-Drashov syndróm (nefroblastóm, glomerulopatia, malformácie močovej sústavy) je tiež spojený s bodovou mutáciou na 11p13 lokuse (gén WT-1).

V 3% pacientov s nefroblastómom sa zistili malformácie muskuloskeletálneho systému (kĺbová kosť, vrodená dislokácia bedra, kongenitálna patológia rebier atď.).

Syndrómy Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golab-Behemel - tzv syndróm nadmerného rastu, sa prejavuje v rýchlom prenatálnej a postnatálneho vývoja ako makroglosia, nefromegalii, macrosomia. Pri týchto syndrómoch sa môže vyvinúť ako nefroblastóm, tak aj nefroblastomatóza - pretrvávanie embryonálneho tkaniva obličiek (blastema), ktoré je častejšie bilaterálne. Frekvencia nefroblastomatózy je približne 20 až 30-krát vyššia ako incidencia nefroblastómu. Nefroblazmóza sa môže potenciálne vyvinúť na nefroblastóm, je potrebné dynamické ultrazvukové skríningové vyšetrenie.

[14], [15], [16]

Príznaky nefroblastómu

Nefroblastóm môže byť dlho skrytý. Po celé mesiace alebo roky nedochádza k výskytu abnormalít vo vývoji dieťaťa - počas tohto obdobia nádor rastie pomaly. Potom sa zvyšuje rýchlosť progresie nádoru - od tohto okamihu začína rýchly rast nefroblastómu. Hlavným príznakom je prítomnosť hmatateľnej formácie v brušnej dutine.

Vo všeobecnosti je subjektívne blaho dieťaťa naďalej uspokojivé. Pretože pred dosiahnutím určitej veľkosti nefroblastóm nespôsobuje nepríjemné pocity, dieťa nemusí venovať pozornosť nádoru alebo ho skrývať od rodičov. Zvyčajne rodičia sami spravidla počas kúpania a výmeny oblečenia objavujú asymetriu brucha a hmatateľný nádor u dieťaťa. Avšak aj veľký nádor, kým nevyvoláva asymetriu a zvýšenie brucha, môže zostať bez povšimnutia.

Značná intoxikácia sa zvyčajne zaznamenáva iba v zanedbaných prípadoch. Nie viac ako 25% pacientov pozoruje také príznaky, ako je makrogématúria spôsobená subkapsulárnym prasknutím nefroblastómu a hypertenzia spojená s hyperenénémiou.

Nefroblastóm sa vyznačuje hematogénnymi a lymfatickými metastázami. Zatiaľ čo lymfogénne metastázy sú skoré. Lymfatické uzliny sú poškodené v bránach obličiek, para-aortálnych uzlín a lymfatických uzlín pečene. U nefroblastómu môžete vidieť nádorový trombus v dolnej vene cava.

Formuláre

Histologická štruktúra a histologická klasifikácia

Nefroblastóm pochádza z primitívnej metanefálnej blastickej hmoty a je charakterizovaný histologickou heterogenitou. Približne 80% všetkých prípadov nefroblastómu tvorí tzv. Klasický alebo trojfázový variant nádoru pozostávajúci z buniek troch typov: epiteliálny, blastemový a stromálny. Taktiež prevláda epiteliálny typ, prevažne typ blastému a prevažne stroma obsahujúci tento typ nádoru, pričom obsah jednej zo zložiek by mal byť aspoň 65%. Niektoré nádory môžu byť dvojfázové a dokonca aj monofázické.

Histologické štúdie pre Smldr / Harms zahŕňa rozdelenie troch stupňov malignity nádorov obličiek u detí spojených s prognózou ochorenia (tabuľka 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Klinické staging

V súčasnosti používajú skupiny SIOP (Európa) a NWTS (Severná Amerika) jediný systém na umiestnenie nefroblastómu.

• I stadium - nádor je lokalizovaný v obličkách, možno kompletné odstránenie.
• II fáza - nádor sa šíri za obličkami, možno úplné odstránenie;
  • klíčenie kapsuly obličiek s rozšírením na perikardiálnu celulózu a / alebo obličky:
  • porážka regionálnych lymfatických uzlín (stupeň IIN +);
  • porážka nadobličiek;
  • ureterálne postihnutie.
• III fáza - nádor sa šíri cez obličky, možno neúplný
  • odstránenie:
  • v prípade rezonančnej alebo aspiračnej biopsie;
  • pre- alebo intraoperačné prasknutie;
  • metastázy na peritoneum:
  • lézie intraabdominálnych lymfatických uzlín s výnimkou regionálnych (stupeň III N +):
  • nádorový výpotok do brušnej dutiny;
  • radikálne odstránenie.
• Štádium IV - prítomnosť vzdialených metastáz.
• V štádiu - bilaterálny nefroblastóm.

[21]

Diagnostika nefroblastómu

Palpácia brucha, keď sa detekovanej vo tvorbe nádorov by malo byť vykonané opatrne, v dôsledku nadmerného traumatické ruptúry sa môžu vyskytnúť s vývojom neoplastických pseudocapsule intraabdominálneho krvácania a celkového nádorové bunky sejacie brušnej dutiny. Z toho istého dôvodu musí dieťa s nefroblastómom dodržiavať ochranný režim (odpočinok, prevencia pádov a modrín).

Najčastejšia maska nefroblasgomy - rachity. Bežné príznaky rachiet a nefroblastómu sú nárast brucha a rozvinutie dolnej apertúry hrudníka. Symptómy intoxikácie nádorov (bledosť, podráždenosť, zlá chuť do jedla, strata hmotnosti) sa môžu tiež mylne zamieňať s príznakmi rachity.

Rovnako ako u všetkých ostatných zhubných nádorov, diagnostiku nefroblastómu stavať na morfologické záveru. Avšak, pokiaľ ide o nefroblastómu povoliť výnimku z pravidiel biopsiou pred CRT. Počas integrity bioptických dôjde porušenie pseudocapsule a uzavreté pseudocapsule nádoru detritu, ktorý má sentimentálny charakter rozptýlené v celej oblasti brucha, čo zvyšuje výskyt nádorov, klinického štádia zmien choroba (automaticky prevádza v kroku III), a zhoršuje prognózu. Preto sa u pacientov do 16 rokov s diagnózou nefroblastómu sadou na konzervatívne prieskumu, s výnimkou ašpirácie a biopsia intsiznonnuyu. To je uľahčené prítomnosťou diagnostických príznakov nefroblastómu jasné, že minimalizovať chyby diagnostikovať nevýznamnú minimum.

V rovnakej dobe, American NWTS protokoly poskytujú počiatočné odstránenie biopsia nádoru obličiek alebo s ňou, aj keď pochybné resekability. V súlade s NWTS stratégiou, tento prístup sa vyhýba chyby konzervatívny diagnózu a vykonať dôkladnú kontrolu brušnej dutiny, odstránenie alebo zistenie postihnutých metastatických lymfatických uzlín a nádoru opačnej obličky (pre NWTS dát, 30% dvojstranné nefroblastom nádoru druhej obličky nemôže byť vizualizované spôsoby konzervatívna diagnóza).

Diagnóza primárneho zamerania nádoru je založená na hľadaní typických príznakov nefroblastómu a vylúčení iných ochorení. Kruh diferenciálnych diagnóz zahŕňa malformácie obličiek, hydronefrózu, neurogénne nádory a ďalšie nádory retroperitoneálneho priestoru, pečeňové nádory.

Laboratórny a inštrumentálny výskum

Ultrazvuk brušnej dutiny. Keď sa zistí ultrazvuk, nerovnomerná tvorba pochádzajúca z obličiek úzko súvisí s pozostatkami zničených obličiek. Môže sa vizualizovať nádorový trombus v dolnej vene cava. Pri nádoroch pochádzajúcich z iných orgánov sa obličky zmiešajú, deformujú sa. Keď hydronefróza s ultrazvukom odhalila rozšírenie zberného systému obličiek, zriedenie jeho parenchýmu.

Vylučujúca urografia odhaľuje v prieskume stín tvorby nádorov a tlačí slučkové črevá. V nasledujúcich obrázkoch sa zisťuje buď "mute" oblička alebo deformita, vytesnenie kalyxálneho a panvového systému obličiek a oneskorenie evakuácie kontrastnej látky. V prípade nádoru, ktorý nevyteká z obličiek, vylučujúca urografia má "múru" obličky

Nerozpoznávajú, kontrast kontrastnej látky nie je typický, ale typicky je zmiešanie kalichového a panvového systému obličiek a močovodu. Pri hydronefróza vedomie pyelocaliceal rozšírenie systému a "monetoobraznuyu" deformačná poháre, často v kombinácii s megaureter a vezikoureterálním varu pod spätným chladičom.

Počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie odhaľuje prítomnosť tvorby nádorov pochádzajúceho z obličiek a poskytuje ďalšie informácie o prevalencii a asociácii nádoru s okolitými orgánmi.

Angiografia sa vykonáva v prípade pochybností v diagnostike. Angiogramy odhaľujú patologickú sieť krvných ciev, odhaľujú zdroj krvi - renálnu artériu (s hlavným typom krvného zásobovania).

Angiograficky a s farebnou duplexnou Dopplerovou angiostanicou je možné vizualizovať nádorový trombus v dolnej vene cava.

Radioizotopová štúdia obličiek - renozcintigrafia - umožňuje vyhodnotiť ako celkovú funkciu obličiek, tak samostatne funkcie každého z nich.

Zvlášť dôležitá je diferenciálna diagnóza medzi nefroblastómom a neuroblastómom. Pretože klinický a diagnostický obraz týchto nádorov môže byť v niektorých prípadoch veľmi podobný. Preto u všetkých pacientov s primárnou diagnózou sa skúma myelogram, aby sa vylúčili metastázy neuroblastómu do kostnej drene a tiež sa skúmala exkrécia katecholamínov v moči.

Nájdenie možných metastáz zahŕňajú röntgen hrudníka (ak je to nutné - röntgenové počítačovej tomografie (CT)], brušné ultrazvuk a retroperitoneum tiež slúži na vyhodnotenie možných metastázy v regionálnych lymfatických uzlín, pečene a ďalších orgánov a tkanív, rovnako ako diagnostické exsudátu v brušnej dutine ,

[22], [23], [24]

Povinné a dodatočné štúdie u pacientov s podozrením na nefroblastóm

Povinné štúdie

• Úplný fiškálny prieskum s hodnotením miestneho postavenia
• Klinický krvný test
• Klinická analýza moču
• Biochemický krvný test (elektrolyty, celkový proteín, pečeňové testy, kreatinín, močovina, latdehydrogenáza, alkalické fosfáty, metabolizmus fosforu a vápnika) Coagulogram
• UEI brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru
• RCC (MRI) brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru s intravenóznym kontrastom
• Rádiografia hrudnej dutiny v piatich projekciách (rovná, dve strany, dve šikmé)
• Kostná punkcia z dvoch bodov
• Renoscintigrafické vyšetrenie katecholamínov EKG v moči
• EkhoKG

Ďalšie diagnostické testy

• Ak existuje podozrenie na metastázu v pľúcach a prolaps nádoru cez membránu - PKT hrudnej dutiny
• Ak existuje podozrenie na metastázy v mozgu, rovnako ako v prípade jasného bunkového sarkómu a rhabdoidného nádoru obličiek - EchoEG a PKT mozgu
• Ultrazvukové farbiace duplexné žilové skeny brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru
• angiografia
• S ťažkosťami diferenciálnej diagnózy s neurogénnymi nádormi - MIBG-scintigrafie.
• S jasným bunkovým sarkómom obličiek - sklerografiou kostry

[25], [26]

Liečba nefroblastómu

Nefroblastóm bol prvým tuhým malígnym nádorom u detí, ktorých liečba v pediatrickej onkológii mala povzbudivé výsledky. V súčasnosti sa používa komplexná liečba nefroblastómu. Plán liečby zahŕňa chemoterapiu, radikálnu operáciu v objeme nádorovej nefroureterektómie a radiačnej terapie.

Nádor je odstránený z mediálneho laparotomického prístupu. Výber akéhokoľvek iného prístupu je hrubá chyba, pretože len stredná laparotómia poskytuje dostatočné možnosti na revíziu brušnej dutiny, nádorovej neurónovej neuronálnej utery a odstránenie lymfatických uzlín ovplyvnených metastázami. Keď nádor veľkých rozmerov, vlievanie do susedných orgánov (membrána, pečeň), vyžaduje thoracophrenicoparotomy. Nádor sa odstráni jediným blokom. Musíme venovať osobitnú pozornosť predchádzaniu intraoperačnej ruptúry nádoru, skorému ligácii obličkových ciev. Bandáž (šitie) a prekríženie močovodu by sa mala vykonať po tom, ako bude mobilizovaná čo najďalej. Je potrebné kontrolovať kontralaterálnu obličku, aby sa vylúčila jej nádorová lézia. Ak sa v retroperitoneálnom priestore, para-aortickej, mesenterickej, v portáli pečene, iliacových uzlov, prejavujú príznaky zväčšených lymfatických uzlín, mali by byť biopsia.

Súčasné prístupy k liečbe nefroblastómu softvér v Európe a Severnej Amerike sú podobné, pokiaľ ide o tumornefroureterektomii a adjuvantnej chemoterapii a rádioterapii. Rozdiely medzi nimi spočívajú v predoperačnej chemoterapii (neoadjuvantnej) (kombinácia základných cytotoxických liekov užívaných kombinácia vinkristiia a daktinomycínu. Predoperačné chemoterapie sa vykonáva u pacientov starších vekových mesiacov b).

V USA a Kanade sa liečba nefroblastómu tradične iniciuje chirurgickým zákrokom bez predoperačnej chemoterapie. Výnimkou je neresekovateľný nádor a nádorový trombus v dolnej dutej vene. V týchto prípadoch sa vykonáva incision alebo aspiračná transkutánna biopsia.

Liečba nefroblastómu štádia V

Tradične s bilaterálnym nefroblastómom je indikáciou pre operáciu možnosť resekcie najmenej postihnutých obličiek. Chirurgická liečba sa vykonáva v dvoch fázach. Spočiatku sa resekcia uskutočňuje v zdravých tkanivách najmenej postihnutých obličiek s nádorom a po niekoľkých týždňoch sa odstráni druhá, najviac postihnutá oblička. Nevyhnutnou podmienkou na vykonanie druhej etapy chirurgickej liečby je potvrdenie dostatočných funkcií najmenej postihnutej obličky po resekcii.

Liečba nefroblastómu so vzdialenými metastázami

Najčastejšie sú metastázy v pľúcach. S ich resectabilitou po chemoradioterapii sa sterno- alebo thorakotómia uskutočňuje s odstránením pľúcnych metastáz. V prípade signálov RTG a RCT úplnej regresie pľúcnych metastáz sa uskutočňuje operácia s biopsii pľúc v podozrivých miestach.

Predpoveď

Prognóza nefroblastómu závisí od histologického variantu (priraďovanie priaznivých a nepriaznivých morfologických foriem), veku (mladšieho dieťaťa, lepšej prognózy) a štádia ochorenia. S priaznivými histologickými variantmi prežívajú až 95% pacientov v štádiu I, II - až 90%, III - až 60%. Pri IV - až 20%. Prognóza s nepriaznivými histologickými variantmi je oveľa horšia. Prognóza štádia V závisí od možnosti resekcie jednej z postihnutých obličiek.

[27]