Neurofibromatóza a očné lézie

Neurofibromatóza sa delí na dve autozomálne dominantné formy, ktoré sa vyznačujú odlišným klinickým priebehom:

1. neurofibromatóza typu I (NF1) - Recklinghausenov syndróm;
2. neurofibromatóza typu II - bilaterálna akustická neurofibromatóza.

Boli opísané aj ďalšie formy neurofibromatózy, vrátane segmentálnej neurofibromatózy, kožnej zmiešanej neurofibromatózy typu III, variantu neurofibromatózy typu IV a neurofibromatózy s neskorým nástupom typu VII. Nie je jasné, či sú všetky tieto formy odlišnými ochoreniami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prevalencia neurofibromatózy typu I

Bolo zistené, že prevalencia neurofibromatózy zodpovedá 1:3000 – 1:5000, takže toto ochorenie je jednou z najčastejších autozomálne dominantných porúch. Penetrancia je takmer úplná, v dôsledku vysokej úrovne spontánnych mutácií sa u 50 % pacientov s neurofibromatózou určujú nové mutácie. Postihnutý gén je lokalizovaný na proximálnom dlhom ramene chromozómu 17 (17qll.2).

Príznaky neurofibromatózy typu I

• Pigmentové škvrny na tele farby kávy s mliekom. Tieto zmeny však nie sú patognomickým znakom neurofibromatózy a môžu sa vyskytnúť aj u zdravých ľudí.
• Malé škvrny sú lokalizované hlavne v záhyboch kože - v podpazuší, v oblasti slabín a pod prsiami u žien.

Periférne neurofibrómy

Takmer u všetkých pacientov s neurofibromatózou typu I sa do 16 rokov vyvinú periférne neurofibrómy kože a v zriedkavejších prípadoch neurofibrómy podkožného tkaniva, hmatateľné pozdĺž periférnych nervov.

Plexiformné neurofibrómy

Zvláštne neoplazmy mäkkej konzistencie. Patognomický príznak neurofibromatózy typu I. Charakteristickými znakmi sú hypertrofia okolitých tkanív, lokálna proliferácia tkaniva a hypertrichóza v postihnutej oblasti. Pri lokalizácii procesu v očnici je možná významná strata zraku v dôsledku priamej kompresie zrakového nervu alebo amblyopie, ktorá sa vyvíja v dôsledku ptózy a/alebo strabizmu spôsobeného nádorom.

Znížená schopnosť učenia sa

Hoci je mentálne postihnutie pri neurofibromatóze typu I zriedkavé, môže sa vyskytnúť mierne poškodenie zraku.

Oftalmologické prejavy

Vyšetrenie pacienta s podozrením na neurofibromatózu oftalmológom je dôležité nielen na potvrdenie diagnózy, ale aj na identifikáciu komplikácií v zrakovom orgáne a ak je to možné, na včasné predpísanie liečby. Patologické zmeny v zrakovom orgáne môžu byť lokalizované v očnici a zahŕňajú:

1. glióm zrakového nervu;
2. meningeálny meningióm zrakového nervu;
3. orbitálny neurofibróm;
4. orbitálne kostné defekty.

Exoftalmus môže byť spojený so zmenou polohy očnej buľvy, následne sprevádzanou strabizmom a amblyopiou. Orbitálne nádory často spôsobujú zmeny v zrakovom nerve, ktoré sa prejavujú prekrvením papily, atrofiou a menej často hypopláziou zrakového nervu. Medzi ďalšie zmeny patria:

1. optociliárne skraty (najmä v prípade meningiómu zrakového nervu);
2. skladanie cievovky;
3. amauróza určená smerom pohľadu.

Na rozlíšenie rôznych príčin exoftalmu pri neurofibromatóze typu I sú indikované neurologické vyšetrenia.

Očné viečka

1. Najčastejšími léziami očných viečok sú plexiformné neurofibrómy, ktoré majú charakteristickú deformáciu horného okraja viečka v tvare písmena S. Strabizmus a/alebo ptóza vyplývajúce z týchto zmien môžu viesť k amblyopii.
2. Vrodená ptóza sa vyskytuje aj v neprítomnosti orbitálneho nádoru.

Kosatec

Lischove uzlíky (melanocytárne hamartómy dúhovky) sú patognomické pre neurofibromatózu typu I. Pri neurofibromatóze typu II sú zriedkavé. Ich prevalencia pri neurofibromatóze typu I sa zvyšuje s vekom. Lischove uzlíky nie sú bežné v ranom detstve, ale do 20 rokov sa nachádzajú takmer u 100 % pacientov.

Zrakový nerv

Zapojenie zrakového nervu do patologického procesu sa prejavuje gliómami zrakového nervu (astrogliómami). 70 % všetkých gliómov zrakového nervu sa vyskytuje u pacientov s neurofibromatózou typu I. Skutočnú frekvenciu ich prevalencie pri neurofibromatóze typu I je ťažké určiť kvôli absencii symptómov, a teda subklinickému priebehu. Približne u 15 % pacientov s neurofibromatózou typu I a normálnou zrakovou ostrosťou sa rádiograficky zistia gliómy zrakového nervu. Tieto neoplazmy sa delia do dvoch kategórií.

Predné (orbitálne gliómy)

Tieto gliómy sa prejavujú exoftalmom, stratou zraku a občas aj zmenou polohy očnej buľvy. Zapojenie zrakového nervu do procesu sa prejavuje jeho atrofiou, dyspláziou, priamym poškodením nádorom a kongestívnou papilou. Niekedy sa na strane nádoru tvoria optociliárne cievne skraty. V dôsledku týchto zmien sa často vyskytuje strabizmus.

Zadné (chiazmálne gliómy)

Medzi príznaky týchto gliómov patrí hydrocefalus, endokrinná patológia a znížené videnie v kombinácii s nystagmom. Nystagmus môže byť vertikálny, rotačný alebo asymetrický (zriedkavo napodobňuje nutansové kŕče). Často sa vyskytuje disociovaný vertikálny nystagmus.

Spojivka

Neurofibrómy spojiviek sú zriedkavé a zvyčajne sa nachádzajú v limbálnej zóne.

Rohovka

Pri neurofibromatóze typu I sa pozoruje zhrubnutie rohovkových nervov, ale tento príznak nie je patognomický. Oveľa častejšie sa táto porucha vyskytuje pri syndróme mnohopočetnej endokrinnej neoplázie.

Uveálny trakt

Pigmentované choroidálne hamartómy sa vyskytujú u 35 % pacientov. Difúzne neurofibrómy spôsobujú zhrubnutie celého uveálneho traktu, čo vedie k glaukómu.

Sietnica

Pri neurofibromatóze typu I je sietnica zriedkavo zapojená do patologického procesu. Existujú ojedinelé správy o prípadoch astrocytových hamartómov sietnice a jej pigmentového epitelu.

Výskum

1. Počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MRI) mozgu a očnice dokáže odhaliť kostnú patológiu, meningiómy a gliómy zrakového nervu.
2. Vizuálne evokované potenciály (VEP) pomáhajú pri hodnotení stavu chiazmy, ako aj pri monitorovaní dynamiky chiazmálnych gliómov.

Príznaky neurofibromatózy typu II

• Škvrny na tele s farbou kávy s mliekom sa vyskytujú približne u 60 % pacientov.
• Neurofibrómy kože sa pozorujú približne v 30 % prípadov. Plexiformné fibrómy sú zriedkavé.

Prejavy z centrálneho nervového systému

Charakteristickým znakom neurofibromatózy sú bilaterálne akustické neurómy. S rastom nádoru sa môžu zapojiť aj iné hlavové nervy, najmä páry V, VI a VII. Časté sú gliómy, meningiómy a schwannómy.

Prejavy zo strany orgánu videnia

• Lischove uzlíky, ak sa vyskytnú, sú zriedkavé.
• Zadné subkapsulárne katarakty sa vyskytujú často, ale majú malý vplyv na zrakovú ostrosť.
• Kombinované hamartómy pigmentového epitelu a sietnice.
• Epiretinálne membrány s miernym poškodením zraku.

Vo väčšine prípadov očných prejavov neurofibromatózy typu II nie je liečba potrebná. Potreba liečby vzniká, keď sa objaví bilaterálny meningióm VIII páru hlavových nervov, najmä ak je nádor malý.

Neurofibromatóza typu I

Neurofibromatóza typu II (obojstranná akustická)

Táto forma ochorenia je menej častá ako neurofibromatóza typu I. Gén zodpovedný za poruchu sa nachádza blízko stredu dlhého ramena chromozómu 22 (22qll.l-ql3.1).

Diagnostické kritériá pre neurofibromatózu typu I

Nasledujúce znaky boli definované ako kritériá na stanovenie diagnózy neurofibromatózy typu I. Na stanovenie diagnózy musia byť prítomné aspoň dva z týchto znakov.

1. Päť alebo viac pigmentovaných makúl typu cafe-au-lait s priemerom väčším ako 5 mm u predpubertálneho dieťaťa a šesť alebo viac pigmentovaných makúl typu cafe-au-lait s priemerom väčším ako 15 mm u postpubertálneho pacienta.
2. Dva alebo viac neurofibrómov akéhokoľvek typu alebo jeden plexiformný neurofibróm.
3. Škvrny v podpazuší alebo slabinách.
4. Glióm optického nervu.
5. Dva alebo viac Lischových uzlíkov.
6. Charakteristické kostné defekty (pseudoartróza holennej kosti alebo dysplázia krídla sfenoidnej kosti).
7. Blízki príbuzní s neurofibromatózou typu I.

[ 4 ]

Liečba neurofibromatózy typu I

Taktika liečby pacientov s neurofibromatózou typu I zostáva dodnes kontroverzná. Liečba je zvyčajne komplexná. Neoddeliteľnou súčasťou celkového súboru vyšetrení je genetické poradenstvo všetkých rodinných príslušníkov pacienta. Liečba komplikácií neurofibromatózy zo strany zrakového orgánu je komplexná a zahŕňa:

Plexiformný neuróm

Chemoterapia a rádioterapia sú neúčinné. Chirurgické odstránenie je technicky náročné a má vysokú mieru komplikácií. Ak existuje podozrenie na amblyopiu, odporúča sa oklúzia.

Gliómy zrakového nervu a chiazmu

Otázky liečby zostávajú relevantné dodnes. Konzervatívna liečba je indikovaná pri malých nádoroch a zachovaných zrakových funkciách. U starších pacientov sa niekedy odporúča rádioterapia (u mladších detí môže byť rádioterapia komplikovaná mentálnou retardáciou). Operácia je vhodná na slepom oku s ťažkým exoftalmom. Chirurgické odstránenie chiazmálnych gliómov je technicky nemožné. V niektorých prípadoch sa odstraňujú iba pridružené cysty. Chemoterapia sa stáva čoraz populárnejšou pri liečbe chiazmálnych gliómov, keď sú kombinované s hypotalamickou dysfunkciou. Niektorým pacientom s chiazmatickými gliómami so zvýšeným intrakraniálnym tlakom je indikovaný bypass. Endokrinologické vyšetrenie je vhodné u všetkých pacientov s chiazmatickými gliómami.

Glaukóm

Zvyčajne vyžaduje chirurgický zákrok a má nepriaznivú prognózu.