Nevoľnosť a vracanie

Nevoľnosť, nepríjemný pocit nutkania na zvracanie, je aferentný vegetatívny impulz (vrátane zvýšenia parasympatického tonusu) centra zvracania v mieche. Zvracanie je nútené odstránenie žalúdočného obsahu v dôsledku neúmyselnej kontrakcie svalov brušnej steny počas poklesu fundusu žalúdka a uvoľnenia pažerákového zvierača. Zvracanie treba odlišovať od regurgitácie, grgania žalúdočného obsahu, ktoré nie je spojené s nevoľnosťou alebo nútenou kontrakciou brušných svalov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny a patofyziológia nevoľnosti a vracania

Nevoľnosť a vracanie sa vyskytujú ako reakcia na stimuláciu centra zvracania a majú pôvod v gastrointestinálnom trakte (napr. žalúdočná alebo črevná obštrukcia, akútna gastroenteritída, peptický vred, gastróza, cholecystitída, choledocholitiáza, perforácia vnútorného orgánu alebo akútne brušné ochorenie iných etiológií, požitie toxických látok); niektoré príčiny sú lokalizované v iných častiach tela (napr. tehotenstvo, systémová infekcia, ožiarenie, lieková toxicita, diabetická ketoacidóza, rakovina) alebo v centrálnom nervovom systéme (napr. zvýšený intrakraniálny tlak, vestibulárna stimulácia, bolesť, meningitída, poranenie hlavy, mozgový nádor).

Psychogénne vracanie môže byť spontánne alebo sa môže vyvinúť neúmyselne v stresových alebo nezvyčajných situáciách. Samostatne možno identifikovať psychologické faktory spôsobujúce vracanie (napr. odpudivá povaha jedla). Vracanie môže byť prejavom odmietnutia, napríklad ak sa vracanie u dieťaťa objaví ako reakcia na otužovanie, alebo môže byť príznakom konverznej poruchy.

Syndróm cyklického vracania je nepreskúmaná porucha charakterizovaná závažnými, samostatnými epizódami vracania alebo niekedy iba nevoľnosťou, ktoré sa objavujú v rôznych intervaloch s relatívnym zdravím medzi epizódami vracania. Je bežný v detstve (vo veku 5 rokov a viac) a má tendenciu pretrvávať až do dospelosti. Príčiny môžu súvisieť s migrénami, ktoré môžu predstavovať variant migrény.

Akútne, silné vracanie môže viesť k celkovej dehydratácii a elektrolytovej nerovnováhe. Chronické vracanie môže viesť k podvýžive, úbytku hmotnosti a metabolickým poruchám.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vyhodnotenie nevoľnosti a vracania

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Hnačka a horúčka naznačujú infekčnú gastroenteritídu. Vracanie nestrávenej potravy naznačuje achaláziu alebo Zenkerov divertikul. Vracanie čiastočne strávenej potravy niekoľko hodín po požití naznačuje pyloroduodenálnu stenózu alebo gastrostázu. Bolesť hlavy, zmeny duševného stavu alebo papiloma naznačujú patológiu CNS. Tinnitus alebo závraty naznačujú ochorenie labyrintu. Retencia stolice a nadúvanie brucha naznačujú črevnú obštrukciu.

Vracanie, ktoré sa objavuje pri pomyslení na jedlo alebo dočasne nie je spojené s jedlom, má psychogénnu príčinu, čo naznačuje individuálnu alebo rodinnú anamnézu funkčnej nevoľnosti a vracania. Pacientov by sa mali opýtať na možnú súvislosť medzi vracaním a stresovými situáciami, pretože pacienti nemusia túto súvislosť zvážiť alebo v danom čase nemusia ani hlásiť pocity úzkosti.

Prieskum

Všetky ženy vo fertilnom veku by mali podstúpiť tehotenský test z moču. Pacientky so silným vracaním, vracaním dlhšie ako 1 deň alebo príznakmi dehydratácie by mali podstúpiť ďalšie laboratórne testy (napr. elektrolyty, močovinový dusík v krvi, kreatinín, glukóza, analýza moču a niekedy aj pečeňové testy). Pacientky s príznakmi alebo príznakmi obštrukcie alebo perforácie by mali mať ploché a vzpriamené röntgenové snímky brucha. Vyšetrenie chronického vracania zvyčajne zahŕňa endoskopiu horného gastrointestinálneho traktu, röntgen tenkého čreva, vyšetrenia žalúdočnej pasáže a vyšetrenia motility antrálno-duodenálneho traktu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba nevoľnosti a vracania

Niektoré stavy zahŕňajúce dehydratáciu si vyžadujú liečbu. Aj bez dôkazov o významnej dehydratácii často zmierňuje príznaky intravenózna resuscitácia tekutinami (0,9 % fyziologický roztok 1 l alebo 20 ml/kg u detí). U dospelých sú pri väčšine akútnych zvratkov účinné antiemetiká (napr. prochlorperazín 5 až 10 mg intravenózne alebo 25 mg rektálne). Medzi ďalšie lieky patrí metoklopramid (5 až 20 mg perorálne alebo intravenózne 3 až 4-krát denne) a niekedy skopolamín (1 mg každých 72 hodín). Tieto lieky by sa deťom vo všeobecnosti nemali podávať kvôli ich vedľajším účinkom. Antihistaminiká (napr. dimenhydrinát 50 mg perorálne každé 4 až 6 hodín a meklizín 25 mg perorálne každých 8 hodín) sú účinné pri zvracaní spôsobenom léziami labyrintu. Zvracanie sekundárne k chemoterapeutikám môže vyžadovať použitie antagonistov 5HT3 ₍ napr. ondansetron, granisetron); Ak sa používajú chemoterapeutiká, ktoré spôsobujú silné vracanie, k liečbe sa môže pridať nový liek, prepitant, inhibítor neurokinínu 1 zo skupiny substancií P.

Pri psychogénnom vracaní upokojujúci rozhovor vytvára pochopenie príčiny nepohodlia a ochotu spolupracovať pri minimalizácii príznakov bez ohľadu na príčinu. Treba sa vyhnúť komentárom typu „nič nesedí“ alebo „problém sú emócie“. Môže sa vyskúšať krátkodobá symptomatická liečba antiemetikami. Ak je potrebné dlhodobé monitorovanie, priateľské a pravidelné návštevy lekára môžu pomôcť vyriešiť základný problém.