Obsedantno-kompulzívna porucha - Čo sa deje?

Patogenéza obsedantno-kompulzívnej poruchy

Stavy pripomínajúce obsedantno-kompulzívnu poruchu boli prvýkrát opísané pred viac ako 300 rokmi. V každej fáze vývoja predstáv o obsedantno-kompulzívnej poruche boli modifikované intelektuálnou a vedeckou klímou danej éry. V raných teóriách boli stavy pripomínajúce obsedantno-kompulzívnu poruchu vysvetľované zvrátenými náboženskými zážitkami. Anglickí autori z 18. a konca 17. storočia pripisovali obsedantné rúhavé obrazy vplyvu Satana. Aj dnes niektorí pacienti s obsesívnymi myšlienkami svedomia stále veria, že sú posadnutí diablom a snažia sa zo seba vyhnať zlého ducha. Francúzski autori z 19. storočia, ktorí diskutovali o obsesívnych myšlienkach, zdôrazňovali ústrednú úlohu pochybností a nerozhodnosti. V roku 1837 francúzsky lekár Esquirol použil na opis tejto skupiny symptómov termín folie du doute (choroba pochybností). Neskôr francúzski autori, vrátane Pierra Janeta v roku 1902, spojili rozvoj obsedantných stavov so stratou vôle a nízkou duševnou energiou.

Po väčšinu 20. storočia dominovali psychoanalytické teórie obsedantno-kompulzívnej poruchy. Podľa nich sú obsesie a kompulzie obrannými mechanizmami, ktoré predstavujú maladaptívne pokusy o vyrovnanie sa s nevyriešenými nevedomými konfliktmi, ktoré vznikajú v raných štádiách psychosexuálneho vývoja. Psychoanalýza ponúka elegantnú metaforu pre duševnú aktivitu, ale nie je založená na dôkazoch z výskumu mozgu. Tieto teórie stratili svoju príťažlivosť, pretože neviedli k vývoju účinných a reprodukovateľných liečebných postupov. Psychoanalytici sa zameriavali na symbolický význam obsesií a kompulzií, ale nevenovali dostatočnú pozornosť forme symptómov – opakovaným, nepríjemným, bezvýznamným, násilným myšlienkam a činom. Obsah symptómov však skôr naznačuje, čo je pre daného pacienta najdôležitejšie alebo čo ho desí, ale nevysvetľuje, prečo sa u konkrétneho pacienta vyvinula obsedantno-kompulzívna porucha. Na druhej strane, obsah niektorých symptómov, ako sú tie, ktoré sú spojené s očistením alebo hromadením, možno vysvetliť aktiváciou stereotypných akčných programov (napr. nezrelých komplexných behaviorálnych aktov) realizovaných tými oblasťami mozgu, ktoré sú zapojené do OCD.

Na rozdiel od psychoanalýzy si modely teórie učenia obsedantno-kompulzívnej poruchy získali popularitu vďaka úspechu behaviorálnej terapie. Behaviorálna terapia sa nezaoberá psychologickou interpretáciou významu symptómov. Podľa behaviorálnych teórií sú obsesie a kompulzie najprv posilňované mechanizmom klasického a potom operantného podmieňovania. Teória učenia však nedokáže vysvetliť všetky aspekty obsedantno-kompulzívnej poruchy. Napríklad nedokáže vysvetliť, prečo niektoré kompulzie pretrvávajú napriek tomu, že spôsobujú úzkosť, a nie ju znižujú. Keďže kompulzie sa považujú za reakcie na obsesie, teória učenia nedokáže vysvetliť prípady, v ktorých sú prítomné iba kompulzie. Okrem toho nedokáže vysvetliť, prečo sa obsedantno-kompulzívne symptómy vyskytujú pri organických mozgových léziách. Napriek týmto koncepčným obmedzeniam je účinnosť behaviorálnej terapie založenej na expozícii (prezentácii obávaných podnetov) a prevencii reakcií nepochybná a bola potvrdená v mnohých štúdiách.

Počas uplynulých 30 rokov zostáva neurotransmiter serotonín (5-hydroxytryptamín, 5-HT) hlavným cieľom výskumu neurochemických mechanizmov obsedantno-kompulzívnej poruchy. Úloha serotonergných systémov vo vývoji obsedantno-kompulzívnej poruchy bola potvrdená štúdiami liekov a predovšetkým vysokou účinnosťou selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI). Teórie patogenézy, ktoré sú postavené na predpokladanom mechanizme účinku účinných liekov, však môžu byť napriek tomu chybné. Je rozumné predpokladať, že SSRI môžu uplatňovať svoj terapeutický účinok skôr zlepšením fungovania kompenzačných systémov, ktoré zostávajú neporušené, než korekciou primárneho defektu. Potvrdenie patogenetickej úlohy serotonínu možno získať štúdiom priamych meraní neurochemických parametrov alebo funkčným neurozobrazovaním. Hoci tieto štúdie naznačujú určitú dysfunkciu serotonergného systému, nedokázali ju presne charakterizovať a identifikovať základný defekt. Príkladom takejto štúdie je štúdia behaviorálnych a biochemických účinkov zmiešaného agonistu/antagonistu serotonínových receptorov metachlórfenylpiperazínu pri OCD. Výsledky tejto štúdie sa značne líšili nielen medzi laboratóriami, ale aj v rámci nich. Na rozdiel od panickej poruchy neexistujú dôkazy o dysfunkcii noradrenergných dráh pri OCD.

Nová etapa v štúdiu patogenézy obsedantno-kompulzívnej poruchy je spojená s rozvojom nasledujúcich oblastí:

1. štúdium úlohy neurotransmiterov iných ako serotonín;
2. objasnenie úlohy neurálnych obvodov v mozgu;
3. identifikácia rôznych podtypov obsedantno-kompulzívnej poruchy;
4. výskum autoimunitných mechanizmov.

Niektoré moderné teórie patogenézy obsedantno-kompulzívnej poruchy zahŕňajú mnohé z týchto prvkov.

Hromadiace sa dôkazy vrátane údajov z funkčného neurozobrazovania naznačujú, že nervový okruh zahŕňajúci bazálne gangliá a orbitofrontálny kortex zohráva dôležitú úlohu v patogenéze obsedantno-kompulzívnej poruchy. Zvýšená metabolická aktivita orbitofrontálneho kortexu a predného cingulárneho kortexu je najkonzistentnejším nálezom v štúdiách pozitrónovej emisnej tomografie (PET) a funkčnej magnetickej rezonancie (fMRI) u pacientov s OCD. Niektorí výskumníci naznačujú, že zvýšená aktivita v týchto oblastiach je dôsledkom dysfunkcie nucleus caudatus, ktoré je s nimi úzko spojené. Vedci naznačili, že abnormálna aktivácia orbitofrontálneho a cingulárneho kortexu sa vysvetľuje nerovnováhou medzi priamymi a nepriamymi dráhami v striatálno-pallido-thalamo-kortikálnom okruhu. V dôsledku toho sa prichádzajúce informácie mylne interpretujú ako signály problémov, vzniká pocit, že „niečo nie je v poriadku“ a objavuje sa potreba určitých nápravných opatrení. U pacienta s OCD sa tento proces prejavuje obsedantnými myšlienkami, ktoré pacienta rušia, a aktiváciou sebaochranného správania, ktorého príkladom môže byť dvojitá kontrola vlastných činov alebo umývanie rúk.

Všeobecne sa uznáva, že obsedantno-kompulzívna porucha je etiologicky heterogénny stav. Priame dôkazy o tom poskytuje prax. V literatúre možno nájsť početné správy o vývoji obsedantno-kompulzívnych symptómov pri Economovej encefalitíde, kraniocerebrálnej traume, otrave oxidom uhoľnatým, mozgovej príhode, reumatickej choree (Sydenhamova chorea), Huntingtonovej chorobe a iných bilaterálnych léziách bazálnych ganglií. Široká variabilita prejavujúca sa v reakcii na liečbu, priebehu a spektre sprievodných porúch tiež naznačuje heterogenitu obsedantno-kompulzívnej poruchy.

Okrem toho, heterogenita vysvetľuje, prečo sú výsledky štúdií neurobiologických zmien pri obsedantno-kompulzívnej poruche také odlišné. Najrozumnejším prístupom je rozlíšiť prípady obsedantno-kompulzívnej poruchy spojenej s TS alebo chronickými tikmi ako samostatný podtyp. Úloha dopaminergnej dysfunkcie pri TS bude prediskutovaná neskôr. Na základe experimentálnych a klinických údajov výskumníci naznačili, že obsedantno-kompulzívne symptómy u pacientov s TS sú sprostredkované alebo kontrolované interakciou medzi serotonergným a dopaminergným systémom.

V posledných rokoch sa objavili názory, že niektoré prípady obsedantno-kompulzívnej poruchy s nástupom v detstve sú spôsobené autoimunitným procesom spusteným infekciou, podobným tomu, ktorý sa pozoruje pri Sydenhamovej chorei, neskorom prejave reumatizmu. Treba poznamenať, že obsedantno-kompulzívne symptómy sa vyskytujú u viac ako 70 % pacientov so Sydenhamovou choreou. Vývoj Sydenhamovej chorey je spojený s tvorbou protilátok proti beta-hemolytickému streptokokovi skupiny A, ktoré krížovo reagujú s neurónmi v bazálnych gangliách a iných častiach mozgu. Swedo zaviedol termín PANDAS (pediatrické autoimunitné neuropsychiatrické poruchy spojené so streptokokom) na opis prípadov obsedantno-kompulzívnej poruchy s nástupom v detstve, ktoré sa podobne ako Sydenhamova chorea vyvinuli akútne po streptokokovej infekcii a sú charakterizované prítomnosťou neurologických symptómov s kolísavým priebehom. Táto teória otvára nový smer, ktorý bude nepochybne predmetom intenzívneho výskumu v nasledujúcich rokoch.

V posledných rokoch sa objavil trend ísť za hranice katecholaminergných neurotransmiterových systémov a skúmať úlohu iných neurotransmiterov pri obsedantno-kompulzívnej poruche vrátane neuropeptidov. Vedci (Leckman a kol., 1994) naznačili, že obsedantno-kompulzívna porucha u niektorých pacientov môže byť založená na zmenených nervových funkciách spojených s oxytocínom. V jednej z ich štúdií boli hladiny oxytocínu v mozgovomiechovom moku pacientov s izolovanou obsedantno-kompulzívnou poruchou vyššie ako u zdravých kontrolných osôb a pacientov s tikmi (s alebo bez sprievodnej obsedantno-kompulzívnej poruchy). Je potrebný ďalší výskum možnej úlohy neuropeptidov v patogenéze a liečbe obsedantno-kompulzívnej poruchy.