Obsedantno-kompulzívna porucha - diagnóza

Diagnostické kritériá pre obsedantno-kompulzívnu poruchu

A. Prítomnosť obsesií a/alebo kompulzií

Obsesie sú neustále sa opakujúce myšlienky, impulzy alebo obrazy, ktoré sú v určitom okamihu vnímané ako násilné a nevhodné a ktoré spôsobujú výraznú úzkosť alebo obavy. Tieto myšlienky, impulzy alebo obrazy nie sú len nadmernými starosťami o skutočné problémy. Človek sa snaží tieto myšlienky, impulzy alebo obrazy ignorovať alebo potlačiť, alebo ich neutralizovať inými myšlienkami alebo činmi. Človek si je vedomý, že obsedantné myšlienky, impulzy alebo obrazy sú produktom jeho vlastnej mysle (a nie sú mu vnucované vonkajším zdrojom).

Kompulzie sú opakujúce sa činnosti alebo mentálne akty vykonávané pod vplyvom obsesií alebo v súlade s prísne stanovenými pravidlami. Tieto činnosti alebo mentálne akty sa vykonávajú s cieľom zabrániť alebo znížiť nepohodlie alebo predísť niektorým nežiaducim udalostiam alebo situáciám. Zároveň tieto činnosti alebo mentálne akty nemajú racionálne vysvetlenie alebo sú zjavne nadmerné.

B. V určitom štádiu vývoja choroby si človek uvedomí, že obsesie alebo kompulzie sú nadmerné alebo iracionálne

B. Obsesie alebo kompulzie spôsobujú značné nepohodlie, zaberajú značné množstvo času (viac ako 1 hodinu denne) alebo významne narúšajú život pacienta.

D. V prítomnosti inej poruchy osi I nie je obsah obsesií alebo kompulzií obmedzený na ich špecifické témy, ako napríklad:

• posadnutosť jedlom (poruchy príjmu potravy)
• ťahanie vlasov (trichotillománia)
• posadnutosť vzhľadom (dysmorfofóbia)
• posadnutosť užívaním drog (porucha užívania návykových látok)
• obava z možnej prítomnosti vážneho ochorenia (hypochondria)
• posadnutosť sexuálnymi impulzmi a fantáziami (parafília)

E. Porucha nie je spôsobená priamym fyziologickým pôsobením exogénnych látok ani celkovým ochorením

Bežné typy obsesií a kompulzií

Posadnutosti

• Strach z kontaminácie alebo infekcie
• Strach z možných katastrofických udalostí, ako je požiar, choroba alebo smrť
• Strach z ublíženia sebe alebo iným
• Hypertrofovaná potreba poriadku a symetrie
• Individuálne neprijateľné myšlienky sexuálneho alebo náboženského obsahu
• Poverčivé obavy

Kompulzie

• Nadmerné činnosti zahŕňajúce čistenie alebo umývanie
• Nadmerná kontrola (napr. zámkov alebo stavu elektrických spotrebičov)
• Nadmerné úsilie o upratovanie alebo usporiadanie vecí v určitom poradí
• Ritualizovaný účet
• Opakujúce sa každodenné činnosti (napr. prechádzanie dverami)
• Zbieranie alebo zhromažďovanie nepotrebných vecí
• Vnútorné („mentálne“) rituály (napríklad tiché vyslovovanie nezmyselných slov na zahnanie nechceného obrazu)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diferenciálna diagnostika obsedantno-kompulzívnej poruchy

Pred stanovením definitívnej diagnózy obsedantno-kompulzívnej poruchy je potrebné ju odlíšiť od niekoľkých ďalších bežných stavov. Ako už bolo uvedené, prítomnosť kritiky vlastného stavu (v čase vyšetrenia alebo na základe anamnestických údajov) odlišuje obsedantno-kompulzívnu poruchu od primárnych psychotických porúch. Obsesie môžu byť charakterizované iracionálnymi strachmi, ale na rozdiel od bludov nie sú to fixné, nepresvedčivé názory. Na odlíšenie obsesií od psychotických symptómov, ako sú bludy vplyvu (keď pacient napríklad tvrdí, že „niekto iný mi posiela telepatické správy“), treba vziať do úvahy, že pacienti s obsedantno-kompulzívnou poruchou veria, že obsedantné myšlienky sa rodia v ich vlastnej hlave. Obsesie sa niekedy mylne považujú za sluchové halucinácie, keď ich pacient, najmä dieťa, nazýva „hlasom v mojej hlave“, ale na rozdiel od psychotického pacienta ich takýto pacient hodnotí ako svoje vlastné myšlienky.

V literatúre, populárnej aj odbornej, existujú určité nezrovnalosti kvôli nepresnému používaniu pojmov „posadnutosť“ a „kompulzia“. Jasné kritériá pre posadnutosť a kompulziu potrebné na diagnostikovanie obsedantno-kompulzívnej poruchy boli uvedené skôr. Je obzvlášť dôležité pamätať na to, že jedným z kľúčových znakov kompulzií pri obsedantno-kompulzívnej poruche je, že neprinášajú pocit potešenia a v najlepšom prípade iba zmierňujú úzkosť.

Mnohí pacienti, ktorí vyhľadávajú liečbu pre kompulzívne jedenie, hazardné hry alebo masturbáciu, sa cítia neschopní ovládať svoje konanie a sú si vedomí patologickej povahy svojho správania. Na rozdiel od kompulzií však takéto konanie predtým vnímali ako prinášajúce potešenie. Podobne by sa opakujúce myšlienky sexuálnej povahy nemali klasifikovať ako obsesie, ale ako nadhodnotené predstavy - ak pacientka buď z týchto myšlienok získala nejaké sexuálne uspokojenie, alebo sa snažila získať recipročné pocity od objektu týchto myšlienok. Žena, ktorá tvrdí, že ju prenasledujú myšlienky na bývalého milenca, napriek tomu, že chápe potrebu sa s ním rozísť, určite netrpí obsedantno-kompulzívnou poruchou. V tomto prípade môže diagnóza znieť ako erotománia (prípad zobrazený vo filme „Smrteľná príťažlivosť“), patologická žiarlivosť alebo jednoducho neopätovaná láska.

Bolestivé zážitky pri depresii, niekedy nazývané „depresívna žuvačka“, môžu byť mylne klasifikované ako obsedantné myšlienky. Pacient s depresiou sa však zvyčajne zaoberá problémami, ktoré znepokojujú väčšinu ľudí (napríklad osobná dôstojnosť alebo iné aspekty sebavedomia), ale vnímanie a interpretácia týchto udalostí alebo problémov je sfarbená depresívnym pozadím nálady. Na rozdiel od obsesií sú bolestivé zážitky pacientom zvyčajne definované ako skutočné problémy. Ďalším rozdielom je, že pacienti s depresiou sú často zaneprázdnení minulými chybami a výčitkami svedomia za ne, zatiaľ čo pacienti s obsedantno-kompulzívnou poruchou sú skôr zaneprázdnení nedávnymi udalosťami alebo predtuchami blížiacich sa nebezpečenstiev.

Obavy pacientov s generalizovanou úzkostnou poruchou (GAD) možno odlíšiť od obsesií ich obsahom a absenciou kompulzií zmierňujúcich úzkosť. Obavy pacientov s GAD súvisia s reálnymi životnými situáciami (napr. finančná situácia, profesionálne alebo školské problémy), hoci miera obáv z nich je zjavne nadmerná. Naproti tomu skutočné obsesie zvyčajne odrážajú iracionálne obavy, ako je napríklad možnosť neúmyselnej otravy hostí na večierku.

Obzvlášť náročná je diferenciálna diagnostika medzi niektorými komplexnými motorickými tikmi a kompulziami (napr. opakované dotyky). Podľa definície možno tiky odlíšiť od tikom podobných kompulzií stupňom dobrovoľnosti a zmysluplnosti pohybov. Napríklad, keď sa pacient opakovane dotýka určitého objektu a zakaždým cíti nutkanie tak urobiť, malo by sa to posúdiť ako kompulzia iba vtedy, ak pacient vykonal túto činnosť s vedomou túžbou neutralizovať nežiaduce myšlienky alebo obrazy. V opačnom prípade by sa táto činnosť mala klasifikovať ako komplexný motorický tik.

Nie je vždy možné jasne oddeliť somatickú obsesiu pri obsedantno-kompulzívnej poruche od strachu charakteristického pre hypochondriu. Jedným z rozdielov medzi týmito poruchami je podľa DSM-IV to, že pacienti s hypochondriou sa obávajú, že už trpia vážnou chorobou, zatiaľ čo pacienti s obsedantno-kompulzívnou poruchou sa s väčšou pravdepodobnosťou obávajú, že v budúcnosti môžu ochorieť. Z tohto pravidla však existujú výnimky. Niektorí pacienti, ktorí sa obávajú, že už ochoreli (napríklad na AIDS), majú klinické prejavy charakteristickejšie pre obsedantno-kompulzívnu poruchu. Preto je pri diagnostikovaní obsedantno-kompulzívnej poruchy v takýchto prípadoch potrebné zohľadniť ďalšie príznaky, najmä prítomnosť viacerých kompulzií (napríklad rituálne vyhľadávanie zväčšených lymfatických uzlín alebo nadmerne dôkladné umývanie rúk). Vyhľadávanie nových lekárov alebo opakované návštevy u nich nemožno považovať za skutočné kompulzie. Prítomnosť iných obsedantno-kompulzívnych symptómov, ktoré nie sú v súčasnosti ani v anamnéze spojené so somatickými obavami, podporuje diagnózu obsedantno-kompulzívnej poruchy. Pre obsedantno-kompulzívnu poruchu sú tiež charakteristickejšie neprimerané obavy zo šírenia choroby. Nakoniec, priebeh hypochondrie je viac náchylný na výkyvy ako obsedantno-kompulzívna porucha.

Záchvaty paniky sa môžu vyskytnúť pri obsedantno-kompulzívnej poruche, ale dodatočná diagnóza panickej poruchy by sa nemala stanoviť, pokiaľ sa záchvaty paniky nevyskytnú spontánne. Niektorí pacienti s obsedantno-kompulzívnou poruchou majú záchvaty paniky vyvolané obávanými podnetmi – napríklad, ak sa záchvat vyskytne u pacienta s obsedantným strachom z nákazy AIDS, ak nečakane uvidí stopy krvi. Na rozdiel od pacienta s panickou poruchou sa takýto pacient nebojí samotného záchvatu paniky, ale skôr následkov infekcie.

Prebieha diskusia o vzťahu medzi „kompulzívnym“ sebapoškodzujúcim správaním a OCD. V súčasnosti by sa sebapoškodzujúce správanie (napr. vydlabávanie očí, silné hryzenie nechtov) nemalo považovať za kompulzie, ktoré by umožňovali diagnostikovať obsedantno-kompulzívnu poruchu. Podobne správanie, ktoré vedie k fyzickému zraneniu iných, nezapadá do klinického rámca OCD. Hoci pacienti s OCD môžu mať obsedantné obavy zo spáchania agresívneho činu v dôsledku iracionálnych podnetov, zvyčajne ich v praxi nevykonávajú. Pri posudzovaní pacienta s agresívnymi myšlienkami musí lekár na základe klinického zdôvodnenia a anamnézy rozhodnúť, či sú tieto príznaky obsesiami alebo fantáziami potenciálne agresívnej osobnosti. Ak pacient tieto myšlienky vytvára dobrovoľne, nemali by sa považovať za obsesie.

Vzťah medzi obsedantno-kompulzívnou poruchou a kompulzívnymi osobnostnými črtami často spôsobuje diagnostické problémy. Historicky bol rozdiel medzi obsedantno-kompulzívnou poruchou a obsedantno-kompulzívnou poruchou osobnosti (OCPD) v psychiatrickej literatúre vždy nejasný. DSM-IV vytvára nozologický zmätok medzi úzkostnou poruchou osi I a poruchou osobnosti osi II tým, že ponúka podobnú terminológiu pre obe stavy. Hoci niektorí pacienti s OCD majú osobnostné črty charakteristické pre OCPD – najmä perfekcionizmus (túžba po dokonalosti), fixácia na detaily, nerozhodnosť – väčšina pacientov s OCD úplne nespĺňa kritériá pre OCPD, medzi ktoré patrí aj lakomosť pri vyjadrovaní pocitov, lakomosť, nadmerná posadnutosť prácou na úkor voľného času. Výskum ukazuje, že nie viac ako 15 % pacientov s OCD môže byť diagnostikovaných s OCPD (Goodman a kol., 1994). Typický pacient s OCPD je workoholik a zároveň prísny dozorca, ktorý pohŕda sentimentálnosťou doma a trvá na tom, aby rodina bez otázok plnila jeho želania. Navyše, táto osoba nekritizuje svoje správanie a je nepravdepodobné, že by dobrovoľne vyhľadala pomoc psychiatra. Prísne vzaté, diagnostické kritériá pre OCPD nezahŕňajú posadnutosť a kompulziu. Hromadenie sa zvyčajne považuje za príznak obsedantno-kompulzívnej poruchy, hoci sa uvádza aj ako kritérium pre OCPD. Je dôležité zdôrazniť, že ak sa človek zaujíma o všetky nuansy práce, ktorú vykonáva, je pracovitý a vytrvalý, neznamená to, že má OCPD. V skutočnosti sú tieto osobnostné črty veľmi užitočné v mnohých situáciách vrátane lekárskeho vzdelania.

V tejto diskusii sme zvolili konzervatívny prístup k fenomenológii obsedantno-kompulzívnej poruchy. Keďže obsedantno-kompulzívna porucha predstavuje prienik afektívnych, psychotických a extrapyramídových porúch, neprekvapuje, že v praxi môže mať lekár ťažkosti s definovaním a klasifikáciou poruchy. Keďže štandardizované diagnostické kritériá pre duševné choroby musia byť spoľahlivé, ich platnosť musí byť podložená empirickým testovaním.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]