Obsedantno-kompulzívna porucha - liečba

Lieky používané na obsedantno-kompulzívnu poruchu

V minulosti bola obsedantno-kompulzívna porucha považovaná za stav rezistentný na liečbu. Tradičné psychoterapeutické metódy založené na psychoanalytických princípoch boli zriedkavo úspešné. Výsledky používania rôznych liekov boli tiež sklamaním. V 80. rokoch 20. storočia sa však situácia zmenila vďaka vzniku nových metód behaviorálnej terapie a farmakoterapie, ktorých účinnosť bola potvrdená vo rozsiahlych štúdiách. Najúčinnejšou formou behaviorálnej terapie pre obsedantno-kompulzívnu poruchu je metóda expozície a prevencie reakcie. Expozícia zahŕňa umiestnenie pacienta do situácie, ktorá vyvoláva nepohodlie spojené s obsesami. Zároveň sú pacientom poskytnuté pokyny, ako odolať vykonávaniu kompulzívnych rituálov – prevencia reakcie.

Hlavnými liečebnými postupmi pre obsedantno-kompulzívnu poruchu sú v súčasnosti klomipramín alebo selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI). Klomipramín, ako tricyklický inhibítor spätného vychytávania serotonínu, je inhibítor spätného vychytávania serotonínu.

Moderná éra farmakoterapie obsedantno-kompulzívnej poruchy sa začala v druhej polovici 60. rokov 20. storočia pozorovaním, že klomipramín, ale nie iné tricyklické antidepresíva (ako napríklad imipramín), bol účinný pri obsedantno-kompulzívnej poruche. Klomipramín, 3-chlórový analóg tricyklického imipramínu, je 100-krát účinnejší pri inhibícii spätného vychytávania serotonínu ako pôvodná látka. Tieto charakteristické klinické a farmakologické vlastnosti klomipramínu viedli k hypotéze, že serotonín hrá úlohu v patogenéze obsedantno-kompulzívnej poruchy. Nadradenosť klomipramínu nad placebom a neserotonergnými antidepresívami potvrdili početné dvojito zaslepené štúdie. Účinok klomipramínu pri obsedantno-kompulzívnej poruche bol študovaný najdôkladnejšie. Klomipramín bol prvým liekom, ktorý získal schválenie FDA na použitie v Spojených štátoch pri obsedantno-kompulzívnej poruche. Desmetylklomipramín, hlavný metabolit klomipramínu, účinne blokuje spätné vychytávanie serotonínu aj norepinefrínu. Pri dlhodobej liečbe dosahuje desmetylklomipramín vyššie plazmatické koncentrácie ako pôvodný liek. Väčšinu vedľajších účinkov klomipramínu možno predpovedať na základe jeho interakcií s rôznymi receptormi. Podobne ako iné tricyklické antidepresíva, aj klomipramín často spôsobuje vedľajšie účinky v dôsledku blokády acetylcholínových receptorov (napr. sucho v ústach alebo zápcha). Nevoľnosť a tremor sú však pri klomipramíne rovnako časté ako pri SSRI. Pri klomipramíne sa môže vyskytnúť aj impotencia a anorgazmia. Mnoho pacientov sa sťažuje na ospalosť a priberanie na váhe. Obzvlášť znepokojujúci je potenciál klomipramínu predĺžiť QT interval a spôsobiť záchvaty. Riziko záchvatov sa významne zvyšuje pri dávkach presahujúcich 250 mg/deň. Úmyselné podanie vysokej dávky klomipramínu (predávkovanie) môže byť smrteľné.

V posledných rokoch sa uskutočnili klinické skúšky antidepresív novej generácie, ktoré sú zároveň silnými a selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu pri obsedantno-kompulzívnej poruche. Do tejto skupiny patrí fluvoxamín, paroxetín, sertralín, fluoxetín a citalopram. Na rozdiel od klomipramínu žiadny z týchto liekov nestráca svoju selektivitu blokovaním spätného vychytávania serotonínu in vivo. Okrem toho, na rozdiel od klomipramínu a iných tricyklických antidepresív, tieto lieky nemajú žiadny významný vplyv na histamín, acetylcholín a alfa-adrenergné receptory. Klinické skúšky doteraz preukázali účinnosť všetkých existujúcich SSRI pri obsedantno-kompulzívnej poruche. Rovnako ako klomipramín, aj fluvoxamín sa ukázal byť účinnejší pri znižovaní obsedantno-kompulzívnych symptómov ako desipramín. V USA FDA schválil fluvoxamín, fluoxetín, paroxetín a sertralín na použitie u dospelých s obsedantno-kompulzívnou poruchou. Antiobsedantný účinok fluvoxamínu bol potvrdený aj u detí. SSRI sú pacientmi vo všeobecnosti dobre tolerované. Najčastejšími vedľajšími účinkami sú nevoľnosť, ospalosť, nespavosť, tremor a sexuálna dysfunkcia, najmä anorgazmia. Zároveň neexistujú žiadne vážne obavy týkajúce sa bezpečnosti liečby a riziko predávkovania liekom je nízke.

Antidepresíva, ktoré významne neblokujú spätné vychytávanie serotonínu (napr. desipramín), sú vo všeobecnosti pri obsedantno-kompulzívnej poruche neúčinné. V tomto ohľade je obsedantno-kompulzívna porucha v ostrom kontraste s depresiou a panickou poruchou, ktoré podľa väčšiny štúdií reagujú na antidepresíva rovnako dobre bez ohľadu na stupeň ich selektivity pre spätné vychytávanie katecholamínov. Tieto a ďalšie rozdiely sa objavujú pri porovnaní účinnosti liekov a elektrokonvulzívnej terapie (ECT) pri obsedantno-kompulzívnej poruche, depresii a panickej poruche. Miera účinnosti SSRI a klomipramínu pri obsedantno-kompulzívnej poruche je však nižšia ako pri depresii alebo panickej poruche. Zatiaľ čo odpoveď na liečbu pri depresii a panickej poruche je často „všetko alebo nič“, pri obsedantno-kompulzívnej poruche je stupňovitejšia a často neúplná. Na základe prísnych kritérií účinnosti možno klinicky významné zlepšenie pri liečbe SSRI alebo klomipramínom pozorovať iba u 40 – 60 % pacientov s obsedantno-kompulzívnou poruchou.

Blokáda spätného vychytávania serotonínu je pravdepodobne len prvým krokom v reťazci procesov, ktoré v konečnom dôsledku určujú anti-obsedantný účinok. Na základe elektrofyziologických štúdií na laboratórnych zvieratách výskumníci naznačili, že mechanizmus účinku SSRI pri obsedantno-kompulzívnej poruche je spojený so zvýšeným serotonergným prenosom v orbitofrontálnom kortexe, ktorý sa pozoruje pri dlhodobom užívaní týchto liekov.

Keďže v súčasnosti existuje niekoľko účinných inhibítorov spätného vychytávania serotonínu, je dôležité vedieť, či sa líšia v ich anti-obsedantnej aktivite, aby sa dalo urobiť rozhodnutie. Metaanalýza výsledkov multicentrických štúdií ukazuje, že klomipramín je lepší ako fluoxetín, sertralín a fluvoxamín. Výsledky metaanalýzy by sa však mali brať s opatrnosťou, pretože môžu byť ovplyvnené rozdielmi v charakteristikách pacientov zahrnutých do rôznych štúdií. Skoršie multicentrické štúdie s klomipramínom sa uskutočnili v čase, keď neboli k dispozícii žiadne iné účinné lieky, zatiaľ čo neskoršie štúdie často zahŕňali pacientov, ktorí boli rezistentní na iné lieky (vrátane klomipramínu). Najlepším spôsobom, ako porovnať účinnosť liekov, je vykonať priamu randomizovanú, dvojito zaslepenú štúdiu. Výsledky niekoľkých takýchto štúdií porovnávajúcich účinnosť SSRI a klomipramínu boli publikované nedávno. Vo všeobecnosti tieto štúdie nezistili výhodu klomipramínu oproti SSRI. Pokiaľ ide o vedľajšie účinky, výsledky boli odlišné. SSRI vykazovali menej závažných vedľajších účinkov ako klomipramín a SSRI boli vo všeobecnosti lepšie tolerované ako klomipramín.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Počiatočná fáza liečby obsedantno-kompulzívnej poruchy

Rozpoznanie a správna diagnóza obsedantno-kompulzívnej poruchy je prvým krokom k správnej liečbe tohto stavu. Napríklad pacienti s obsedantno-kompulzívnou poruchou majú často príznaky depresie a úzkosti a ak im lekár venuje pozornosť, ale nevšimne si prejavy obsedantno-kompulzívnej poruchy, potom liečba, ktorú predpíše, bude neúčinná, pretože nie všetky antidepresíva a len niekoľko anxiolytík (a aj vtedy je to veľmi otázne) má antiobsedantnú aktivitu. Na druhej strane, terapia, ktorá je účinná pri obsedantno-kompulzívnej poruche, môže byť neúčinná pri liečbe inej poruchy, ako sú napríklad bludné poruchy pri schizofrénii alebo obsedantno-kompulzívna porucha osobnosti.

Liečba obsedantno-kompulzívnej poruchy by sa mala začať 10-12 týždňami užívania jedného zo SSRI v primeranej dávke. SSRI sú uprednostňované, pretože sú lepšie tolerované a bezpečnejšie ako klomipramín, ale nie sú horšie v účinnosti. Pri výbere lieku zo skupiny SSRI by sa malo zamerať na profil očakávaných vedľajších účinkov a farmakokinetické charakteristiky. Je takmer nemožné predpovedať, ktorý liek bude pre konkrétneho pacienta účinnejší. V skorom štádiu liečby je hlavným problémom zabezpečiť spoluprácu pacienta a presvedčiť ho, aby užíval liek v prísnom súlade s predpísaným režimom. Osobitné ťažkosti vznikajú v dôsledku skutočnosti, že príznaky, hoci môžu spôsobiť vážne nepohodlie a funkčné poruchy, pretrvávajú roky a pacienti si na ne takmer zvyknú. Dávku SSRI možno počas ambulantnej liečby postupne zvyšovať každé 3-4 dni (a počas ústavnej liečby o niečo rýchlejšie), ale ak sa objavia vedľajšie účinky (najmä nevoľnosť), rýchlosť zvyšovania dávky sa znižuje. Fluoxetín, paroxetín, sertralín a citalopram sa môžu podávať jedenkrát denne. V písomnej informácii pre používateľov sa odporúča začať s užívaním klomipramínu a fluvoxamínu dvakrát denne, ale vo väčšine prípadov sa tieto lieky môžu podávať aj raz denne, zvyčajne v noci, pretože často spôsobujú sedáciu. Naopak, fluoxetín má aktivačný účinok, preto je vhodnejšie užívať ho ráno, aby liek nerušil spánok. Ak sa počas užívania fluvoxamínu vyskytne nespavosť, režim by sa mal upraviť tak, aby sa väčšina alebo celá denná dávka podávala ráno.

Hoci medzi odborníkmi panuje zhoda v tom, že primerané trvanie liečby antidepresívami je 10 – 12 týždňov, menej sa zhodujú v otázke vhodnej dávky. Niektoré (ale nie všetky) štúdie s fixnou dávkou SSRI a klomipramínu ukazujú, že vyššie dávky sú pri obsedantno-kompulzívnej poruche účinnejšie ako nižšie dávky. V prípade paroxetínu nebola dávka 20 mg účinnejšia ako placebo a najnižšia účinná dávka bola 40 mg/deň.

Štúdie fluoxetínu pri obsedantno-kompulzívnej poruche ukázali, že dávka 60 mg/deň je účinnejšia ako 20 mg/deň, ale dávka 20 aj 40 mg/deň bola účinnejšia ako placebo. Pri dávke 60 mg/deň však fluoxetín vykazoval väčšiu pravdepodobnosť vedľajších účinkov ako pri nižších dávkach. V praxi sa odporúča predpisovať fluoxetín v dávke 40 mg/deň počas približne 8 týždňov – a až potom sa rozhodnúť.

Pri ďalšom zvyšovaní dávky. Aby sa správne posúdila účinnosť konkrétneho lieku, mali by sa definovať kritériá pre primeranosť skúšobnej liečby. Skúšobná liečba klomipramínom, fluvoxamínom, fluoxetínom, sertralínom, paroxetínom a citalopramom by mala trvať 10 – 12 týždňov s minimálnou dennou dávkou lieku 150, 150, 40, 150, 40 a 40 mg. Hoci sa skúšobná liečba fluoxetínom v dávke 40 mg/deň počas 8 – 12 týždňov javí ako primeraná, záver o rezistencii na fluoxetín by sa mal urobiť až po zvýšení jeho dávky na 80 mg/deň (za predpokladu, že liek je dobre tolerovaný).

Multicentrická štúdia fluvoxamínu u dospievajúcich a detí vo veku 8 rokov a starších s obsedantno-kompulzívnou poruchou ukázala, že liečba sa má v tomto veku začať dávkou 25 mg večer. Dávka sa má potom zvyšovať o 25 mg každé 3 – 4 dni až do maximálnej dávky 200 mg/deň. Počnúc dávkou 75 mg/deň sa má fluvoxamín užívať dvakrát denne, pričom väčšina dávky sa podáva večer. Nižšie dávky sa zvyčajne používajú u starších osôb a pacientov so zlyhaním pečene.

Dlhodobá liečba obsedantno-kompulzívnej poruchy

Stále nie je jasné, ako dlho by pacienti s obsedantno-kompulzívnou poruchou mali užívať liek po tom, čo zareagovali na skúšobnú liečbu. V praxi väčšina pacientov pokračuje v užívaní lieku najmenej 1 rok a v niektorých prípadoch je potrebná kontinuálna liečba. Miera relapsu v prípade náhleho vysadenia antidepresíva pri obsedantno-kompulzívnej poruche je veľmi vysoká – v niektorých štúdiách dosahuje 90 %. Preto je potrebná špeciálna kontrolovaná štúdia, ktorá by zistila, či postupné vysadzovanie lieku počas dlhého obdobia (napr. 6 mesiacov alebo viac), ako je to zvyčajne v klinickej praxi, vedie k nižšej miere relapsu. Alternatívou k postupnému, ale stabilnému vysadzovaniu lieku môže byť zníženie dávky na novú stabilnú úroveň. Ako ukazujú klinické skúsenosti a nedávna štúdia, udržiavacia dávka pri obsedantno-kompulzívnej poruche môže byť nižšia ako dávka potrebná na dosiahnutie počiatočného terapeutického účinku.

Nežiaduce účinky sa môžu vyskytnúť pri náhlom vysadení klomipramínu, paroxetínu, fluvoxamínu a sertralínu. Abstinenčný syndróm bol hlásený relatívne zriedkavo pri náhlom vysadení fluoxetínu, čo sa vysvetľuje dlhším polčasom rozpadu pôvodného liečiva a jeho metabolitu norfluoxetínu. Komplex symptómov počas vysadenia SSRI je variabilný, ale najčastejšie zahŕňa príznaky podobné chrípke, závraty, točenie hlavy, nespavosť, živé sny, podráždenosť a bolesť hlavy, ktoré trvajú niekoľko dní, niekedy aj viac ako 1 týždeň. Hoci nie sú hlásené závažné vedľajšie účinky, tieto príznaky spôsobujú pacientom značné nepohodlie. Na zníženie rizika abstinenčného syndrómu sa odporúča postupne znižovať dávku klomipramínu a všetkých SSRI okrem fluoxetínu.

Korekcia vedľajších účinkov

Vzhľadom na chronickú povahu ochorenia môžu mať aj mierne vedľajšie účinky liekov významný vplyv na spoluprácu a kvalitu života pacientov. Ako ukazujú klinické skúsenosti, pri dlhodobej liečbe klomipramínom sa pacienti najčastejšie sťažujú na priberanie na váhe, ospalosť, sexuálnu dysfunkciu (impotencia alebo anorgazmia), sucho v ústach, retenciu moču, zápchu, tremor. Pri užívaní klomipramínu sa môže zvýšiť hladina pečeňových transamináz v krvi, preto by sa pečeňové testy mali vykonávať aspoň raz ročne. Rovnaké odporúčania sú relevantné aj pri podozrení na hepatitídu vyvolanú liekmi. Pri pridaní lieku, ktorý zvyšuje koncentráciu tricyklických antidepresív v plazme, môže byť potrebné znížiť dávku klomipramínu. Pri dlhodobom užívaní SSRI sa pacienti môžu sťažovať na dennú ospalosť, poruchy spánku, anorgazmiu, priberanie na váhe (nie tak časté ako pri klomipramíne) a tremor. Ospalosť je najvýraznejšia ráno a je obzvlášť častá pri monotónnych činnostiach, ako je vedenie vozidla. Keďže vedľajšie účinky sú často závislé od dávky, prvým krokom pri ich liečbe je zníženie dávky. V niektorých prípadoch sa predpisuje ďalší liek na úpravu nespavosti alebo sexuálnej dysfunkcie.

Ak pacient užívajúci SSRI pociťuje nespavosť, je dôležité vylúčiť možnosť, že ide o dôsledok nedostatočnej liečby komorbidnej depresie alebo pretrvávajúcich obsedantných myšlienok. Ak sa tieto príčiny vylúčia, je vhodné predpísať liek na nápravu tohto vedľajšieho účinku. Najčastejšie používaným antidepresívom v tejto situácii je trazodón, derivát triazolopyridínu (50 – 100 mg na noc), pretože má sedatívny účinok bez toho, aby spôsoboval závislosť. Alternatívou k trazodónu môže byť benzodiazepín s hypnotickým účinkom. Treba vziať do úvahy, že fluvoxamín môže zvýšiť plazmatickú koncentráciu triazolobenzodiazepínov (napr. alprazolam) inhibíciou ich metabolizmu v pečeni, ale neovplyvňuje metabolizmus lorazepamu. Zolpidem sa štrukturálne líši od benzodiazepínov, hoci je agonistom benzodiazepínových receptorov. Má výhodu oproti benzodiazepínom, pretože podľa niektorých údajov spôsobuje menšiu závislosť a amnestický účinok. Vývoj sexuálnej dysfunkcie u pacientov užívajúcich psychotropné lieky si vždy vyžaduje komplexné vyšetrenie na identifikáciu jej príčiny. V prípadoch, keď to môže byť spojené s užívaním liekov, sa ponúka niekoľko možností. Bolo hlásené, že cyproheptadín, antihistaminikum, ktoré tiež blokuje 5-HT2 receptory, podporuje zvrátenie anorgazmie a oneskorenej ejakulácie spôsobenej serotonergnými liekmi, najmä fluoxetínom. Pri užívaní cyproheptadínu sa však často pozoruje ospalosť, ktorá môže byť závislá od dávky. Podľa malej otvorenej štúdie môže antagonista a2-adrenergných receptorov yohimbín pôsobiť proti nežiaducim účinkom klomipramínu a fluoxetínu na sexuálnu sféru. Bol tiež opísaný prípad regresie sexuálnej dysfunkcie vyvolanej fluoxetínom u 50-ročného pacienta s pridaním bupropiónu. Mechanizmus priaznivého účinku bupropiónu na sexuálne funkcie zostáva nejasný. Bol tiež hlásený priaznivý účinok liekovej prázdniny, ktorý bol preukázaný v otvorenej štúdii u 30 pacientov so sexuálnou dysfunkciou vyvolanou SSRI. Pacienti užívajúci paroxetín a sertralín, ale nie fluoxetín, hlásili významné zlepšenie sexuálnej funkcie po dvojdňovej liekovej prázdnine.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Prístupy k liečbe rezistentných prípadov obsedantno-kompulzívnej poruchy

Napriek pokrokom vo farmakoterapii obsedantno-kompulzívnej poruchy sa približne u 50 % pacientov nedosiahne požadovaný účinok s jedným liekom. Navyše, aj v prípadoch, keď sa pozoruje pozitívny účinok, sa dá úplne eliminovať len malá časť symptómov. V tejto súvislosti sú potrebné nové, pokročilejšie prístupy k liečbe obsedantno-kompulzívnej poruchy rezistentnej na farmakoterapiu.

Zvýšenie dávky a zmena antidepresíva. Ak SSRI alebo klomipramín nie sú dostatočne účinné, dávku je možné zvýšiť na maximálnu odporúčanú úroveň, ak je liek dobre tolerovaný. Našťastie sú SSRI vo všeobecnosti bezpečné aj pri vysokých dávkach. Naproti tomu klomipramín by sa vo všeobecnosti nemal predpisovať v dávke presahujúcej 250 mg/deň bez starostlivého lekárskeho monitorovania (napr. pravidelné zaznamenávanie EKG) a prísnych indikácií.

Hoci literatúra diskutuje o vhodnosti predpisovania SSRI, keď je klomipramín neúčinný, existuje množstvo príkladov, kedy SSRI dokázali zlepšiť stav pacienta, keď sa iný liek vrátane klomipramínu ukázal ako neúčinný. Autori takýchto správ odporúčajú predpísať nový SSRI, ak sa adekvátna skúšobná liečba iným zástupcom tejto triedy ukázala ako neúspešná. Ak je účinok čiastočný, zvyčajne sa odporúča prejsť na kombinovanú liečbu. Ak pacient netoleruje jeden zo SSRI, odporúča sa vyskúšať iný liek, pričom sa pri ňom zohľadnia možné vedľajšie účinky.

Ak sú SSRI alebo klomipramín neúčinné, možno zvážiť iné triedy antidepresív. Predbežné údaje naznačujú, že venlafaxín je účinný u niektorých pacientov s obsedantno-kompulzívnou poruchou. Inhibítor monoaminooxidázy fenelzín môže byť tiež užitočný pri obsedantno-kompulzívnej poruche, ale na základe klinických údajov nie je možné vopred predpovedať, u ktorých pacientov bude účinný.

Kombinovaná terapia: pridanie ďalšieho lieku k SSRI alebo klomipramínu.

Ak monoterapia SSRI alebo klomipramínom viedla len k čiastočnému zlepšeniu alebo ak boli dva cykly skúšobnej liečby s rôznymi SSRI neúspešné, je indikovaná kombinovaná terapia. V súčasnosti väčšina stratégií kombinovanej terapie zahŕňa pridanie druhého lieku schopného modulovať serotonergný prenos k predtým predpísanému SSRI alebo klomipramínu, ako je tryptofán, fenfluramín, lítium, buspirón, pindolol alebo iný SSRI. Možné je aj pridanie neuroleptika.

Bolo opísaných len niekoľko prípadov, v ktorých bolo pridanie tryptofánu, aminokyselinového prekurzora serotonínu, účinné. Perorálne prípravky s tryptofánom sa v súčasnosti v Spojených štátoch nepoužívajú kvôli riziku vzniku eozinofilného myalgického syndrómu, čo je veľmi závažné ochorenie krvi a spojivového tkaniva s potenciálne smrteľnými následkami.

V malých otvorených štúdiách viedlo pridanie d,1-fenfluramínu (Pondimen) alebo dexfenfluramínu (Reduca), ktoré zvyšujú uvoľňovanie serotonínu a blokujú jeho spätné vychytávanie, k SSRI k zníženiu symptómov OCD. S týmito liekmi však neboli vykonané žiadne kontrolované štúdie. V septembri 1997 výrobca (Wyeth-Ayerst) stiahol lieky z trhu po hláseniach o závažných srdcových komplikáciách. Okrem toho sú pri užívaní týchto látok možné závažné komplikácie, ako je primárna pľúcna hypertenzia, neurotoxické účinky a serotonínový syndróm (v kombinácii so SSRI).

Ukázalo sa, že suplementácia lítiom zvyšuje účinky antidepresív pri depresii. Predpokladá sa, že lítium zosilňuje účinky antidepresív zvýšením serotonergného prenosu zvýšením presynaptického uvoľňovania serotonínu v niektorých oblastiach mozgu. Napriek niektorým skorým povzbudivým správam nebola účinnosť suplementácie lítiom pri obsedantno-kompulzívnej poruche potvrdená v kontrolovaných štúdiách. Hoci lítium má pri obsedantno-kompulzívnej poruche obmedzený prínos, môže byť užitočné u vybraných pacientov, najmä u tých s výraznými depresívnymi príznakmi.

V dvoch otvorených štúdiách viedlo pridanie parciálneho agonistu 5-HT1 receptora buspirónu k predtým predpísanému fluoxetínu k zlepšeniu u pacientov s obsedantno-kompulzívnou poruchou. Tieto povzbudivé zistenia však neboli potvrdené v troch následných dvojito zaslepených štúdiách. Pridanie buspirónu môže byť prospešné u pacientov s obsedantno-kompulzívnou poruchou so sprievodnou generalizovanou úzkostnou poruchou.

Pindolol je neselektívny antagonista beta-adrenergných receptorov, ktorý má tiež vysokú afinitu k 5-HT1A receptorom a blokuje presynaptický účinok agonistov 5-HT1A receptorov. Niektoré štúdie ukázali, že pindolol môže oslabiť alebo zosilniť účinok antidepresív pri depresii. Podobné štúdie pri obsedantno-kompulzívnej poruche zatiaľ neumožnili vyvodiť definitívny záver, ale v súčasnosti prebiehajú ďalšie štúdie.

U niektorých pacientov s obsedantno-kompulzívnou poruchou rezistentnou na monoterapiu SSRI lekári predpisujú dva SSRI súčasne. Táto stratégia však má len malú empirickú alebo teoretickú podporu. Výhody predpisovania dvoch SSRI oproti vysokej dávke jedného lieku je ťažké vysvetliť na základe súčasných poznatkov o farmakodynamike týchto látok. Sú potrebné dvojito zaslepené, kontrolované štúdie porovnávajúce účinnosť dvoch liekov s monoterapiou vysokými dávkami SSRI.

Hoci samotné antipsychotiká sú pri OCD neúčinné, existuje stále viac dôkazov o tom, že kombinácia SSRI a antipsychotika môže byť užitočná u niektorých pacientov s obsedantno-kompulzívnou poruchou súvisiacou s tikami. Dvojito zaslepené, placebom kontrolované štúdie ukázali, že pridanie haloperidolu k fluvoxamínu u pacientov rezistentných na antidepresíva môže viesť k zlepšeniu. Jedna štúdia randomizovala pacientov, ktorí boli rezistentní na monoterapiu fluvoxamínom, na podávanie haloperidolu alebo placeba okrem fixnej dávky fluvoxamínu počas 4 týždňov. Kombinácia haloperidolu a fluvoxamínu viedla k väčšiemu zníženiu symptómov OCD u pacientov s komorbidnými tikmi. Podľa predbežných údajov je atypické neuroleptikum risperidón (risperidón), ktoré blokuje dopamínové aj serotonínové 5-HT2 receptory, schopné znížiť obsedantno-kompulzívnu poruchu, keď sa pridá k SSRI.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nové a experimentálne liečby obsedantno-kompulzívnej poruchy

Pri OCD sa používa množstvo ďalších liečebných postupov. Najdôležitejším je intravenózny klomipramín, jediný spôsob liečby s viac či menej presvedčivými empirickými dôkazmi. Nedávno bola spustená štúdia na vyhodnotenie účinnosti prekurzora „druhého posla“, inozitolu, pri OCD. V súčasnosti prebiehajú klinické skúšky imunomodulačných látok (napr. prednizolón, plazmaferéza, intravenózny imunoglobulín) alebo antibakteriálnych látok (napr. penicilín) u pacientov s PANDAS.

Nefarmakologické liečby obsedantno-kompulzívnej poruchy zahŕňajú elektrokonvulzívnu terapiu (ECT) a neurochirurgické zákroky. ECT, považovaná za „zlatý štandard“ liečby depresie, sa pri obsedantno-kompulzívnej poruche považuje za obmedzenú, a to aj napriek neoficiálnym správam o jej účinnosti v prípadoch rezistentných na lieky. V niektorých prípadoch boli účinky ECT krátkodobé.

Moderné stereotaktické neurochirurgické techniky by sa nemali stotožňovať s predtým používanými pomerne primitívnymi neurochirurgickými zákrokmi. Nedávne štúdie ukazujú, že stereotaktická deštrukcia cingulum fascicle (cingulotomia) alebo predného ramena vnútornej kapsuly (kapsulotomia) môže viesť k významnému klinickému zlepšeniu u niektorých pacientov s obsedantno-kompulzívnou poruchou bez závažných vedľajších účinkov. Niekoľko otázok týkajúcich sa neurochirurgickej liečby obsedantno-kompulzívnej poruchy však zostáva nezodpovedaných:

1. Aká je skutočná účinnosť chirurgickej liečby (v porovnaní s placebom)?
2. Ktorá technika (cingolotomia, kapsulotomia, limbická leukotómia) je účinnejšia a bezpečnejšia?
3. Na ktoré ciele je najvhodnejšie zamerať sa?
4. Je možné predpovedať účinnosť stereotaktických operácií na základe klinických údajov?

V súčasnosti by sa stereotaktická psychochirurgia mala považovať za poslednú možnosť u pacientov s ťažkou obsedantno-kompulzívnou poruchou, ktorí nereagovali na 5 rokov zdokumentovanej, konzistentnej a adekvátnej liečby viacerými SSRI alebo klomipramínom, behaviorálnu terapiu, aspoň dva kombinované liečebné režimy (vrátane kombinácie SSRI a behaviorálnej terapie), skúšanie MAOI a nového antidepresíva (napr. venlafaxín) alebo ECT (ak je prítomná depresia).