Ochorenie žlčových kameňov: patogenéza

Zloženie žlče

Vo žlči je cholesterol prítomný vo voľnej, neesterifikovanej forme. Jeho koncentrácia nezávisí od hladiny cholesterolu v sére. V malej miere je ovplyvnená skupinou žlčových kyselín a rýchlosť ich sekrécie.

Žlčové fosfolipidy sú nerozpustné vo vode a zahŕňajú lecitín (90%) a malé množstvo lysolecitin (3%) a fosfatidyletanolamínu (1%). Fosfolipidy hydrolyzujú v čreve a nie sú zapojené do enterohepatálnej cirkulácie. Žlčové kyseliny regulujú ich vylučovanie a stimulujú syntézu. Žlčovými kyselinami sú trihydroxycholová a dihydroxychíndeoxycholová kyselina. Viazajú sa na glycín a taurín a pod pôsobením črevnej mikroflóry sa rozkladajú na sekundárne žlčové kyseliny - deoxycholické a litocholické. Cholátová, henocholová a desoxycholová kyselina sú absorbované a podrobené enterohepatálnemu obehu (až 6-10 krát denne). Kyselina litocholová nie je absorbovaná zle, preto je žlť prítomný v malých množstvách. Zásoba žlčových kyselín je v norme 2,5 g a denná produkcia cholických a chenodeoxycholových kyselín je približne 330 a 280 mg.

Regulácia syntézy žlčových kyselín je zložitá a možno sa vyskytuje mechanizmom negatívnej spätnej väzby s množstvom žlčových solí a cholesterolu, ktoré vstupujú do pečene z čreva. Syntéza žlčových kyselín je inhibovaná príjmom ich solí a je zosilnená prerušením enterohepatálnej cirkulácie.

Faktory ovplyvňujúce tvorbu cholesterolových kameňov:

Na tvorbe cholesterolu kameňov je ovplyvnená tri hlavné faktory: nasýtenia pečene ukladanie žlčových cholesterolu monohydrátu cholesterolu kryštálov vo forme porušenia a žlčníka funkcie.

Zmena zloženia žlčovej žlče

Žlta je 85-95% vody. Cholesterol, ktorý je nerozpustný vo vode a zvyčajne je v rozpustenom stave v žlči vylučovaný trubicové membrány vo forme unilamelární fosfolipidových vačkov. V žlčovej žlčke, ktorá nie je nasýtená cholesterolom a obsahuje dostatočné množstvo žlčových kyselín, vezikuly sa rozpúšťajú do lipidových micel so zmiešaným zložením. Tieto majú hydrofilný vonkajší povrch a hydrofóbny vnútorný povrch obsahujúci cholesterol. So zahrnutím fosfolipidov do steny micel, dochádza k ich rastu. Tieto zmiešané micely sú schopné udržať cholesterol v termodynamicky stabilnom stave. Tento stav je charakterizovaný nízkym indexom saturácie s cholesterolom, ktorý sa vypočíta z molárneho pomeru cholesterolu, žlčových kyselín a fosfolipidov.

Pri nasýtení vysokým indexom cholesterolu (presýteniu žlče cholesterolom, alebo zníženie koncentrácie žlčových kyselín) cholesterolu nemožno prepravovať vo forme zmesových micel. Jeho prebytok sa prepravuje vo fosfolipidových vezikulách, ktoré sú nestabilné a môžu sa agregovať. V tomto prípade sa tvoria veľké viacvrstvové vezikuly, z ktorých sa vyzrážajú kryštály monohydrátu cholesterolu.

Proces agregácie a fúzie bublín a faktorov, ktoré ich ovplyvňujú, a kryštalizácia cholesterolu zostávajú neurčené. Význam týchto procesov je zdôraznený skutočnosťou, že nevyhnutná podmienka pre výskyt žlčových kameňov - glut žlčového cholesterolu - nie je jediným článkom v patogenéze. Žlč je často nadmerne nasýtený cholesterolom a pri absencii cholesterolu.

Napriek tomu v západných krajinách takmer všetci pacienti s cholelitiázou majú zoslabenie žlčového cholesterolu kvôli zvýšeniu pomeru cholesterolu / žlčových kyselín. Vo väčšine pacientov je hlavnou poruchou zníženie sekrécie žlčových kyselín pečeňou, čo je spôsobené znížením ich celkového množstva. Intenzívnejšia enterohepatálna cirkulácia žlčových kyselín potláča ich syntézu.

Ursodeoxycholová kyselina, rovnako ako zníženie saturácie žlčového cholesterolu, tiež zvyšuje čas depozície, ktorý sa môže použiť na prevenciu recidívy cholelitiázy.

Bilirubín je to, čo nás núti premýšľať o možnosti ukladania kryštálov cholesterolu v žlčníku do proteín-pigmentu komplexu v centre cholesterolu kamene.

Zrážanie cholesterolu

Zrážanie kryštálov monohydrátu cholesterolu z viacvrstvových vezikúl je kľúčovým článkom v tvorbe žlčových kameňov. V tomto prípade hrá schopnosť žlče aktivovať alebo potláčať depozíciu väčšiu úlohu ako jej presýtenie s cholesterolom. Čas potrebný na zrážanie (čas ukladania) u pacientov s žlčovými kameňmi je oveľa nižší ako čas, ktorý je potrebný pri absencii žlčových kameňov, a pre viac konkrementov je menej ako u solitárnych. Interakcia faktorov vedúcich k zrážaniu cholesterolu je zložitá. V litogénnej žlče sa zvyšuje koncentrácia proteínu.

U proteínov, urýchľuje zrážanie (pronukleatoram) zahŕňajú žlčníka mucín, N-aminopeptidázy, OT1-kyslý glykoproteín, imunoglobulín a fosfolipáza C. Kyselina acetylsalicylová znižuje produkciu hlienu zholchnym bubliny, teda, rovnako ako ostatné NSAID, inhibuje tvorbu žlčových kameňov.

Medzi faktory, ktoré pomaly zrážajú (inhibítory) patria apolipoproteíny AI a A2 a glykoproteín s molekulovou hmotnosťou 120 kDa. Úloha interakcie pH a koncentrácie vápenatých iónov pri tvorbe kameňov in vivo ešte nie je stanovená.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],