Operácie maternice

Rozlišujú sa radikálne a konzervatívne-plastické (so zachovaním menštruačnej a prípadne generatívnej funkcie) operácie. Medzi radikálne operácie patrí supravaginálna amputácia maternice s príveskami alebo bez nich a extirpácia maternice s príveskami alebo bez nich.

Konzervatívne operácie zahŕňajú odstránenie subseróznej myomatóznej uzliny na pedikule, enukleáciu intersticiálnych alebo subseróznych uzlín, odstránenie vyvíjajúcej sa submukóznej myomatóznej uzliny cez vagínu, excíziu fundusu maternice (defundácia) a vysokú amputáciu maternice.

Indikácie: myóm maternice, adenomyóza, zhubné nádory maternice a krčka maternice, zhubné nádory vaječníkov, vývojové anomálie.

Indikácie pre chirurgickú liečbu maternicových myómov: veľká veľkosť nádoru (nad 13 týždňov tehotenstva), najmä v postmenopauzálnom období; rýchly rast nádoru (nad 5 týždňov za 1 rok); podozrenie na malignitu; cervikálne myómy, submukózne myómy, subserózna uzlina na dlhej stopke, maternicové krvácanie, ako je meno- a metrorágia s posthemoragickou anémiou, bolestivý syndróm, dysfunkcia susedných orgánov, torzia stopky myómovej uzliny, nekróza alebo ruptúra puzdra uzliny, neplodnosť alebo habituálne potraty spôsobené prítomnosťou maternicových myómov. Indikácie pre vývojové anomálie: akákoľvek vývojová anomália maternice, ktorá spôsobuje porušenie menštruačnej a generatívnej funkcie.

Indikácie pre adenomyózu: adenomyóza I-II stupňa pri absencii účinku komplexnej terapie; adenomyóza III stupňa; kontraindikácie pre hormonálnu liečbu; relaps adenomyózy, kombinovaná lézia maternice (endometrióza a myóm), endometrióza prídavného rohu maternice.

Technika odstránenia subseróznej myomatóznej uzliny (myomectomia conservativa per abdomino): predná brušná stena sa otvorí dolným stredovým alebo suprapubickým rezom. Maternica sa vytiahne do operačnej rany. Rez sa urobí na báze nádoru tak, aby jeho línia prechádzala o 1,5 cm vyššie a mala kruhový smer. Uzol sa uchopí guľôčkovými kliešťami, zdvihne sa a izoluje sa s kapsulou tupou disekciou. Potom sa na natiahnuté svalové vlákna maternice aplikujú svorky a uzol sa nakoniec odstráni. Vykoná sa hemostáza, pretože cievy vyživujúce nádor sa nachádzajú na báze pedikula. Uzavretie rany sa vykonáva súčasne s peritonizáciou v dôsledku serózneho obalu izolovaného od bázy počas prvého rezu.

Technika odstránenia submukóznej uzliny cez vagínu (myomectomia conservatia transvaginalis): operácia sa vykonáva pri narodení uzliny u mladých žien za prítomnosti tenkej dlhej stopky uzliny a absencie myomatóznych uzlín na iných miestach.

Predný okraj krčka maternice sa fixuje guľovými kliešťami. Veľkosť uzla, dĺžka a šírka pedikulu sa hodnotia pomocou digitálneho vyšetrenia. Uzol sa uchopí guľovými alebo dvojhrotými kliešťami a vykonávajú sa rotačné pohyby jedným smerom so súčasným jemným sťahovaním nadol. Po odstránení uzla sa vykoná inštrumentálne vyšetrenie dutiny maternice, aby sa vylúčilo poškodenie steny, prítomnosť iných uzlín a za účelom diagnostickej kyretáže. Povinnou podmienkou pre vykonanie tejto operácie je dostupnosť pripravenej operačnej sály.

Technika enukleácie intersticiálnej uzliny (konzervatívna myomektómia per abdomino - enucleatio): laparotómia sa vykonáva laparotómiou v dolnej stredovej čiare alebo podľa Pfannenstiela. Maternica sa vytiahne do rany, starostlivo sa vyšetrí a palpuje, aby sa objasnila lokalizácia, počet a veľkosť uzlín. Nad nádorom, v mieste najväčšieho výčnelku steny maternice, sa urobí malý rez cez peritoneum, maternicový sval a nádorové puzdro. Rezy v oblasti fundusu a vajcovodových uhlov by sa mali robiť priečne v tele maternice - šikmo zdola nahor, v oblasti dolného segmentu - priečne, t. j. s prihliadnutím na architektoniku maternicových ciev spojených s priebehom svalových a nervových vlákien. Časť uzliny odkrytá z tkaniva sa uchopí guľôčkovými kliešťami a nádor sa enukleuje tupým a ostrým spôsobom pomocou nožníc, pričom sa uzol ťahá a otáča zo strany na stranu. Po enukleácii uzliny sa vykoná starostlivá hemostáza. Spodok rany sa zošíva samostatnými svalovo-svalovými uzlinami, v prípade hlbokej rany - v 2 radoch, aby neexistovali žiadne mŕtve priestory, ktoré prispievajú k tvorbe hematómov a zlému hojeniu. Potom sa aplikuje serózno-svalový kontinuálny katgutový steh.

Defundácia a vysoká amputácia maternice (defundatio et amputatio uteri alta): po vytiahnutí maternice do rany sa začne s oddelením príveskov od nej, pričom sa najprv aplikujú svorky na vzostupné vetvy maternicových ciev nad úrovňou zamýšľanej excízie. Cievy sa pretínajú a podväzujú. Svorky sa aplikujú na maternicové konce vajíčkovodov a vlastné väzy vaječníkov. Prívesky sa odrežú od maternice, ich pahýle sa podviažu katgutom. Defundácia sa vykonáva vyrezaním malého klinu s vrcholom smerom k dutine maternice nad pahýľmi vzostupných vetiev maternicových ciev. V prípade vysokej amputácie maternice sa klin vyreže z dolného segmentu alebo nad ním z tela maternice. Okraje ruptúr sa uchopia guľovými kliešťami, sliznica otvorenej dutiny maternice sa namastí 5% jódovou tinktúrou. Okraje rezov pahýľa sa zošijú samostatnými katgutovými stehmi. Pahýle príveskov sa fixujú v rohoch rezu. Peritonizácia sa dosahuje cez peritoneum vezikuterinného záhybu alebo slučkami okrúhlych väzov.

Supravaginálna amputácia maternice (odstránenie tela maternice na úrovni vnútorného ústia, amputatio uteri supravaginal).

Technika supravaginálnej amputácie maternice bez prídavkov (sine adnexix): brušná dutina sa otvorí rezom v dolnej stredovej čiare alebo suprapubickým rezom. Po zavedení maternice do rany a vymedzení brušných orgánov sa vyšetrí maternica a prídavky. Maternica sa zavedie do rany uchopením za spodok Musotovými kliešťami. Okrúhle väzy sa pretínajú po aplikácii svoriek, odstúpení 2-3 cm od maternice, a protisvorkách na úrovni maternice. Vlastný väz vaječníka a vajcovodu sa odtiahnu nabok, na ktoré sa podobne aplikujú svorky. Medzi svorkami sa pretínajú vyššie uvedené útvary. To isté sa urobí na druhej strane. Medzi pahýľmi okrúhlych väzov sa priečne preparuje vezikuterinný záhyb, po ktorom nasleduje oddelenie jeho peritonea od maternice ostrou alebo tupou metódou. Záhyb sa spustí smerom k krčku maternice pod úroveň vnútorného ústa.

Cievy sa zovrejú na úrovni vnútorného ústia aplikáciou svoriek kolmých na rebro maternice, pretínajú sa a ligujú katgutom, čím sa zachytí tkanivo krčka maternice (cievne zväzky sa akoby priviazajú k rebru maternice). Telo maternice sa odreže do tvaru kužeľa, čo umožňuje dobre zarovnať okraje zostávajúceho pahýľa krčka maternice. Lumen krčka maternice sa namastí jódom. Na pahýľ sa aplikujú samostatné katgutové stehy, ktoré spájajú prednú a zadnú časť krčka maternice. Peritonizácia sa vykonáva vďaka peritoneu širokého väzu vezikouterinného záhybu, ktorý zachytáva zadný povrch krčka maternice, peritoneum vajcovodu a vlastný väz vaječníka a okrúhly väz súvislým katgutovým stehom. V tomto prípade sa časti pobrušnice nachádzajúce sa distálne od pahýľov okrúhleho väzu, vajcovodu a vlastného väzu vaječníka spoja polovičnou taštičkou, potom sa spoja zadná a predná vrstva širokého väzu a vezikuterinný záhyb pobrušnice sa zošije zadnou vrstvou pobrušnice supravaginálnej časti krčka maternice. Peritonizácia sa vykonáva podobne na druhej strane.

Technika supravaginálnej amputácie maternice s príveskami (cum adnexix): na odstránenie príveskov sa na infundibulopelvický väz aplikujú svorky, na ktoré sa má trubica zdvihnúť pinzetou a chrániť sa pred možným zachytením močovodu.

Svorky sa aplikujú bližšie k prídavkom. Väz sa prekríži medzi svorkami a podviaže sa katgutom. Ďalší priebeh operácie je rovnaký.

Extirpácia maternice (odstránenie tela a krčka maternice, extirpatio uteri).

Technika hysterektómie bez prídavných vetiev (sine adnexix): prvé fázy (odstránenie maternice, zovretie, disekcia a ligácia okrúhlych väzov, vajíčkovodov, vlastných ovariálnych väzov) sa vykonávajú ako pri supravaginálnej amputácii maternice. Následne sa po prekrížení vezikuterinného záhybu oddelí močový mechúr na úroveň predného vaginálneho fornixu, prevažne tupými prostriedkami. Maternica sa nadvihne dopredu a peritoneum sa preparuje pozdĺž zadnej plochy krčka maternice nad miestom úponu uterosakrálnych väzov. Peritoneum sa tupo odlepí až po okraj vaginálnej časti krčka maternice. Potom sa na uterosakrálne väzy na oboch stranách aplikujú svorky, ktoré sa prekrížia a podviažu katgutom. Na podviazanie maternicových artérií sa peritoneum stiahne smerom nadol pozdĺž rebier maternice na úroveň vaginálneho fornixu. Na úrovni vnútorného ústia sa na kmeň maternicovej artérie aplikuje svorka a pod ňou protisvorka. Cievy sa medzi sebou pretínajú. Distálne časti cievneho zväzku s priľahlým tkanivom sa posunú smerom nadol a laterálne a podviažu sa katgutom. Spodné časti maternice sa uvoľnia od okolitých tkanív ich odlepením v svorkách za krčkom maternice. Potom sa predná klenba uchopí svorkou, zdvihne sa a otvorí nožnicami. Do rezu sa vloží gázový pásik navlhčený alkoholom a zavedie sa do pošvy. Cez výsledný otvor rovnobežne s rezom sa na pošvové klenby aplikujú Kocherove svorky, po ktorých sa maternica pod vizuálnou kontrolou odreže od pošvových klenb nad svorkami. Pošva sa po odstránení svoriek uzavrie prerušovanými katgutovými stehmi. Peritonizácia sa vykonáva súvislým katgutovým stehom prednej a zadnej vrstvy pobrušnice. Pahýle príveskov sa na oboch stranách uzavrú taštičkovým stehom.

Po zošití prednej brušnej steny sa z vagíny odstráni gázový pásik a vagína sa ošetrí alkoholom.

Technika extirpácie maternice s príveskami (cum adnexix): na odstránenie príveskov je potrebné aplikovať svorky na infundibulárny panvový väz na jednej alebo oboch stranách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]