Oftalmický herpes

Vírus herpes simplex typu 1 (HSV-1) a vírus varicella zoster (VZV) zostávajú najčastejšími vírusovými patogénmi spôsobujúcimi rôzne očné ochorenia. Tradične sa predpokladá, že očný herpes je spôsobený HSV-1.

Napriek tomu viacerí výskumníci uvádzajú údaje o významnom percentu prípadov detekcie HSV-2 v očných léziách, ktoré častejšie spôsobujú genitálny herpes. Otázka možnej úlohyHSV typu 6 v patogenéze závažnej herpetickej keratitídy zostáva diskutabilná.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia oftalmoherpesu

Bohužiaľ, oftalmologický herpes nepodlieha na Ukrajine povinnej registrácii, takže šírenie tejto očnej infekcie možno posúdiť len približne, na základe podobných štatistických údajov od zahraničných autorov.

V štruktúre oftalmologického herpesu je prevažne postihnutá rohovka oka (keratitída). Herpetická keratitída (HK) predstavuje 20 – 57 % všetkých zápalových ochorení rohovky u dospelých a 70 – 80 % všetkých zápalových ochorení rohovky u detí. Štúdie vykonané v období rokov 1985 – 1987 na očnej klinike v Bristole (Anglicko) ukázali, že ročne bolo registrovaných 120 prípadov primárnej herpetickej keratitídy u populácie 863 000, čo zodpovedá miere incidencie primárnej herpetickej keratitídy približne 1:8 000. Tieto výpočty sú v súlade s údajmi, ktoré predtým publikovali rôzni autori.

Recidivujúci herpes rohovky sa vyskytuje v 25 % prípadov po prvom očnom ataku a v 75 % po opakovaných atakoch. Faktormi rozvoja ochorenia sú reaktivácia perzistujúceho vírusu alebo reinfekcia exogénnym herpesvírusom. Recidivujúci herpes rohovky je ochorenie, ktoré sa stalo jednou z hlavných príčin invalidizujúcich zákalov rohovky a rohovkovej slepoty v krajinách mierneho pásma.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenéza oftalmoherpesu

Patogenéza oftalmologického herpesu je určená vlastnosťami vírusu a špecifickými imunitnými reakciami makroorganizmu, ktoré sa vyskytujú v reakcii na zavedenie HSV. Vírus ovplyvňuje očné tkanivá, keď prekonáva lokálne obranné mechanizmy, medzi ktoré patrí produkcia sekrečných protilátok (S-IgA) bunkami subepiteliálneho lymfoidného tkaniva, lokálna produkcia interferónu a senzibilizované lymfocyty.

Po vstupe do očného tkaniva exogénne (cez epitel), neurogénne alebo hematogénne sa HSV začína aktívne množiť v bunkách rohovkového epitelu, ktoré v dôsledku cytopatických a dystrofických procesov podliehajú nekróze a odlupovaniu. Pri povrchovej keratitíde (postihnutý je hlavne rohovkový epitel) sa v tomto štádiu ďalšia reprodukcia vírusu v rohovke zastaví, defekt rohovkového tkaniva sa epitelizuje a vírus prechádza do perzistentného stavu. V perzistentnom stave sa vírus nachádza nielen v trigeminálnom gangliu, ale aj v samotnej rohovke.

Perzistentný vírus sa môže aktivovať za akýchkoľvek nepriaznivých podmienok. Najčastejšími príčinami sú stres, tehotenstvo, trauma, slnečné žiarenie, infekcia, hypotermia. V ojedinelých publikáciách zahraničných autorov sa zaznamenala absencia závislosti frekvencie relapsov HS od veku, pohlavia, sezónnosti, kožných prejavov herpes infekcie. V posledných rokoch sa v literatúre začali objavovať údaje o výskyte relapsov oftalmologického herpesu po laserovej expozícii a na pozadí liečby prostaglandínmi (latanoprost). Uvádzajú sa údaje o recidíve oftalmologického herpesu počas liečby imunosupresívami - cyklofosfamidom a dexametazónom. Úloha latanoprostu ako faktora vyvolávajúceho rozvoj exacerbácií HS je potvrdená experimentálnou prácou na králikoch.

Patogenéza hlbokých (s hlbokým postihnutím strómy rohovky) foriem GC je nejednoznačná. Na jednej strane má HSV priamy škodlivý účinok na bunky, čo spôsobuje ich smrť s následným rozvojom zápalových reakcií. Na druhej strane, viacerí autori poukazujú na schopnosť HSV antigénne mimikry so vznikom skrížene reagujúcich antigénov zodpovedných za spustenie autoimunitných reakcií v rohovke.

Klinické formy a príznaky očného herpesu

Najkompletnejšia klasifikácia, ktorá zahŕňa patogenetické aj klinické varianty oftalmologického herpesu, je klasifikácia profesora A. A. Kasparova (1989). Zohľadňuje patogenetické (primárne a recidivujúce) a klinicko-anatomické (lézie predných a zadných častí oka) formy oftalmologického herpesu.

Primárny oftalmologický herpes ako nezávislá forma je pomerne zriedkavý (podľa rôznych autorov - nie viac ako 10 % všetkých prípadov herpetických lézií oka). Väčšina (viac ako 90 %) je recidivujúci (sekundárny) oftalmologický herpes, pričom najčastejšie sa pozorujú lézie jedného oka.

Lézie predného segmentu oka sa delia na povrchové formy - blefarokonjunktivitída, konjunktivitída, vezikulárna, dendritická, geografická a marginálna keratitída, recidivujúca erózia rohovky, episkleritída a hlboké formy:

Medzi zadné očné lézie patrí neonatálna retinochoroiditída, chorioretinitída, uveitída, optická neuritída, perivaskulitída, syndróm akútnej nekrózy sietnice, centrálna serózna retinopatia a predná ischemická retinopatia.

Medzi povrchovými formami poškodenia predného segmentu oka (povrchová keratitída) je najčastejšou dendritickou keratitídou. V epiteli rohovky sa tvoria skupiny malých vezikulárnych defektov, ktoré majú tendenciu sa otvárať a tvoriť erodovanú oblasť. S postupom ochorenia sa spájajú a vytvárajú takzvaný dendritický defekt s vyvýšenými a edematóznymi okrajmi, ktorý je jasne viditeľný pri vyšetrení štrbinovou lampou. V polovici prípadov je dendritická ulcerácia lokalizovaná v optickom centre rohovky. Klinicky je dendritická keratitída sprevádzaná slzením, blefarospazmom, fotofóbiou, pericorneálnou injekciou a neuralgickou bolesťou. Často sa pozoruje znížená citlivosť rohovky. Dendritická keratitída sa všeobecne považuje za patognomonickú formu gastrointestinálneho traktu oka a takáto charakteristická forma ulcerácie je spôsobená šírením vírusu pozdĺž dichotomicky sa rozvetvujúcich povrchových nervov rohovky.

Geografická keratitída sa zvyčajne vyvíja z dendritickej keratitídy v dôsledku progresie alebo nesprávnej liečby kortikosteroidmi. Marginálna keratitída je charakterizovaná perilimbálnymi infiltrátmi, ktoré sa môžu spájať.

Etiologická úloha HSV pri vzniku recidivujúcej erózie rohovky je nejednoznačná, pretože dôvodmi jej existencie môžu byť okrem vírusovej infekcie aj predchádzajúca trauma oka, dystrofia rohovky a endokrinné poruchy.

Hlboké (s hlbokým postihnutím rohovkovej strómy) formy sú vo väčšine prípadov kombinované so zápalom predného cievneho traktu, t. j. v podstate ide o keratoiridocyklitídu. Herpetická keratoiridocyklitída sa zvyčajne delí na dva varianty v závislosti od povahy lézie rohovky - s ulceráciou (metaherpetická) a bez nej (varianty - fokálna, diskoidná, bulózna, intersticiálna). Herpetická keratoiridocyklitída sa vyznačuje spoločnými klinickými charakteristikami: chronický priebeh, prítomnosť iridocyklitídy so seróznym alebo serózno-fibrinóznym výpotkom a veľkými precipitátmi na zadnom povrchu rohovky, edém dúhovky, oftalmická hypertenzia.

Stanovenie etiológie lézie zadného oka spôsobenej herpesvírusom je dosť nejednoznačné, pretože v niektorých prípadoch (predná ischemická neuropatia, centrálna serózna retinopatia) sa klinický obraz len málo líši od obrazu tohto ochorenia iného pôvodu. Lekára môže viesť k úvahe o víruse herpes simplex ako príčine oftalmopatológie zadného oka: nízky vek pacienta, prítomnosť predchádzajúcej akútnej respiračnej vírusovej infekcie v anamnéze, recidivujúci herpes na koži tváre.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza očného herpesu

Charakteristický klinický obraz oftalmologického herpesu (v 70 % prípadov sa prejavuje ako keratitída), recidivujúci charakter priebehu, herpesová infekcia v anamnéze, pozitívna dynamika na pozadí užívania špecifických antivírusových látok - to všetko vo väčšine prípadov umožňuje stanoviť správnu diagnózu. V pochybných prípadoch, s atypickým prejavom oftalmologického herpesu, najmä s ťažkým priebehom, je potrebné overiť etiológiu herpesvírusu, aby sa predpísala včasná etiotropná liečba. Napriek mnohým metódam navrhnutým za posledných päťdesiat rokov na detekciu samotného vírusu aj špecifických protilátok sa v širokej klinickej praxi osvedčila metóda fluorescenčných protilátok (FAM) modifikovaná A. A. Kasparovom. Podstata metódy je založená na detekcii vírusových častíc v bunkách spojovky chorého oka pomocou séra obsahujúceho značené protilátky. Aby sa vylúčilo bežné nosičstvo vírusu, reakcia sa vykonáva v niekoľkých riedeniach séra naraz (štandardné, 10-násobné, 100-násobné a 1000-násobné). Zvýšenie luminiscencie 10-100-násobne v porovnaní s luminiscenciou v štandardnom riedení je spojené so skutočnou herpetickou léziou oka. Zároveň, rovnako ako pri každej laboratórnej diagnostickej metóde, výsledok MFA závisí od formy keratitídy, obdobia ochorenia, predchádzajúcej liečby atď.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba očného herpesu

Hlavnými smermi liečby a prevencie očného herpesu sú dnes chemoterapia, imunoterapia alebo kombinácia týchto metód, ako aj mikrochirurgické liečebné metódy (mikrodiatermokoagulácia, rôzne typy keratoplastiky, lokálna autoexpresná cytokínová terapia). Éra chemoterapie vírusových očných ochorení sa začala v roku 1962 pod vedením N. E. Kaipappa, ktorý vedecky zdôvodnil a úspešne použil 5-jód-2-deoxyuridín (IDU) v klinike na liečbu pacientov s herpetickou keratitídou.

IDU - 5-jód-2-deoxyuridín (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, ofan-IDU) - je vysoko účinný pri liečbe povrchového GC, ale je neúčinný pri hlbokých formách herpetickej keratitídy a izolovanej iridocyklitídy. Skríning zlúčenín tejto skupiny, ktorý nasledoval po objavení IDU, umožnil vytvoriť množstvo dnes už široko známych liekov, ako je acyklovir, TFT (triflurotimidín), vidarabín, ganciklovir, valaciklovir (valtrex), famciklovir, foskarnet, brivudín a sorivudín.

Trifluórtymidín (TFT, viroptic, trigerpín) má podobnú štruktúru a mechanizmus účinku (analóg tymidínu) ako IDU, ale na rozdiel od neho je menej toxický a rozpustnejší. TFT sa používa ako instilácie 1% roztoku do spojivkového vaku každé 2 hodiny (až 8-10-krát denne) a aplikuje sa 2% masť (5-6-krát denne). TFT je účinnejší ako IDU pri povrchových formách, ako aj pri prevencii komplikácií spôsobených užívaním kortikosteroidov.

Adenín-arabinozid-9-ß-D-arabinofuranosal-adenín (vidarabín, Ara-A) sa používa na herpetickú keratitídu vo forme 3% masti 5-krát denne, terapeutická účinnosť je rovnaká alebo mierne vyššia a toxicita je nižšia ako u IDU. Vidarabín je účinný proti kmeňom HSV rezistentným na IDU.

Lieky s antivírusovou aktivitou, tebrofen, florenal a riodoxol, syntetizované začiatkom 70. rokov 20. storočia, sa používajú predovšetkým na povrchové formy GC vo forme mastí a kvapiek.

Najvýznamnejší pokrok v liečbe očného herpesu sa dosiahol po objavení sa acykloviru v arzenáli antivírusových látok - vysoko účinného lieku s jedinečným mechanizmom selektívneho účinku na HSV. Počas posledných desiatich rokov sa acyklovir považuje za štandardný antiherpetický liek. Existujú tri dávkové formy acykloviru: 3% masť na báze parafínu (Zovirax, Virolex); tablety s obsahom 200 mg; lyofilizovaná sodná soľ acykloviru na intravenózne podanie v injekčných liekovkách s obsahom 250 mg. Masť sa zvyčajne predpisuje 5-krát denne v intervaloch 4 hodín. Zvyčajná dávka na perorálne použitie je 5 tabliet denne počas 5-10 dní. Acykloviry druhej generácie - Valtrex a Famciclovir sa vyznačujú vysokou biologickou dostupnosťou (70-80%) pri perorálnom užívaní, čo umožňuje znížiť frekvenciu podávania z 5 na 1-2-krát denne.

Lieky nového smeru liečby sú interferóny (ľudský leukocytový a rekombinantný) a ich induktory. V oftalmológii sa používa leukocytový interferón (a) s aktivitou 200 U/ml a interlock, ktorého jedna ampulka obsahuje 10 000 IU interferónu v 0,1 ml fosfátového pufra. Oba lieky sú schválené na použitie iba vo forme instilácií. Reaferón (rekombinantný a2-interferón) sa používa lokálne vo forme očných kvapiek a periokulárnych injekcií pri povrchovej a hlbokej keratitíde.

Poludan (vysokomolekulárny induktor interferonogenézy) sa používa vo forme instilácií, periokulárnych injekcií; je tiež možné ho podávať lokálnou elektroforézou a fonoforézou, ako aj priamo do prednej komory oka. Poludan stimuluje tvorbu α-IFN, v menšej miere α- a γ-interferónov. Široké antivírusové spektrum účinku Poludanu (herpesvírusy, adenovírusy atď.) je tiež spôsobené jeho imunomodulačnou aktivitou. Okrem tvorby interferónu vedie podávanie Poludanu k významnému zvýšeniu aktivity prirodzených zabíjačov, ktorých hladina je u pacientov s oftalmologickým herpesom spočiatku znížená. Pri častom opakovanom podávaní lieku je hladina tvorby interferónu v krvnom sére až 110 U/ml. Existujú správy o vytvorení čapíkov s Poludanom na liečbu pacientov s genitálnym a oftalmologickým herpesom. Interferonogénny účinok Poludanu je v čapíkoch zosilnený pridaním kyseliny hyalurónovej a antioxidantov.

Pri liečbe pacientov s dendritickou keratitídou majú Poludan a Acyclovir (3% masť) rovnaký potenciál. Včasné podanie lieku vo forme subkonjunktiválnych injekcií v kombinácii s instiláciami (4-krát denne) vedie k vyliečeniu 60 % pacientov s najťažšími hlbokými formami herpetických lézií rohovky. Z ostatných interferonogénov sa najpoužívanejším je lipopolysacharid bakteriálneho pôvodu - pyrogenal. V literatúre sú uvedené údaje o vysokej účinnosti kyseliny para-aminobenzoovej (PABA) - aktipolu u pacientov s rôznymi formami oftalmologického herpesu pri periokulárnom podaní a instiláciách.

Cykloferón, nízkomolekulárny induktor interferonogenézy, sa vo všeobecnosti široko predpisuje v liečbe herpes infekcie, nie je o nič menej účinný ako Poludan a úspešne sa používa pri oftalmologickom herpese podľa nasledujúcej schémy: 250 mg jedenkrát denne každý druhý deň počas 7 – 10 dní. Cykloferón normalizuje hladiny interferónu v slznej tekutine a krvnom sére. V inej štúdii bolo 18 pacientov s oftalmologickým herpesom pozorovaných oftalmológom, ktorí dostávali komplexnú liečbu cykloferónom, 25 pacientov dostávalo tradičnú (BT) terapiu. Na porovnanie sú uvedené výsledky liečby pacientov s oftalmologickým herpesom Poludanom. Cykloferón sa používal podľa autorovej schémy: liek sa podával v dávke 250 mg jedenkrát denne, každý druhý deň, intravenózne, počas 7 – 10 dní v závislosti od závažnosti zápalového procesu. Kurzová dávka sa pohybovala od 1250 do 2500 mg. Podávanie CF sa uskutočňovalo aj elektroforézou endonazálne z kladného pólu, každý druhý deň počas 10 dní.

Liečba očného herpesu pomocou CF mala pozitívny účinok u 94,4 % pacientov. Zraková ostrosť sa v skupine pacientov užívajúcich CF zvýšila v 91,6 % prípadov a v kontrolnej skupine pacientov u 3 osôb (12 %). CF je teda pomerne účinný pri herpetických očných léziách (67,0 – 94,4 % – povrchové formy a stromálne lézie rohovky).

Thymalín, komplexný polypeptid izolovaný z teľacieho týmusu, sa osvedčil pri liečbe pomalých foriem očného herpesu. Má interferonogénne vlastnosti, zvyšuje titer interferónu v slznej tekutine na 20-40 U/ml pri podávaní periokulárne.

Celkový počet imunokorektorov používaných v komplexnej terapii očného herpesu dnes presiahol dve desiatky. Levamizol nahradil silný taktivin v injekciách, neskôr affinoleukín v injekciách a tablety amixínu a likopidu. Amixín (nízkomolekulárny induktor interferonogenézy) skracuje čas liečby, urýchľuje hojenie rohovky a má antivírusový účinok. Amixín sa predpisuje podľa nasledujúcej schémy: prvé dva dni 250 mg (2 tablety), potom 1 tableta každý druhý deň.

Jedným z veľmi sľubných smerov je metóda lokálnej autoexpresnej cytokínovej terapie (LAECT), ktorú navrhol A. A. Kasparov.

V literatúre sa stále diskutuje o význame penetračnej keratoplastiky pri liečbe rekurentného oftalmologického herpesu. Na jednej strane keratoplastika poskytuje určitý antirecidívny účinok vďaka eliminácii aktívneho ložiska vírusového zápalu v rohovke, ale úplne nechráni pacienta pred následnými relapsmi. Na druhej strane je v pooperačnom období nevyhnutné dlhodobé užívanie imunosupresív cyklofosfamidu a dexametazónu, aby sa zabránilo odmietnutiu transplantátu, čo môže vyvolať rozvoj relapsu GC.

Prevencia oftalmoherpesu

Dôležitým aspektom liečby pacientov s oftalmologickým herpesom je prevencia relapsov. Podľa rôznych autorov žiadna z v súčasnosti existujúcich metód liečby akútneho obdobia oftalmologického herpesu (liečivá a mikrochirurgická) nemá významný vplyv na frekvenciu relapsov. A. K. Šubladze a T. M. Majevská v roku 1966 vytvorili antiherpetickú vakcínu (PHV) založenú na najbežnejších imunogénnych kmeňoch HSV izolovaných v našej krajine. Prvýkrát na prevenciu relapsov oftalmologického herpesu bola antiherpetická vakcína úspešne použitá v roku 1972 A. A. Kasparovom a T. M. Majevskou u pacientov s často sa opakujúcim oftalmologickým herpesom v „chladnom období“.

Na zvýšenie účinnosti antiherpetickej vakcinácie je možné použiť PGV v kombinácii s interferonogénmi (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan a Actipol sa používajú v instiláciách počas 4-7 dní, 2-3 krát denne. Odporúča sa začať užívať Amiksin súčasne s PGV (1 tableta raz týždenne) a pokračovať po ukončení očkovacej kúry ako monoterapia.