Osteoartróza (osteoartróza) a bolesť chrbta

Osteoartróza (syn.: degeneratívne ochorenie kĺbov, osteoartróza, hypertrofická osteoartróza, osteoartróza) úzko súvisí s bolesťami krku a chrbta. Osteoartróza je chronické ochorenie kĺbov charakterizované deštrukciou a potenciálnou stratou kĺbovej chrupavky v súlade s inými zmenami kĺbov vrátane hypertrofie kostí (tvorba osteofytov). Medzi príznaky patrí postupný rozvoj bolesti, ktorá sa zvyšuje alebo je vyvolaná aktivitou, stuhnutosť, ktorá sa zlepšuje za menej ako 30 minút po začiatku aktivity, a zriedkavo opuch kĺbov. Diagnóza sa potvrdzuje rádiografiou. Liečba zahŕňa fyzikálne opatrenia (vrátane rehabilitácie), lieky a chirurgický zákrok.

Osteoartróza je najčastejšie ochorenie kĺbov, ktorého príznaky sa objavujú v 4. – 5. dekáde života a vo veku 180 rokov sú takmer globálne. Príznaky ochorenia vykazuje iba polovica tých, ktorí majú osteoartrózu. Do 40 rokov sa osteoartróza vyskytuje u mužov v dôsledku úrazu. Ženy prevažujú medzi 40. a 70. rokom života, potom sa pomer mužov a žien vyrovná.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofyziológia osteoartrózy

Normálne kĺby majú počas pohybu malé trenie a pri bežnom používaní, nadmernom používaní alebo zranení sa neopotrebúvajú. Hyalínna chrupavka nemá žiadne krvné cievy, nervy ani lymfatické cievy. Je z 95 % tvorená vodou a extracelulárnou matricou a iba z 5 % chondrocytmi. Chondrocyty majú najdlhší bunkový cyklus (podobne ako bunky CNS a svalové bunky). Zdravie a funkcia chrupavky závisia od striedavého tlaku a uvoľňovania počas zaťaženia a používania (tlak vytláča vodu z chrupavky do kĺbovej dutiny a do kapilár a venúl, zatiaľ čo uvoľnenie umožňuje chrupavke narovnať sa, prijať vodu a absorbovať základné živiny).

Osteoartróza začína poškodením tkaniva v dôsledku mechanickej traumy (napr. natrhnutie menisku), úniku zápalových mediátorov zo synoviálnej tekutiny do chrupavky alebo narušenia metabolizmu chrupavky. Poškodenie tkaniva stimuluje chondrosteum k samoregenerácii, čo zvyšuje syntézu proteoglykánov a kolagénu. Zvyšuje sa však aj produkcia enzýmov, ktoré spôsobujú poškodenie chrupavky, ako sú zápalové cytokíny, ktoré sú normálne prítomné v malom množstve. Zápalové mediátory iniciujú zápalový cyklus, ktorý ďalej stimuluje chondrocyty a bunky výstelky, čo nakoniec vedie k rozpadu chrupavky. Chondrocyty podliehajú apoptóze. Keď sa chrupavka ničí, obnažená kosť stvrdne a skleroticky sa stáva.

Osteoartróza postihuje všetky tkanivá kĺbu. Subchondrálna kosť sa stáva hustejšou, dochádza k infarktu, osteoporoze a vyvíjajú sa subchondrálne cysty. Tendencia kostí k regenerácii spôsobuje subchondrálnu sklerózu a vývoj osteofytov pozdĺž okraja kĺbu. Synoviálna membrána sa zapáli, zhrubne a produkuje synoviálnu tekutinu s nižšou viskozitou a väčším objemom. Periartikulárne šľachy a väzy sa napínajú a vyvíja sa tendinitída a kontraktúry. Keď sa kĺb stáva hypomobilným, okolité svaly oslabujú a vykonávajú menej účinnú stabilizačnú funkciu. Menisky praskajú a môžu sa fragmentovať.

Osteoartróza chrbtice môže spôsobiť výrazné zhrubnutie a proliferáciu zadného pozdĺžneho väzu na úrovni disku, čo vedie k kompresii ventrálnej chrbtice; hypertrofia a hyperplázia ligamentum flavum často spôsobuje kompresiu zadnej chrbtice. Naproti tomu predné a zadné gangliá miechových koreňov a spoločný miechový nerv sú relatívne dobre chránené v medzistavcovom otvore, kde zaberajú iba 25 % voľného a dobre chráneného priestoru.

Príznaky osteoartrózy

Osteoartróza začína postupne v jednom alebo viacerých kĺboch. Bolesť je skorým príznakom, niekedy opisovaným ako hlboká bolesť. Bolesť sa zvyčajne zhoršuje telesnou hmotnosťou (vzpriamená poloha) a ustupuje po odpočinku, ale nakoniec sa stáva konštantnou. Stuhnutosť sa prejavuje po prebudení alebo po odpočinku, ale trvá menej ako 30 minút a ustupuje pohybom. S postupujúcou osteoartrózou je pohyb kĺbu obmedzený a dochádza k bolesti a krepitusu alebo vŕzganiu v kĺbe. Proliferácia chrupavky, kosti, väzov, šliach, puzdra, synovie v kombinácii s rôznym stupňom kĺbového výpotku nakoniec vedie k zväčšeniu kĺbu charakteristickému pre osteoartrózu. Nakoniec sa môže vyvinúť flexná kontraktúra. Zriedkavo sa môže vyvinúť akútna závažná synovitída.

Najčastejšie postihnutými kĺbmi pri generalizovanej osteoartritíde sú distálne interfalangeálne kĺby, proximálne interfalangeálne kĺby (vyvíjajú sa Heberdenove a Bouchardove uzliny), prvý karpometakarpálny kĺb, medzistavcové platničky a zygoapofyzeálne kĺby krčných a bedrových stavcov, prvý metakarpofalangeálny kĺb, bedrový a kolenný kĺb.

Osteoartróza krčnej a bedrovej chrbtice môže viesť k myelopatii alebo radikulopatii. Klinické príznaky myelopatie sú zvyčajne mierne. Radikulopatia môže byť klinicky evidentná, ale je menej častá, pretože nervové korene a gangliá sú dobre chránené. Môže sa vyskytnúť insuficiencia stavcových artérií, infarkt miechy a kompresia pažeráka osteofytmi, ale sú menej časté. Príznaky osteoartrózy môžu tiež pochádzať zo subchondrálnej kosti, väzivových štruktúr, synovie, periartikulárnych burz, puzdier, svalov, šliach, platničiek a periostu, pretože všetky majú nociceptory. Zvýšený venózny tlak pod subchondrálnou kosťou v kostnej dreni môže spôsobiť bolesť (niekedy nazývanú „kostná angína“).

Osteoartróza bedrového kĺbu spôsobuje postupné znižovanie rozsahu pohybu.

Bolesť sa môže prejavovať v oblasti slabín, v oblasti veľkého trochanteru a odrážať sa v kolene. Pri strate chrupavky kolenného kĺbu (mediálna chrupavka sa stráca v 70 % prípadov) väzy oslabujú a kĺb stráca stabilitu, lokálna bolesť vzniká z väzov a šliach.

Citlivosť pri palpácii a bolesť pri pasívnych pohyboch sú relatívne neskorými príznakmi. Svalové kŕče a kontraktúry udržiavajú bolesť. Mechanická blokáda v dôsledku prítomnosti voľných teliesok v kĺbovej dutine alebo abnormálne umiestneného menisku môže viesť k blokáde (uzamknutiu) kĺbu alebo jeho nestabilite. Môže sa vyvinúť aj subluxácia a deformácie.

Erozívna osteoartróza ruky môže spôsobiť synovitídu a tvorbu cýst.

Primárne postihuje distálne a proximálne interfalangeálne kĺby. Prvý karpopetakarpálny kĺb je postihnutý v 20 % prípadov osteoartrózy ruky, ale metakarpofalangeálne kĺby a zápästie zostávajú zvyčajne ušetrené.

Ako sa klasifikuje osteoartróza?

Osteoartróza sa klasifikuje ako primárna (idiopatická) alebo sekundárna k známym príčinám. Primárna osteoartróza môže byť lokalizovaná v konkrétnom kĺbe (napr. chondromalacia patellae je mierna forma osteoartrózy, ktorá sa vyskytuje u mladých dospelých). Ak primárna osteoartróza postihuje viacero kĺbov, klasifikuje sa ako primárna generalizovaná osteoartróza. Primárna osteoartróza sa zvyčajne delí na základe lokalizácie lézie (napr. ruka, noha, koleno, bedrový kĺb). Sekundárna osteoartróza je výsledkom stavov, ktoré menia mikroprostredie chrupavky. Patria sem významné traumy, vrodené abnormality chrupavky, metabolické poruchy (napr. hemochromatóza, Wilsonova choroba), postinfekčná artritída, endokrinopatie, neuropatické zmeny, ochorenia, ktoré poškodzujú normálnu štruktúru a funkciu hyalínovej chrupavky (napr. reumatoidná artritída, dna, chondrokalcinóza).

Diagnóza osteoartrózy

Osteoartrózu treba predpokladať u pacientov s postupným nástupom príznakov a prejavov, najmä u dospelých. Pri podozrení na osteoartrózu by sa mali urobiť röntgenové snímky najsymptomatickejších kĺbov. Röntgenové snímky zvyčajne ukazujú okrajové osteofyty, zúženie kĺbovej štrbiny, zvýšenú subchondrálnu hustotu kostí, subchondrálne cysty, prestavbu kostí a zvýšené množstvo kĺbovej tekutiny. Röntgenové snímky kolena v stoji sú najcitlivejšie na zúženie kĺbovej štrbiny.

Laboratórne vyšetrenia sú pri osteoartritíde normálne, ale môžu byť potrebné na vylúčenie iných porúch (napr. reumatoidnej artritídy) alebo na diagnostikovanie porúch, ktoré spôsobujú sekundárnu osteoartritídu. Ak je pri osteoartritíde zvýšené množstvo synoviálnej tekutiny, jej vyšetrenie môže pomôcť odlíšiť osteoartritídu od zápalovej artritídy; pri osteoartritíde je synoviálna tekutina číra, viskózna a neobsahuje viac ako 2 000 leukocytov na 1 μl. Osteoartróza, ktorá postihuje kĺby na nezvyčajných miestach, by mala vzbudiť podozrenie na jej sekundárnu povahu; vyšetrenia v tejto situácii by mali byť zamerané na identifikáciu primárnej poruchy (napr. endokrinnej, metabolickej, neoplastickej, biomechanickej).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba osteoartrózy

Osteoartróza zvyčajne periodicky postupuje, ale občas sa zastaví alebo ustúpi bez zjavnej príčiny. Cieľom liečby je zmierniť bolesť, udržať rozsah pohybu kĺbu a optimalizovať funkciu kĺbu a celkovú funkciu. Primárna liečba osteoartrózy zahŕňa fyzioterapiu (facilitáciu), podporné pomôcky, silový tréning, flexibilitu a vytrvalosť; a úpravu denných aktivít. Adjuvantná liečba osteoartrózy zahŕňa NSAID (napr. diklofenak, lornoxicam), tizanidín a chirurgický zákrok.

Rehabilitačná liečba osteoartrózy by sa mala začať skôr, ako sa objavia príznaky postihnutia. Cvičenia (rôzne pohyby, izometrické, izotonické, izokinetické, posturálne, silové) udržiavajú zdravie chrupavky a zvyšujú odolnosť šliach a svalov voči motorickej záťaži. Cvičenia môžu niekedy zastaviť alebo dokonca podporiť spätný vývoj osteoartrózy bedrového a kolenného kĺbu. Strečingové cvičenia by sa mali vykonávať denne. Imobilizácia na viac či menej dlhé obdobie môže prispieť ku kontraktúram a zhoršeniu klinického priebehu. Avšak určitý odpočinok (4-6 hodín denne) môže byť užitočný na udržanie rovnováhy medzi aktivitou a odpočinkom.

Úprava denných aktivít môže byť užitočná. Napríklad pacient s osteoartrózou bedrovej chrbtice, bedrového kĺbu alebo kolena by sa mal vyhýbať hlbokým mäkkým stoličkám a polohám spojeným s posturálnym preťažením a ťažkosťami so státím. Pravidelné používanie kolenného vankúša podporuje rozvoj kontraktúr a malo by sa mu vyhýbať. Pacient by mal sedieť s rovným chrbtom bez kĺzania sa v stoličke, spať na tvrdej posteli a používať pomôcky na pohodlné nastavenie sedadla vodiča s predklonom, cvičiť posturálnu gymnastiku, nosiť pohodlnú obuv s dobrou oporou chodidiel alebo športovú obuv, pokračovať v práci a fyzickej aktivite.

Farmakoterapia je doplnkom k fyzikálnemu programu. Paracetamol v dávkach vyšších ako 1 g denne môže zmierniť bolesť a byť bezpečný. Môže však byť potrebná silnejšia analgetická liečba.

NSAID sa môžu zvážiť, ak má pacient refraktérnu bolesť alebo príznaky zápalu (návaly horúčavy, lokálna hypertermia). NSAID sa môžu používať súbežne s inými analgetikami (napr. tizanidín, tramadol, opioidy) na dosiahnutie lepšej kontroly bolesti a symptómov.

Svalové relaxanciá (zvyčajne v nízkych dávkach) sú zriedkavo užitočné pri zmierňovaní bolesti v spazmodických svaloch, ktoré podopierajú osteoartritický kĺb. U starších ľudí však môžu mať tendenciu spôsobovať viac vedľajších účinkov ako úžitku.

Perorálne kortikosteroidy nehrajú žiadnu úlohu. Intraartikulárne depotné kortikosteroidy však pomáhajú zmierniť bolesť a zvýšiť rozsah pohybu kĺbu, keď je prítomný synoviálny výpotok alebo zápal. Tieto lieky by sa nemali používať viac ako 4-krát ročne v žiadnom postihnutom kĺbe.

Syntetická hyaluronidáza (analóg kyseliny hyalurónovej, ktorá je normálnou súčasťou kĺbu) sa môže injekčne aplikovať do kolenného kĺbu na zníženie bolesti počas dlhého obdobia (viac ako rok). Liečba osteoartrózy sa vykonáva sériou 3 až 5 týždenných injekcií.

Pri osteoartritíde chrbtice, kolena alebo prvého karpometakarpálneho kĺbu sa môžu použiť rôzne možnosti na úľavu od bolesti a obnovenie funkcie, ale udržanie mobility by malo zahŕňať špecifické cvičebné programy. Pri eróznej osteoartritíde sa môžu cvičenia na zväčšenie rozsahu pohybu vykonávať v teplej vode, aby sa predišlo kontraktúram. Medzi ďalšie možnosti úľavy od bolesti patrí akupunktúra, transkutánna elektrická nervová stimulácia a lokálna terapia kapsaicínom. Laminektómia, osteotómia a totálna endoprotéza kĺbu by sa mali zvážiť iba v prípade zlyhania nechirurgickej liečby.

Glukozamín sulfát 1500 mg denne pravdepodobne znižuje bolesť a opotrebovanie kĺbov, chondroitín sulfát 1200 mg denne môže tiež znižovať bolesť. Ich účinnosť ešte nebola dokázaná. Experimentálne štúdie hodnotia možnosť transplantácie chondrocytov.