Osteoblastoklastóm

Prípady onkologických ochorení vo svete neustále narastajú. Medzi léziami kostrového systému je najčastejší osteoblastoklastóm (obrovskobunkový nádor, osteoklastóm) – benígny nádorový proces náchylný na malignitu, schopný poškodiť rôzne kostrové kosti. [ 1 ] Primárny klinický obraz ochorenia prebieha bez povšimnutia, ale časom púta pozornosť opuch samostatnej kostnej oblasti: nádor sa postupne a bezbolestne zväčšuje. Liečba patológie je chirurgická a zahŕňa odstránenie osteoblastoklastómu v zdravých tkanivách. Pri včasnej liečbe sa výsledok ochorenia považuje za sľubný. [ 2 ]

Epidemiológia

Prvý podrobný popis tohto nádoru poskytol francúzsky chirurg August Nelaton v 19. storočí. Obrovskobunkový útvar bol zaradený do kategórie fibróznych osteodystrofií. Patológia sa nazývala rôznymi termínmi: hnedý nádor, gigantom, osteoklastóm, lokálna fibrózna osteodystrofia, obrovskobunkový sarkóm. Názov osteoblastoklastóm zaviedol do lekárskej terminológie profesor Rusakov.

Dnes odborníci nemajú žiadne pochybnosti o nádorovom pôvode osteoblastoklastómu, ktorý sa považuje za jeden z najčastejších kostných nádorov. Ochorenie sa vyskytuje u mužov a žien približne s rovnakou frekvenciou. Existujú opisy rodinnej a dedičnej patológie.

Osteoblastoklastóm sa môže vyvinúť takmer v akomkoľvek veku. Sú známe prípady detekcie nádoru u jednoročných dojčiat aj u 70-ročných starších ľudí. Podľa štatistík takmer 60 % pacientov s takýmto nádorom tvoria ľudia vo veku 20 – 30 rokov.

Osteoblastoklastóm patrí do kategórie solitárnych nádorov, zvyčajne jednotlivých. Takéto ložiská sa zriedkavo vyvíjajú v susedných kostných tkanivách. Lézia sa najčastejšie šíri do dlhých tubulárnych kostí (takmer v 75 % prípadov) a malé a ploché kosti sú postihnuté o niečo menej často.

Dlhé tubulárne kosti sú postihnuté hlavne v oblasti epimetafýzy (v detstve - v oblasti metafýzy). Rast nádoru do tkanív kĺbovej a epifyzeálnej chrupavky sa nepozoruje. Menej často patológia postihuje oblasť diafýzy (menej ako 1 % prípadov).

Osteoblastoklastóm tvárových kostí predstavuje viac ako 20 % všetkých nádorov nachádzajúcich sa v tejto lokalizácii.

Lekárski špecialisti rozlišujú medzi malígnym a benígnym osteoblastoklastómom. Malígna patológia je v detstve zriedkavá.

Príčiny osteoklastómy

Lekári nedokážu poukázať na jeden jasný dôvod vzniku osteoblastoklastómu. Predpokladá sa, že vzhľad patológie môže byť ovplyvnený:

• zápalové procesy postihujúce kosť a periost;
• traumatické poranenie alebo opakované poranenia tej istej oblasti kosti;
• opakované ožarovanie;
• narušenie tvorby kostí počas prenatálneho obdobia.

V približne siedmich z desiatich prípadov osteoblastoklastóm postihuje dlhé tubulárne kosti, ale môže sa rozšíriť do okolitých šliach a mäkkých tkanív.

Ak sa patológia vyvíja v maxilofaciálnej oblasti, najčastejšie je príčinou poranenie kosti alebo infekčný proces - napríklad po extrakcii zuba, extirpácii. Menej často sa výskyt novotvaru zaznamenáva v oblasti fibuly a holennej kosti, rebier a chrbtice.

Ženy často trpia kĺbmi rúk, prstov na nohách, stehenných kostí a kolenných kĺbov, pričom sa tvorí tenosynoviálny obrovskobunkový nádor difúznej formy. Takýto nádor má vzhľad hustého útvaru medzi mäkkými tkanivami, lokalizovaného v blízkosti šliach. Postupne sa proces šíri do kĺbovej kosti, poškodzuje ju a ničí.

Vo všeobecnosti sa príčiny osteoblastoklastómu považujú za nasledovné:

• zmeny hormonálnej rovnováhy;
• endokrinné patológie;
• vystavenie pracovným rizikám, zlým návykom;
• zlá výživa;
• dlhodobé alebo nesprávne užívanie určitých liekov;
• parazitárne lézie;
• dlhodobý pobyt v rádioaktívnych zónach.

Transformácia benígneho osteoblastoklastómu na malígny nádor je možná pod vplyvom:

• časté poranenia patologicky zmeneného kostného segmentu;
• silné hormonálne zmeny (napríklad počas tehotenstva);
• opakované ožarovanie.

Vyššie uvedené faktory nemusia nevyhnutne viesť k rozvoju patológie, ale môžu mať negatívny vplyv na ľudí predisponovaných k rozvoju osteoblastoklastómu.

Rizikové faktory

Osteoblastoklastóm sa najčastejšie vyvíja u pacientov starších ako 10 rokov. U detí mladších ako 5 rokov je patológia veľmi zriedkavá.

Riziko vzniku nádoru sa zvyšuje pod vplyvom nasledujúcich faktorov:

• Nepriaznivé podmienky prostredia, prítomnosť profesionálnych a domácich rizík, intoxikácie, chronické infekčné choroby, parazitárne invázie.
• Anamnéza onkologických patológií, predchádzajúca rádioterapia (najmä niekoľko cyklov), iné vystavenie žiareniu (vrátane života alebo práce v rádioaktívne nebezpečných oblastiach).
• Časté zranenia, zlomeniny, modriny, praskliny kostí.
• Genetické faktory, zmeny alebo mutácie génov, diagnózy rakoviny u blízkych príbuzných.
• Vrodené kostné chyby, poruchy štruktúry kostry.

Často sa faktor životného prostredia nepovažuje za hlavný dôvod a úplne márne: environmentálne problémy majú priamy vplyv na kvalitu ovzdušia, potravín, vodného režimu oblasti, čo vždy ovplyvňuje zdravie. Nepriaznivé účinky ultrafialového žiarenia sa zaznamenávajú, ak človek dlhodobo a pravidelne navštevuje pláže a otvorené bazény, spáli sa od slnka.

Vplyv karcinogénov a žiarenia sa vyskytuje aj v mnohých nebezpečných odvetviach, ktoré sa zaoberajú chemikáliami, ako je nikel, azbest, kyselina sírová, arzén, ako aj spracovaním kovov a plastov.

Patogenézy

Obrovskobunkový nádor je komplexná histologicky benígna kostná lézia, ktorá sa zriedkavo opakuje, hoci je určite zdrojom „benígnych“ metastáz a po ožiarení sa často transformuje na sarkóm. Pri absencii jasného histogenetického pôvodu je obrovskobunkový nádor pomenovaný podľa svojho špecifického histologického vzhľadu.
Typickým morfologickým popisom je benígna mononukleárna stromálna bunková lézia s množstvom benígnych obrovských buniek podobných osteoklastom. Imunohistochemické a molekulárne štúdie tkaniva osteoklastómu demonštrujú dve populácie stromálnych buniek, jednu zloženú z proliferujúcich vretenovito rozdelených buniek, ktoré predstavujú markery osteoblastického pôvodu,[ 3 ],[ 4 ] zatiaľ čo druhá populácia pozostáva z polygonálnych buniek, ktoré sa farbia na monocytové/makrofágové antigény CD14+/CD68+.[ 5 ]

Hlavné patogenetické znaky osteoblastoklastómu:

• Nádor zahŕňa dva typy buniek: viacjadrové obrovské bunky a malé mononukleárne bunky;
• najčastejšie postihnuté sú distálny segment stehennej kosti, proximálny segment holennej kosti, distálny segment polomeru, ako aj panvové kosti a lopatka (menej často - chrbtica);
• lézia je prevažne izolovaná a solitárna;
• nádor sa nachádza v epifýze alebo metafýze, ktorá výrazne napučiava, deformuje sa vo forme veľkého tuberkulu alebo hemisféry;
• patologický proces dosahuje kĺbovú chrupavku a je prerušený;
• novotvar rastie vo všetkých smeroch, ale hlavný rast sa pozoruje pozdĺž osi dlhej kosti smerom k diafýze;
• priečny rozmer sa diametrálne zväčšuje viac ako trikrát;
• v bunkovom variante osteoblastoklastómu pozostáva novotvar z komôr oddelených od seba úplnými a čiastočnými bariérami (ako sú mydlové peny alebo nepravidelné plásty);
• dochádza k odchýlke kôry, opuchu zvnútra, stenčeniu, bez periostálnych vrstiev;
• ak má osteoblastoklastóm významnú veľkosť, potom sa kôra resorbuje, novotvar je obklopený tenkou škrupinovou kapsulou pozostávajúcou zo stien povrchových komôr;
• v osteolytickom variante nie je komorový vzor, kostný defekt je homogénny;
• okrajová chyba v tvare tanierika;
• pozoruje sa resorpcia kortikálnej vrstvy, kôra sa v mieste poškodenia ostrejšie zaostruje bez podkopávania alebo periostálnych vrstiev;
• defekt má jasné kontúry;
• Patologické zlomeniny sa pozorujú u 12 % pacientov.

Osteoblastoklastóm postihuje oblasti bohaté na myeloidnú kostnú dreň. Často sa zisťujú výrazné zakrivenia a skrátenie kosti - najmä v prípadoch oneskorenej diagnózy a liečby. Vo väčšine prípadov je nádor lokalizovaný excentricky, s deštrukciou prevažnej väčšiny kostných kondylov. Rádiologicky sa pozoruje dosiahnutie subchondrálnej kostnej vrstvy. V takmer polovici prípadov je postihnutý celý kĺbový koniec kosti, ktorý opuchne, kortikálna vrstva je zničená a lézia presahuje hranice kosti.

Dnes sa osteoblastoklastóm zriedkavo považuje za benígny nádor: je klasifikovaný ako agresívny novotvar, predovšetkým kvôli jeho nepredvídateľnosti a vysokej pravdepodobnosti malignity.

Príznaky osteoklastómy

Klinické prejavy v detstve a starobe sú takmer rovnaké. Prvé príznaky sa neprejavia okamžite, pretože osteoblastoklastóm sa spočiatku vyvíja latentne a možno ho identifikovať až takmer rok po začiatku vývoja.

Odborníci delia príznaky na všeobecné a lokálne. Všeobecné príznaky zvyčajne sprevádzajú malígny osteoblastoklastóm a lokálne sú prítomné pri benígnych novotvaroch.

Všeobecné príznaky nezávisia od umiestnenia postihnutej kosti:

• silná bolesť v oblasti rastu nádoru;
• palpačné chrumkanie, čo naznačuje rast novotvaru a deštrukciu kostného segmentu;
• vzhľad siete ciev nad patologickým zameraním;
• neustále zvyšovanie nadúvania;
• zvýšená bolesť s rastom nádoru;
• zhoršenie funkcie svalov a kĺbov v blízkosti postihnutej oblasti;
• zväčšenie blízkych lymfatických uzlín;
• celková nevoľnosť, únava;
• zvýšenie telesnej teploty;
• strata chuti do jedla, úbytok hmotnosti;
• apatia, bezmocnosť.

Lokálne prejavy sú „viazané“ na lokalizáciu postihnutej kosti. Napríklad, ak sa osteoblastoklastóm vyvinie v jednej z čeľustí, postupne sa narúša symetria tváre. Pacient začína mať ťažkosti s rečou, žuvaním a niekedy sa zuby uvoľňujú a vypadávajú. V závažných prípadoch sa tvoria nekrotické oblasti a fistuly.

90 % obrovskobunkových nádorov vykazuje typickú epifyzeálnu lokalizáciu. Nádor často zasahuje do kĺbovej subchondrálnej kosti alebo dokonca dosadá na chrupavku. Kĺb a/alebo jeho puzdro sú postihnuté zriedkavo. V zriedkavých prípadoch, keď sa osteoklastóm vyskytne u dieťaťa, je lézia s najväčšou pravdepodobnosťou v metafýze. [ 6 ], [ 7 ] Najčastejšie lokalizácie v zostupnom poradí sú distálny femur, proximálna tibia, distálny vretenný kosť a krížová kosť. [ 8 ] 50 % osteoklastómov vzniká v oblasti kolena. Ďalšie bežné lokalizácie zahŕňajú hlavicu fibulárnej kosti, proximálny femur a proximálny humerus. Lokalizácia v panve je zriedkavá. [ 9 ], [ 10 ] Je známe, že sa vyskytuje multicentricita alebo synchrónny výskyt osteoklastómu na rôznych miestach kostry, ale je extrémne zriedkavý. [ 11 ], [ 12 ]

Ak sa osteoblastoklastóm vyvinie v nohách, chôdza pacienta sa zmení, časom svaly poškodenej dolnej končatiny atrofujú, chôdza sa stáva ťažkou. V niektorých prípadoch dochádza k dystrofickým kostným procesom, kosť sa stenčuje. Vyskytujú sa patologické zlomeniny sprevádzané silným bolestivým syndrómom a opuchom tkaniva. Môžu sa vyskytnúť komplikácie vo forme krvácania, hematómov a nekrózy mäkkých tkanív.

Ak sa osteoblastoklastóm vyvinie v oblasti humeru alebo stehennej kosti, potom sú narušené motorické schopnosti prstových falangov a celková funkcia postihnutej končatiny.

Keď sa nádorový proces stane malígnym, stav pacienta sa zhorší. Za zmienku stoja nasledujúce príznaky:

• bolesť v postihnutej oblasti kosti sa zvyšuje;
• novotvar neustále rastie;
• kostné tkanivo je zničené, oblasť takéhoto zničenia sa rozširuje;
• nádorové zameranie stráca jasné hranice;
• kortikálna vrstva je zničená.

Takéto zmeny môže vidieť iba špecialista pri vykonávaní inštrumentálnej diagnostiky.

Benígne osteoblastoklastómy sa vyznačujú postupným latentným alebo asymptomatickým priebehom. Bolestivý syndróm sa vyskytuje iba počas progresie patológie; po niekoľkých mesiacoch pacient začína pociťovať vyžarujúcu bolesť. U mnohých pacientov je prvým príznakom ochorenia patologická zlomenina. Pri diagnóze má približne 12 % pacientov s osteoklastómom v súčasnosti patologickú zlomeninu. [ 13 ], [ 14 ] Predpokladá sa, že prítomnosť patologickej zlomeniny naznačuje agresívnejšie ochorenie s vyšším rizikom lokálnej recidívy a šírenia metastáz. [ 15 ]

Keď sa osteoblastoklastóm zmení na malígny, predtým sotva viditeľný nádor sa stáva bolestivým a zistia sa príznaky podráždenia nervových zakončení. Ak je novotvar primárne malígny, potom sa objaví silná, oslabujúca bolesť s rýchlo sa zhoršujúcim neurologickým obrazom.

Osteoblastoklastóm u detí

Klinické príznaky rôznych foriem benígneho osteoblastoklastómu sú často odlišné. Cystické formy sa dlhodobo neprejavujú žiadnymi príznakmi a v 50 % prípadov sa zistia až po vzniku patologickej zlomeniny. Nádorový proces sa zisťuje pri výraznej proliferácii intraoseálneho tkaniva s výskytom bolestivého syndrómu. K vyčnievaniu kostného úseku dochádza iba pri výraznej proliferácii: pacient má rozšírenú žilovú sieť, obmedzenú pohyblivosť kĺbov. Lytická forma osteoblastoklastómu sa vyznačuje rýchlejším rastom, skorým nástupom bolesti, ale kontraktúry sa vyskytujú menej často.

V detstve osteoblastoklastóm najčastejšie postihuje horné metafýzy humeru a stehennej kosti. Menej často sa lézie nachádzajú v dolnej metafýze stehennej kosti, holennej kosti a lýtkovej kosti. Pri lytickej forme je možná deštrukcia epifyzeálnej chrupavky s ďalším šírením do epifýzy bez prenikania do kĺbu (kĺbová chrupavka zostáva neporušená). Pri aktívnej cystickej forme sa pozoruje rast nádoru v centrálnej časti diafýzy s prudkým stenčením kortikálnej vrstvy a opuchom kosti.

Osteoblastoklastómy v detstve sú väčšinou benígne, ale môžu tiež vyvolať významnú deštrukciu kostí. Keď epifyzeálna chrupavka rastie, rast oblasti končatiny sa spomaľuje, môžu sa vyskytnúť patologické zlomeniny, pseudoartroza s výrazným kostným defektom a syndróm bolesti.

Pri malígnom procese sa tvorí novotvar osteogénneho sarkómového typu: charakteristický je rýchly rast a výrazná deštrukcia kostí. Pre diferenciálnu diagnostiku sa deti podrobujú histologickému vyšetreniu.

Etapy

Odborníci rozlišujú medzi lytickým a bunkovo-trabekulárnym štádiom vývoja osteoblastoklastómu.

1. Bunkovo-trabekulárne štádium sa vyznačuje tvorbou ložísk deštrukcie kostného tkaniva oddelených priečkami.
2. Lytické štádium sa vyznačuje tvorbou súvislého deštruktívneho ložiska, ktoré je lokalizované asymetricky vzhľadom na centrálnu os kosti. Ako novotvar rastie, môže sa rozšíriť na celý prierez kosti.

Typickým znakom osteoblastoklastómu je oddelenie deštruktívneho zamerania od zdravej časti kosti. Kanál kostnej drene je od novotvaru oddelený uzatváracou platničkou.

Formuláre

V závislosti od klinických a rádiologických informácií a morfologických znakov sa rozlišujú tieto základné typy osteoblastoklastómu:

• Bunkový typ sa vyskytuje prevažne u pacientov stredného a staršieho veku. Novotvar sa vyvíja pomaly, nakoniec sa prejavuje ako hustý opuch s nodulárnym povrchom, bez možnosti jeho ohraničenia zdravou kosťou. Pri lokalizácii v oblasti čeľuste nadobudne vretenovitý tvar. Poloha zubov sa nemení. Tkanivo pokrývajúce bunkový osteoblastoklastóm má anemický charakter. Rádiograficky sa rozlišuje tieň z veľkého počtu cystických a bunkových útvarov, oddelených od seba bariérami. Zo strany periostu nie je žiadna reakcia.
• Cystická forma osteoblastoklastómu spočiatku spôsobuje bolestivé pocity. Pri palpácii nádoru sú niektoré oblasti ohybné a zaznamenáva sa príznak "pergamenovej chrumkavosti". Kosť nad novotvarom sa stenčuje, má hladký, konvexný, kupolovitý tvar. Na röntgenovom snímku sa lézia podobá odontogénnej cyste alebo ameloblastómu.
• Lytický typ patológie je pomerne zriedkavý, najmä u detí a dospievajúcich. Novotvar rastie pomerne rýchlo. Na pozadí stenčenia kortikálnej vrstvy sa objavuje bolesť: najprv začína obťažovať v pokoji, potom - pri palpácii postihnutej oblasti. Zaznamenáva sa rozšírenie cievnej siete nad miestom nádoru. Keď je patologické ložisko lokalizované v oblasti čeľuste, zuby sa krivia a uvoľňujú. Možné sú patologické zlomeniny. Na röntgenovom snímku je prítomná neštruktúrovaná zóna osvietenia.

Podľa stupňa malignity sa osteoblastoklastóm delí na benígny (bez bunkového atypizmu), primárne malígny a malígny (transformovaný z benígneho nádoru).

V závislosti od lokalizácie sa rozlišujú tieto typy patológie:

• Periférna forma osteoblastoklastómu na hornej čeľusti nemá žiadne špeciálne morfologické znaky a nachádza sa na ďasnách.
• Centrálna forma sa nachádza vo vnútri kostnej štruktúry a na rozdiel od periférnej formy má hemoragické zóny, ktoré spôsobujú hnedý odtieň novotvaru. Nádor je reprezentovaný jedným konglomerátom.
• Osteoblastóm dolnej čeľuste sa nachádza v hrúbke kostného tkaniva, v oblasti molárov a premolárov. Rast novotvaru prebieha počas niekoľkých rokov (v priemere - 3-10 rokov), sprevádzaný porušením funkcie temporomandibulárneho kĺbu.
• Osteoblastoklastóm hornej čeľuste sa prejavuje výskytom výčnelku postihnutej oblasti čeľuste, uvoľnením zubov a asymetriou tváre. Nádor rastie pomaly a bezbolestne.
• Osteoblastoklastóm stehennej kosti je najčastejšou lokalizáciou s poškodením zóny rastu kostí: veľkého trochanteru, krčka a hlavy stehennej kosti. Menej často je postihnutý malý trochanter (izolovaný). Patológia je sprevádzaná bolesťou, deformáciou kostí, patologickými zlomeninami.
• Osteoblastoklastóm bedrovej kosti sa najčastejšie vyvíja na jej báze. Je tiež možné ovplyvniť chrupavku v tvare Y s deštrukciou horizontálnej vetvy lonovej kosti alebo zostupnej vetvy sedacej kosti. Patológia je spočiatku asymptomatická, potom sa objavuje bolesť pri námahe, krívanie.

Komplikácie a následky

Najnepriaznivejším dôsledkom benígneho osteoblastoklastómu je jeho malignita alebo zhubný nádor. Malígny obrovskobunkový nádor je zriedkavý; analýza štúdií odhalila frekvenciu primárnych malignít 1,6 % a sekundárnych malignít 2,4 %. Zisťuje sa infiltratívny rast, postihnuté sú najbližšie lymfatické uzliny a môže sa šíriť metastáza. [ 16 ]

Malígny obrovskobunkový osteoblastóm je schopný produkovať nasledujúce typy metastáz:

• horúci (rýchlo sa rozvíjajúci, aktívne ničiaci okolité tkanivá);
• studený (bez špecifického vývoja, dlhodobo existujúci v neaktívnom stave, ale so schopnosťou transformácie na „horúci“);
• nemý (existujúci v anabiotickom stave anabiotický a zistený náhodne).

Malígny osteoblastoklastóm sa môže vyskytovať v troch variantoch:

1. Primárny malígny nádor si zachováva svoj základný typ štruktúry, ale existuje atypicita mononukleárnych prvkov a prítomnosť mitózy v nich.
2. Zhubný nádor primárne benígneho typu s vývojom vretenovitobunkového alebo osteogénneho sarkómu.
3. Malignita po predchádzajúcej liečbe, najmä po neradikálnych zákrokoch alebo iracionálnej rádioterapii. V takejto situácii sa najčastejšie vyvíja polymorfný bunkový sarkóm s pľúcnymi metastázami.

Malígny osteoklastóm sa vo všeobecnosti považuje za sarkóm vysokého stupňa; [ 17 ] údaje zo štúdií však naznačujú, že malígny osteoklastóm sa správa ako sarkóm nízkeho alebo stredného stupňa. [ 18 ] Metastázy sa vyskytujú u 1 – 9 % pacientov s osteoblastoklastómom a niektoré skoršie štúdie korelovali výskyt metastáz s agresívnym rastom a lokálnou recidívou. [ 19 ], [ 20 ]

Po chirurgických zákrokoch sú pacientom s obmedzenou alebo stratenou schopnosťou pracovať pridelená príslušná skupina zdravotného postihnutia.

Diagnostika osteoklastómy

Na diagnostiku osteoblastoklastómu je potrebné použiť nasledujúce metódy:

• kladenie otázok pacientovi, starostlivé vyšetrenie a palpácia postihnutej oblasti kosti, štúdium anamnézy;
• laboratórna a inštrumentálna diagnostika, morfologické štúdie.

Pri určovaní anamnézy patológie lekár venuje pozornosť prvým prejavom nádoru, prítomnosti a povahe bolesti, predchádzajúcim ochoreniam a zraneniam, predchádzajúcej liečbe a celkovému stavu. Dôležité je tiež objasniť stav močového, reprodukčného, dýchacieho systému, pečene a obličiek, lymfatických uzlín a vykonať ultrazvukovú diagnostiku vnútorných orgánov.

Absolútne všetkým pacientom sú predpísané krvné a močové testy, stanovenie bielkovín a frakcií, sialových kyselín, fosforu a vápnika. Je potrebné stanoviť enzymatickú aktivitu fosfatáz, vykonať difenylový test, vyhodnotiť C-reaktívny proteín atď. Treba poznamenať, že laboratórne ukazovatele kostných nádorov sú zvyčajne nešpecifické, ale môžu pomôcť v diferenciálnej diagnostike. Napríklad pri malígnom osteoblastoklastóme sú možné zmeny, ako je leukocytóza, zrýchlená sedimentácia erytrocytov (ESR), zníženie krvných bielkovín a nehemoglobínového železa, zvýšenie sialových kyselín a alkalickej fosfatázy. V moči sa objavuje oxyprolín a hexokináza. V krvnom sére sa zvyšuje hladina fosforu a vápnika.

Konvenčné vyšetrenia pri podozrení na osteoblastoklastóm zahŕňajú všeobecný a cielený röntgen, tomografiu. Röntgen umožňuje presnejšiu lokalizáciu, rozsah a povahu chorobného procesu a určiť jeho rozšírenie do okolitých orgánov a tkanív. Počítačová tomografia umožňuje vyšetrenie hlbokej patologickej deštrukcie a určenie veľkosti lézie v kosti. Magnetická rezonancia sa však považuje za informatívnejšiu: na základe informácií získaných počas vyšetrenia môžu lekári zostaviť priestorový obraz vrátane trojrozmerného obrazu.

Počas morfologického vyšetrenia sa skúma materiál získaný pri aspirácii a trepanobiopsii alebo odstránené oblasti kosti spolu s osteoblastoklastómom. Punkčná biopsia sa vykonáva pomocou špeciálnych ihiel a nádor sa punkuje pod röntgenovým dohľadom.

Počas röntgenového vyšetrenia dlhých rúrkovitých kostí sa u pacientov zistí osteolytické deštruktívne ložisko, lokalizované excentricky v oblasti epifýzy. V dynamike sa patológia rozširuje smerom ku kĺbovej chrupavke, ako aj k metafýze kosti a môže zaberať celý prierez (čo je typické pre osteoblastoklastóm hlavy fibuly a vretennej kosti). Kortikálna vrstva je výrazne zriedená, opuchnutá a často sa zistí čiastočná deštrukcia. Pri benígnom procese nedochádza k periostálnej reakcii. Hranica medzi novotvarom a hubovitou hmotou je rozmazaná, nie je jasná. Vo veľkej väčšine prípadov chýba sklerotický okraj.

V prípadoch poškodenia miechy sa nádor v 80 % prípadov nachádza v tele stavca. Môže byť postihnuté telo s oblúkom a výbežkami, niekedy je do patologického procesu zapojených niekoľko stavcov, rebrové úseky a sakroiliakálny kĺb. Deštruktívne ložiská môžu mať bunkovú alebo lytickú štruktúru.

Pri štúdiu vrstvených snímok na CT sa zisťuje deštrukcia oblúka s priečnymi výbežkami, ktorú nie je možné vidieť na bežnom röntgenovom snímku. Použitie MRI nám umožňuje skúmať vplyv nádoru na miechu. [ 21 ], [ 22 ]

Primárny malígny osteoblastoklastóm je na röntgenovom snímku definovaný ako lytické deštruktívne ložisko s rozmazanými hranicami. V niektorých prípadoch je štruktúra hrubosieťovaná. Dochádza k „opuchu“ postihnutej oblasti kosti, výraznému stenčeniu kortikálnej vrstvy s jej následnou deštrukciou. Kortikálna platnička je zvnútra heterogénna. Je možná periostálna reakcia.

Pri malígnej transformácii pôvodne benígneho osteoblastoklastómu sa odhaľuje veľkosieťová, malosieťová alebo lytická štruktúra deštruktívneho ložiska. Postihnutá oblasť kosti je „opuchnutá“, kortikálna vrstva je veľmi tenká, s nerovnými obrysmi na vnútornej strane. Možná je kortikálna deštrukcia. Periosteálna reakcia (slabý Codmanov vrchol) má charakter bulbóznej periostitídy.

Na zistenie možných metastáz je predpísaná sonografia, ktorá pomáha študovať stav vnútorných orgánov.

Poslednou fázou diagnostiky kostného nádoru je histologická identifikácia a cytologické vyšetrenie náterov. Materiál sa odoberá biopsiou (otvorenou alebo punkčnou).

Odlišná diagnóza

Benígne osteoblastoklastómy vyžadujú diferenciáciu od všetkých patológií, ktoré na rádiografickom zobrazení vykazujú známky kostnej cysty alebo lýzy tkaniva. Medzi takéto patológie patria:

• fibrózna dysplázia;
• lytický osteogénny sarkóm;
• osteodystrofia prištítnych teliesok;
• zameranie kostnej tuberkulózy;
• aneuryzmatická kostná cysta.

Ak sú prítomné rozsiahle a progresívne kostné lézie, malo by sa predpokladať osteoblastoklastóm. Tento nádor sa vyznačuje absenciou osteoporózy v okolí kostí, deštruktívnym procesom z metafýzy a neskorým prenikaním patológie do epifýzy.

Rozlíšiť osteodystrofiu prištítnych teliesok od osteoblastoklastómu je možné iba pomocou rádiografie a biochemických štúdií.

Ťažkosti môžu vzniknúť pri diagnostike osteoblastoklastómu dlhých tubulárnych kostí, ako aj pri diferenciácii ochorenia od osteogénneho sarkómu alebo cystických útvarov (kostných alebo aneuryzmálnych).

Lokalizácia aneuryzmatickej cysty je prevažne diafýza alebo metafýza. Pri excentrickej lokalizácii takejto cysty sa zaznamenáva lokálny opuch kosti, tenká kortikálna vrstva: novotvar je natiahnutý pozdĺž kosti, môže obsahovať vápenaté častice. Pri centrálnej lokalizácii metafýza alebo diafýza symetricky napučiava, čo sa nestáva pri osteoblastoklastóme.

V detstve sa osteoblastoklastóm môže zameniť s monostotickým typom fibróznej osteodysplázie. V tejto situácii je kosť deformovaná, skrátená (niekedy predĺžená), ale nenapučiava, ako pri osteoblastoklastóme. Fibrózna osteodysplázia postihuje hlavne metafýzu a diafýzu tubulárnych kostí. Kortikálna vrstva sa môže zhrubnúť, okolo deštruktívnych zón sa tvoria sklerotické oblasti. Proces vývoja je bezbolestný, pomalý.

Ak osteoblastoklastóm postihuje dolnú čeľusť, patológia by sa mala odlišovať od odontómu, kostného fibrómu, adamantinomu a dentigeróznej cysty.

Liečba osteoklastómy

Cieľom liečby je minimalizovať morbiditu a maximalizovať funkčnosť postihnutej kosti; tradične sa táto liečba vykonávala intralezionálnou kyretážou s vyplnením dutiny. Novšie techniky, ako je cementácia kostným cementom, sú povzbudivé, pretože pomáhajú pri rekonštrukcii a znižujú lokálnu recidívu.[ 23 ]

Jediný spôsob, ako sa úplne zbaviť osteoblastoklastómu, je chirurgický zákrok: nádor sa odstráni, čím sa zabráni ďalšiemu poškodeniu kosti.

Malé osteoblastoklastómy sa starostlivo odstránia špeciálnou kyretou. Výsledný kostný defekt sa nahradí autotransplantáciou. V prípade veľkých nádorov sa vykoná resekcia kosti a následne plastická chirurgia. [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vzhľadom na vysokú mieru (25 – 50 %) lokálnej recidívy po kyretáži a kostnom štepení sa chirurgom odporúča zlepšovať chirurgické postupy používaním chemických alebo fyzikálnych adjuvancií, ako je tekutý dusík, akrylový cement, fenol, peroxid vodíka, lokálna chemoterapia alebo rádioterapia.[ 27 ],[ 28 ] Ukázalo sa, že lokálna adjuvantná terapia pomáha kontrolovať mieru recidívy.[ 29 ]

Ak je z nejakého dôvodu pacientovi kontraindikovaný chirurgický zákrok, predpíše sa mu rádioterapia. Pomocou žiarenia je možné zastaviť rast novotvaru a zničiť jeho štruktúru. [ 30 ]

Je tiež možné použiť nasledujúce techniky:

• Intraléziové podávanie steroidných liekov. Táto metóda je relatívne nová a nepoužíva sa veľmi dlho. Pomocou injekcií je možné dosiahnuť pozitívne výsledky pri malých osteoblastoklastómoch: nádor sa zmenšuje. Niekedy sa na konci liečby lézia stáva viac rádiokontrastnou v porovnaní s okolitou kosťou.
• Zavedenie alfa-interferónu. Na základe teórie vaskulárneho pôvodu osteoblastoklastómu špecialisti zaviedli do praxe injekciu alfa-interferónu. Tento liek má antiangiogénne účinky - to znamená, že spomaľuje rast ciev. Táto metóda sa stala účinnou u približne 50 % pacientov, ale používa sa relatívne zriedkavo, čo je spôsobené veľkým počtom vedľajších účinkov - ako sú bolesti hlavy, celkové zhoršenie zdravotného stavu, silná únava a znížená pracovná schopnosť.

Na liečbu malígneho (primárneho alebo sekundárneho) osteoblastoklastómu sa používa iba chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa resekciu nádoru spolu s kosťnou oblasťou. Pred a po operácii je pacientovi predpísané ožarovanie a chemoterapia.

Neoperovateľné osteoklastómy (napr. niektoré sakrálne a panvové nádory) možno liečiť transkatétrovou embolizáciou ich krvného zásobenia.

• Anti-RANKL terapia

Obrovské bunky nadmerne exprimujú kľúčový mediátor osteoklastogenézy: receptor RANK, ktorý je následne stimulovaný cytokínom RANKL, ktorý je vylučovaný stromálnymi bunkami. Štúdie denosumabu, monoklonálnej protilátky, ktorá sa špecificky viaže na RANKL, priniesli pôsobivé výsledky liečby, čo viedlo k jeho schváleniu americkým Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA). [ 31 ], [ 32 ] Denosumab je primárne určený pre pacientov s vysokým rizikom recidívy po počiatočnej operácii a lokálnej recidívy.

Chirurgická liečba

Rôzne štúdie ukazujú, že široká resekcia je spojená so zníženým rizikom lokálnej recidívy v porovnaní s intralezionálnou kyretážou a môže zvýšiť prežitie bez recidívy z 84 % na 100 %.[ 33 ],[ 34 ],[ 35 ] Široká resekcia je však spojená s vyššou mierou chirurgických komplikácií a vedie k funkčnému poškodeniu, ktoré si zvyčajne vyžaduje rekonštrukciu.[ 36 ],[ 37 ],[ 38 ]

Ak je osteoblastoklastóm lokalizovaný v dlhých tubulárnych kostiach, môžu sa použiť nasledujúce chirurgické zákroky:

• Marginálne odstránenie s aloplastikou alebo autoplastikou sa vykonáva pri benígnom osteoblastoklastóme, pomaly sa vyvíjajúcom, s bunkovou štruktúrou, lokalizovanom na periférii epimetafýzy. Fixácia kovovými skrutkami je možná.
• Ak sa nádorový proces rozširuje do diametrálneho stredu kosti, odstránia sa 2/3 kondylu a časť diafýzy s kĺbovou plochou. Defekt sa vyplní chrupavkovým alotransplantátom. Používajú sa pevné viazacie skrutky a skrutky. Spojenie alotransplantátu a kortikálnej vrstvy hostiteľskej kosti sa vykonáva šikmo, aby sa predišlo poklesnutiu kĺbu.
• Ak je epimetafýza zničená alebo existuje patologická zlomenina, vykoná sa segmentálna resekcia s disartikuláciou kĺbu a nahradením defektu alotransplantátom. Fixácia tyčou na cemente.
• V prípade patologickej zlomeniny a malignity osteoblastoklastómu v proximálnej časti stehennej kosti sa vykonáva totálna operácia endoprotézy bedrového kĺbu.
• Pri odstraňovaní kĺbových koncových segmentov kolenného kĺbu sa používa alo-hemiartikulárna transplantácia so silnou fixáciou. Možné sú individuálne totálne endoprotézy s titánovým predĺženým driekom a následná rádioterapia.
• Ak je agresívny nádor lokalizovaný v oblasti distálneho konca holennej kosti, vykoná sa resekcia s osteoplastickou artrodézou členku. V prípade poškodenia talu sa používa kostná extirpácia s predlžujúcou artrodézou podľa Zatsepina.
• Ak je patologické ložisko lokalizované v krčnej chrbtici, praktizuje sa predný prístup k stavcom. Anterolaterálny prístup je možný s opatrným oddelením hltana a prednej strany stavcov od lebečnej bázy.
• Na úrovni Th1 Th2 _sa používa predný prístup so šikmou sternotómiou do tretieho medzirebrového priestoru. Cievy sa opatrne posunú smerom nadol. Ak sa lézia nachádza v 3. až 5. hrudnom stavci, vykoná sa anterolaterálny prístup a resekcia tretieho rebra. Lopatka sa posunie dozadu bez prerezania svalov. Pri prístupe k predným plochám horných krížových stavcov sa môžu vyskytnúť ťažkosti. Používa sa anterolaterálny retroperitoneálny pravý prístup s opatrným oddelením ciev a močovodu.
• Ak sa zistí závažné poškodenie stavcov alebo rozšírenie nádoru do oblúkov v hrudnej a lumbosakrálnej chrbtici, vykoná sa transpedikulárno-translaminárna fixácia s odstránením postihnutých stavcov a autoplastikou.
• Ak sa osteoblastoklastóm nachádza v oblasti lonovej a sedacej kosti, postihnutá oblasť sa odstráni v rámci zdravých tkanív bez transplantácie kostí. Ak je postihnuté dno a strecha acetabula, je indikované odstránenie s následnou kostno-plastickou náhradou defektu.
• _{Ak sú} krížová kosť a L5 zničené, postihnuté časti sa odstránia dozadu a stabilizujú sa transpedikulárnou fixáciou. Novotvar sa potom odstráni retroperitoneálne s následným kostným štepením.

Prevencia

Neexistujú žiadne špecifické preventívne opatrenia na prevenciu výskytu osteoblastoklastómu. Na preventívne účely odborníci odporúčajú pravidelne podstupovať röntgenové vyšetrenie každé 1-2 roky, aby sa takéto nádory včas odhalili a liečili.

Ak osoba objaví akékoľvek zhutnenie kostí, musí sa okamžite poradiť s lekárom: terapeutom, ortopédom, onkológom, traumatológom alebo vertebrológom.

Medzi ďalšie lekárske odporúčania patria:

• vyhýbajte sa zraneniam, intoxikáciám, jedzte správne a výživne, buďte fyzicky aktívni;
• včas sa poraďte s lekárom, a to aj v prípade ochorení pohybového aparátu;
• Ak sa objaví akýkoľvek nový výrast neznámeho pôvodu, určite navštívte lekára a podstúpte diagnostické vyšetrenie.

Predpoveď

U pacientov s osteoblastoklastómom závisí výsledok ochorenia od mnohých faktorov, ako sú charakteristiky vývoja nádoru, jeho malignita alebo benígnosť, lokalizácia, šírenie, včasnosť liečby atď. V posledných rokoch sa výsledky liečby malígnych kostných nádorov stali oveľa progresívnejšími. Lekári používajú kombinovaný prístup, v prípade potreby aj intenzívnu polychemoterapiu. Zároveň je percento úplne uzdravených pacientov viac ako 70 %.

Odborníci tvrdia, že prognóza je pozitívna, ak je osteoblastoklastóm úplne chirurgicky odstránený a nedochádza k recidívam. Vždy, keď je to možné, chirurgovia sa vždy snažia vykonávať operácie na zachovanie orgánov so súčasným štepením kostí a iba v niektorých prípadoch ide o mutilačné zákroky, po ktorých človek už nemôže vykonávať určité činnosti: musí zmeniť svoj životný štýl. V takýchto situáciách lekári chápu pojem „zotavenie“ ako „absenciu nádorových procesov“. Takíto pacienti vyžadujú následnú dlhodobú rehabilitáciu, ortopedickú a niekedy aj psychologickú pomoc.