Otrava kyselinou acetylsalicylovou

Otrava salicylátmi môže spôsobiť vracanie, tinnitus, zmätenosť, hypertermiu, respiračnú alkalózu, metabolickú acidózu a zlyhanie viacerých orgánov. Diagnóza je založená na klinických nálezoch a potvrdená laboratórnymi testami (krvné elektrolyty, krvné plyny, hladiny salicylátu v krvi). Liečba zahŕňa aktívne uhlie, alkalickú diurézu a hemodialýzu.

Akútne podanie viac ako 150 mg/kg lieku môže spôsobiť ťažkú otravu. Tablety salicylátu môžu tvoriť bezoárové vrstvy, čo predlžuje vstrebávanie a otravu. Chronická otrava sa môže vyskytnúť niekoľko dní po užití vysokých terapeutických dávok, je bežná, v niektorých prípadoch nie je diagnostikovaná a spôsobuje závažnejší stav v porovnaní s akútnym predávkovaním. Chronická otrava je častejšia u starších pacientov.

Najkoncentrovanejšou a najtoxickejšou formou salicylátov je olej z linimentu (metylsalicylát, zložka niektorých linimentov a roztokov používaných v parfumérii), ktorého príjem < 5 ml môže dieťa zabiť.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofyziológia otravy kyselinou acetylsalicylovou

Salicyláty narúšajú bunkové dýchanie narušením oxidačného fosforylačného reťazca. Stimulujú dýchacie centrum predĺženej miechy, čo spôsobuje primárnu respiračnú alkalózu, ktorá je u malých detí často nerozpoznaná. Zároveň a nezávisle od respiračnej alkalózy spôsobujú salicyláty primárnu metabolickú acidózu. Nakoniec, keď salicyláty opustia krv a vstúpia do buniek, kde ovplyvňujú mitochondrie, vznikne metabolická acidóza – hlavná porucha acidobázickej rovnováhy.

Otrava salicylátmi vedie aj ku ketóze, horúčke, zníženej hladine glukózy v mozgu, a to aj napriek absencii systémovej hypoglykémie. Dehydratácia sa vyvíja v dôsledku straty tekutín a elektrolytov (K, Na) močom, ako aj v dôsledku zvýšených strát respiračnej tekutiny.

Salicyláty sú slabé kyseliny a relatívne ľahko prechádzajú bunkovými membránami, takže sú toxickejšie pri nízkom pH krvi. Dehydratácia, hypertermia a ďalšie užívanie zvyšujú toxicitu salicylátov v dôsledku väčšej distribúcie liečiva do tkaniva. Vylučovanie salicylátov sa zvyšuje so zvyšujúcim sa pH moču.

Príznaky otravy kyselinou acetylsalicylovou

Pri akútnom predávkovaní patria medzi skoré príznaky nevoľnosť, vracanie, tinnitus a hyperventilácia. Medzi neskoré príznaky patrí hyperaktivita, horúčka, zmätenosť a záchvaty. Postupom času sa môže vyskytnúť rabdomyolýza, akútne zlyhanie obličiek a respiračné zlyhanie. Hyperaktivita môže rýchlo viesť k letargii; hyperventilácia (s respiračnou alkalózou) progreduje do hypoventilácie (zmiešaná respiračná a metabolická acidóza) a respiračného zlyhania.

Pri chronickom predávkovaní sú príznaky nešpecifické a značne sa líšia. Môžu zahŕňať miernu zmätenosť, zmeny duševného stavu, horúčku, hypoxiu, nekardiogénny pľúcny edém, dehydratáciu, laktátovú acidózu a arteriálnu hypotenziu.

Diagnóza otravy kyselinou acetylsalicylovou

U pacientov s anamnézou jednorazového akútneho predávkovania alebo viacerých terapeutických dávok (najmä pri horúčke a dehydratácii), u pacientov s nevysvetliteľnou metabolickou acidózou a u starších pacientov s nevysvetliteľnou zmenenou hladinou vedomia a horúčkou by sa malo existovať podozrenie na otravu salicylátmi. Ak existuje podozrenie na otravu, je potrebné stanoviť plazmatické koncentrácie salicylátov (zozbierané najmenej niekoľko hodín po požití), pH moču, krvné plyny, elektrolyty, glukózu, kreatinín a močovinu.

Ak existuje podozrenie na rabdomyolýzu, je potrebné stanoviť aj hladinu kreatínkinázy (CPK) v krvi a koncentráciu myoglobínu v moči.

Podozrenie na závažnú otravu salicylátmi existuje, keď plazmatické koncentrácie výrazne prekročia terapeutický rozsah (10 – 20 mg/dl), najmä do 6 hodín od otravy, keď je absorpcia lieku prakticky úplná, a za prítomnosti acidémie a zmien krvných plynov charakteristických pre otravu salicylátmi. Krvné plyny zvyčajne v prvých hodinách po požití naznačujú respiračnú alkalózu, neskôr kompenzovanú metabolickú acidózu alebo zmiešanú metabolickú acidózu/respiračnú alkalózu. Nakoniec, zvyčajne s poklesom koncentrácií salicylátov, sa základná porucha acidobázickej rovnováhy stáva buď subkompenzovanou, alebo dekompenzovanou metabolickou acidózou. S rozvojom respiračného zlyhania krvné plyny naznačujú zmiešanú metabolickú a respiračnú acidózu a RTG hrudníka ukazuje difúzne pľúcne infiltráty. Plazmatické koncentrácie glukózy môžu byť normálne, zvýšené alebo nízke. Opakované merania koncentrácií salicylátov môžu preukázať skutočnosť pokračujúcej absorpcie; zloženie krvných plynov by sa malo stanoviť súčasne s týmto vyšetrením. Zvýšená hladina sérovej kreatín fosfokinamin kinázy (CPK) a myoglobínu v moči naznačujú rabdomyolýzu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba otravy kyselinou acetylsalicylovou

Aktívne uhlie sa má podať čo najskôr a ak je peristaltika zachovaná, opakovať každé 4 hodiny, kým sa v stolici neobjaví aktívne uhlie.

Po úprave elektrolytových porúch a rehydratácii možno na zvýšenie pH moču (ideálne > 8) použiť alkalickú diurézu. Alkalická diuréza je indikovaná u pacientov s akýmikoľvek príznakmi otravy a nemala by sa odkladať, kým sa nestanovia koncentrácie salicylátov. Metóda je bezpečná a exponenciálne zvyšuje vylučovanie salicylátov. Keďže hypokaliémia môže interferovať s alkalickou diurézou, pacientom sa podáva infúzny roztok pozostávajúci z 1 l 5 % roztoku glukózy alebo 0,9 % roztoku chloridu sodného, 3 ampuliek NaHCO3 50 mEq, 40 mEq KCl, rýchlosťou 1,5 – 2-krát prevyšujúcou udržiavaciu rýchlosť intravenóznych infúzií. ^{Monitorujú sa plazmatické koncentrácie K+.}

Liekom, ktoré zvyšujú koncentráciu HCO v moči (acetazolamid), sa treba vyhýbať, pretože zhoršujú metabolickú acidózu a znižujú pH krvi. Liekom, ktoré tlmia dýchacie centrum, sa treba vyhýbať, pretože môžu spôsobiť hypoventiláciu, respiračnú alkalózu a zníženie pH krvi.

Hypertermiu možno liečiť fyzikálnymi prostriedkami, ako je napríklad vonkajšie chladenie. Benzodiazepíny sa používajú na záchvaty. U pacientov s rabdomyolýzou môže alkalická diuréza zabrániť zlyhaniu obličiek.

Na urýchlenie eliminácie salicylátov u pacientov s ťažkým neurologickým poškodením, zlyhaním obličiek alebo dýchacích ciest a acidémiou napriek iným opatreniam, ako aj s veľmi vysokými plazmatickými koncentráciami salicylátu [> 100 mg/dl (> 7,25 mmol/l) pri akútnom predávkovaní alebo > 60 mg/dl (> 4,35 mmol/l) pri chronickom predávkovaní] môže byť potrebná hemodialýza.