Otvorené poranenia a traumy mieška a semenníka

Otvorené poranenia a traumy mieška a semenníka sú najčastejšie u pacientov vo veku 15 až 40 rokov, ale približne 5 % pacientov je mladších ako 10 rokov. Zatvorené (tupé) poranenia tvoria 80 % poranení vonkajších genitálií, otvorené (penetračné) poranenia - 20 %. Pojmy „tupé poranenia“ a „penetračné poranenia“ sú typické pre americkú a európsku odbornú literatúru. Tupé poranenia vznikajú vonkajšími tupými údermi. Penetračné rany sú rany akejkoľvek hĺbky, ktoré sú spôsobené ostrým predmetom presne v zóne nárazu a nie je potrebné, aby rana prenikla do akejkoľvek dutiny tela.

Poškodenie vonkajších genitálií sa pozoruje u 2,2 – 10,3 % obetí prijatých do nemocnice s rôznymi typmi poranení, najčastejšie v dôsledku nárazu, kompresie, natiahnutia atď. Tepelné, radiačné, chemické poranenia a elektrické traumy sú zriedkavé.

Existujú dôkazy o tom, že zdravotnícky personál ošetrujúci pacientov s poraneniami vonkajších genitálií je náchylnejší na infekciu hepatitídou B a/alebo C. Ukázalo sa, že pacienti s penetrujúcimi poraneniami vonkajších genitálií sú v 38 % prípadov nosičmi vírusov hepatitídy B a/alebo C.

Poškodenie vonkajších genitálií predstavuje 30 – 50 % všetkých poškodení urogenitálneho systému, z čoho 50 % tvoria poškodenia mieška a jeho orgánov. Pri tupých poraneniach sa bilaterálne poškodenie orgánov mieška vyskytuje v 1,4 – 1,5 % prípadov, pri penetrujúcich poraneniach v 29 – 31 %. Tupé poranenia mieška sú sprevádzané ruptúrou v 50 % prípadov. Pri uzavretých poraneniach sa bilaterálne poškodenie orgánov mieška vyskytuje v 1,4 – 1,5 % prípadov, pri penetrujúcich poraneniach v 29 – 31 %.

Kódy ICD-10

• S31.3 Otvorená rana mieška a semenníkov.
• S37.3. Poranenie vaječníka.

Príčiny poranenia mieška a semenníkov

Rizikové faktory poškodenia vonkajších genitálií vrátane mieška a semenníkov:

• agresívne športy (hokej, ragby, kontaktné športy);
• motoristický šport;
• duševné choroby, transsexualizmus a

Medzi nimi sú najčastejšie zranenia spôsobené mínami a výbušninami (43 %). Zranenia od guliek a šrapnelov, ktoré tvorili väčšinu predchádzajúcich vojen 20. storočia, sa teraz vyskytujú v 36,6 % prípadov, respektíve 20,4 %.

Izolované otvorené poranenia mieška a jeho orgánov sú vo vojnových časoch pomerne zriedkavé a zisťujú sa v 4,1 % prípadov. Anatomická poloha mieška predurčuje jeho najčastejšie kombinované poranenia s dolnými končatinami, malou panvou a bruchom. Pri poraneniach spôsobených mínou a výbuchom vedie rozsiahla plocha poškodenia ku kombinovaným poraneniam orgánov a častí tela vzdialenejších od mieška.

Poškodenie tohto druhu je často kombinované s poškodením iných orgánov. V prípade strelných poranení závisí veľkosť poškodenia od kalibru použitej zbrane a rýchlosti strely. Čím sú tieto parametre väčšie, tým viac energie sa prenáša do tkanív a tým výraznejšie je poranenie.

Podľa štatistík z nedávnych vojen tvoria poranenia vonkajších genitálií 1,5 % všetkých zranení.

Poškodenie spôsobené uhryznutím zvieraťom je náchylné na závažné infekcie. V takýchto pozorovaniach sú najčastejšími infekčnými faktormi Pasteurella multocida (50 %), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Liekom voľby sú polosyntetické penicilíny vrátane chránených, potom cefalosporíny alebo makrolidy (erytromycín). Vždy by sa malo báť infekcie besnotou, preto je v prípade takýchto podozrení indikované očkovanie (imunoglobulín proti besnote podľa štandardnej schémy).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenéza otvorených poranení a traumy mieška a semenníka

Podľa mechanizmu spôsobenia, povahy zraňujúceh predmetov a poškodenia tkaniva sa rozlišujú rezané, bodné, tržné, pomliaždené, rozdrvené strelné a iné rany mieška. Ich hlavným rozlišovacím znakom je rozdielny objem deštrukcie tkaniva v čase poranenia. Najťažšie rany mieška a jeho orgánov sú strelné. Podľa materiálov z Veľkej vlasteneckej vojny boli kombinované rany mieška oveľa častejšie ako izolované a tvorili až 62 %.

V moderných vojnách sa kombinované poranenia pozorujú ešte častejšie. Poloha mieška predurčuje jeho najčastejšie kombinované poranenia s dolnými končatinami, ale veľká plocha poškodenia pri poraneniach spôsobených mínou a výbuchom vedie ku kombinovaným poraneniam orgánov a častí tela vzdialených od mieška. Močová rúra, penis, močový mechúr, panva a končatiny môžu byť poškodené súčasne so mieškom. Strelné poranenia mieška sú takmer vždy sprevádzané poškodením semenníka a u 50 % zranených je rozdrvený. U 20 % zranených sú strelnými poraneniami poškodené oba semenníky.

Strelné poranenia semennej šnúry sú zvyčajne sprevádzané vaskulárnou deštrukciou, ktorá slúži ako indikácia pre orchiektómiu a vaskulárnu ligáciu.

Podiel otvorených poranení mieška a semenníkov v čase mieru nepresahuje 1 % všetkých poranení urogenitálneho systému. Otvorené poranenia mieška a semenníka sú spravidla najčastejšie spôsobené nožom (bodnutím) alebo strelou (strelnou zbraňou). Pády na ostré predmety môžu tiež viesť k poškodeniu semenníkov, hoci sú oveľa menej časté.

Príznaky otvorených poranení a traumy mieška a semenníka

Zvláštnosti štruktúry kože mieška a jeho prekrvenia vedú k výraznej divergencii a zahnutiu okrajov rany, ku krvácaniu a tvorbe rozsiahlych krvácaní šíriacich sa do prednej brušnej steny, penisu, hrádze a panvových bunkových priestorov. Krvácanie a krvácanie sú obzvlášť významné pri poraneniach koreňa mieška s poškodením semennej šnúry. Krvácanie z testikulárnej tepny zvyčajne vedie k významnej strate krvi a môže ohroziť život zraneného. Pri poraneniach mieška sa často vyskytuje traumatická orchitída a epididymitída v dôsledku pomliaždenia orgánov raniacou strelou.

Strelné poranenia mieška vedú k zapadnutiu jedného alebo oboch semenníkov do rany. Poranenia samotného semenníka môžu byť sprevádzané šokom, stratou parenchýmu semenníka, ktorej následná nekróza vedie k jeho atrofii. Poranenia mieška a jeho orgánov majú nepriaznivý emocionálny a psychický dopad na obeť, preto by sa od prednemocničnej starostlivosti až po špecializovanú lekársku starostlivosť mala dodržiavať zásada maximálneho anatomického zachovania a funkčnej obnovy poškodených orgánov.

Pri poraneniach semenníkov sa šok pozoruje vo všetkých prípadoch. Štádium šoku je určené závažnosťou kombinovaných poranení. Pri povrchových poraneniach kože mieška sa v 36 % prípadov obmedzilo na aplikáciu aseptického obväzu, vo zvyšku sa vykonala primárna chirurgická liečba rán.

V štádiách poskytovania lekárskej starostlivosti bolo u 30,8 % zranených odstránených neživotaschopných tkanív poškodených semenníkov so zošitím ich proteínovej membrány. Orchiektómia bola vykonaná u 20 % zranených (obojstranná u 3,3 % zranených).

Klasifikácia poranení mieška a semenníkov

Klasifikácia poranení semenníkov a mieška Európskej urologickej asociácie (2007) je založená na klasifikácii Výboru pre klasifikáciu poranení orgánov Americkej asociácie pre chirurgiu traumy a umožňuje rozlišovať medzi pacientmi s ťažkými poraneniami, u ktorých je indikovaná chirurgická liečba, a pacientmi, ktorých poranenie možno liečiť konzervatívne.

Stupne poranenia mieška (protokol Európskej urologickej asociácie z roku 2006)

Skupina	Popis
Ja	Potriasť
Druhý	Ruptúra <25 % priemeru mieška
III.	Ruptúra >25 % priemeru mieška
IV.	Avulzia (natrhnutie) kože mieška <50 %
V.	Avulzia (natrhnutie) kože mieška > 50 %

Závažnosť poranenia semenníkov (protokol Európskej urologickej asociácie, 2006)

Skupina	Popis
Ja	Otras mozgu alebo hematóm
Druhý	Subklinická ruptúra tunica albuginea
III.	Ruptúra tunica albuginea so stratou parenchýmu <50%
IV.	Ruptúra parenchýmu so stratou parenchýmu > 50 %
V.	Úplné zničenie semenníka alebo jeho odtrhnutie (avulzia)

Podľa typu sa traumatické poranenia semenníka a mieška delia na uzavreté alebo tupé (pomliaždenie, ruptúra a strangulácia) a otvorené alebo penetrujúce (tržno-pomliaždené, bodné rezné poranenia, strelné poranenia), ako aj omrzliny a tepelné poranenia mieška a jeho orgánov. Obe môžu byť izolované a kombinované, ako aj jednoduché a viacnásobné, jednostranné alebo obojstranné. Podľa podmienok vzniku sa poranenia delia na mierové a vojnové.

V čase vojny prevládajú otvorené poranenia alebo rany mieška a jeho orgánov. V bežných a priemyselných podmienkach mieru sa ich náhodné poranenia vyskytujú pomerne zriedkavo. Počas Veľkej vlasteneckej vojny predstavovali poranenia mieška a jeho orgánov 20 – 25 % poranení urogenitálnych orgánov. Zvýšený počet otvorených poranení mieška v moderných lokálnych vojnách v porovnaní s údajmi z Veľkej vlasteneckej vojny, vojny vo Vietname, sa vysvetľuje prevalenciou poranení od mín a výbuchov, ktorých relatívny počet sa výrazne zvýšil (90 %). Otvorené poranenia mieška počas vojenských akcií na území Afganskej republiky a Čečenska sa vyskytli u 29,4 % z celkového počtu zranených s poškodením urogenitálnych orgánov. Izolované poranenia mieška a jeho orgánov sú pomerne zriedkavé (v 4,1 % prípadov).

Moderné údaje z lokálnych vojen ukazujú, že neexistuje významný rozdiel v strane poranenia mieška: poranenia sa vyskytli na ľavej strane v 36,6 % prípadov, na pravej strane v 35,8 %; 27,6 % poranení bolo bilaterálnych. Poranenia semennej šnúry boli pozorované u 9,1 % zranených, často boli kombinované s rozdrvením semenníkov. Bilaterálne rozdrvenie semenníkov sa vyskytlo u 3,3 % zranených.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Komplikácie otvorených poranení a traumy mieška a semenníka

Medzi rovnaké komplikácie poranení mieška a jeho orgánov patrí hnisavá infekcia rán, nekrotická orchitída a gangréna mieška. Ich prevencia spočíva v starostlivej hemostáze, drenáži rán a použití antibakteriálnych liekov. Liečba komplikácií strelných a iných poranení sa vykonáva v štádiu špecializovanej lekárskej starostlivosti.

Pri poskytovaní lekárskej starostlivosti o rany mieška a jeho orgánov je teda vo väčšine prípadov opodstatnená taktika čo najšetrnejšieho chirurgického ošetrenia otvorených rán mieška a jeho orgánov. Zároveň je potrebné postupovať s mimoriadnou opatrnosťou, keď je potrebná katetrizácia močového mechúra u zranených pacientov s jediným prežívajúcim semenníkom. U 1,6 % zranených bola teda príčinou epididymitídy jedného semenníka dlhodobo zavedený permanentný katéter (viac ako 3 – 5 dní). Nedostatočná drenáž rany mieška, tesné zošitie vlastnej membrány semenníka (bez Bergmannových alebo Winkelmannových operácií) a použitie hodvábnych nití pri šití rán semenníkov môže viesť k hnisaniu, epididymitíde, vodnateľnosti v pooperačnom období, čo si vyžaduje opakované chirurgické zákroky.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika otvorených poranení a traumy mieška a semenníka

[ 12 ], [ 13 ]

Klinická diagnostika otvorených poranení a traumy mieška a semenníka

Diagnostika otvorených poranení (strelných poranení) mieška nepredstavuje žiadne diagnostické ťažkosti. Spravidla postačuje vonkajšie vyšetrenie. Vstupné rany sa takmer vždy nachádzajú na koži mieška, ale ich veľkosť neurčuje závažnosť poškodenia. Prítomnosť dobre vyvinutej cievnej siete a riedkeho spojivového tkaniva v miešku spôsobuje okrem vonkajšieho krvácania aj vnútorné krvácanie, ktoré vedie k tvorbe hematómov značnej veľkosti. Hematómy v mieškových poraneniach sa vyskytujú u 66,6 % zranených v moderných bojových podmienkach. V 29,1 % prípadov sa semenník dostane do mieškovej rany, a to aj pri malých poraneniach v dôsledku stiahnutia jeho kože.

Včasné rozpoznanie kombinovaných poranení blízkych orgánov: močovej trubice, močového mechúra atď. si vyžaduje väčšiu pozornosť. Rozsiahla hemoragická infiltrácia zvyčajne sťažuje alebo znemožňuje palpáciu semenníkov nachádzajúcich sa v miešku. V takýchto prípadoch sa poranenie orgánov mieška zistí počas primárnej chirurgickej liečby rán.

[ 14 ], [ 15 ]

Inštrumentálna diagnostika otvorených poranení a traumat mieška a semenníka

V prípade strelných poranení, najmä poranení mieška šrapnelmi, je indikované röntgenové vyšetrenie na identifikáciu umiestnenia cudzích telies.

V prípade penetrujúcich poranení je vždy indikovaný ultrazvuk a analýza moču. Okrem toho by sa malo vykonať CT brušnej dutiny s cystografiou alebo bez nej.

Liečba otvorených poranení a traumy mieška a semenníka

Všeobecné zásady liečby otvorených poranení a traumy mieška a semenníka

Prvá pomoc pri poraneniach mieška a jeho orgánov spočíva v aplikácii tlakového aseptického obväzu, vykonávaní jednoduchých protišokových opatrení a použití antibakteriálnych látok.

V prvej fáze pomoci sa v prípade potreby obväz vymení a krvácanie sa zastaví podviazaním ciev. Podávajú sa lieky proti bolesti, antibiotiká a tetanový toxoid.

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť spočíva v okamžitej liečbe zranených osôb s pretrvávajúcim krvácaním.

Chirurgická liečba otvorených poranení a traumy mieška a semenníka

V závislosti od závažnosti poranenia a prítomnosti sprievodných poranení sa operácie vykonávajú v lokálnej alebo celkovej anestézii. Počas primárneho chirurgického ošetrenia mieškových rán sa evidentne neživotaschopné tkanivá a cudzie telesá odstránia šetrnou excíziou okrajov rany. Krvácanie sa nakoniec zastaví a vytečená krv a jej zrazeniny sa odstránia. Vykonajú sa kontroly mieškových orgánov. Neporušený semenník, ktorý spadol do rany, sa očistí od kontaminácie umytím teplým izotonickým roztokom chloridu sodného, peroxidu vodíka alebo nitrofuralu (furacilínu). Po ošetrení rany sa semenník ponorí do mieška.

Rana v miešku sa drenuje a zašije. Ak z nejakého dôvodu semenník, ktorý spadol do rany, nebol včas ponorený do mieška, po jeho uvoľnení z jaziev, zistení prebytočných granulácií a životaschopnosti sa ponorí do tupo vytvorenej vrstvy v miešku. Po počiatočnom chirurgickom ošetrení strelného poranenia mieška sa na ranu neaplikujú žiadne stehy. Ak sú okraje rany výrazne oddelené, zašije sa vzácnymi vodiacimi stehmi. Všetky operácie sa ukončia starostlivou drenážou rán v miešku. V prípade rozsiahlych tržných rán, keď semenníky visia na obnažených semenných povrazcoch, by sa mali zvyšné laloky kože mieška „mobilizovať“ a zašiť nad semenníkmi.

V prípade úplného odlúčenia mieška sa vykonávajú jedno- alebo dvojstupňové operácie tvorby mieška. Prvá fáza dvojstupňovej operácie sa vykonáva v štádiu kvalifikovanej lekárskej starostlivosti a spočíva v ponorení každého semenníka do podkožných vreciek vytvorených na strane rany na predno-vnútornom povrchu stehien a primárnej chirurgickej úprave rany s jej povinnou drenážou. Druhá fáza tvorby mieška sa vykonáva po 1-2 mesiacoch. Z kože stehien nad podkožnými vreckami obsahujúcimi semenníky sa vystrihnú jazykovité laloky s kŕmnou stopkou. Z týchto lalokov sa vytvorí miešok.

Jednostupňová tvorba je možná z dvoch jazykovitých kožno-tukových lalokov vyrezaných na zadnej vnútornej ploche stehien. Ďalšie rezy na spodnej a vrchnej časti lalokov dosahujú lepšie priliehanie semenných povrazcov a semenníkov a lepšie uzavretie defektov rany na stehnách. Operácie tvorby mieška sa vykonávajú v štádiu špecializovanej lekárskej starostlivosti.

Závažnosť poranenia sa výrazne zvyšuje, ak sa súčasne s poranením mieška poraní jeden alebo dokonca viacero semenníkov alebo iné orgány mieška. Pri penetrujúcich poraneniach semenníka sa takmer vždy vykonáva chirurgický zákrok, počas ktorého sa malé rany proteínovej membrány bez prolapsu testikulárneho tkaniva zošívajú prerušenými stehmi katgutu a pri závažnejších poraneniach sa odstráni neživotaschopné tkanivo, drenážujú sa existujúce hematómy a zastaví sa aktívne krvácanie. Vo väčšine prípadov je možné miešok a semenníky obnoviť, avšak vo vojenských aj mierových podmienkach môže počet orchiektómií dosiahnuť 40 – 65 %.

Defekt tunica albuginea semenníka je možné nahradiť lalokom odobratým z pošvovej membrány. V prípade významného poškodenia tunica albuginea a parenchýmu semenníka sa vyrežú zjavne neživotaschopné tkanivá, po ktorých sa obnoví integrita tunica albuginea cez zostávajúce tkanivo semenníka aplikáciou katgutových stehov. V prípade významného poškodenia semenníka sa odporúča najšetrnejší chirurgický zákrok. Ak je semenník rozdrvený na niekoľko fragmentov, zabalia sa do teplého roztoku prokaínu (novokaínu) s biotikami, po ktorom sa semenník obnoví zošitím tunica albuginea vzácnymi katgutovými stehmi.

Semenník sa odstraňuje, keď je úplne rozdrvený alebo úplne odtrhnutý od semennej šnúry. Strata jedného semenníka nevedie k endokrinným poruchám. Z kozmetických a psychoterapeutických dôvodov a po odstránení semenníka je možné do mieška vložiť protézu, ktorá imituje semenník. Ak sú oba semenníky natrhnuté alebo rozdrvené, je potrebné ich odstránenie. Postupom času (3-5 rokov) u zranených dochádza k zníženiu sexuálnych funkcií, objavuje sa a stupňuje psychická depresia, prejavujú sa príznaky feminizácie, na liečbu ktorých je potrebné podávať mužské pohlavné hormóny, najlepšie s predĺženým účinkom.

Bolo dokázané, že aj pri bilaterálnom strelnom poranení semenníkov môže včasný chirurgický zákrok v 75 % prípadov pomôcť zachovať plodnosť. Ak je potrebné bilaterálne odstránenie semenníkov, v takýchto prípadoch je vždy indikovaná konzervácia spermií. Potrebný materiál na to sa získa extrakciou spermií z semenníkov alebo mikrochirurgickou extrakciou.

Podľa štúdií je u postpubertálnych jedincov spôsob opravy semenníkov irelevantný, indexy spermiogramu sa v rôznej miere znižujú a v opravenom alebo konzervatívne liečenom semenníku sa vyvíja nešpecifický zápalový proces, tubulárna atrofia a potlačenie spermatogenézy. Biopsia opačného semenníka neodhaľuje patologické zmeny vrátane zmien autoimunitnej povahy.

V prvých hodinách po poranení nie je možné presne určiť rozsah a hranice deštrukcie orgánov. V týchto prípadoch je resekcia semenníkov nevhodná. Je potrebné extrémne šetrne vyrezať evidentne rozdrvené tkanivá, podviazať krvácajúce cievy a zošiť proteínovú membránu vzácnymi katgutovými stehmi, aby sa zabezpečilo voľné odmietnutie nekrotických oblastí parenchýmu. Dlhodobo neuzavretá fistula spojená s priebehom nekrotickej orchitídy môže vyžadovať následné odstránenie semenníka.

V prípade poranení semennej šnúry je potrebné ju odkryť a skontrolovať pozdĺž celej jej dĺžky, na čo sa rana v miešku preparuje. Vytečená krv sa odstráni, krvácajúce cievy sa nájdu a samostatne sa podviažu. Otázka podviazania alebo zošitia semenovodu sa rozhoduje individuálne. V prípade menších defektov je možné ho obnoviť anastomózou end-to-end, hoci v prípade úplného poškodenia (natrhnutia) semennej šnúry je jeho obnova možná bez vazovazostómie.

Samokastrácia, ktorá je pomerne zriedkavá a zvyčajne ju vykonávajú duševne chorí alebo transsexuáli, predstavuje pre andrologických chirurgov tiež náročnú úlohu. V závislosti od typu poranenia a duševnej a sexuálnej dispozície pacienta sa tu zvažujú tri taktické možnosti:

• Ak sa reimplantácia semenníkov vykoná včas, môže to viesť k skvelému výsledku;
• vymenovanie androgénovej substitučnej terapie;
• prechod na užívanie estrogénových liekov - transsexuál.