Apoplexia vaječníkov

Apoplexia je prasknutie vaječníka, ku ktorému najčastejšie dochádza v strede alebo v druhej fáze menštruačného cyklu.

Chirurgická liečba sa nevykonáva u všetkých pacientov s takýmto ochorením. Niektorým z nich sa kvôli nejasnému klinickému obrazu stanovujú iné diagnózy, takže zrejme frekvencia tejto patológie prevyšuje uvedené čísla.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Ovariálna apoplexia je zriedkavá. U žien operovaných pre vnútorné krvácanie sa ruptúra vaječníkov vyskytuje v 0,5 – 3 % prípadov.

[ 3 ], [ 4 ]

Príčiny apoplexia vaječníkov

Možnosť krvácania z vaječníkov je neoddeliteľnou súčasťou fyziologických zmien, ktoré sa v nich vyskytujú počas menštruačného cyklu. Ovulácia, silná vaskularizácia krehkých tkanív žltého telieska, predmenštruačná hyperémia vaječníkov - to všetko môže spôsobiť vznik hematómu, porušenie integrity tkaniva a krvácanie do brušnej dutiny, ktorého objem sa pohybuje od 50 ml do 2-3 litrov. Medzi predisponujúce faktory pre ovariálnu apoplexiu patria predchádzajúce zápalové procesy lokalizované v malej panve, ktoré vedú k sklerotickým zmenám v ovariálnom tkanive a cievach, kongestívna hyperémia a kŕčové žily. Úloha endokrinných faktorov nie je vylúčená. Krvácanie z vaječníkov môže byť uľahčené krvnými ochoreniami so zhoršenou zrážanlivosťou. V posledných 10-15 rokoch sa zaznamenal nárast krvácania z vaječníkov, ktorý je spojený s dlhodobým užívaním antikoagulancií pacientkami po výmene srdcovej chlopne.

Ruptúra vaječníka sa môže vyskytnúť v rôznych fázach menštruačného cyklu, ale vo veľkej väčšine prípadov - v druhej fáze, preto sa v modernej literatúre táto patológia často označuje termínom "ruptúra žltého telieska".

K ruptúre žltého telieska môže dôjsť pri maternicovom a mimomaternicovom (mimomaternicovom) tehotenstve. Približne v 2/3 prípadov je postihnutý pravý vaječník, čo mnohí autori vysvetľujú topografickou blízkosťou apendixu. Existujú aj iné hypotézy: niektorí vysvetľujú túto skutočnosť rozdielom v žilovej architektúre pravého a ľavého vaječníka.

Hlavné príčiny ovariálnej apoplexie:

• Neuroendokrinné poruchy.
• Zápalové procesy.
• Anomálie v polohe genitálií.
• Zranenia brucha.
• Fyzický stres.
• Pohlavný styk.
• Nervový a psychický stres.
• Cystická degenerácia vaječníkov.
• Pretrvávanie žltého telieska.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky apoplexia vaječníkov

Hlavným príznakom ovariálnej apoplexie je akútna, narastajúca bolesť v podbrušku a zhoršujúce sa príznaky intraabdominálneho krvácania pri normálnej menštruačnej funkcii.

• Náhly nástup bolesti, prevažne jednostranný, často vyžarujúci do epigastrickej oblasti.
• Pozitívny frenikusový príznak.
• Slabé napätie v brušnej stene dolnej časti brucha.
• Slabosť, studený pot, nevoľnosť, vracanie.
• Príznaky narastajúcej anémie (tachykardia, akrocyanóza, bledosť).
• Zvyšujúce sa príznaky hemoragického šoku.

Ovariálna apoplexia najčastejšie postihuje ženy v reprodukčnom veku s dvojfázovým menštruačným cyklom. Existujú 3 klinické formy ochorenia: anemická, bolestivá a zmiešaná.

V klinickom obraze anemickej formy ovariálnej apoplexie prevládajú príznaky intraperitoneálneho krvácania. Začiatok ochorenia môže byť spojený s traumou, fyzickou námahou, pohlavným stykom atď., ale môže začať aj bez zjavnej príčiny. Akútna intenzívna bolesť brucha sa objavuje v druhej polovici alebo uprostred cyklu. U tretiny žien predchádza záchvatu pocit diskomfortu v brušnej dutine, ktorý trvá 1-2 týždne. Bolesť môže byť lokalizovaná nad ohanbím, v pravej alebo ľavej bedrovej oblasti. Často bolesť vyžaruje do konečníka, vonkajších genitálií, krížovej kosti; môže sa pozorovať phrenicus-snimptom.

Záchvat bolesti je sprevádzaný slabosťou, závratmi, nevoľnosťou, niekedy vracaním, studeným potom, mdlobami. Počas vyšetrenia sa pozornosť zameriava na bledosť kože a slizníc, tachykardiu pri normálnej telesnej teplote. V závislosti od množstva straty krvi sa krvný tlak znižuje. Brucho zostáva mäkké, môže byť mierne opuchnuté. Nie je cítiť napätie v svaloch brušnej steny. Palpácia brucha odhaľuje difúznu bolesť v celej dolnej polovici alebo v jednej z bedrových oblastí. Príznaky podráždenia pobrušnice sú vyjadrené v rôznej miere. Perkusia brucha môže odhaliť prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine. Vyšetrenie v zrkadlách poskytuje normálny obraz: normálne sfarbená alebo bledá sliznica pošvy a exacerbácia, žiadny hemoragický výtok z krčka maternice. Bimanuálne vyšetrenie (dosť bolestivé) odhaľuje maternicu normálnej veľkosti, niekedy zväčšený guľovitý bolestivý vaječník. V prípade výrazného krvácania sa zistí previs zadného a/alebo laterálneho vaginálneho fornixu. V klinickej analýze krvi prevláda obraz anémie, biele krvinky sa menia menej často.

Je ľahké vidieť, že anemická forma ruptúry vaječníkov má veľkú podobnosť s klinickým obrazom prerušeného mimomaternicového tehotenstva. Absencia oneskorenia menštruácie a iných subjektívnych a objektívnych príznakov tehotenstva prevažuje v prospech ovariálnej apoplexie, ale ich dôkazy sú veľmi relatívne. Stanovenie choriového hormónu a laparoskopia pomáhajú pri diferenciálnej diagnostike, ale ich vykonanie nie je potrebné, pretože prítomnosť vnútorného krvácania núti lekára pristúpiť k núdzovej laparotómii, počas ktorej sa stanoví konečná diagnóza.

Bolestivá forma ovariálnej apoplexie sa pozoruje v prípadoch krvácania do tkaniva folikulu alebo žltého telieska bez krvácania alebo s miernym krvácaním do brušnej dutiny.

Ochorenie začína akútne záchvatom bolesti v podbrušku, sprevádzaným nevoľnosťou a vracaním na pozadí normálnej telesnej teploty. Nie sú žiadne známky vnútorného krvácania: pacientka má normálnu farbu kože a slizníc, pulz a krvný tlak sú v normálnych medziach. Jazyk je vlhký, nie je povlakovaný. Brucho je často mäkké, ale možno zistiť určité napätie svalov brušnej steny v bedrových oblastiach. Palpácia brucha je bolestivá v dolných častiach, častejšie vpravo; sú tam aj mierne príznaky podráždenia pobrušnice. Voľná tekutina v brušnej dutine sa nedá zistiť. Krvavý výtok z genitálnych ciest nie je prítomný. Interné gynekologické vyšetrenie odhalí maternicu normálnej veľkosti, ktorej posunutie spôsobuje bolesť, a mierne zväčšený okrúhly bolestivý vaječník. Vaginálne klenby zostávajú vysoké. Patologický výtok z genitálnych ciest nie je prítomný.

Klinický obraz ochorenia pripomína akútnu apendicitídu, ktorá je častejšia ako ovariálna apoplexia, takže pacient môže byť odoslaný na chirurgické vyšetrenie. Tieto ochorenia možno rozlíšiť podľa nasledujúcich príznakov. Pri apendicitíde neexistuje súvislosť s fázami menštruačného cyklu. Bolesť začína v epigastrickej oblasti a potom klesá do pravej bedrovej kosti. Nevoľnosť a vracanie sú pretrvávajúce. Zvyšuje sa telesná teplota. Objavuje sa ostrá bolesť v McBurneyho bode a ďalšie príznaky apendicitídy. Výrazne sa prejavuje napätie svalov brušnej steny v pravej bedrovej oblasti. Stanovujú sa tu aj zreteľné príznaky podráždenia pobrušnice. Interné gynekologické vyšetrenie neodhaľuje patológiu maternice a prídavných látok. Klinický krvný test je celkom indikatívny: leukocytóza, neutrofília s posunom krvného vzorca doľava.

V pochybných prípadoch sa môže uchýliť k punkcii rektouterinného vaku cez zadný vaginálny fornix. V prípade ruptúry vaječníkov sa získa krv alebo serózno-krvavá tekutina.

Diferenciálna diagnostika apendicitídy a ovariálnej apoplexie má zásadný význam pre vývoj ďalších taktík liečby pacienta. Apendicitída vyžaduje bezpodmienečnú chirurgickú liečbu a v prípade apoplexie je možná konzervatívna terapia. V nejasných prípadoch je možné diagnózu stanoviť laparoskopiou a ak takáto možnosť nie je, je racionálnejšie prikloniť sa k apendicitíde a stanoviť presnú diagnózu počas laparotómie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formuláre

Podľa klinického priebehu:

• anemický;
• bolestivé;
• zmiešaná forma

Podľa závažnosti:

• svetlo;
• mierny;
• ťažký

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika apoplexia vaječníkov

Diagnóza ovariálnej apoplexie je založená na:

• posúdenie povahy sťažností;
• vykonanie všeobecného vyšetrenia pacienta;
• použitie špeciálnych doplnkových výskumných metód (ultrazvuk panvových orgánov, ktorý umožňuje detekciu voľnej tekutiny, a punkcia zadného vaginálneho fornixu, ktorá môže poskytnúť tekutú alebo zrazenú krv).

Modernou diagnostickou metódou je laparoskopia.

Klinický krvný test neodhalil významné odchýlky od normy, niekedy sa zistila mierna leukocytóza bez výrazného posunu neutrofilov.

[ 14 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika tejto patológie sa musí vykonať s takými ochoreniami, ako sú:

• mimomaternicové tehotenstvo;
• akútna adnexitída;
• akútny zápal slepého čreva;
• torzia pedikulu nádoru vaječníkov alebo subserózneho fibromatózneho uzla;
• urolitiáza.

Liečba apoplexia vaječníkov

Liečba ovariálnej apoplexie závisí od stupňa intraabdominálneho krvácania.

V miernych prípadoch – konzervatívna liečba (chlad na podbruško, pokoj na lôžku, pozorovanie, vyšetrenie).

Stredne ťažké a ťažké formy – chirurgická liečba.

Pri príprave na operáciu je potrebné vykonať nasledovné:

• doplnenie objemu cirkulujúcej krvi;
• intravenózne podávanie krvných náhrad a krvi;
• laparoskopia (laparotómia) – odber krvi, koagulácia krvácajúcej oblasti vaječníka;
• resekcia vaječníkov.

Anemická forma ochorenia vyžaduje chirurgickú liečbu, ktorej rozsah sa môže líšiť. Ak došlo k prasknutiu žltého telieska, malo by sa zošiť hemostatickými stehmi v tvare Z umiestnenými do zdravého ovariálneho tkaniva. Tkanivo žltého telieska by sa nemalo vyrezať, aby sa predišlo ukončeniu tehotenstva.

Najtypickejšou operáciou je resekcia vaječníkov, ktorá je možná u 95 % pacientok. V prípadoch, keď je celé jeho tkanivo nasýtené krvou, sa musí odstrániť celý vaječník. V tých zriedkavých prípadoch, keď krvácanie z vaječníkov komplikuje dlhodobú antikoagulačnú liečbu po výmene srdcovej chlopne, je na zabezpečenie spoľahlivej hemostázy potrebné odstrániť prívesok. Prevencia krvácania zo žltého telieska zostávajúceho vaječníka je u takýchto žien veľmi náročná, pretože potlačenie ovulácie odporúčané v takýchto prípadoch vyžaduje použitie látok s trombogénnymi vlastnosťami.

V posledných rokoch je možné vykonávať šetrné operácie pomocou laparoskopie, počas ktorej sa evakuuje krv, ktorá sa vyliala do brušnej dutiny, a koaguluje sa krvácajúca oblasť vaječníka.

Bolestivú formu ovariálnej apoplexie bez klinických príznakov narastajúceho vnútorného krvácania možno liečiť konzervatívne. V takýchto prípadoch sa predpisuje pokoj, chlad na podbruško a hemostatické lieky: 12,5% roztok etamsylátu (dicynónu), 2 ml 2-krát denne intravenózne alebo intramuskulárne; 0,025% roztok adroxónu, 1 ml denne subkutánne alebo intramuskulárne; vitamíny; 10% roztok chloridu vápenatého, 10 ml intravenózne.

Konzervatívna liečba ovariálnej apoplektickej choroby by sa mala vykonávať v nemocnici pod 24-hodinovým dohľadom zdravotníckeho personálu.

Ovariálna apoplexia u žien trpiacich krvnými ochoreniami s poruchami hemostázy (autoimunitná trombocytopénia, von Willebrandova choroba atď.) by sa mala liečiť konzervatívnymi metódami. Po konzultácii s hematológom sa podáva špecifická terapia základného ochorenia: kortikosteroidy, imunosupresíva - pri autoimunitnej trombocytopénii, infúzia kryoprecipitátu alebo antihemofilnej plazmy - pri von Willebrandovej chorobe, etamsylát (dicynon) - v oboch prípadoch. Takáto konzervatívna terapia zameraná na korekciu porúch zrážanlivosti krvi je zvyčajne pomerne účinná.