Torzia stopky ovariálneho nádoru

Torzii pedikuly môžu podliehať nádory rôznych histologických štruktúr (epitel, stróma pohlavných šnúr, teratómy), ktoré nie sú zrastené so susednými orgánmi a majú zreteľný pedikul. Spravidla ide o benígne a hraničné neoplazmy, ale môžu sa vyskytnúť aj malígne.

Torzia anatomickej a/alebo chirurgickej pedikuly ovariálneho nádoru (pri torzii sú do týchto útvarov zahrnuté vajíčkovod, menej často omentum, črevné slučky) je sprevádzaná rozvojom akútneho narušenia výživy nádoru a rýchlym rozvojom nekrotických procesov.

Epidemiológia

„Akútne“ brucho v gynekologickej praxi môže byť dôsledkom torzie mezenteria patologicky zmeneného alebo nezmeneného vajcovodu a vaječníka. Oveľa častejšie však dochádza k torzii stopky nádoru (cystóm) alebo nádoru podobnej, často retenčnej, tvorbe (cysta) vaječníka. Táto komplikácia sa pozoruje u 10 – 20 % pacientok so špecifikovanou patológiou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny torzia kmeňa nádoru vaječníkov

Torzia ovariálneho nádoru alebo stopky cysty môže byť spojená so zmenou polohy tela, fyzickým stresom, zvýšenou peristaltikou čriev, preplnením močového mechúra, prechodom cysty z panvy do brušnej dutiny alebo dlhou, pohyblivou stopkou cysty. Zvýšený krvný tlak v žilách stopky cysty a cysty alebo v samotnom nádore môže pri tejto komplikácii zohrávať určitú úlohu. Je známe, že v porovnaní so zdravými ženami s diagnostikovanými ovariálnymi cystami a cystómami sa na pozadí zníženého cievneho tonusu na postihnutej strane zisťuje zvýšená intenzita plnenia krvou, pomalší prietok krvi a venózna kongescia.

Tieto komplikácie sú častejšie u dievčat, mladých žien a mladých žien. Relatívna frekvencia torzie cystových pedikúl je charakteristická u detí a dokonca aj u novorodencov.

Často dochádza k torzii stopky nádoru vaječníkov počas tehotenstva a v popôrodnom období.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenézy

Anatomický pedikul nádoru pozostáva z natiahnutého väzu, ktorý zavesuje vaječník, vlastného väzu vaječníka a mezovária. Pedikul obsahuje krvné cievy, ktoré vyživujú nádor (vaječníková artéria, jej anastomóza s maternicovou artériou), ako aj lymfatické cievy a nervy. Chirurgický pedikul je útvar, ktorý sa musí počas operácie prerezať, aby sa nádor odstránil. Najčastejšie okrem anatomického pedikulu chirurgický pedikul obsahuje aj pretiahnutý vajcovod.

Viacerí autori považujú torziu za 90° rotáciu cysty okolo jej stopky, iní za 120°-180°. S takýmto mechanickým prístupom je však ťažké súhlasiť, pretože stupeň torzie ešte neurčuje závažnosť klinických prejavov ochorenia. Niekedy sa už pri relatívne malej torzii stopky cysty (o 90-120°) objavia výrazné príznaky ochorenia, zatiaľ čo pri výraznejšom stupni torzie (niekedy až o 360°) môžu príznaky ochorenia chýbať alebo zostať neprejavené.

Torzia stopky nádoru vaječníka môže nastať náhle (akútne) alebo postupne a môže byť úplná alebo čiastočná. Patologické zmeny nádoru počas torzie jeho stopky závisia od rýchlosti, akou sa nádor otáča pozdĺž osi, a od stupňa torzie. Ak k torzii dochádza pomaly a nie je úplná, zmeny sa pozorujú predovšetkým v tenkostenných, nestabilných žilách stopky v dôsledku ich kompresie a zastavenia odtoku krvi, zatiaľ čo elastické tepny naďalej zásobujú nádor arteriálnou krvou. V dôsledku toho dochádza k výraznej venóznej kongescii: nádor sa rýchlo zväčšuje a často dochádza ku krvácaniu do jeho parenchýmu. Nádor náhle zmení svoju farbu, jeho lesklý, perleťovo sfarbený povrch sa stáva žltohnedým, medenočerveným alebo modrofialovým. Niekedy dochádza k prasknutiu steny nádoru, čo má za následok krvácanie do brušnej dutiny. Skrútenie stopky nádoru, sprevádzané kompresiou tepien, vedie k nekrotickým zmenám v tkanivách nádoru a dokonca k peritonitíde.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Príznaky torzia kmeňa nádoru vaječníkov

Príznaky torzie cystovej stopky alebo cystómu sú prakticky nezávislé od povahy ovariálneho novotvaru a sú celkom charakteristické. Ochorenie zvyčajne začína silnou bolesťou v podbrušku, sprevádzanou nevoľnosťou a vracaním. Nástup bolesti sa niekedy zhoduje s fyzickou námahou, náhlym pohybom. Telesná teplota v prvých hodinách ochorenia zostáva normálna, leukocytová reakcia nie je vyjadrená.

V prípade čiastočnej torzie pedikulu sú všetky príznaky oveľa menej výrazné a môžu vymiznúť aj bez liečby. Neskôr môže byť torzia pedikulu cysty neočakávaným nálezom počas operácie ovariálnej cysty alebo iného ochorenia brušnej dutiny.

V prípade úplnej torzie stopky cystómu je závažne narušené prekrvenie a výživa nádoru. Klinicky sa to prejavuje obrazom „akútneho“ brucha. Pacient zaujme nútenú polohu v posteli kvôli vzniknutým ostrým bolestiam. Palpácia odhalí napätie v prednej brušnej stene, pozitívny Schetkin-Blumbergov príznak, črevnú parézu, retenciu stolice a menej často hnačku. Môže sa zvýšiť telesná teplota, pulz je rýchly, koža a sliznice zblednú a objaví sa studený pot. Vaginálne vyšetrenie odhalí nádor v oblasti maternicových príveskov; pokusy o jeho posunutie spôsobujú ostrú bolesť. Dôležitým diagnostickým znakom torzie cystómu je zväčšenie jeho veľkosti, čo má veľký význam. Toto je však možné zistiť iba v prípadoch, keď je pacient pod dynamickým dohľadom lekára. Takíto pacienti vyžadujú urgentný chirurgický zákrok - odstránenie nádoru.

Menej častá torzia maternicových príveskov sa prejavuje aj ako „akútne“ brucho. Vždy je prítomná bolesť v bruchu a/alebo chrbte, ktorá sa postupne zvyšuje, ale môže byť aj náhla. U 50 % žien je bolesť akútna; niekedy sa stáva tupou a konštantnou, často lokalizovanou v pravom alebo ľavom dolnom kvadrante brucha. Nevoľnosť a vracanie sa pozorujú u 2/3 pacientok, menej časté sú poruchy močových ciest a pocit tiaže v podbrušku.

Objektívne vyšetrenie odhalí známky miernej intoxikácie: telesná teplota nepresahuje 38 °C; tachykardia do 100 úderov/min.

Palpácia brucha odhaľuje mierne napätie vo svaloch prednej brušnej steny a bolesť v dolných častiach. Často sa pozorujú príznaky podráždenia pobrušnice. Peristaltické zvuky čriev sú dobre počuteľné.

Zväčšené prívesky maternice sa dajú nahmatať približne u 1/3 pacientok a 70 % pacientok pociťuje bolesť v oblasti príveskov maternice. Bolesť v zadnom vaginálnom fornixe nie je typická, na rozdiel od endometriózy alebo mimomaternicového tehotenstva. Pri posunutí krčka maternice sa môže pozorovať bilaterálna bolesť v oblasti príveskov.

Diagnostika torzia kmeňa nádoru vaječníkov

Diagnóza torzie maternicových príveskov sa zriedkavo stanoví pred operáciou. Množstvo štúdií ukázalo, že iba v 18 % prípadov bola diagnóza stanovená správne a včas. Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia len málo objasňujú diagnózu. Leukocytóza často dosahuje 16 – 106 ^/ l a prekračuje tieto hodnoty u približne 20 % pacientok. Ultrazvuk neposkytuje ďalšie diagnostické informácie, ak sú prívesky hmatateľné, ale pomáha ich identifikovať u 80 % pacientok, u ktorých neboli zistené pri vaginálnom vyšetrení. Exkrečná pyelografia môže naznačovať kompresiu močového mechúra alebo posunutie močovodu a používa sa aj na vylúčenie urolitiázy. Irrigoskopia sa môže použiť pri nádorových formáciách na vylúčenie primárnej patológie hrubého čreva. Prítomnosť serózno-krvavej tekutiny počas punkcie zadného vaginálneho fornixu zvyčajne neposkytuje ďalšie informácie. Preto sa domnievame, že keď sú ženy prijaté do nemocnice s akútnym brušným syndrómom a nádorovitým útvarom lokalizovaným v panve, ultrazvukové vyšetrenia, röntgenové vyšetrenia a punkcia zadného vaginálneho fornixu, ktoré odďaľujú začiatok chirurgickej liečby, sú sotva vhodné.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika torzie pedikulárnej cysty vaječníka alebo cystómu vaječníka sa vykonáva s narušenou tubálnou graviditou, zápalom príveskov, ovariálnou apoplexiou, renálnou kolikou, zápalom slepého čreva a akútnou črevnou obštrukciou.

Mimomaternicové tehotenstvo sa vyznačuje oneskorenou menštruáciou, tmavým krvavým výtokom z genitálneho traktu; prevládajú príznaky vnútorného krvácania a kolapsu, a nie podráždenie pobrušnice. Povaha bolesti a jej lokalizácia majú veľký význam v diferenciálnej diagnostike. V prípade prasknutého vajíčkovodu je bolesť zvyčajne ostrá a silná a v prípade potratu vajíčkovodov je kŕčovitá. Bolesť takmer vždy vyžaruje do konečníka a vonkajších genitálií, menej často do ramena a kľúčnej kosti (príznak phrenicus). V tomto prípade je často užitočný tehotenský test.

Tuboovariálne abscesy alebo salpingitída sa zvyčajne vyznačujú silnejšou horúčkou a leukocytózou, bilaterálnou citlivosťou maternicových príveskov a hnisavým výtokom z genitálneho traktu. V punktáte z brušnej dutiny sa nachádza hnis alebo serózna tekutina.

Ovariálna apoplexia sa najčastejšie pozoruje uprostred menštruačného cyklu (v čase ovulácie) alebo v druhej fáze cyklu. Klinický obraz sa veľmi nelíši od príznakov mimomaternicového tehotenstva.

Pri urolitiáze sa v panvovej oblasti nezistia nádorovité masy a pri vyšetrení moču sa dajú nájsť erytrocyty. Pri renálnej kolike bolesť zvyčajne vyžaruje smerom nadol, zaznamenávajú sa dysurické poruchy a bolesť pri poklepávaní na bedrovú oblasť. Exkrečná pyelografia je v tomto prípade účinným diagnostickým postupom.

Diferenciálna diagnostika torzie cystovej stopky alebo cystómu pravého vaječníka a akútnej apendicitídy môže predstavovať určité ťažkosti. Treba vziať do úvahy, že pri akútnej apendicitíde bolesť zvyčajne začína v epigastrickej oblasti; apendikulárne príznaky (Rovsing, Sitkovsky atď.) sú pozitívne a vaginálne vyšetrenie neodhalí žiadne patologické zmeny v maternici alebo prídavných látkach.

Akútna črevná obštrukcia sa vyznačuje kŕčovými bolesťami brucha, retenciou stolice a plynov, plynatosťou, častým pulzom, ktorý predchádza teplote, a suchým jazykom. Klinická diagnóza sa potvrdzuje röntgenovým vyšetrením pacienta (horizontálne hladiny tekutiny v rozšírených črevných kľučkách).

Chyby v diagnostike torzie maternicových prídavkov možno vysvetliť relatívnou zriedkavosťou tejto patológie, ako aj skutočnosťou, že mnoho iných ochorení má podobný klinický obraz. U pacientok s miernymi príznakmi by sa na vylúčenie iných patologických stavov malo použiť ultrazvukové vyšetrenie a punkcia zadného vaginálneho fornixu. Avšak v prítomnosti nádorovitých útvarov v oblasti maternicových prídavkov, sprevádzaných bolesťou, príznakmi akútneho brucha alebo v prípade nejasnej diagnózy sa na objasnenie povahy ochorenia javí ako nevyhnutná laparoskopia alebo laparotómia.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Liečba torzia kmeňa nádoru vaječníkov

Pacientky s diagnostikovanou torziou pedikulárnej cysty na vaječníku alebo cystómom podliehajú urgentnej operácii. Pozdĺžny rez sa považuje za vhodnejší spomedzi iných chirurgických prístupov, pretože umožňuje revíziu brušných orgánov. Po otvorení brušnej dutiny je potrebné pred ďalším zákrokom starostlivo vyšetriť maternicu, oba vaječníky, vajcovody, určiť stav pobrušnice, prítomnosť zrastov atď. Je potrebné získať jasnú predstavu o útvare pochádzajúcom z vaječníka.

Hlavnou úlohou lekára v čase operácie je určiť malignitu procesu, pretože od toho závisí predovšetkým rozsah chirurgického zákroku. Na to je potrebné, spolu s dôkladným vyšetrením panvových orgánov a brušnej dutiny, vyšetriť vonkajší a vnútorný povrch nádorovej kapsuly, ako aj jej obsah. Vonkajší povrch kapsuly môže byť hladký a nevyvolávať pochybnosti o benígnej povahe nádoru, zatiaľ čo rez môže odhaliť známky malignity (krehké, ľahko krvácajúce „papily“, „mramorovaný“ vzhľad nádoru atď.). Pri výskyte rôznych komplikácií stráca nádor vaječníkov svoj charakteristický vzhľad v dôsledku nekrotických zmien alebo uvoľnenia obsahu do brušnej dutiny. To výrazne komplikuje diagnostiku a častejšie vedie k voľbe neadekvátneho rozsahu chirurgického zákroku ako pri plánovaných operáciách nádoru vaječníkov s nekomplikovaným priebehom.

Pri diagnostikovaní malígneho nádoru vaječníkov by mal byť rozsah chirurgického zákroku, bez ohľadu na vek pacientky, radikálny - panhysterektómia a resekcia veľkého omenta. Výnimkou môžu byť staršie pacientky so závažnými chronickými somatickými ochoreniami, u ktorých sa vykonáva supravaginálna amputácia maternice s príveskami a resekcia veľkého omenta alebo odstránenie maternicových príveskov na oboch stranách a resekcia veľkého omenta. Mladé ženy so zhubným nádorom vaječníkov v 1. štádiu môžu podstúpiť konzervatívny chirurgický zákrok v rozsahu odstránenia príveskov z postihnutého vaječníka a resekcie druhého, vizuálne nezmeneného, s následným starostlivým sledovaním týchto pacientok počas niekoľkých rokov.

V prípade benígneho nádoru závisí taktika chirurga od štruktúry nádoru, stavu druhého vaječníka a maternice, veku pacientky atď. Ak počas urgentného zákroku nie je istota o povahe nádoru, otázka rozsahu operácie sa rozhoduje individuálne. U mladých žien mladších ako 40 rokov s jednostranným poškodením vaječníkov a normálnou veľkosťou maternice sa vykonáva jednostranné odstránenie maternicových príveskov a resekcia druhého vaječníka, aby sa vylúčilo jeho poškodenie nádorovým procesom. U pacientok nad 40 rokov sa rozsah chirurgického zákroku rozširuje, pretože riziko výskytu nádoru v zostávajúcich vaječníkoch u žien starších vekových skupín je obzvlášť vysoké.

Ak je stonka nádoru skrútená, mala by sa odrezať bez rozkrútenia, ak je to možné nad miestom skrútenia. Táto taktika je spôsobená tým, že v stonke nádoru sa tvoria tromby, ktoré sa po rozkrútení môžu oddeliť a dostať do celkového krvného obehu.

Nepriaznivý priebeh pooperačného obdobia po urgentnom zákroku na nádor vaječníkov je o niečo častejší ako po plánovaných chirurgických zákrokoch. To možno vysvetliť prítomnosťou zápalových a degeneratívnych zmien pri komplikovaných nádoroch vaječníkov, ako aj nemožnosťou dobrej prípravy pacientky na operáciu v urgentných podmienkach.