Urolitiáza

Urolitiáza (nefrolitiáza, urolitiáza) je druhé najčastejšie ochorenie obličiek, vyskytujúce sa v akomkoľvek veku, charakterizované ukladaním kameňov v obličkovej panvičke a močových cestách. Výskyt nefrolitiázy v industrializovaných krajinách rastie súbežne so šírením obezity a v súčasnosti predstavuje 1 – 2 %.

Epidemiológia

Riziko vzniku urolitiázy je 5-10 %, výskyt u mužov je 3-krát vyšší ako u žien. Urolitiáza sa najčastejšie vyskytuje u pacientov vo veku 40-50 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny močové kamene

V poslednej dobe sa urolitiáza stáva čoraz bežnejšou v dôsledku zmien v stravovaní, sedavého životného štýlu a vystavenia rôznym nepriaznivým faktorom prostredia.

Urolitiáza sa vyvíja v dôsledku nadmernej konzumácie živočíšnych bielkovín a soli, nedostatku draslíka a vápnika, obezity, alkoholizmu, genetických a environmentálnych faktorov.

Pri intoxikácii olovom a kadmiom je narušená sekrécia urátov a vápnika. Hyperkalciúria s autozomálne dominantným typom dedičnosti sa vyskytuje u 40 – 50 % pacientov s často sa opakujúcou kalciovou nefrolitiázou.

[ 10 ], [ 11 ]

Rizikové faktory

U pacientov s akoukoľvek formou urolitiázy je potrebné analyzovať príčiny tvorby kameňov, aby sa následne predpísala liečba alebo kameň odstránil. Treba poznamenať, že žiadny z typov chirurgického zákroku v skutočnosti nie je metódou liečby urolitiázy, ale iba zbavuje pacienta kameňa.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko tvorby kameňov

Faktor	Príklady
Rodinná anamnéza urolitiázy
Život v endemických oblastiach
Monotónna strava bohatá na látky, ktoré podporujú tvorbu kameňov
Nedostatok vitamínu A a vitamínov skupiny B v potravinách
Lieky	Vápnikové prípravky; Prípravky s vitamínom D; Kyselina askorbová (viac ako 4 g denne); Sulfónamidy
Abnormality močového systému	Tubulárna ektázia; striktúra (zúženie) ureterálneho spojenia; divertikul kalicha; cysta kalicha; striktúra ureteru; vezikoureterálny reflux; ureterokéla; podkovovitá oblička
Choroby iných systémov	Hyperparatyreóza; Renálna tubulárna acidóza (celková/čiastočná); Jejuno-ileakálna anastomóza; Crohnova choroba; Stav po resekcii ilea; Malabsorpčný syndróm; Sarkoidóza; Hypertyreóza

Medzi faktory ovplyvňujúce tvorbu kameňov oxalátu vápenatého sa teda často rozlišujú ochorenia endokrinného systému (prištítne telieska), gastrointestinálneho traktu a obličiek (tubulopatia). Porušenie metabolizmu purínov vedie k rozvoju urátovej nefrolitiázy.

Chronické zápalové ochorenia urogenitálneho systému môžu prispieť k tvorbe fosfátových (struvitových) kameňov.

V závislosti od etiologických faktorov a vyvíjajúcich sa metabolických porúch sa teda tvoria močové kamene s rôznym chemickým zložením.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenézy

Existuje niekoľko teórií o vzniku kameňov.

• Podľa matricovej teórie je tvorba jadra formujúceho sa kameňa spôsobená deskvamáciou epitelu v dôsledku rozvoja infekčného ochorenia močového systému.
• Koloidná teória je založená na prechode ochranných koloidov z lipofilnej formy do lipofóbnej, čo vytvára priaznivé podmienky pre patologickú kryštalizáciu.
• Iónová teória vysvetľuje tvorbu kameňov nedostatočnou proteolýzou moču za podmienok zmenených hodnôt pH.
• Teória precipitácie a kryštalizácie uvažuje o vzniku kameňa v presýtenom moči počas intenzívneho procesu kryštalizácie.
• Inhibičná teória vysvetľuje tvorbu kameňov nerovnováhou inhibítorov a promótorov, ktoré udržiavajú metastabilitu moču.

Všetky teórie tvorby kameňov sú spájané hlavnou podmienkou - porušením metastability moču a presýtením moču látkami tvoriacimi kameň.

Znížená absorpcia vápnika v renálnych tubuloch a jeho nadbytok v gastrointestinálnom trakte spolu so zrýchlenou resorpciou kostí sú spôsobené geneticky predurčeným zvýšením počtu bunkových receptorov pre kalcitriol. Bola opísaná geneticky dedičná urátovo-vápniková litiáza s hypertenziou, ktorá sa vyvíja v mladom veku a ktorej základom je tubulárna porucha vylučovania vápnika a reabsorpcie sodíka. Genetické poruchy spôsobujú najzávažnejšie formy nefrolitiázy pri oxalóze, cystinóze, Leschovom-Nyhanovom syndróme a glykogenóze typu I.

Patogenéza urolitiázy je spojená so zhoršenou renálnou acidogenézou v kombinácii so zvýšeným vylučovaním obličkami alebo nadmernou absorpciou metabolitov tvoriacich kameň v gastrointestinálnom trakte. Nadmerná konzumácia živočíšnych bielkovín vedie nielen k hyperurikozúrii, ale aj k zvýšenej syntéze kyseliny šťaveľovej (hyperoxalúria) a hyperkalciúrii.

Nadmerný príjem chloridu sodného alebo nedostatok draslíka v strave tiež vedie k hyperkalciúrii (v dôsledku zvýšenej absorpcie vápnika v gastrointestinálnom trakte a príjmu z kostného tkaniva), hyperoxalúrii a zníženému vylučovaniu citrátov - inhibítorov rastu kameňov, a tiež zvyšuje riziko osteoporózy. Alkohol vyvoláva hyperurikémiu (intracelulárny rozpad ATP, znížená tubulárna sekrécia urátov) a hyperkalciúriu.

Okrem hyperexkrécie indikovaných solí tvoriacich kamene zohráva v patogenéze nefrolitiázy dôležitú úlohu pretrvávajúca zmena pH moču, dehydratácia a oligúria a urodynamické poruchy (vezikoureterálny reflux, tehotenstvo, intestinálna atónia).

Pre pochopenie procesu tvorby kameňov a výber optimálneho liečebného režimu bola vytvorená jednotná klasifikácia založená na chemickom zložení močových kameňov, klinickej forme ochorenia a rôznych faktoroch prispievajúcich k tvorbe kameňov, identifikovaných v anamnéze pacienta.

Proces tvorby močových kameňov môže byť dlhý, často bez klinických prejavov; môže sa prejaviť ako akútna renálna kolika spôsobená prechodom mikrokryštálov.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klasifikácia močových kameňov

• Anorganické močové kamene:
  • oxalát vápenatý (wevelit, wevelit); fosforečnan vápenatý (whitlockit, brushit, apatit, uhličitanový apatit, hydroxyapatit), uhličitan vápenatý. Vápenaté močové kamene sa vyskytujú v 75 – 85 % prípadov urolitiázy; častejšie u mužov nad 20 rokov; relaps sa pozoruje v 30 – 40 % prípadov, pri brushitových kameňoch v 65 %). Močové kamene obsahujúce horčík sa vyskytujú v 5 – 10 % prípadov (newberit, monohydrát fosforečnanu horečnatého amónneho, struvit), ktoré sa zisťujú v 45 – 65 % prípadov, častejšie u žien s infekčnými ochoreniami močového systému (wevelit, wevelit, brushit). Pri struvitoch existuje vysoké riziko vzniku zápalových komplikácií. Recidívy sa vyskytujú v 70 % prípadov s neúplným odstránením močového kameňa alebo bez liečby infekcie močových ciest.
• Močové kamene organického pôvodu:
  • Pri konštantne nízkom pH moču (5,0 – 6,0) sa tvoria močové kamene z kyseliny močovej a jej solí (urát amónny, urát sodný, dihydrát kyseliny močovej) a ich frekvencia sa zvyšuje s vekom. Urátové močové kamene (5 – 10 % prípadov urolitiázy) sa častejšie tvoria u mužov. Metafylaxia úplne znižuje riziko relapsu.
  • Pri pH moču nižšom ako 6,5 sa tvoria najvzácnejšie bielkovinové močové kamene (cystínové, xantínové atď.), ktoré predstavujú 0,4 – 0,6 % prípadov urolitiázy a sú spojené s vrodenými poruchami metabolizmu zodpovedajúcich aminokyselín v tele pacientov. Recidívy dosahujú 80 – 90 %. Prevencia je mimoriadne náročná a často neúčinná.

Čisté kamene sa však vyskytujú približne v 50 % prípadov a vo zvyšku sa v moči tvoria zmiešané (polyminerálne) močové kamene rôzneho zloženia, ktoré sa vyznačujú rôznymi metabolickými procesmi prebiehajúcimi paralelne a často aj infekčnými procesmi.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Príznaky močové kamene

Príznaky urolitiázy sú charakterizované syndrómom bolesti rôznej intenzity, chronickým priebehom, častým pridávaním pyelonefritídy a výsledkom chronického zlyhania obličiek s bilaterálnymi léziami.

• Panvová nefrolitiáza. Spôsobená ukladaním malých kameňov v obličkovej panvičke. Pozoruje sa recidivujúci priebeh s opakovanými záchvatmi neznesiteľnej bolesti spôsobenej akútnou obštrukciou močových ciest kameňom - obličková kolika s hematúriou.
• Kalichovo-panvová (staghornová) nefrolitiáza. Najzávažnejšia, zriedkavejšia forma nefrolitiázy, spôsobená kameňom, ktorý zaberá celý panvovo-kalichový systém. Pri staghornovej nefrolitiáze sa renálna kolika nevyvíja. Periodicky sa objavuje bolesť nízkej intenzity v dolnej časti chrbta, bolesť na pravej strane, epizodicky sa vyskytuje makrohematúria, obzvlášť častá je sekundárna pyelonefritída, chronické zlyhanie obličiek postupuje pomaly.
• Akútne komplikácie. Patria sem sekundárna (obštrukčná) pyelonefritída (pozri „Pyelonefritída“), postrenálne akútne zlyhanie obličiek, krvácanie do forniky.
• Chronické komplikácie. Jednostranná nefrolitiáza vedie k atrofii renálneho parenchýmu v dôsledku jeho hydronefrotickej transformácie, ako aj k vzniku pyonefrózy, renovaskulárnej hypertenzie. Výsledkom bilaterálnej nefrolitiázy je často zmenšenie obličiek s rozvojom terminálneho chronického zlyhania obličiek.

Hoci sú zriedkavé, príznaky urolitiázy môžu byť určitý čas neprítomné a kameň môže byť náhodne zistený počas röntgenového alebo ultrazvukového vyšetrenia. Táto takzvaná latentná forma chronickej fázy urolitiázy nezávisí od veľkosti kameňa, ale je určená najmä jeho lokalizáciou, pohyblivosťou a prítomnosťou alebo neprítomnosťou infekcie. Napríklad veľký kameň lokalizovaný v obličkovom parenchýme bez narušenia intrarenálnej urodynamiky a absencie sekundárnej infekcie môže existovať dlhodobo bez toho, aby spôsoboval príznaky urolitiázy.

Avšak často jedinou sťažnosťou u významného počtu pacientov s takýmito kameňmi je tupá bolesť v dolnej časti chrbta, čo sa vysvetľuje zapojením vláknitého puzdra obličky do zápalového procesu. Zároveň malý, ale pohyblivý kameň v panvičke, ktorý narúša odtok moču z obličky, najčastejšie spôsobuje závažný klinický obraz s významnými zmenami v anatomickom a funkčnom stave obličky.

Renálna kolika je hlavným príznakom urolitiázy

Závažné formy ochorenia majú charakteristické príznaky urolitiázy. Najčastejším príznakom v týchto prípadoch je bolesť, ktorá sa často prejavuje ako záchvat renálnej koliky. Je charakterizovaná náhlou akútnou bolesťou v dolnej časti chrbta na postihnutej strane s typickým vyžarovaním pozdĺž prednej brušnej steny dole močovodom až do močového mechúra a genitálií. Niekedy môže bolesť pokrývať celú oblasť brucha alebo byť najvýraznejšia v oblasti kontralaterálnej zdravej obličky. Pacienti s renálnou kolikou sú v stave motorického nepokoja, neustále menia svoju polohu.

Potom sa môžu objaviť príznaky ako dysúria, nevoľnosť, vracanie, plynatosť, napätie brušnej steny, simulujúce obraz akútneho brucha. Tieto príznaky môžu byť sprevádzané aj zimnicou, zvýšením teploty na subfebrilné čísla, pomalým mäkkým pulzom, zrýchleným dýchaním, suchom v ústach. Zvyčajne záchvat renálnej koliky trvá niekoľko hodín, ale nemusí prejsť niekoľko dní. Ukončenie bolesti môže nastať buď náhle, alebo s postupným ústupom príznakov. Ukončenie bolesti sa vysvetľuje buď zmenou polohy kameňa, alebo jeho prechodom z močovodu a obnovením odtoku moču z obličky.

Príčinou renálnej koliky je mechanická obštrukcia močovodu, sprevádzaná kŕčom jeho steny a zvýšeným vnútropanvovým tlakom, čo následne spôsobuje akútne natiahnutie obličkovej panvičky a prekrvenie obličky, čo spôsobuje natiahnutie vláknitého puzdra a podráždenie bohatej siete nervových zakončení.

Príznaky urolitiázy, simulujúce ochorenia brušných orgánov (akútne brucho) ( plynatosť, napätie brušnej steny, nevoľnosť, vracanie atď.) pri renálnej kolike, sú dôsledkom reflexných reakcií susedných inervovaných orgánov a často sú spôsobené ťažkou črevnou parézou.

Zvýšená telesná teplota, leukocytóza a ďalšie všeobecné prejavy renálnej koliky sú spôsobené refluxom obličkovej panvičky.

Ďalším charakteristickým príznakom urolitiázy je hematúria. Vyskytuje sa vo všetkých fázach ochorenia, s výnimkou obdobia úplnej obštrukcie močovodu. Charakteristickým rozdielom hematúrie pri urolitiáze je, že hematúria sa často zvyšuje počas pohybu a znižuje v pokoji. Táto hematúria nie je hojná, najčastejšie sa zisťuje ako mikrohematúria; zvyčajne bez tvorby krvných zrazenín.

Leukocytúria a pyúria sú dôležité príznaky naznačujúce komplikácie urolitiázy s infekciou. Avšak aj pri aseptických kameňoch môže všeobecný rozbor moču často odhaliť až 20 – 25 leukocytov v zornom poli.

Spontánny odchod kameňa močom je najspoľahlivejším príznakom preukazujúcim prítomnosť ochorenia. Odchodu kameňa zvyčajne predchádza záchvat renálnej koliky, zvýšená tupá bolesť alebo dyzúria.

Vo fáze remisie sa urolitiáza nemusí prejavovať symptómami a pri predpisovaní preventívnej liečby sa lekár spolieha na údaje z vyšetrenia.

Formuláre

Pri korálovej nefrolitiáze kameň úplne zaberá obličkovú panvičku. Vyskytuje sa vápenatá (uhličitanová), oxalátová, urátová a fosfátová nefrolitiáza. Menej časté sú cystínové, xantínové, proteínové a cholesterolové kamene.

Klinická forma urolitiázy určuje závažnosť ochorenia a výber metódy liečby.

V závislosti od tvaru a umiestnenia močového kameňa v močovom systéme bola vyvinutá klinická klasifikácia.

• Podľa počtu kameňov:
  • jeden močový kameň;
  • viacnásobné močové kamene;
  • koralové močové kamene.
• Podľa frekvencie výskytu:
  • primárne;
  • opakujúce sa (pravé opakujúce sa, falošne opakujúce sa);
  • zvyškové.
• Podľa charakteru:
  • infikovaný;
  • neinfikovaný.
• Podľa umiestnenia močového kameňa:
  • šálky;
  • kameň
  • bilaterálne kalichové kamene v močových cestách;
  • horná tretina močovodu;
  • stredná tretina močovodu;
  • dolná tretina močovodu;
  • močový mechúr;
  • močová trubica.

V Európskej asociácii urológov je pri diagnostikovaní močových kameňov zvyčajné označiť jednu z troch zón ich lokalizácie (horná, stredná a dolná tretina); v Americkej asociácii - jednu z dvoch, hornú alebo dolnú.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika močové kamene

Starostlivo zozbieraná anamnéza umožňuje v 80 % prípadov zvoliť správny smer diagnostiky urolitiázy. Pri komunikácii s pacientom sa osobitná pozornosť venuje možným rizikovým faktorom. Počas fyzikálneho vyšetrenia vrátane palpácie je možné pri poklepaní na dolnú časť chrbta zistiť bolesť v postihnutej obličke (pozitívny Pasternatskyho príznak).

Pacienti s renálnou kolikou spôsobenou prechodom kameňa sa zvyčajne sťažujú na intenzívnu paroxyzmálnu bolesť v dolnej časti chrbta, nevoľnosť, vracanie, zimnicu a subfebrilnú telesnú teplotu. Ak je kameň lokalizovaný v dolnej tretine močovodu, pacienti pociťujú nutkanie na močenie a bolesť vyžarujúcu do oblasti slabín. Klinická diagnóza sa stanovuje na základe údajov z rôznych metód vizualizácie kameňov (rádiologická diagnostika).

Treba poznamenať, že diagnóza urolitiázy je založená na vizualizačných metódach, pretože fyzikálne urologické príznaky urolitiázy sú charakteristické pre mnohé ochorenia. Renálna kolika sa často musí odlišovať od akútnej apendicitídy, cholecystitídy, kolitídy, radikulitídy atď. Moderná diagnostika urolitiázy v 98 % klinických pozorovaní umožňuje správne diagnostikovať rôzne klinické formy urolitiázy.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratórna diagnostika urolitiázy

Všeobecný krvný test nám umožňuje posúdiť príznaky nástupu zápalu: zaznamenáva sa leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava so zvýšením počtu pásmových neutrofilov a zvýšenie ESR.

Klinická analýza moču odhaľuje mikro- alebo makrohematúriu, kryštalúriu, leukocytúriu, bakteriúriu a zmeny pH moču.

[ 36 ], [ 37 ]

Laboratórne testy na nekomplikovanú urolitiázu

Analýza chemického zloženia zubného kameňa

• Malo by sa vykonať u každého pacienta.

Biochemický krvný test

• Stanovuje sa koncentrácia voľného a ionizovaného vápnika, albumínu; ako ďalšie ukazovatele - koncentrácia kreatinínu, urátov

[ 38 ], [ 39 ]

Analýza moču

Analýza ranného moču s vyšetrením sedimentu:

• štúdie s použitím špeciálneho testovacieho systému (pH, počet leukocytov, baktérií, obsah cystínu, ak cystinúriu nemožno vylúčiť inými spôsobmi);
• Testovanie bakteriálnej kultúry na bakteriúriu

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Výskum komplikovanej urolitiázy

Analýza chemického zloženia zubného kameňa

• Malo by sa vykonať u každého pacienta.

Biochemický krvný test

• Stanovuje sa koncentrácia voľného a ionizovaného vápnika, albumínu; ako ďalšie ukazovatele - koncentrácia kreatinínu, urátov, draslíka

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Testy moču

Analýza ranného moču s vyšetrením sedimentu:

• štúdie s použitím špeciálneho testovacieho systému (pH, počet leukocytov, baktérií, hladina cystínu, ak cystinúriu nemožno vylúčiť inými spôsobmi);
• Štúdia bakteriálnej kultúry na detekciu bakteriúrie.

Denný test moču:

• stanovenie koncentrácie vápnika, oxalátov, citrátov;
• stanovenie koncentrácie urátov (vo vzorkách neobsahujúcich oxidačné činidlo);
• stanovenie koncentrácie kreatinínu;
• stanovenie objemu moču (denná diuréza);
• stanovenie koncentrácie horčíka (doplnková analýza; potrebná na stanovenie iónovej aktivity v ionizovaných produktoch Ca);
• stanovenie koncentrácie fosfátov (dodatočná analýza, potrebná na stanovenie iónovej aktivity v produktoch s fosforečnanom vápenatým, koncentrácia závisí od stravovacích preferencií pacienta):
• stanovenie koncentrácie močoviny, draslíka, chloridov, sodíka (doplnkové testy; koncentrácie závisia od stravovacích preferencií pacienta)

Kvalitatívna a kvantitatívna analýza močových kameňov sa vykonáva pomocou infračervenej spektrofotometrie a röntgenovej defraktometrie. Analýza elementárneho a fázového zloženia močových kameňov je povinným prvkom modernej diagnostiky urolitiázy, pretože znalosť chemickej štruktúry patogenézy ochorenia a metabolických porúch, ktoré vznikli v tele, umožňuje vyvinúť adekvátnu konzervatívnu liečbu.

Inštrumentálna diagnostika urolitiázy

Povinné vyšetrenie zahŕňa všeobecný röntgen brucha (oblasť obličiek, močovodov a močového mechúra). Metóda umožňuje diagnostikovať röntgenovo pozitívne kamene. Citlivosť metódy je 70-75 % (môže klesať pri aeroskopii, zvýšenej hmotnosti pacienta), špecificita je 80-82 %.

Ultrazvuk obličiek nám umožňuje posúdiť:

• priame zobrazenie obličkového kameňa a prevezikálnej časti močovodu;
• nepriame znázornenie rozšírenia obličkovej panvičky a kalichov, proximálneho a distálneho močovodu.

Ultrazvuk umožňuje vyhodnotiť parenchymálny edém, identifikovať ložiská hnisavej deštrukcie a index rezistencie renálnych artérií. Diagnostický význam závisí od triedy ultrazvukového zariadenia a profesionality lekára, v priemere je citlivosť ultrazvuku obličiek 78-93%. Špecificita - 94-99%.

Exkrečná urografia sa vykonáva po úplnom zmiernení renálnej koliky. Metóda poskytuje primeraný obraz o anatomickom a funkčnom stave močového systému. Interpretáciu výsledkov ovplyvňujú rovnaké faktory ako snímky z prieskumu. Citlivosť metódy je 90 – 94 %. Špecificita – až 96 %.

Exkrečná urografia nie je predpísaná pacientom:

• užívanie metformínu;
• pacienti s myelomatózou;
• s alergickou reakciou na kontrastnú látku;
• s hladinou kreatinínu v sére vyššou ako 200 mmol/l.

MSCT sa vykonáva v nasledujúcich prípadoch:

• podozrenie na urátovú nefrolitiázu;
• komplexná forma koralovej nefrolitiázy;
• ak existuje podozrenie na nádor močových ciest;
• ak kameň nie je diagnostikovaný inými výskumnými metódami

MSCT umožňuje virtuálnu rekonštrukciu získaných snímok a posúdenie hustoty kameňa, čo následne pomáha určiť indikácie alebo kontraindikácie pre DLT.

Citlivosť a špecificita metódy sa blíži k 100 %.

Ďalšie vyšetrenie zahŕňa:

• retrográdna alebo antegrádna ureterografia, pyelografia (umožňuje diagnostikovať priechodnosť močovodu pozdĺž celej jeho dĺžky);
• dynamická scintigrafia na samostatné a segmentálne vyšetrenie sekrečných a evakuačných funkcií obličiek;
• aortografia na analýzu angioarchitektúry obličiek, čo je obzvlášť dôležité pri plánovaní opakovaných operácií (2-3 operácie) pri korálovej nefrolitiáze, keď sú počas ich izolácie možné konflikty s cievami.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Pre účinnejšiu liečbu je veľmi dôležité okamžite odporučiť pacienta na konzultáciu k endokrinológovi, nutričnému poradcovi alebo gastroenterológovi.

Príklad formulácie diagnózy

Správne formulovaná diagnóza umožňuje špecialistovi čo najúplnejšie prezentovať celkový obraz ochorenia. Doteraz sa často stretávame s výpismi, v ktorých diagnóza znie takto: „Kameň v pravej obličke. Chronická pyelonefritída.“

Zároveň, s použitím akceptovanej klasifikácie urolitiázy a komplexného vyšetrenia pacienta, mala byť táto diagnóza formulovaná takto: „Primárny jednotlivý oxalátový kameň obličkovej panvičky (2,0 cm) funkčne intaktnej neinfikovanej pravej obličky“;

Falošne recidivujúci, klinicky asymptomatický urátový kameň (veľkosť, priemer do 6 mm) izolovaného dolného kalicha sekundárne zmrštenej pravej obličky.

Okrem toho je jednorazové odsúhlasené predloženie diagnózy povinnou podmienkou prechodu domácej zdravotnej starostlivosti na medicínu založenú na poistení.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika urolitiázy a renálnej koliky komplikovanej obštrukčnou pyelonefritídou sa vykonáva s:

• akútna apendicitída;
• akútna cholecystitída;
• perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika;
• akútna obštrukcia tenkého alebo hrubého čreva;
• akútna pankreatitída;
• mimomaternicové tehotenstvo;
• ochorenia chrbtice.

Charakteristickým znakom urologickej povahy ochorenia je absencia príznakov podráždenia pobrušnice pozorovaných pri gastrointestinálnych ochoreniach.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Liečba močové kamene

Liečba urolitiázy sa začína okamžite pri výskyte opakujúcej sa bolesti; užívaniu morfínu a iných opiátov sa vyhýba bez súčasného podávania atropínu.

Liečba urolitiázy liekmi

Liečba urolitiázy sa začína okamžite pri výskyte opakujúcej sa bolesti; užívaniu morfínu a iných opiátov sa vyhýba bez súčasného podávania atropínu.

Bolesť možno zmierniť rôznymi kombináciami nasledujúcich liekov: diklofenak, indometacín, ibuprofén, morfín, metamizol sodný a tramadol.

Diklofenak znižuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie u pacientov s renálnym zlyhaním, ale u pacientov s normálnou funkciou obličiek sa to nevyskytuje.

Ak je možné spontánne vylúčenie kameňa, predpisuje sa 50 mg diklofenaku v čapíkoch alebo tabletách dvakrát denne počas 3 – 10 dní na zmiernenie bolesti, zníženie rizika jej recidívy a zníženie edému močovodu. Pohyb kameňa a posúdenie funkcie obličiek by sa mali potvrdiť vhodnými metódami.

Podľa Európskej urologickej asociácie je pri veľkosti kameňa 4-6 mm pravdepodobnosť spontánneho prechodu 60 %:

• horná tretina močovodu - 35%;
• stredná tretina močovodu - 49 %;
• dolná tretina močovodu - 78 %.

Podľa Americkej urologickej asociácie 75 % ureterálnych kameňov odchádza spontánne:

• pre kamene do 4 mm - 85 %;
• pre kamene väčšie ako 4-5 mm - 50 %;
• kameň viac ako 5 mm - 10%.

Avšak aj malé kamene (do 6 mm) môžu byť indikáciou na chirurgické odstránenie v nasledujúcich prípadoch:

• nedostatok účinku napriek adekvátnej liečbe urolitiázy;
• chronická obštrukcia močových ciest s rizikom dysfunkcie obličiek;
• infekčné choroby močových ciest;
• zápalový proces, riziko vzniku urosepsy alebo bilaterálnej obštrukcie.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Chirurgická liečba urolitiázy

Základné odporúčania na odstraňovanie kameňov

Pacientom, ktorým je naplánované odstránenie zubného kameňa, sa predpisujú:

• kultivácia moču;
• testovanie izolovanej bakteriálnej kultúry na citlivosť na antibiotiká;
• všeobecný klinický krvný test;
• klírens kreatinínu.

Ak je bakteriúrický test pozitívny alebo kultivácia moču preukáže rast baktérií alebo infekciu, pacientovi sa pred operáciou podávajú antibiotiká. Ak sa potvrdí klinicky významná infekcia alebo ak je prítomná obštrukcia močových ciest, oblička sa niekoľko dní pred operáciou drenuje stentovaním alebo perkutánnou ihlovou nefrostómiou.

Extrakorporálna litotripsia, perkutánna litotripsia, ureteroskopia a otvorená chirurgia sú kontraindikované u pacientov s poruchami hemostázy.

Indikácie pre aktívne odstraňovanie kameňov

Veľkosť, tvar, umiestnenie kameňa a klinický priebeh ochorenia určujú stratégiu liečby urolitiázy. Klinicky tichý samostatný kalichový kameň (do 1,0 cm) alebo kalichový kameň v tvare koralu, ktorý nenarúša sekrečné a evakuačné funkcie obličiek a nevedie k progresii pyelonefritídy, nie sú indikáciou na ich chirurgické odstránenie. Zároveň akýkoľvek kameň, ktorý spôsobuje pacientovi bolesť, sociálne nepohodlie, narúša funkciu močového systému a vedie k odumretiu obličky, je indikáciou na jej chirurgické odstránenie.

Extrakorporálna litotripsia rázovou vlnou

Pri použití diaľkovej litotrypsie ako monoterapie (vzdialená litotrypsia in situ) je často potrebné vykonať niekoľko sedení diaľkovej litotrypsie. Veľké a „zatlačené“ alebo dlhodobo umiestnené na jednom mieste močovodu kamene (viac ako 4 – 6 týždňov) vyžadujú maximálny počet sedení diaľkovej litotrypsie a použitie ďalších terapeutických opatrení, preto sa v takejto situácii dostáva do popredia kontaktná ureterolitotrypsia. Americká a Európska urologická asociácia dnes vyvinuli zásadne jednotnú taktiku pri výbere metódy odstraňovania ureterálnych kameňov.

Videoendoskopická retroperitoneálna chirurgia je minimálne invazívnou alternatívou k otvorenej chirurgii, hoci obe tieto metódy sú indikované iba v prípadoch, keď extrakorporálna litotripsia a kontaktná ureterolitotripsia nie sú uskutočniteľné. Zároveň, pri hodnotení účinnosti extrakorporálnej litotripsie a kontaktnej ureterolitotripsie samostatne a ich kombinácie, ktorá umožňuje dosiahnuť odstránenie ureterálnych kameňov s účinnosťou až 99 %, sú indikácie pre laparoskopiu a otvorenú chirurgiu dnes extrémne zriedkavé.

Zásady aktívneho odstraňovania obličkových kameňov

Úspech diaľkovej litotrypsie závisí od fyzikálno-chemických vlastností kameňa a anatomického a funkčného stavu obličiek a horných močových ciest. Diaľková rázová vlnová litotrypsia je neinvazívna a najmenej traumatická metóda na odstraňovanie močových kameňov.

Všetky moderné litotriptory, bez ohľadu na zdroj generovania rázovej vlny, vytvárajú impulz rázovej vlny, ktorý bez poškodenia biologických tkanív má striedavý účinok na kameň, čo postupne vedie k jeho deštrukcii na jemne rozptýlenú hmotu s následným spontánnym prechodom močovými cestami.

V 15 – 18 % prípadov sa zaznamenajú zostávajúce fragmenty kameňa s veľkosťou do 3 – 4 mm, čo vedie k vytvoreniu „kamennej dráhy“ v močovode.

Kamene do 2,0 cm sa považujú za optimálne pre diaľkovú litotrypsiu. Pri väčších kameňoch sa pred diaľkovou litotrypsiou odporúča predbežná inštalácia vnútorného katétra „Stent“, aby sa zabránilo hromadeniu úlomkov kameňov v močovode.

Nevyhnutnou podmienkou pre zvýšenie účinnosti a zníženie traumatizácie pri diaľkovej litotrypsii je ideálne presné odstránenie kameňa do ohniskovej zóny pod röntgenovým alebo ultrazvukovým navádzaním.

Porovnávacia tabuľka metód vizualizácie a zaostrovania kameňa

Metóda	Výhody	Nedostatky
Röntgen	Jednoduchosť vykonania Schopnosť získať kompletný obraz obličiek a močovodu, ako aj pozorovať stupeň deštrukcie kameňov a posunutie fragmentov	Ožarovanie pacientov a personálu Závislosť získaného výsledku od telesnej hmotnosti pacienta, ako aj od aerokoly
Ultrazvuk	Žiadna radiácia. Nepretržité monitorovanie procesu drvenia kameňa. Vizualizácia rádioluminiscenčných kameňov Malé kamene sú viditeľnejšie	Zložitejšie prevedenie Neumožňuje získať obraz strednej tretiny močovodu a plne pozorovať proces fragmentácie kameňa.

Na rozdrvenie jedného kameňa s veľkosťou do 2 cm u dospelého je potrebných 1500 – 2000 impulzov (1 – 2 sedenia), u detí 700 – 1000 impulzov, pretože takmer všetky kamene majú nižšiu hustotu.

Zmiešané kamene sa ľahšie ničia ako monoštrukturálne. Cystínové kamene sa drvia najťažšie.

Veľké kamene vyžadujú použitie pulzov s vyššou energiou a niekoľko drvených sedení alebo vykonanie diaľkovej litotrypsie po predbežnej inštalácii stentového katétra alebo perkutánnej nefrolithotrypsii.

Medzi opatrenia, ktoré zabezpečujú účinnosť diaľkovej litotrypsie, patria:

• špeciálne školenie lekára;
• správne predpísanie diaľkovej litotrypsie (optimálna veľkosť kameňov do 2,0 cm);
• presnosť umiestnenia kameňa do ohniskovej zóny rázovej vlny počas sedenia;
• počiatočné znalosti fyzikálnych a chemických vlastností kameňa a funkčného stavu obličiek;
• dodržiavanie technológie použitia impulzov rázovej vlny.

Kontraindikácie pre vymenovanie diaľkovej litotrypsie:

• možnosť zasiahnutia zubného kameňa do ohniska rázovej vlny (obezita, deformácia pohybového aparátu);
• porucha zrážanlivosti krvi;
• závažné interkurentné kardiovaskulárne ochorenia;
• akútne gastrointestinálne ochorenia;
• zápalové ochorenia močových ciest;
• striktúry pod miestom kameňa;
• výrazné zníženie funkcie obličiek (viac ako 50 %).

Komplikácie počas diaľkovej litotrypsie sú veľmi zriedkavé; niekedy sa zaznamenáva obštrukcia močovodu fragmentmi zničeného kameňa (18-21%), obštrukčná pyelonefritída (5,8-9,2%) a renálne hematómy (0,01%).

Na prevenciu a odstránenie komplikácií:

• vykonať sanitáciu močových ciest pred diaľkovou litotrypsiou;
• prísne dodržiavať metódy vykonávania diaľkovej litotripsie, berúc do úvahy klinický priebeh urolitiázy;
• v prípade komplexnej formy urolitiázy sa najprv nainštaluje katéter alebo sa vykoná punkčná nefrostómia;
• pri vzniku obštrukčných komplikácií okamžite drenujte obličku.

Kontaktná ureterolitotripsia

Endoskopická transuretrálna a perkutánna litotripsia a litoextrakcia umožňujú nielen zničiť, ale aj odstrániť celý kameň pod vizuálnou kontrolou, ako aj eliminovať krátku obštrukciu pod miestom uloženia kameňa - balóniková dilatácia, endoureterotómia, endopyelotómia. Účinnosť endoskopických metód pri odstraňovaní kameňov nie je nižšia ako pri diaľkovej litotripsii a v prípade veľkých kameňov a zložitých kameňov ju dokonca prevyšuje. Debata o výbere metódy odstraňovania veľkých obličkových kameňov stále prebieha: diaľková litotripsia alebo kontaktná ureterolitotripsia?

Avšak zložitosť vykonávania transuretrálnej kontaktnej ureterolitotripsie pri adenóme prostaty, odchýlkach ureteru a relatívne vysoké percento komplikácií stavajú do popredia použitie diaľkovej litotripsie.

Okrem toho je nežiaduce používať kontaktnú ureterolitotripsiu u detí (najmä u chlapcov) a v 15 – 23 % prípadov počas tohto postupu (najmä pri kameňoch v hornej tretine močovodu) kamene migrujú do obličiek, čo si vyžaduje následnú diaľkovú litotripsiu.

Zároveň kontaktná ureterolitotripsia v 18 – 20 % prípadov umožňuje eliminovať „kamenné cesty“ vytvorené po diaľkovej litotripsii. Diaľková litotripsia a kontaktná ureterolitotripsia sú teda moderné doplnkové minimálne invazívne metódy odstraňovania ureterálnych kameňov, ktoré umožňujú dosiahnuť 99 % účinnosť.

Vývoj flexibilných a tenkých rigidných endoskopov a menej traumatických litotryptorov (Lithoclast, laserové modely) prispel k zníženiu počtu komplikácií a zvýšil účinnosť kontaktnej ureterolitotripsie.

Medzi komplikácie a zlyhania kontaktnej ureterolitotripsie patria:

• neschopnosť priviesť ureteroskop ku kameňu (výrazná odchýlka, periureteritída pod miestom, krvácanie), migrácia kameňa do obličky (10-13%);
• trauma močovodového otvoru v štádiu bougienage (1-3%);
• perforácia močovodu pomocou vodiacej šnúry aj ureteroskopu (3,8-5°),
• akútna pyelonefritída v dôsledku nediagnostikovaného infekčného ochorenia močového systému, zvýšený tlak irigačného roztoku, nedodržiavanie asepsy (13-18%);
• akútna prostatitída (4 %);
• avulzia ureteru (0,2 %).

Aby sa predišlo komplikáciám po kontaktnej ureterolitotripsii, dodržiava sa niekoľko požiadaviek.

• Operáciu vykonáva certifikovaný kvalifikovaný personál s plachtami.
• Komplexná a protizápalová predoperačná príprava na kontaktnú ureterolitotripsiu.
• Predoperačná drenáž obličiek počas perkutánnej litotrypsie v prípadoch dlhotrvajúcich a veľkých ureterálnych kameňov s uretrohydronefrózou nad miestom kameňa.
• Počas uretroskopie je povinné použitie vodiaceho drôtu.
• Po kontaktnej ureterolitotripsii je potrebné obličku drenovať katétrom alebo stentom počas 1-3 dní. V prípade krátkodobej kontaktnej ureterolitotripsie, operácie bez bougienage otvoru a atraumatického odstránenia malého kameňa sa katéter nemusí zaviesť.

Liečba komplikácií, ktoré vznikajú po kontaktnej ureterolitotripsii:

• povinná drenáž obličiek punkčnou nefrostómiou a inštaláciou vnútorného stentu;
• aktívna protizápalová detoxikačná terapia na pozadí drenáže pri rozvoji akútnej pyelonefritídy;
• otvorená operácia (ureteroureteroanastomóza, nefrostómia a intubácia ureteru) v prípade ruptúry ureteru.

Perkutánna nefrolithotripsia a litoextrakcia

Perkutánna nefrolithotripsia a litoextrakcia sú najúčinnejšou metódou na odstraňovanie veľkých, koralových a komplikovaných obličkových kameňov.

Nevýhody perkutánnej nefrolithotripsie zahŕňajú jej invazívnosť, potrebu anestézie a traumu ako v štádiu drenáže obličiek, tak aj priamo počas sedenia. V dôsledku toho existuje vysoké riziko komplikácií, najmä v štádiu zvládnutia metódy.

Zlepšenie endoskopického vybavenia a nástrojov na drenáž obličiek výrazne znížilo riziko traumatických komplikácií. Kvalifikované vzdelanie urológa, znalosť topografickej anatómie a zvládnutie ultrazvukových diagnostických metód sú nevyhnutné pre efektívne vykonanie operácie, pretože účinnosť výsledku perkutánnej nefrolithotripsie a percento komplikácií závisia od najdôležitejšej fázy operácie - vytvorenia a zablokovania pracovného kanála (drenáž obličiek).

V závislosti od umiestnenia kameňa je vstup do obličkovej panvičky cez dolnú, strednú alebo hornú skupinu pohárikov.

V prípade koralových alebo viacnásobných kameňov je možné použiť dva punkčné kanály. Na uľahčenie vizualizácie obličkovej panvičky a zabránenie migrácie zničených fragmentov do močovodu sa pred operáciou vykoná katetrizácia obličkovej panvičky s pyelografiou. Pomocou elektrohydraulického, ultrazvukového, pneumatického, elektropulzného alebo laserového litotriptora sa kameň rozruší a súčasne sa vykoná litoextrakcia fragmentov. Špeciálne puzdro umožňuje nielen odstrániť veľké fragmenty bez straty nefrotomie, ale tiež zabraňuje zvýšeniu intrapelvického tlaku.

Vývoj miniatúrnych endoskopických nástrojov umožnil výrazne rozšíriť indikácie pre použitie perkutánnej nefrolithotripsie, a to aj u mladších detí.

Podľa prof. A. G. Martova (2005) bola účinnosť perkutánnej nefrolithotripsie u detí s koralovými kameňmi 94 %. Perkutánnu nefrolithotripsiu u detí vykonávajú iba endoskopisti, ktorí majú dostatočné skúsenosti s vykonávaním perkutánnych operácií u dospelých.

Operácia sa končí inštaláciou nefrostomickej drenážnej trubice typu Foley alebo Malecot cez nefrotomickú dráhu s priemerom nie menším ako je priemer nefroskopu.

Medzi komplikácie perkutánnej nefrolithotripsie v štádiu punkcie patria:

• prepichnutie cez obličkovú panvičku alebo intercervikálny priestor;
• poranenie veľkých ciev počas prepichnutia alebo bougienage;
• poranenie pleurálnej dutiny alebo brušných orgánov perforáciou obličkovej panvičky;
• tvorba subkapsulárneho alebo paranefrického hematómu.

Počas a po perkutánnej nefrolithotrypsii sú možné nasledujúce komplikácie:

• strata nefrotomického traktu a potreba opakovaných punkcií;
• poranenie sliznice obličkovej panvičky alebo intercervikálneho priestoru s rozvojom krvácania;
• vytvorenie nekontrolovaného zvýšeného tlaku v obličkovej panvičke;
• akútna pyelonefritída;
• tamponáda obličkovej panvičky s krvnými zrazeninami;
• výtok alebo nedostatočná funkcia nefrostomického odtoku.

Aby sa predišlo komplikáciám po perkutánnej nefrolithotrypsii, je potrebné dodržiavať niekoľko požiadaviek.

• Je potrebné vykonať kvalifikované, certifikované školenie špecialistov v endourológii.
• Znalosť ultrazvukových diagnostických techník minimalizuje percento komplikácií v štádiu punkcie.
• Inštalácia bezpečnostnej šnúrky do obličkovej panvičky umožňuje vytvorenie nefrotomického traktu v akejkoľvek situácii.
• Nekontrolované podávanie zavlažovacích roztokov je neprijateľné.
• Predoperačná antibakteriálna liečba urolitiázy, dodržiavanie aseptických pravidiel a adekvátna funkcia nefrotomickej drenáže znižuje riziko akútnej pyelonefritídy na nulu.

V prípade progresívne sa zväčšujúcich hematómov, krvácania alebo hnisavej deštruktívnej pyelonefritídy je indikovaná otvorená operácia (revízia obličky, šitie krvácajúcich ciev, dekapsulácia obličky).

Pri kameňoch väčších ako 2,0 cm alebo kameňoch s vysokou hustotou, ktoré je ťažké liečiť pomocou EBRT, je perkutánne odstránenie kameňov najlepšou alternatívou pri liečbe urolitiázy. Účinnosť jednostupňovej PNL dosahuje 87 – 95 %.

Pri odstraňovaní veľkých a koralových kameňov sa dosahuje vysoké percento účinnosti kombinovaným použitím perkutánnej nefrolithotripsie a DLT - 96-98%. Zároveň nízka hustota močových kameňov a vysoká účinnosť DLT, rýchly prechod fragmentov močovými cestami robia z tejto metódy prioritu aj pri drvení veľkých obličkových kameňov. Štúdia dlhodobých výsledkov (5-8 rokov) použitia DLT u detí neodhalila žiadne traumatické poškodenie obličiek u žiadneho pacienta.

V prípadoch, keď z technických alebo lekárskych dôvodov nie je možné predpísať minimálne invazívne metódy (ESL, kontaktná ureterolitotripsia, perkutánna nefrolitotripsia), pacienti podstupujú otvorenú operáciu:

• pyelolitotómia (predná, zadná, dolná);
• pyelonefrolitotómia;
• anatrofická nefrolitotomia;
• ureterolitotomia;
• nefrektómia (pri zmenšenej obličke, pyonefróze, viacnásobných karbunkuloch alebo abscesoch obličiek).

Komplikácie otvorených operácií možno rozdeliť na všeobecné a urologické. Medzi všeobecné komplikácie patrí exacerbácia sprievodných ochorení: ischemická choroba srdca (5,6 %), gastrointestinálne krvácanie (2,4 %), pleuropneumónia (2,1 %), tromboembólia (0,4 %).

Najväčšiu pozornosť venujú intraoperačné komplikácie: iatrogénne poranenia blízkych orgánov (9,8 %), krvácanie v objeme viac ako 500 ml (9,1 %), akútna pyelonefritída (13,3 %), únik moču (1,8 %), hnisanie operačnej rany (2,1 %), pooperačné striktúry (2,5 %).

Prevencia komplikácií po otvorených operáciách:

• vykonávanie (najmä opakovaných operácií) vysoko kvalifikovanými urológmi prispieva k minimálnej traume obličkového parenchýmu počas operácie;
• vykonanie pyelonefrolitotomie so stlačenou renálnou artériou;
• adekvátna drenáž obličiek nefrostomickou drenážou s dostatočným priemerom 16-18 CH s jej fixáciou na parenchým a kožu;
• hermetické šitie rezu obličkovej panvičky, ligácia poranených ciev;
• starostlivá starostlivosť a monitorovanie nefrostomického drenážneho systému.

Najvyššie percento (až 75 %) komplikácií sa pozoruje pri opakovaných operáciách, keď sa topografická anatómia retroperitoneálneho priestoru mení v dôsledku jazvových procesov.

Liečba kalciovej urolitiázy

Liečba urolitiázy by mala začať konzervatívnymi opatreniami. Farmakologická liečba sa predpisuje iba vtedy, keď sa konzervatívny režim ukázal ako neúčinný.

Pre zdravého dospelého človeka by denný objem moču mal byť 2000 ml, ale mal by sa použiť indikátor úrovne hypersaturácie moču, ktorý odráža stupeň rozpustenia látok tvoriacich kameň v ňom.

Strava by mala obsahovať rozmanité potraviny s rôznym chemickým zložením; je potrebné sa vyhýbať nadmernej výžive. Nutričné odporúčania by mali byť vytvorené s ohľadom na individuálne metabolické poruchy každého pacienta.

Užívanie tiazidov zvyšuje reabsorpciu vápnika v proximálnych a distálnych tubuloch, čím znižuje jeho vylučovanie močom. Alternatívou môže byť predpísanie ortofosfátov (inhibítory kryštalizácie) a inhibítorov prostaglandínov (diklofenak, indometacín). Pacientom, u ktorých liečba urolitiázy citrátovými zmesami nepriniesla požadovaný výsledok, sa odporúča predpísanie hydrogénuhličitanu sodného (4-5 mg denne).

U pacientov s kameňmi z horčíkovo-amónno-fosfátového a uhličitano-apatitového uhlíka spôsobenými mikroorganizmami produkujúcimi ureázu by sa malo počas operácie dosiahnuť maximálne odstránenie kameňov. Antibakteriálna liečba urolitiázy by sa mala predpísať podľa údajov z kultivácie moču; na maximálnu sanitáciu močových ciest sa odporúčajú dlhodobé kúry antibakteriálnej liečby.

Liečba urátovej urolitiázy

Vzniku močových kameňov možno predísť predpísaním väčšieho množstva tekutín pacientovi (diuréza by mala byť viac ako 2000 ml denne). Normalizácia hladiny kyseliny močovej sa dá dosiahnuť prísnym dodržiavaním diéty. Zvýšenie rastlinných produktov a zníženie mäsových výrobkov obsahujúcich vysokú koncentráciu purínov pomôže predchádzať opätovnej tvorbe kameňov.

Na alkalizáciu moču sa predpisuje 3 – 7 mmol hydrogenuhličitanu draselného a/alebo 9 mmol citrátu sodného dvakrát alebo trikrát denne. V prípadoch zvýšených hladín urátov alebo kyseliny močovej v sére sa používa 300 mg alopurinolu denne. Na dosiahnutie rozpustenia kameňov z kyseliny močovej je potrebné predpísať veľké množstvo perorálnych tekutín, ako aj 6 – 10 mmol hydrogenuhličitanu draselného a/alebo 9 – 18 mmol citrátu sodného trikrát denne a 300 mg alopurinolu v prípadoch, keď sú hladiny urátov v sére a moči normálne.

Chemické rozpúšťanie kameňov z amónneho urátu nie je možné.

Liečba cystínovej urolitiázy

Denný príjem tekutín by mal byť viac ako 3000 ml. Na dosiahnutie tohto cieľa je potrebné vypiť 150 ml tekutiny každú hodinu. Alkalizácia by sa mala vykonávať, kým pH moču nie je trvalo nad 7,5. To sa dá dosiahnuť použitím 3-10 mmol hydrogénuhličitanu draselného rozdeleného do 2-3 dávok.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Tvorba kameňov v močových cestách je patologický stav, ktorý postihuje ľudí rôznych vekových skupín vo väčšine krajín sveta. Opakujúca sa povaha ochorenia, často závažné komplikácie a postihnutie pacientov dávajú tomuto ochoreniu veľký medicínsky a sociálny význam.

Pacienti s urolitiázou by mali byť pod neustálym dispenzárnym dohľadom a mali by sa podrobiť liečbe urolitiázy najmenej 5 rokov po úplnom odstránení kameňa. Korekciu metabolických porúch by mali vykonávať urológovia so zapojením endokrinológov, nutričných špecialistov, gastroenterológov a pediatrov do vzdelávacieho procesu.

Pre úspešné zotavenie je dôležité nielen odstrániť kameň z močových ciest, ale aj zabrániť opätovnému vzniku kameňov, predpísať vhodnú terapiu zameranú na nápravu metabolických porúch u každého jednotlivého pacienta.

Najmenej invazívne technológie na odstraňovanie kameňov, široko zavedené do lekárskej praxe, urobili jednu z fáz terapie relatívne bezpečnou a rutinnou.

Prevencia

Urolitiáze sa predchádza farmakologickou a diétnou korekciou. Pri všetkých typoch ochorenia sa odporúča zvýšenie diurézy na 2,5-3 litre rozšírením pitného režimu. Pri urátovej, kalciovej a oxalátovej litiáze je indikované zvýšenie príjmu draslíka a citrátov. Citráty, alkalizujúce moč, zvyšujú rozpustnosť urátov a tiež viažu vápnik v gastrointestinálnom trakte, čím znižujú recidívu kalciovej nefrolitiázy. V strave je potrebné obmedziť živočíšne bielkoviny a soľ, ako aj produkty obsahujúce látky podieľajúce sa na tvorbe kameňov. Pri urátovej litiáze sa teda vylučujú mäsové výrobky bohaté na puríny, alkohol, pri oxalúrii - šťaveľ, špenát, rebarbora, strukoviny, paprika, šalát, čokoláda.

Nahradenie živočíšnych bielkovín rastlinnými bielkovinami (sójové výrobky) zvyšuje väzbu vápnika v gastrointestinálnom trakte a znižuje jeho koncentráciu v moči, pričom pri kalciovej nefrolitiáze by sa príjem vápnika nemal výrazne obmedzovať: diéta s nízkym obsahom vápnika zvyšuje absorpciu vápnika v gastrointestinálnom trakte, zvyšuje oxalúriu a môže vyvolať osteoporózu. Na zníženie hyperkalciúrie sa používajú tiazidy (hydrochlorotiazid 50 – 100 mg/deň mesačne a v kúrach 5 – 6-krát ročne) pod kontrolou hladiny kyseliny močovej, vápnika a draslíka v krvi. V prípade ťažkej hyperurikozúrie sa predpisuje alopurinol. Použitie alopurinolu je účinné aj na prevenciu kalciomexalátovej nefrolitiázy.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]