Pleurisy: príčiny a patogenéza

V závislosti od etiológie môže byť pleurisy rozdelená na dve veľké skupiny: infekčné a neinfekčné (aseptické). Pri infekčnej pleuríze je zápalový proces v pleury spôsobený pôsobením infekčných agensov, s neinfekčnou pleuritídou, pleurálny zápal sa vyskytuje bez účasti patogénnych mikroorganizmov.

Infekčná pleuréza spôsobená týmito patogénmi:

• baktérie (pneumokoky, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, týfus bacil, Brucella a kol.);
• mykobaktérie tuberkulózy;
• rikketsijami;
• najjednoduchšia (améba);
• huby;
• parazity (echinokoky atď.);
• vírusy.

Je potrebné poznamenať, že najčastejšou infekčný zápal pohrudnice pozorovaná u pneumóniou rôznych etiológiou (para- a metapnevmonicheskie pleuritídy) a tuberkulózy, aspoň - s pľúcnou absces, bronchiektázia, hnisavé podtsiafragmalnom absces.

Neinfekčná (aseptická) pleuristika sa pozoruje pri nasledujúcich ochoreniach:

• Malígne nádory (pleurálna karcinomatóza je príčinou pleurisy vo 40% prípadov). Môže to byť primárny pleurálny nádor ( mezotelióm ); metastázy malígneho nádoru do pleury, najmä pri rakovine vaječníkov (Meigsov syndróm - pleurisy a ascitu pri karcinóme vaječníkov); lymfogranulomatóza, lymfosarkóm, hemoblastóza a iné zhubné nádory;
• systémové ochorenia spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída, sklerodermia, reumatoidná artritída);
• systémová vaskulitída;
• trauma hrudníka, zlomeniny rebier a chirurgické zákroky (traumatické pleurisy);
• pľúcny infarkt v dôsledku pľúcnej embólie;
• akútna pankreatitída (enzýmy pankreasu prenikajú do pleurálnej dutiny a vytvárajú "enzymatickú" pleurziu);
• infarkt myokardu (Postressfarction syndrome Dressler);
• hemoragická diatéza;
• chronické zlyhanie obličiek (uremická pleuristika);
• periodickej choroby.

Zo všetkých týchto dôvodov najčastejšími sú pleurisy, zápal pľúc, tuberkulóza, zhubné nádory, systémové ochorenia spojivového tkaniva.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patogenéza infekčnej pleuritídy

Najdôležitejšou podmienkou pre vznik infekčnej pleurisy je prenikanie patogénu do pleurálnej dutiny jedným z nasledujúcich spôsobov:

• priamu infekciu z infekčných ložísk nachádzajúcich sa v pľúcnom tkanive (pneumónia, absces, festeringové cysty, tuberkulózne lézie pľúc a radikálne lymfatické uzliny);
• lymfogénna infekcia pleurálnej dutiny;
• hematogénna dráha infekcie;
• priamu infekciu pleury z vonkajšieho prostredia s poraneniami hrudníka a operáciami; s porušením integrity pleurálnej dutiny.

Vnikli do dutiny pleury a infekčné činidlá priamo spôsobujú vývoj zápalového procesu v pleuríne. To je uľahčené narušením funkcie lokálnej bronchopulmonárnej ochrany a imunitného systému ako celku. V mnohých prípadoch má veľká dôležitosť predchádzajúca senzibilizácia organizmu infekčným činidlom (napríklad v prípade tuberkulózy). V tejto situácii prívod dokonca malého počtu patogénov do pleurálnej dutiny spôsobuje vznik pleurisy.

Na prvý deň zápal pohrudnice je rozšírená lymfatické kapiláry, zvýšenie vaskulárnej permeability, pleurálna edém, bunkovú infiltráciou subpleurally vrstvy pozorovaný mierny exsudátu v pleurálnej dutine. Pri malé množstvo exsudátu a dobre fungujúci lymfatických "poklopy" kvapalný podiel výpotok absorbuje a pleurálna listami na povrchu zrazeniny fibrínu zostáva exsudát - takto vytvorené fibrínové (suché) zápal pohrudnice. Avšak s vysokou intenzitou zápalového procesu sú vytvorené všetky podmienky pre vývoj exudatívnej pleurisy:

• prudké zvýšenie priepustnosti krvných kapilár viscerálnych a parietálnych pleurálnych plátov a tvorby veľkého množstva zápalových exsudátov;
• zvýšený onkotický tlak v pleurálnej dutine v dôsledku prítomnosti proteínu v zápalovom exsudáte;
• kompresia lymfatických kapilár oboch pleurálnych plátov a lymfatických "poklopov" parietálneho pleury a ich uzatvorenie filmom zrážaného fibrínu;
• Nadmerná rýchlosť vylučovania nad rýchlosťou odsávania výtoku.

Pod vplyvom vyššie uvedených faktorov dochádza k akumulácii exsudátu v pleurálnej dutine, exudatívnej pleuríze.

V prípade infekčnej exudatívnej pleuritídy sa pozorujú rôzne typy exsudátov. Najbežnejší je serózny-fibrinózny exsudát. Keď je exsudát infikovaný pyogénnou mikroflórou, stáva sa serózno purulentnou a potom purulentnou (empyém pleury).

V budúcnosti, s opačným vývojom patologického procesu, rýchlosť resorpcie začne postupne prevažovať nad rýchlosťou exsudácie a kvapalná časť vylučuje. Fibrínové usadeniny na pleury podliehajú tvorbe jaziev, vytvárajú sa kotvenia, ktoré môžu spôsobiť viac alebo menej významné zničenie pleurálnej dutiny.

Malo by byť zdôraznené, že hnisavý výpotok nikdy vstrebe, môže byť evakuovaná len preraziť prieduškovej pohrudničnej empyéme, alebo môže byť odstránený punkciou alebo thoracostomy.

V mnohých prípadoch je možné konsolidovať pleurálne listy podľa okraja výpotku, v dôsledku čoho sa formuje pleurisy.

Patogenéza neinfekčnej pleurisy

V patogenéze rakovinovým zápal pohrudnice a tvorby exsudátu hrá významnú úlohu pri výmene dopade pohrudnice produktov nádoru samotného a porušenie lymfatického obehu v dôsledku blokády jej odtoku (pleurálny "šachty", lymfatických uzlín) novotvaru alebo metastáz. Patogenéza pleuritídy vyvíjajúca sa pod hemoblastózami je podobná.

Pri vývoji pleurisy so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva a systémovej vaskulitídy sú dôležité periodické ochorenia, autoimunitné mechanizmy, generalizované vaskulárne lézie a imunokomplexná patológia.

Aseptická traumatická pleurácia je spôsobená pleurálnou reakciou na rozptýlenú krv, ako aj jej priamym poškodením (napríklad zlomeninou rebier).

Vývoj pleurzie pri chronickom zlyhaní obličiek je spôsobený podráždením pohrudnice vylučovanými uremickými toxínmi - intersticiálnymi produktmi metabolizmu dusíka.

Enzymatická pleuréza je spôsobená škodlivým účinkom pankreatických enzýmov, ktoré vstupujú do pleurálnej dutiny cez lymfatické cievy cez membránu.

Vo vývoji pleurisy s infarktom myokardu (syndróm post-vrásky syndróm Dressler) vedúcu úlohu zohráva autoimunitný mechanizmus.

Pleuréza s pľúcnym infarktom (v dôsledku pľúcnej embólie) je spôsobená priamym prechodom aseptického zápalového procesu z infarktu pľúc do pleury.

Klasifikácia pleurisy

[9], [10], [11], [12]

Príčina pleurisy

1. Infekčná pleuritída
2. aseptické zápal pohrudnice

Povaha patologického procesu

1. Suchá (fibrinózna) pleuréza
2. Exudatívna pleuriséria

Charakter výpotku v exudatívnej pleuríze

1. sérový
2. serózna fibrinoznыy
3. hnisavý
4. hnijúci
5. hemoragická
6. Eozinofilinyi
7. cholesterických
8. Khilyeznyi
9. zmiešaný

Priebeh pleurisy

1. Akútna pleuriséria
2. Zmyselná pleuriséria
3. Chronická pleuriséria

Lokalizácia pleurisy

1. rozptýliť
2. Izolované (vymedzené)
   1. Apikálna (apikálna)
   2. Parietálny (parakostálny)
   3. pohybový phrenic
   4. Diafragmatické (bazálne)
   5. Paramediastinal
   6. Medziprodukt (interlobar)