Pneumocysta

Pneumocystis je pôvodca respiračného ochorenia pľúc, ktoré sa vyskytuje u ľudí z rizikovej skupiny. Toto ochorenie nie je typické pre zdravých ľudí, pretože pôvodca je oportúnny. Prevalencia pneumocystis pneumónie medzi populáciou je nízka, ale u ľudí s primárnymi imunodeficienciami je táto patológia veľmi častá: u pacientov s leukémiou, lymfogranulomatózou, inými onkopatológiami, s vrodenými imunodeficienciami, ako aj s HIV infekciou. U pacientov s AIDS je pneumocystóza „markerom“ ochorenia a vyskytuje sa u viac ako polovice infikovaných.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Štruktúra pneumocystis

Pneumocystis carinii je mikroorganizmus, ktorý bol izolovaný z dýchacích ciest chorého človeka v prieduškách v mieste rozdvojenia (carina), odkiaľ pochádza aj názov tohto druhu. Tento patogén prirodzene žije v pľúcach mnohých zvierat, ako aj v niektorých ľuďoch, od ktorých sa infekcia vyskytuje. Cesta infekcie je vzdušná. Ľudia s normálnym imunitným stavom však nemusia ochorieť, ale môžu byť iba prenášačmi, pretože pneumocystis je oportúnny. V stavoch imunodeficiencie sa vyvíjajú klinické príznaky ochorenia.

Pri štúdiu štruktúry tohto mikroorganizmu sa viedli mnohé diskusie o tom, do ktorej ríše tento druh zaradiť. Štrukturálne vlastnosti RNA, mitochondrií a štruktúry proteínových membrán umožnili jeho klasifikáciu ako húb, ale absencia ergosterolu a vlastnosti životného cyklu potvrdzujú, že Pneumocystis je prvok.

Štruktúra pneumocyst nie je taká jednoduchá. Je to spôsobené nekonzistentnosťou štruktúry bunkových prvkov v dôsledku zložitého bunkového cyklu. Veľkosti najjednoduchších sa pohybujú od 1 do 10 mikrometrov v závislosti od štádia cyklu. Preto podľa mikroskopu môžu existovať rôzne formy - od malých foriem s tenkou bunkovou stenou až po veľké s hrubšou stenou.

Pneumocystis je extracelulárny parazit a je lokalizovaný prevažne v alveolocytoch prvého a druhého rádu. Mikroorganizmus môže existovať v štyroch hlavných formách: trofozoit, precysta, cysta a sporozoit.

Trofozoit je forma existencie charakterizovaná značným priemerom bunky a nepravidelným tvarom. Membrána je hrubá a má pseudopódovité výrastky, takže tvar trofozoitu nie je konštantný. Tieto štruktúry sú určené pre úzky kontakt patogénu s alveolocytovou bunkou. Vo vnútri bunky sa nachádza cytoplazma s organelami charakteristickými pre mnohé mikroorganizmy: mitochondrie, rybie bunky, vakuoly s bunkovou šťavou a lipidovými a uhlíkovými zložkami. Jadro zaberá dostatok miesta a je obklopené dvoma membránami na ochranu genetického materiálu.

Precysty majú oválny tvar, bez výrastkov, malú veľkosť a tenkú bunkovú membránu. V strede týchto štruktúr sa jadrá delia a vytvárajú cysty.

Cysty majú tiež okrúhly tvar, ale ich veľkosť je väčšia, pretože obsahujú špeciálne telieska - prekurzory sporozoitu. Cysty majú škrupinu a hrubú trojvrstvovú membránu, ktorá po prasknutí má nepravidelný tvar a tým sa cyklus opakuje.

Pneumocystis sa rozmnožuje jednoduchým rozdelením svojho genetického materiálu na dve časti a následným rozdelením obsahu cytoplazmy membránou.

Životný cyklus pneumocystis

Pneumocystis je percelulárny parazit, ale zároveň mu rôzne formy existencie umožňujú preniknúť do bunky. K infekcii dochádza prostredníctvom kvapôčok prenášaných vzduchom. Do ľudského tela sa dostane cysta, ktorá je pri dostatočnej imunitnej odpovedi neutralizovaná imunokompetentnými bunkami. Ak nie, cysta rastie a pokračuje vo svojom vývojovom cykle ďalej s tvorbou zrelých foriem. Celý cyklus možno rozdeliť do dvoch fáz - sexuálnej a nepohlavnej.

Životný cyklus Pneumocystis je pomerne zložitý a prechádza niekoľkými životnými formami v štádiách: trofozoit, precysta, cysta, sporozoit. Trofozoit je vegetatívna forma, ktorá sa svojimi pseudopodiami pripája k alveolocytu a úzko interaguje s bunkovou membránou. Potom sa bunkovým delením vytvoria dve zrelé bunky, a tak dochádza k rozmnožovaniu. Toto je takzvaná nepohlavná fáza vývoja Pneumocystis.

Trofozoit tvorí precystu, ktorá má obrovské jadro a okolo neho sú koncentrované živiny potrebné pre budúcu cystu. Postupom času sa jadro delí a vzniká cysta, ktorá má vo vnútri zvyčajne 8 jadier. Z cysty vychádzajú mikroorganizmy – sporozoity. Majú jednu sadu genetických informácií a keď sa navzájom zlúčia, opäť vytvoria trofozoit a vývojový cyklus sa opakuje. Toto je sexuálna fáza vývoja.

Cysty sa po vstupe do ľudského tela lokalizujú v alveolách. Pri intenzívnom rozmnožovaní trofozoitov a cýst ich stále viac a viac a alveolocyty sa deskvamujú, potom sa objavujú klinické prejavy. Prvé imunitné reakcie na tento proces sa vyvíjajú v dôsledku bunkovej imunity. Makrofágy a T-helpery reagujú na cudzie agensy a snažia sa ich fagocytovať, ale cysty majú schopnosť byť vo vnútri makrofágu a nebyť ovplyvnené jeho lyzozomálnymi enzýmami. Preto bunková imunitná reakcia nestačí na komplexnú imunitnú odpoveď a elimináciu pneumocyst. Keď sa humorálna väzba imunity spustí pomocou kaskádových mechanizmov pod vplyvom T-helperov, imunoglobulíny ovplyvňujú trofozoity a infikované makrofágy. Preto sa u ľudí s patológiou imunitnej odpovede toto ochorenie vyvíja veľmi rýchlo, pretože pre adekvátnu ochranu je potrebná dobrá úroveň lokálnej bunkovej aj humorálnej imunity.

Príznaky pneumocystických zápalov pľúc

Inkubačná doba ochorenia je od jedného do piatich týždňov. Závisí od veku a stupňa imunosupresie organizmu. Často môže ochorenie prebiehať ako bežné akútne respiračné ochorenie, vtedy sú klinické príznaky slabo vyjadrené a človek môže zomrieť na pozadí mierneho priebehu.

Vzhľadom na morfologické zmeny v pľúcach sa rozlišuje niekoľko klinických štádií:

1. štádium edému – vyskytuje sa počas nástupu infiltračných zmien a je charakterizované príznakmi intoxikácie a narastajúcou respiračnou tiesňou.
2. štádium atelektázy – narušenie odtoku sekrétu z alveol prispieva k ich zlepeniu a vzniku pľúcnej atelektázy. Klinicky sa objavuje kašeľ, zhoršuje sa respiračné zlyhanie.
3. štádium emfyzému – trvá neurčitý čas, v závislosti od účinnosti liečby. Príznaky sú zmiernené, ale zvyškové účinky v pľúcach vo forme emfyzematóznych bul, ktoré pri poklepaní vydávajú krabicovitý zvuk.

Príznaky pneumocystických zápalov pľúc sa u dospelých a detí líšia. Deti môžu ochorieť v prípade predčasného pôrodu, patológie centrálneho nervového systému, perinatálnych poranení, vnútromaternicových infekcií. V tomto prípade sa ochorenie vyvíja v 3. – 4. mesiaci života dieťaťa. Potom dieťa stráca na váhe, odmieta dojčiť, má narušený spánok, objavujú sa príznaky dýchavičnosti a periorálnej cyanózy. Dieťa kašle ako čierny kašeľ, niekedy s uvoľňovaním penivého spúta. Na röntgenovom snímku sa môžu vyskytnúť zmeny ako intersticiálne infiltráty alebo ako „zakalené“ pľúca.

U dospelých sa klinické príznaky vyvíjajú týždeň po infekcii u pacientov liečených imunosupresívami a po 2-3 mesiacoch u pacientov s AIDS. Ochorenie začína zvýšením teploty na subfebrilné čísla, miernym kašľom, dýchavičnosťou pri fyzickej námahe a bolesťou v oblasti hrudníka. Pri absencii liečby sa o týždeň neskôr príznaky zintenzívňujú, objavuje sa cyanóza a vysoká teplota. Závažný priebeh ochorenia je spôsobený rýchlym difúznym šírením zápalu do oboch pľúc. To zvyšuje respiračné zlyhanie a na pozadí celkovej imunosupresie je nebezpečné v dôsledku pľúcneho edému.

U pacientov infikovaných HIV sú zvláštnosťou pneumocystózy pomalý vývoj symptómov ochorenia, čo často prispieva k fulminantnému priebehu s fatálnym koncom. Preto u pacientov s AIDS existujú určité indikácie na začatie preventívnej liečby pneumocystóznej pneumónie, aj keď neexistujú žiadne špeciálne klinické prejavy.

Diagnóza infekcie Pneumocystis carinii

Vzhľadom na to, že príznaky pneumónie spôsobenej pneumocystis nie sú špecifické a ochorenie často prebieha bez výrazných klinických prejavov, ale s fulminantným priebehom, je etiologické overenie v tomto prípade veľmi dôležité pre včasnú liečbu.

Klinické prejavy nie sú patognomonické, preto na základe anamnézy a objektívneho vyšetrenia môže lekár určiť iba prítomnosť pneumónie a jej povahu je ťažké podozrievať.

Dôležitým faktom anamnézy je prítomnosť onkopatológie, liečby cytostatikami, HIV infekcie u pacienta. To nám umožňuje podozrenie na tento typ pneumónie na pozadí výrazného zníženia imunitnej reaktivity. Preto je dôležité takýto kontingent pacientov veľmi starostlivo vyšetriť a vykonať preventívne opatrenia.

Preto sú laboratórne a inštrumentálne diagnostické metódy popredné pri overovaní diagnózy.

Röntgen hrudníka je povinnou metódou na diagnostikovanie a potvrdenie pneumónie. Charakteristickými zmenami sú fenomén „bielych pľúc“ alebo „zakalených pľúc“, ale tieto príznaky nie sú také časté a v počiatočných štádiách sa tieto zmeny ešte nevyvíjajú. U detí sa pneumocystóza môže na röntgene prejaviť ako intersticiálna pneumónia.

Na získanie bronchiálnej laváže a ďalšie vyšetrenie sekrétu sa odporúča bronchoskopia.

Pneumocystis v spúte sa dá zistiť, ak je ich v alveolách významné množstvo. Vyšetrenie spúta je jednou zo spoľahlivých metód overenia diagnózy. Okrem spúta sa ako materiál na vyšetrenie môže použiť bronchoalveolárna laváž. Používa sa mikroskopická metóda s farbením materiálu Romanovského-Giemsom a detegujú sa fialové bunky s červeným jadrom. Táto metóda však nie vždy prináša výsledok, pretože pod mikroskop sa nemuselo dostať dostatočné množstvo patogénu. Presnejšou metódou je parazitologická. Materiál získaný od pacienta sa vysie na živné médium a patogén v priebehu niekoľkých dní rastie, čo potvrdzuje diagnózu.

Tieto metódy sa v moderných podmienkach používajú zriedkavo, pretože dosiahnutie výsledku trvá dlho a je potrebné aj laboratórium s vybavením, ktoré nie je k dispozícii v každom zdravotníckom zariadení. Preto sú v súčasnosti rozšírené sérologické diagnostické metódy.

Analýza kvalitatívneho stanovenia pneumocytov sa môže vykonať štúdiom nielen spúta, ale aj krvi. Používa sa metóda polymerázovej reťazovej reakcie - molekulárno-genetická metóda založená na detekcii DNA v materiáli pacienta.

Jednoduchšou sérologickou metódou výskumu (výskum krvného séra) je detekcia protilátok proti pneumocystis. Keďže imunoglobulíny sa produkujú proti patogénu, ich hladina alebo prítomnosť naznačuje aktivitu procesu. Hladina imunoglobulínov triedy G a M sa stanovuje enzýmovou imunoanalýzou alebo imunofluorescenčnou metódou. Zvýšená hladina imunoglobulínov triedy M naznačuje akútnu infekciu a so zvýšením imunoglobulínov G je možná dlhodobá chronická infekcia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba a prevencia pneumocystózy

Liečba tohto ochorenia je zložitá úloha, pretože antibiotiká nepôsobia na patogén. Okrem toho by sa liečba mala začať čo najskôr a mala by byť špecifická. Pred začatím liečby by sa mala určiť závažnosť ochorenia, ktorá je charakterizovaná stupňom respiračného zlyhania a úrovňou parciálneho tlaku kyslíka v krvi.

Etiologická liečba pneumocystózy spočíva v použití sulfametoxazolu/trimetoprimu – biseptolu. V miernych prípadoch sa predpisuje perorálne podanie lieku alebo intravenózne infúzie v dávke 100 mg/kg a 20 mg/kg. Avšak vzhľadom na prítomnosť súbežnej imunodeficiencie u pacientov tieto lieky spôsobujú mnoho vedľajších účinkov: kožné vyrážky, anémiu, leukopéniu, agranulocytózu, nevoľnosť, dyspeptické prejavy. Preto je optimálny priebeh liečby 2 týždne.

V závažných prípadoch sa k tomuto lieku pridáva pentamidín - liek so špecifickým účinkom, pretože poškodzuje reprodukčné systémy pneumocytov. Používa sa v dávke 4 mg/kg po zriedení v 5% glukóze. Liečba trvá 2-3 týždne.

Ide len o etiotropnú terapiu, ale používajú sa aj symptomatické antipyretiká, detoxikačná terapia, rehydratácia, antimykotiká a antibiotiká pre pacientov infikovaných HIV.

Prevencia pneumocystózy je nevyhnutná vzhľadom na komplexnosť ochorenia a jeho komplikovaný priebeh u danej skupiny pacientov. Preventívne metódy môžu byť nešpecifické a špecifické - medikamentózne. Nešpecifické preventívne metódy sa vyznačujú vyšetrením pacientov z rizikovej skupiny v prípade epidemiologických indikácií, ako aj správnou a adekvátnou antiretrovírusovou liečbou u pacientov s AIDS. Pre takýchto ľudí má veľký význam správny denný režim, primeraná výživa a odstránenie zlých návykov.

Špecifické metódy prevencie spočívajú v použití etiotropných liekov. Na prevenciu sa používajú rovnaké lieky ako na liečbu. Indikáciou pre takúto primárnu prevenciu je hladina CD4 buniek pod 300, pretože sa to považuje za úroveň rizika infekcie pneumocystózou.

Pneumocystis je pôvodcom veľmi zložitého ochorenia, ktoré bez špecifických klinických príznakov musí byť diagnostikované v skorom štádiu a predpísaná správna liečba, pretože následky môžu byť veľmi závažné. Pneumocystis sa vyvíja u ľudí s primárnymi alebo sekundárnymi imunodeficienciami a tieto stavy sa vzájomne zhoršujú. Preto je u určitých skupín pacientov potrebné predchádzať tomuto ochoreniu špecifickými aj nešpecifickými metódami.