Pneumocystóza - prehľad

Pneumocystóza (pneumocystis pneumónia) je oportúnne infekčné ochorenie spôsobené Pneumocystis jiroveci (starý názov - Pneumocystis carinii), charakterizované rozvojom pneumocystis pneumónia. Vzhľadom na možné poškodenie iných orgánov a systémov je termín „pneumocystóza“ opodstatnenejší.

P. jiroveci (predtým P. carinii) je častou príčinou pneumónie u pacientov s oslabenou imunitou, najmä u pacientov s HIV infekciou. Medzi príznaky pneumocystózy patrí horúčka, dýchavičnosť a kašeľ. Diagnóza vyžaduje identifikáciu organizmu vo vzorke spúta. Liečba pneumocystózy sa vykonáva antibiotikami, zvyčajne trimetoprim-sulfametoxazolom alebo pentamidínom, a glukokortikoidmi u pacientov s PaO2 nižším ako 70 mmHg. Prognóza je pri okamžitej liečbe vo všeobecnosti dobrá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiológia

Medzi oportúnnymi infekciami pri AIDS je pneumocystóza jedným z najčastejších ochorení. Pneumocystóza sa diagnostikuje počas celého roka, ale najväčší počet prípadov sa vyskytuje v zimno-jarnom období s maximom vo februári až apríli.

Primárny rezervoár pneumocyst v prírode nie je známy. Pneumocysty sú rozšírené vo všetkých regiónoch sveta a vyskytujú sa takmer u všetkých zvierat: divých, synantropných a hospodárskych. Bolo zistené rozsiahle nosičstvo pneumocyst u ľudí. Infekcia pneumocystmi sa vyskytuje vzduchom od osoby (pacienta alebo nosiča). Pri štúdiu nozokomiálnych ohnísk pneumocyst sa preukázala dominantná úloha zdravotníckeho personálu ako zdroja infekcie. Na oddelení pre pacientov s HIV infekciou sa zistilo rozsiahle nosičstvo pneumocyst u pacientov (92,9 %) a personálu (80 %).

Väčšina výskumníkov sa domnieva, že mechanizmus klinicky prejaveného ochorenia je spojený najmä s aktiváciou latentnej infekcie. Ľudia sa nakazia v ranom detstve - ešte pred dovŕšením 7 mesiacov veku a do veku 2-4 rokov je nakazených 60-70 % detí. Na druhej strane sú známe prípady skupinových pneumocystóz a prepuknutia nozokomiálnych infekcií nielen u detí, ale aj u dospelých (na oddeleniach pre predčasne narodené deti, malé deti s patológiou CNS, na oddeleniach pre pacientov s hemoblastózami, v tuberkulóznej nemocnici). Boli opísané prípady rodinnej infekcie (zdrojmi infekcie boli rodičia a ich oslabené deti ochoreli). Vývoj relapsov pneumocystóznej pneumónie u pacientov s HIV infekciou s najväčšou pravdepodobnosťou nie je spojený s aktiváciou latentnej infekcie, ale s novou infekciou.

Zhoršená bunková a humorálna imunita predisponuje k rozvoju ochorenia, ale primárny význam má imunodeficiencia T-buniek: zníženie počtu CD4 buniek a zvýšenie obsahu cytotoxických buniek vedie k prejavom ochorenia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príčiny pneumocystóza

P. jiroveci je všadeprítomný organizmus prenášaný vzduchom, ktorý u imunokompetentných pacientov nespôsobuje žiadne ochorenie. Riziko vzniku pneumónie spôsobenej P. jiroveci majú pacienti s HIV infekciou a počtom CD4+ <200/μl, pacienti po transplantácii orgánov, pacienti s hematologickými malignitami a pacienti užívajúci glukokortikoidy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rizikové faktory

Pneumocystis má rizikové skupiny - pacientov s HIV infekciou, predčasne narodených, oslabených novorodencov a malé deti s agamaglobulinémiou alebo hypogamaglobulinémiou, krivicu, hypotrofiu, pacientov s leukémiou, rakovinou, príjemcov orgánov užívajúcich imunosupresíva, starších ľudí z domovov dôchodcov, pacientov s tuberkulózou.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogenézy

Patogenéza pneumónie spôsobenej Pneumocystis pneumónia je spojená s mechanickým poškodením stien pľúcneho intersticiu. Celý životný cyklus pneumocýst prebieha v alveolách, ku stene ktorých sú veľmi pevne pripojené. Pneumocysty potrebujú na svoj vývoj veľké množstvo kyslíka. Postupným množením vypĺňajú celý alveolárny priestor a zachytávajú stále väčšie plochy pľúcneho tkaniva. Pri tesnom kontakte trofozoitov so stenami alveol dochádza k poškodeniu pľúcneho tkaniva, rozťažnosť pľúc sa postupne znižuje a hrúbka alveolárnych stien sa zvyšuje 5 až 20-krát. V dôsledku toho sa vyvíja alveolárno-kapilárny blok, ktorý vedie k ťažkej hypoxii. Tvorba atelektázových oblastí zhoršuje poruchu ventilácie a výmeny plynov. U pacientov s imunodeficienciou je pre rozvoj pneumocystis pneumónia kritický výrazný pokles počtu CD4+ lymfocytov (menej ako 0,2x109/l) ^.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Príznaky pneumocystóza

Väčšina pacientov má horúčku, dýchavičnosť a suchý, neproduktívny kašeľ, ktorý sa vyvíja subakútne (dlhšie ako niekoľko týždňov; HIV infekcia) alebo akútne (dlhšie ako niekoľko dní; iné príčiny, ktoré zhoršujú bunkovú imunitu). Röntgen hrudníka charakteristicky ukazuje difúzne, bilaterálne hilové infiltráty, ale 20 % až 30 % pacientov má normálne röntgenové snímky. Štúdie arteriálnych krvných plynov odhaľujú hypoxémiu so zvýšeným alveolárno-arteriálnym gradientom O2 a testy pľúcnych funkcií ukazujú zmenenú difúznu kapacitu (hoci sa to diagnosticky vykonáva zriedkavo).

Diagnostika pneumocystóza

Diagnóza pneumocystózy sa stanovuje na základe komplexu klinických a laboratórnych údajov.

Diagnóza sa potvrdí identifikáciou organizmu po liečbe strieborno-meténamínovým testom, Giemsovým testom, Wright-Giemsovým testom, Grocottovým testom, Weigert-Gramovým testom alebo imunochemickým farbením s použitím monoklonálnych protilátok. Vzorky spúta sa zvyčajne získavajú indukovaným odberom alebo bronchoskopiou.

Citlivosť sa pohybuje od 30 do 80 % pri indukcii spúta a viac ako 95 % pri bronchoskopii s bronchoalveolárnou lavážou.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liečba pneumocystóza

Pneumocystis sa lieči trimetoprim-sulfametoxazolom (TMP-SMX) 4-5 mg/kg intravenózne alebo perorálne 3-krát denne počas 14-21 dní. Liečba sa môže začať pred potvrdením diagnózy, pretože cysty P. jiroveci pretrvávajú v pľúcach mnoho týždňov. Medzi nežiaduce účinky, častejšie u pacientov s AIDS, patria kožné vyrážky, neutropénia, hepatitída a horúčka. Alternatívne režimy zahŕňajú pentamidín 4 mg/kg intravenózne jedenkrát denne alebo 600 mg denne inhalačne, atovachón 750 mg perorálne dvakrát denne, TMP-SMX 5 mg/kg perorálne 4-krát denne s dapsónom 100 mg perorálne jedenkrát denne alebo klindamycín 300-900 mg intravenózne každých 6-8 hodín s primachínom 15-30 mg perorálne na začiatku, tiež počas 21 dní. Použitie pentamidínu je obmedzené vysokým výskytom toxických nežiaducich účinkov vrátane zlyhania obličiek, hypotenzie a hypoglykémie. U pacientov s PaO2 nižším ako 70 mmHg je potrebná ďalšia liečba glukokortikoidmi. Odporúčaný režim je perorálny prednizolón 40 mg dvakrát denne (alebo ekvivalent) počas prvých 5 dní, 40 mg/deň počas nasledujúcich 5 dní (ako jedna dávka alebo rozdelená do 2 dávok) a potom 20 mg jedenkrát denne pri dlhodobej liečbe.

Pacienti infikovaní HIV s anamnézou pneumónie spôsobenej P. jiroveci alebo s CD4+ < 200/mm3 by mali dostať profylaxiu TMP-SMX 80/400 mg jedenkrát denne; v prípade intolerancie dapsón 100 mg perorálne jedenkrát denne alebo aerosólový pentamidín 300 mg jedenkrát mesačne. Tieto profylaktické režimy môžu byť indikované aj u pacientov bez HIV infekcie s rizikom pneumónie spôsobenej P. jiroveci.

Predpoveď

Pneumocystis má nepriaznivú prognózu. V priemere je počet pacientov, ktorí prežijú po prekonaní pneumocystických zápalov pľúc, 75 – 90 %. V prípade relapsov prežije približne 60 % pacientov.

Celková úmrtnosť na pneumóniu spôsobenú P. jiroveci u hospitalizovaných pacientov je 15 – 20 %. Medzi rizikové faktory úmrtia môže patriť anamnéza pneumónie spôsobenej P. jiroveci, pokročilý vek a počet CD4+ buniek < 50/μl u HIV-infikovaných pacientov.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]