Polymyozitída a dermatomyozitída: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Polymyozitída a dermatomyozitída sú zriedkavé systémové reumatické ochorenia charakterizované zápalovými a degeneratívnymi zmenami svalov (polymyozitída) alebo svalmi a kožou (dermatomyozitída). Najzávažnejšou manifestáciou kože je heliotropná vyrážka.

Svalové lézie sú symetrické a zahŕňajú slabosť, bolestivosť a následnú atrofiu proximálnych svalov pása hornej končatiny. Komplikácie môžu zahŕňať poškodenie vnútorných orgánov a malignitu. Diagnóza je založená na analýze klinického obrazu a vyhodnotení svalových porúch pomocou stanovenia koncentrácií príslušných enzýmov, vykonania MRI, elektromyografie a biopsie svalového tkaniva. Liečba používa glukokortikoidy, niekedy v kombinácii s imunosupresívami alebo imunoglobulínmi podávanými intravenózne.

Ženy sú choré dvakrát tak často ako muži. Choroba sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale častejšie sa zistí v intervale od 40 do 60 rokov; u detí od 5 do 15 rokov.

[1], [2], [3]

Čo spôsobuje dermatomyozitídu a polymyozitídu?

Príčinou choroby je autoimunitná reakcia na svalové tkanivo u geneticky predisponovaných jedincov. Toto ochorenie je bežnejšie v prítomnosti zaťaženej rodinnej anamnézy a nosičov niektorých HLA antigénov (DR3, DR52, DR56). Možnými počiatočnými faktormi sú vírusová myozitída a malígne nádory. Existujú správy o detekcii štruktúr podobných pikornavírusom vo svalových bunkách ; Okrem toho vírusy môžu na zvieratách indukovať podobné ochorenia. Malígny asociácie s dermatomyozitída (oveľa menej, než sa polymyozitídy) naznačuje, že rast tumoru môže byť tiež spúšťací mechanizmus chorôb vyplývajúcich z autoimunity beží na zdieľaných nádorových antigénov a svalového tkaniva.

V stenách krvných ciev skeletálnych svalov sa zistili ložiská IgM, IgG a tretej zložky komplementu; to platí najmä u detí s dermatomyozitídou. Pacienti s polymyozitídou môžu tiež vyvinúť iné autoimunitné procesy.

Patofyziologická dermatomyozitída a polymyozitída

Patologické zmeny zahŕňajú poškodenie buniek a ich atrofiu na pozadí zápalu rôznej závažnosti. Svaly horných a dolných končatín, rovnako ako tvár, sú menej ovplyvnené ako ostatné kostrové svaly. Porážka viscerálneho svalstva hltana a horných častí pažeráka, menej často srdca, žalúdka alebo čriev, môže viesť k narušeniu funkcií týchto orgánov. Vysoké koncentrácie myoglobínu, spôsobené rabdomyolýzou, môžu spôsobiť poškodenie obličiek. Môžu tiež nastať zápalové zmeny v kĺboch a pľúcach, najmä u pacientov, ktorí majú protizápalové protilátky.

Symptómy dermatomyozitídy a polymyozitídy

Nástup polymyozitídy môže byť akútny (najmä u detí) alebo subakútny (zvyčajne u dospelých). Akútna vírusová infekcia niekedy predchádza alebo je východiskovým faktorom prejavu ochorenia, najčastejším prejavom ktorého je slabosť proximálnych svalov alebo kožné vyrážky. Bolestivé pocity sú menej vyjadrené ako slabosť. Možno vývoj polyarthralgie, fenomén Raynaud, dysfágia, porušenie pľúc, časté príznaky (horúčka, zníženie jeho hmotnosti, slabosť). Fyzóm Reynaudu sa často vyskytuje u pacientov, ktorí majú sprievodné ochorenia spojivového tkaniva.

Svalová slabosť môže postupovať niekoľko týždňov alebo mesiacov. Klinický prejav svalovej slabosti však musí byť ovplyvnený minimálne 50% svalových vlákien (teda prítomnosť svalovej slabosti signalizuje progresiu myozitídy). Pacienti môžu mať ťažkosti so zdvíhaním svojich rúk nad úrovňou ramien, chodením po schodoch a zdvihnutím z miesta na sedenie. V dôsledku výraznej slabosti panvových svalov a ramenného pletenca môžu byť pacienti nútení na invalidný vozík alebo na posteľ. Pri porážke ohybu krku sa stáva, že hlavu z vankúša nie je možné odtrhnúť. Porážka svalov hltana a horných častí pažeráka vedie k porušeniu prehĺtania a regurgitácie. Svaly dolných, horných končatín a tváre väčšinou nie sú ovplyvnené. Je však možný vývoj kontrakcií končatín.

Kožné erupcie, zaznamenané s dermatomyozitídou, majú zvyčajne tmavú farbu a erytematózny charakter. Pulbitálny opuch fialovej farby (heliotropná vyrážka) je tiež charakteristický. Kožné vyrážky sa môžu mierne zvýšiť nad hladinu pokožky a byť hladké alebo pokryté váhami; lokalizácia lézií - čela, krku, ramien, hrudníka, chrbta, predlaktia, dolnej časti stehna obočia, koleno, stredného členka, zadný povrch interfalangeálního a metakarpofalangeálních kĺbov, s bočnou stranou (Gottrona symptómov). Možná hyperémia základne alebo periférie nechtov. Na koži bočných plochách prstov môžu vyvinúť deskvamatívnych dermatitídu, sprevádzané výskytom trhlín. Primárne kožné lézie často riešené bez následkov, ale môže viesť k rozvoju sekundárnych zmien vo forme tmavej pigmentácie, atrofia, zjazvenie alebo vitiligo. Možné vznik subkutánnych kalcifikácií, najmä u detí.

Približne 30% pacientov rozvíja polyartralgiu alebo polyartritídu, často sprevádzanú opuchom a výpotkom. Závažnosť kĺbových prejavov je však nízka. Často sa vyskytujú, keď pacienti majú protilátky proti Jo-1 alebo iným syntetázam.

Porážka vnugrennih orgány (s výnimkou hltana a pažeráka) s polymyozitídy je menej častá ako v iných reumatických ochorení (napr, SLE a systémová skleróza). Zriedkavo, najmä s antisyntetickým syndrómom, sa ochorenie prejavuje ako intersticiálna pneumonitída (vo forme dyspnoe a kašľa). Môžu sa objaviť srdcové arytmie a poruchy vedenia, ale zvyčajne sú asymptomatické. Prejavy zo strany gastrointestinálneho traktu sú častejšie u detí trpiacich ako vaskulitída, a môže zahŕňať vracanie krvi, Melena a črevné perforácie.

Klasifikácia polymyozitídy

Existuje 5 variantov polymyozitídy.

1. Primárna idiopatická polymyozitída, ktorá sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. S ním nie je kožná lézia.
2. Primárna idiopatická dermatomyozitída je podobná primárnej idiopatickej polymyozitide, ale s ňou dochádza k poškodeniu kože.
3. Polymyozitída a dermatomyozitída spojená s malígnymi novotvary sa môže vyskytnúť u pacientov v akomkoľvek veku; najčastejšie pozorované u starších pacientov, ako aj u pacientov s inými ochoreniami spojivového tkaniva. Vývoj malígnych novotvarov je možné pozorovať v priebehu 2 rokov pred a do 2 rokov od začiatku myozitídy.
4. Detská polymyozitída alebo dermatomyozitída je spojená so systémovou vaskulitídou.
5. Polymyozitída a dermatomyozitída sa môžu vyskytnúť aj u pacientov trpiacich inými ochoreniami spojivového tkaniva, najčastejšie s progresívnou systémovou sklerózou, zmiešaným ochorením spojivového tkaniva a SLE.

Pokiaľ ide o skupiny polymyozitídy telesnej myozitídy svalu je nesprávne, pretože táto je samostatný ochorenie charakterizované klinickými prejavmi podobnými tým z chronickej idiopatickej polymyozitídy. Avšak, to sa vyvíja u starších pacientov, často postihuje distálnych svaly častí karosérie (napr, horných a dolných končatín), má dlhšie trvanie, menej reaguje na liečbu, a je charakterizovaný typickým histologickým vzor.

[4], [5], [6], [7], [8]

Diagnóza dermatomyozitídy a polymyozitídy

Poliomyozitída by sa mala podozrievať u pacientov so sťažnosťou na slabosť proximálnych svalov, sprevádzanú ich bolestivosťou alebo bez nej. Testovanie dermatomyozitída je nutné, aby pacienti sa sťažovali na vyrážky pripomínajúce minerálu, alebo príznaku Gottrona, rovnako ako u pacientov s prejavmi polymyositidou, kombinovať s kožnými léziami, dermatomyozitídy vhodné. Klinické prejavy polymyositidy a dermatomyozitída môžu byť podobné systémové sklerózy, alebo menej často - SLE alebo vaskulitídy. Spoľahlivosť diagnózy sa zvyšuje tým, že sa dosiahne najväčší možný počet týchto piatich kritérií:

1. slabosť proximálnych svalov;
2. charakteristické kožné vyrážky;
3. zvýšená aktivita enzýmov svalových tkanív (kreatínkináza alebo, pri absencii zvýšenia aktivity, aminotransferázy alebo aldolázy);
4. charakteristické zmeny v myografii alebo MRI;
5. charakteristické histologické zmeny biopsie svalového tkaniva (absolútne kritérium).

Svalová biopsia môže vylúčiť niektoré klinicky podobné stavy, ako svalové svalstvo trupu a rabdomyolýzu spôsobené vírusovou infekciou. Zmeny odhalené histologickým vyšetrením môžu byť odlišné, ale typické sú chronické zápaly, ohniská degenerácie a regenerácia svalov. Pred začiatkom potenciálne toxickej liečby by sa mala vykonať presná diagnóza (zvyčajne histologickým overením). Pomocou MRI je možné identifikovať ohniská edému a zápalu v svaloch, po ktorých nasleduje cielená biopsia.

Laboratórne štúdie umožňujú posilniť, alebo naopak, pre odstránenie podozrenie na prítomnosť choroby, a sú tiež použiteľné pre vyhodnotenie jeho závažnosť, možné kombinácie s ďalšími diagnostiky a patológie podobných komplikácií. Napriek tomu, že u niektorých pacientov sú detegované antinukleárne protilátky, tento jav je typickejší pre iné ochorenia spojivového tkaniva. Približne 60% pacientov má protilátky proti jadrovému antigénu (PM-1) alebo celým bunkám týmusu a Jo-1. Úloha autoprotilátok v patogenéze ochorení zostáva nejasný, aj keď je známe, že protilátky proti Jo-1 je špecifický marker antisintetaznogo syndróm zahŕňajúci fibrózne alveolitída, pľúcna fibróza, artritída, Raynaudov jav.

Pravidelné hodnotenie aktivity kreatínkinázy je užitočné pri monitorovaní liečby. Avšak s ťažkou svalovou atrofiou môže byť aktivita enzýmu normálna napriek prítomnosti chronickej aktívnej myozitídy. Údaje o MRI, svalové biopsie alebo vysoké hodnoty aktivity kreatínkinázy často pomáhajú diferencovať recidívu polymyozitídy a myopatie indukovanej glukokortikoidmi.

Vzhľadom k tomu, mnoho pacientov má nediagnostikovanou rakovinu, niektorí autori odporúčajú skríning všetkých dospelých pacientov s dermatomyozitída, a osoby trpiace polymyozitídy, vo veku 60 rokov takto: fyzikálne vyšetrenie, vyšetrenie prsníkov vkpyuchayuschy, panvovej vyšetrenia a vyšetrenia konečníka ( vrátane štúdie výkalov pre latentnú krv); klinický krvný test; biochemické krvné testy; mamografia; stanovenie rakovinového embryonálneho antigénu; všeobecná analýza moču; RTG hrudníka. Potreba takejto skríningové pacientov mladšieho veku, mať žiadne klinické príznaky rakoviny, niektorí autori pochybujem.

[9], [10], [11], [12]

Liečba dermatomyozitídy a polymyozitídy

Pred zastavením zápalu je potrebné obmedziť fyzickú aktivitu. Glukokortikoidy sú lieky prvej línie. V akútnom štádiu ochorenia potrebujú dospelí pacienti prednisolón (vo vnútri) v dávke 40 až 60 mg denne. Pravidelná detekcia aktivity kreatínkinázy je včasným indikátorom účinnosti: u väčšiny pacientov dochádza k jej zníženiu alebo normalizácii v priebehu 6 až 12 týždňov po zvýšení svalovej sily. Po normalizácii enzýmovej aktivity sa dávka prednizolónu znižuje: najskôr približne 2,5 mg denne počas týždňa, potom rýchlejšie; keď sa aktivita svalových enzýmov zvyšuje, dávka hormónu sa znova zvyšuje. Znovuzískaní pacienti môžu robiť bez glukokortikoidov, ale častejšie dospelí pacienti potrebujú dlhodobú liečbu glukokortikoidmi (10-15 mg prednisolónu denne). Počiatočná prednizolón dávka pre deti - 30 až 60 mg / m ² 1 krát denne. Ak sa vyskytne remisia> 1 rok, deti môžu ukončiť liečbu glukokortikoidmi.

V niektorých prípadoch u pacientov, ktorí dostávajú vysoké dávky glukokortikoidov, dochádza k náhlemu zvýšeniu svalovej slabosti, čo môže byť spôsobené rozvojom glukokortikoidovej myopatie.

Pri nedostatočnej reakcie na liečbe glukokortikoidy, a tiež vo vývoji glukokortikoidov myopatie alebo iných komplikácií vyžadujúce zníženie dávky alebo vysadenie prednizolón, pomocou imunosupresíva (metotrexát, cyklofosfamid, azatioprin, cyklosporín). Niektorí pacienti môžu dostať iba metotrexát (zvyčajne v dávkach vyšších, než sú v liečbe RA) po dobu viac ako 5 rokov. Intravenózne imunoglobulíny môžu byť účinné u pacientov, ktorí nereagujú na liečbu drog, ale ich použitie zvyšuje náklady na liečbu.

Myozitída spojená s primárnymi a metastatickými nádormi, ako aj myozitída kmeňových svalov, sú zvyčajne odolnejšie voči liečbe glukokortikoidmi. Vývoj remisie spojený s malígnymi nádormi myozitídy je možný po odstránení nádoru.

Aká prognóza má dermatomyozitída a polymyozitída?

Dlhodobá remisia (a dokonca aj klinické zotavenie) po dobu 5 rokov sa zaznamenala u viac ako polovicu liečených pacientov; u detí je tento ukazovateľ vyšší. Relaps sa však môže kedykoľvek vyvíjať. Celková päťročná miera prežitia je 75%, u detí vyššia. Príčiny smrti u dospelých sú závažné a progresívne svalové slabosti, dysfágia, znížená výživa, aspiračná pneumónia alebo respiračné zlyhanie v dôsledku pľúcnych infekcií. Poliomyozitída je závažnejšia a odolná voči liečbe v prípade poškodenia srdca a pľúc. Smrť u detí sa môže vyskytnúť v dôsledku črevnej vaskulitídy. Celková prognóza ochorenia je tiež určená prítomnosťou malígnych novotvarov.