Polymyozitída a dermatomyozitída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Polymyozitída a dermatomyozitída sú zriedkavé systémové reumatické ochorenia charakterizované zápalovými a degeneratívnymi zmenami svalov (polymyozitída) alebo svalov a kože (dermatomyozitída). Najšpecifickejším kožným prejavom je heliotropná vyrážka.

Postihnutie svalov je symetrické a zahŕňa slabosť, určitú citlivosť a následnú atrofiu svalov proximálneho panvového pletenca. Medzi komplikácie môže patriť viscerálne postihnutie a malignita. Diagnóza je založená na klinickom obraze a posúdení svalovej dysfunkcie meraním hladín enzýmov, vykonaním MRI, elektromyografie a svalovej biopsie. Liečba zahŕňa glukokortikoidy, niekedy v kombinácii s imunosupresívami alebo intravenóznymi imunoglobulínmi.

Ženy ochorejú dvakrát častejšie ako muži. Ochorenie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale najčastejšie sa zisťuje v rozmedzí od 40 do 60 rokov; u detí - od 5 do 15 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje dermatomyozitídu a polymyozitídu?

Predpokladá sa, že príčinou ochorenia je autoimunitná reakcia na svalové tkanivo u geneticky predisponovaných jedincov. Ochorenie je častejšie v prítomnosti zaťaženej rodinnej anamnézy a nositeľov určitých HLA antigénov (DR3, DR52, DR56). Možnými spúšťačmi sú vírusová myozitída a malígne neoplazmy. Existujú správy o detekcii štruktúr podobných pikornavírusom vo svalových bunkách; okrem toho môžu vírusy vyvolať podobné ochorenia u zvierat. Súvislosť malígnych nádorov s dermatomyozitídou (oveľa menej často ako s polymyozitídou) naznačuje, že rast nádoru môže byť tiež spúšťačom rozvoja ochorenia v dôsledku iniciácie autoimunitných reakcií na bežné antigény nádoru a svalového tkaniva.

V stenách krvných ciev kostrových svalov sa nachádzajú usadeniny IgM, IgG a tretej zložky komplementu; to je charakteristické najmä pre dermatomyozitídu u detí. Pacienti s polymyozitídou môžu tiež vyvinúť iné autoimunitné procesy.

Patofyziológia dermatomyozitídy a polymyozitídy

Patologické zmeny zahŕňajú poškodenie buniek a atrofiu na pozadí zápalu rôzneho stupňa závažnosti. Svaly horných a dolných končatín, ako aj tváre, sú poškodené v menšej miere ako iné kostrové svaly. Poškodenie viscerálnych svalov hltana a hornej časti pažeráka, menej často srdca, žalúdka alebo čriev, môže viesť k dysfunkcii vyššie uvedených orgánov. Vysoké koncentrácie myoglobínu v dôsledku rabdomyolýzy môžu spôsobiť poškodenie obličiek. Môžu sa vyskytnúť aj zápalové zmeny v kĺboch a pľúcach, najmä u pacientov, ktorí majú protilátky proti syntetáze.

Príznaky dermatomyozitídy a polymyozitídy

Nástup polymyozitídy môže byť akútny (najmä u detí) alebo subakútny (častejšie u dospelých). Akútna vírusová infekcia niekedy predchádza alebo je spúšťačom manifestácie ochorenia, ktorého najčastejšími prejavmi sú slabosť proximálnych svalov alebo kožné vyrážky. Bolesť je vyjadrená v menšej miere ako slabosť. Môže sa vyvinúť polyartralgia, Raynaudov fenomén, dysfágia, pľúcne poruchy, celkové príznaky (zvýšená telesná teplota, znížená telesná hmotnosť, slabosť). Raynaudov fenomén sa často vyskytuje u pacientov so sprievodnými ochoreniami spojivového tkaniva.

Svalová slabosť môže progredovať v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov. Pre klinický prejav svalovej slabosti však musí byť postihnutých aspoň 50 % svalových vlákien (prítomnosť svalovej slabosti teda naznačuje progresiu myozitídy). Pacienti môžu mať ťažkosti so zdvíhaním rúk nad úroveň ramien, chôdzou po schodoch alebo vstávaním zo sedu. Kvôli ťažkej slabosti svalov panvového a ramenného pletenca môžu byť pacienti odkázaní na invalidný vozík alebo posteľ. Ak sú postihnuté flexory krku, je nemožné zdvihnúť hlavu z vankúša. Postihnutie svalov hltana a hornej časti pažeráka vedie k poruchám prehĺtania a regurgitácii. Svaly dolných a horných končatín a tváre zvyčajne nie sú postihnuté. Môžu sa však vyvinúť kontraktúry končatín.

Kožné vyrážky pozorované pri dermatomyozitíde sú zvyčajne tmavej farby a erytematózne. Charakteristický je aj periorbitálny edém fialovej farby (heliotropná vyrážka). Kožné vyrážky môžu byť mierne vyvýšené nad úroveň kože a môžu byť hladké alebo šupinaté; lokalizácia vyrážok je na čele, krku, ramenách, hrudníku, chrbte, predlaktiach, dolných častiach holení, obočí, v oblasti kolien, mediálnom členku, dorzálnych plochách interfalangeálnych a metakarpofalangeálnych kĺbov, na laterálnej strane (Gottronov príznak). Možná je hyperémia bázy alebo periférie nechtov. Na koži laterálnej plochy prstov sa môže vyvinúť deskvamatívna dermatitída sprevádzaná prasklinami. Primárne kožné lézie často vymiznú bez následkov, ale môžu viesť k sekundárnym zmenám, ako je tmavá pigmentácia, atrofia, zjazvenie alebo vitiligo. Môžu sa vyvinúť subkutánne kalcifikácie, najmä u detí.

Približne u 30 % pacientov sa vyvinie polyartralgia alebo polyartritída, často sprevádzaná edémom a výpotkom v kĺbe. Závažnosť kĺbových prejavov je však malá. Častejšie sa vyskytujú, keď sa u pacientov zistia protilátky proti Jo-1 alebo iným syntetázam.

Postihnutie vnútorných orgánov (okrem hltana a hornej časti pažeráka) je pri polymyozitíde menej časté ako pri iných reumatických ochoreniach (najmä SLE a systémovej skleróze). Zriedkavo, najmä pri antisyntetázovom syndróme, sa ochorenie prejavuje ako intersticiálna pneumonitída (vo forme dýchavičnosti a kašľa). Môžu sa vyvinúť srdcové arytmie a poruchy vedenia vzruchov, ale zvyčajne sú asymptomatické. Gastrointestinálne prejavy sú častejšie u detí, ktoré majú aj vaskulitídu, a môžu zahŕňať vracanie s krvou, melénu a perforáciu čriev.

Klasifikácia polymyozitídy

Existuje 5 typov polymyozitídy.

1. Primárna idiopatická polymyozitída, ktorá sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, nepostihuje kožu.
2. Primárna idiopatická dermatomyozitída je podobná primárnej idiopatickej polymyozitíde, ale postihuje kožu.
3. Polymyozitída a dermatomyozitída spojená so zhubnými nádormi sa môžu vyskytnúť u pacientov v akomkoľvek veku; ich vývoj sa najčastejšie pozoruje u starších pacientov, ako aj u pacientov s inými ochoreniami spojivového tkaniva. Vývoj zhubných nádorov možno pozorovať 2 roky pred aj 2 roky po vzniku myozitídy.
4. Detská polymyozitída alebo dermatomyozitída je spojená so systémovou vaskulitídou.
5. Polymyozitída a dermatomyozitída sa môžu vyskytnúť aj u pacientov s inými ochoreniami spojivového tkaniva, najčastejšie s progresívnou systémovou sklerózou, zmiešaným ochorením spojivového tkaniva a systémovým lupusom (SLE).

Zahrnutie myozitídy trupových svalov do skupiny polymyozitídy je nesprávne, pretože ide o samostatné ochorenie charakterizované klinickými prejavmi podobnými chronickej idiopatickej polymyozitíde. Vyvíja sa však v starobe, často postihuje svaly distálnych častí tela (napríklad horných a dolných končatín), má dlhšie trvanie, horšie reaguje na liečbu a vyznačuje sa typickým histologickým obrazom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnóza dermatomyozitídy a polymyozitídy

Polymyozitídu treba mať na pamäti u pacientov so sťažnosťami na slabosť proximálnych svalov, s citlivosťou alebo bez nej. Vyšetrenie na dermatomyozitídu je potrebné u pacientov so sťažnosťami na vyrážku pripomínajúcu heliotrop alebo Gottronov príznak, ako aj u pacientov s prejavmi polymyozitídy v kombinácii s akýmikoľvek kožnými léziami zodpovedajúcimi dermatomyozitíde. Klinické prejavy polymyozitídy a dermatomyozitídy sa môžu podobať na prejavy systémovej sklerózy alebo menej často SLE alebo vaskulitídy. Pravosť diagnózy sa zvyšuje splnením čo najväčšieho počtu z nasledujúcich piatich kritérií:

1. slabosť proximálnych svalov;
2. charakteristické kožné vyrážky;
3. zvýšená aktivita enzýmov svalového tkaniva (kreatínkináza alebo, ak sa jej aktivita nezvýši, aminotransferázy alebo aldoláza);
4. charakteristické zmeny v myografii alebo MRI;
5. charakteristické histologické zmeny v biopsii svalového tkaniva (absolútne kritérium).

Svalová biopsia môže vylúčiť niektoré klinicky podobné stavy, ako je myozitída trupových svalov a rabdomyolýza spôsobená vírusovou infekciou. Zmeny odhalené histologickým vyšetrením sa môžu líšiť, ale typické sú chronický zápal, ložiská svalovej degenerácie a regenerácie. Pred začatím potenciálne toxickej liečby je nevyhnutná presná diagnóza (zvyčajne histologickým overením). MRI dokáže odhaliť ložiská edému a zápalu vo svaloch, po čom nasleduje ich cielená biopsia.

Laboratórne vyšetrenia môžu potvrdiť alebo naopak vylúčiť podozrenie na prítomnosť ochorenia a sú tiež užitočné pri posudzovaní jeho závažnosti, možnosti kombinácie s inou podobnou patológiou a diagnostike komplikácií. Napriek tomu, že u niektorých pacientov sa detegujú antinukleárne protilátky, tento jav je typickejší pre iné ochorenia spojivového tkaniva. Približne 60 % pacientov má protilátky proti antigénu jadier (PM-1) alebo celým bunkám týmusu a Jo-1. Úloha autoprotilátok v patogenéze ochorenia zostáva nejasná, hoci je známe, že protilátky proti Jo-1 sú špecifickým markerom antisyntetázového syndrómu vrátane fibrotizujúcej alveolitídy, pľúcnej fibrózy, artritídy a Raynaudovho fenoménu.

Pravidelné hodnotenie aktivity kreatínkinázy je užitočné na monitorovanie liečby. Avšak u pacientov so závažnou svalovou atrofiou môže byť aktivita enzýmu normálna napriek prítomnosti chronickej aktívnej myozitídy. MRI, svalová biopsia alebo zvýšená aktivita kreatínkinázy sú často užitočné pri rozlišovaní medzi relapsom polymyozitídy a myopatiou vyvolanou glukokortikoidmi.

Keďže mnohí pacienti majú nediagnostikované malignity, niektorí autori odporúčajú skríning všetkých dospelých s dermatomyozitídou a pacientov s polymyozitídou starších ako 60 rokov podľa nasledujúceho rozvrhu: fyzikálne vyšetrenie vrátane vyšetrenia prsníkov, panvy a konečníka (vrátane testovania stolice na okultnú krv); kompletný krvný obraz; biochemický rozbor krvi; mamografia; testovanie karcinoembryonálneho antigénu; analýza moču; RTG hrudníka. Niektorí autori spochybňujú potrebu takéhoto skríningu u mladších pacientov, ktorí nemajú klinické dôkazy o malignite.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba dermatomyozitídy a polymyozitídy

Kým sa zápal nezmierni, fyzická aktivita by mala byť obmedzená. Glukokortikoidy sú lieky prvej voľby. V akútnom štádiu ochorenia by sa dospelým pacientom mal predpisovať prednizolón (perorálne) v dávke 40 až 60 mg denne. Pravidelné stanovenie aktivity kreatínkinázy je skorým ukazovateľom účinnosti: u väčšiny pacientov sa po zvýšení svalovej sily pozoruje pokles alebo normalizácia v priebehu 6 až 12 týždňov. Po normalizácii aktivity enzýmov sa dávka prednizolónu zníži: najprv približne o 2,5 mg denne počas týždňa, potom rýchlejšie; ak sa zvýšená aktivita svalových enzýmov vráti do normálu, dávka hormónu sa opäť zvýši. Zotavení pacienti sa zaobídu bez glukokortikoidov, ale dospelí pacienti najčastejšie potrebujú dlhodobú liečbu glukokortikoidmi (10 – 15 mg prednizolónu denne). Počiatočná dávka prednizolónu pre deti je 30 – 60 mg/m2 ^jedenkrát denne. Pri remisii > 1 roka u detí sa môže liečba glukokortikoidmi ukončiť.

V niektorých prípadoch sa u pacientov užívajúcich vysoké dávky glukokortikoidov objaví náhle zvýšenie svalovej slabosti, čo môže súvisieť s rozvojom glukokortikoidnej myopatie.

V prípade nedostatočnej odpovede na liečbu glukokortikoidmi, ako aj v prípade vzniku glukokortikoidnej myopatie alebo iných komplikácií vyžadujúcich zníženie dávky alebo vysadenie prednizolónu, by sa mali použiť imunosupresíva (metotrexát, cyklofosfamid, azatioprín, cyklosporín). Niektorí pacienti môžu dostávať iba metotrexát (zvyčajne v dávkach prevyšujúcich dávky používané na liečbu RA) dlhšie ako 5 rokov. Intravenózne imunoglobulíny môžu byť účinné u pacientov refraktérnych na farmakoterapiu, ale ich použitie zvyšuje náklady na liečbu.

Myozitída spojená s primárnymi a metastatickými nádormi, ako aj myozitída svalov trupu, sú zvyčajne menej odolné voči liečbe glukokortikoidmi. Remisia myozitídy spojenej so zhubnými nádormi je možná po odstránení nádoru.

Aká je prognóza dermatomyozitídy a polymyozitídy?

Dlhodobá remisia (a dokonca klinické zotavenie) počas 5 rokov sa pozoruje u viac ako polovice liečených pacientov; u detí je toto číslo vyššie. Recidíva sa však môže vyskytnúť kedykoľvek. Celková päťročná miera prežitia je 75 %, u detí vyššia. Príčinami úmrtia u dospelých sú závažná a progresívna svalová slabosť, dysfágia, znížená výživa, aspiračná pneumónia alebo respiračné zlyhanie v dôsledku pľúcnych infekcií. Polymyozitída je závažnejšia a rezistentná na liečbu, ak je poškodené srdce a pľúca. Úmrtie u detí môže nastať v dôsledku črevnej vaskulitídy. Celkovú prognózu ochorenia určuje aj prítomnosť malígnych novotvarov.