Polypy hrubého čreva

Prečo sa polypy hrubého čreva, rovnako ako nádory vo všeobecnosti, vyskytujú, stále nie je známe.

Benígne nádory sa podľa Medzinárodnej histologickej klasifikácie črevných nádorov WHO (č. 15, Ženeva, 1981) delia do 3 skupín: epitelové nádory, karcinoidy a neepiteliálne nádory.

Medzi epitelovými nádormi hrubého čreva, ktoré tvoria prevažnú väčšinu všetkých jeho nádorov, sa rozlišuje medzi adenómom a adenomatózou.

Adenóm je benígny nádor žľazového epitelu na stopke alebo na širokej báze, ktorý má vzhľad polypu. Histologicky existujú 3 typy adenómov: tubulárne, vilózne a tubulovilózne.

Tubulárny adenóm (adenomatózny polyp) pozostáva prevažne z rozvetvených tubulárnych štruktúr obklopených riedkym spojivovým tkanivom. Nádor je zvyčajne malý (do 1 cm), má hladký povrch, nachádza sa na stopke a je ľahko pohyblivý. Vilózny adenóm je reprezentovaný úzkymi, vysokými alebo širokými a krátkymi prstovitými výrastkami spojivového tkaniva lamina propria, ktoré dosahujú až k svalovej vrstve sliznice; tieto výrastky sú pokryté epitelom. Nádor má lalokovitý povrch, niekedy pripomína malinu, často sa nachádza na širokej báze a je veľký (2-5 cm). Tubulovilózny adenóm zaujíma medziľahlú polohu medzi tubulárnym a vilóznym adenómom, čo sa týka veľkosti, vzhľadu a histologickej štruktúry.

Pri všetkých troch typoch adenómov sa berie do úvahy stupeň morfologickej diferenciácie a dysplázie - slabá, stredná a ťažká. Pri slabej dysplázii je architektúra žliaz a klkov zachovaná, obsahujú veľké množstvo hlienového sekrétu, počet pohárikovitých buniek je mierne znížený. Bunky sú zvyčajne úzke, ich jadrá sú predĺžené, mierne zväčšené; mitózy sú jednoduché. Pri ťažkej dysplázii je štruktúra žliaz a klkov hrubo narušená, sekrécia v nich nie je prítomná. Pohárkovité bunky sú jednoduché alebo chýbajú, chýbajú enterocyty s acidofilnými granulami (Panethove bunky). Jadrá kolonocytov sú polymorfné, niektoré z nich sú posunuté na apikálnu stranu (pseudomulteriálne), viditeľné sú početné mitózy vrátane patologických.

Mierna dysplázia zaujíma strednú pozíciu. Pri posudzovaní závažnosti dysplázie by sa mali za hlavné znaky považovať index viacradového chrupu a veľkosť jadier.

Na pozadí ťažkej dysplázie sa pri adenómoch môžu vyskytnúť oblasti glandulárnej proliferácie s výraznými znakmi bunkového atypizmu, tvorbou pevných štruktúr, ale bez známok invázie. Takéto ložiská sa nazývajú neinvazívny karcinóm, t. j. karcinóm in situ. Základom pre diagnostiku neinvazívneho karcinómu je štúdium série preparátov z úplne odstráneného polypu so základňou stopky (a nie materiálu získaného pri endoskopickej biopsii), pričom sa nezistila invázia nádorových buniek do m. mucosa sliznice - hlavné kritérium pre invazívny karcinóm hrubého čreva.

Pokiaľ ide o dyspláziu črevného epitelu, názor je vo všeobecnosti jednomyseľný: ak mierna a stredne ťažká dysplázia nie je spojená s karcinómom, potom ťažká dysplázia nevyhnutne progreduje najprv do neinvazívneho a potom do invazívneho karcinómu. Keď je stopka polypu skrútená, žľazové tkanivo môže migrovať do submukóznej vrstvy. Tento jav sa nazýva pseudokarcinomatózna invázia a vyžaduje si diferenciáciu od invazívneho karcinómu.

Existuje jasný vzťah medzi rôznymi typmi adenómov: najčastejšie má adenóm spočiatku tubulárnu štruktúru a malú veľkosť. Ako rastie a zväčšuje sa, zvyšuje sa klkovitosť a prudko sa zvyšuje index malignity - z 2 %v tubulárnom adenóme až 40 % v klkovitom. Existujú tzv. ploché adenómy, ktoré nie sú viditeľné pri irigoskopii (vyžaduje sa kolonoskopia s dodatočným farbením sliznice) a oveľa častejšie sa vyvinú do rakoviny.

Ak sa v hrubom čreve nájde viacero adenómov, ale nie menej ako 100, potom by sa podľa Medzinárodnej histologickej klasifikácie WHO mal tento proces klasifikovať ako adenomatóza. Ak je ich počet menší, môžeme hovoriť o viacnásobných adenómoch. Pri adenomatóze majú zvyčajne všetky adenómy prevažne tubulárnu štruktúru, oveľa menej často - vilóznu a tubulovilóznu. Stupeň dysplázie môže byť akýkoľvek.

Karcinoid je druhým najčastejším nádorom hrubého čreva; morfologicky sa nelíši od karcinoidu tenkého čreva (pozri vyššie), ale v hrubom čreve sa vyskytuje menej často.

Neepiteliálne benígne nádory hrubého čreva môžu mať štruktúru leiomyómu, leiomyoblastómu, neurilemómu (schwannómu), lipómu, hem- a lymfangiómu, fibrómu atď. Všetky sú extrémne zriedkavé, lokalizované v akýchkoľvek vrstvách steny, ale častejšie v sliznici, submukóznej vrstve a pri endoskopickom vyšetrení vyzerajú ako polypy.

Termín „polyp“ sa interpretuje rôznymi spôsobmi. V domácej literatúre sa už dlho akceptuje, že pravé polypy sú epitelové výrastky, preto sa pojmy „polyp“ (glandulárny polyp) a „adenóm“ často stotožňujú. Okrem toho kooperatívna štúdia frekvencie a povahy rôznych ochorení hrubého čreva vo veľkých špecializovaných klinikách ukázala, že prevažná väčšina polypov (92,1 %) sú nádory epitelového pôvodu.

Polyp je však súhrnný pojem používaný na označenie patologických útvarov rôzneho pôvodu, ktoré vystupujú nad povrch sliznice. Tieto útvary, okrem nádorov (epitelovej a neepitelovej povahy), môžu byť nádorovité procesy rôznej etiológie a pôvodu. Patria sem hamartómy, najmä Peutz-Jeghers-Touraineov polyp a juvenilný polyp, štruktúrou podobný podobným útvarom v tenkom čreve.

Hyperplastický (metaplastický) polyp je obzvlášť častý v hrubom čreve. Ide o nenádorový, dysregeneratívny proces, ktorý sa vyznačuje predĺžením epitelových rúrok so sklonom k ich cystickej expanzii. Epitel je vysoký, pílovito skrútený, počet pohárikovitých buniek je znížený. V dolnej tretine krypt je epitel hyperplastický, ale počet argentafínových buniek sa nelíši od normy.

Benígny lymfoidný polyp (a polypóza) je reprezentovaný lymfoidným tkanivom s reaktívnou hyperpláziou vo forme polypu pokrytého na povrchu normálnym epitelom.

Zápalový polyp je nodulárny polypoidný útvar so zápalovou infiltráciou strómy, pokrytý normálnym alebo regenerujúcim sa epitelom, často ulcerovaný.

Okrem rozdelenia všetkých vyššie uvedených polypov podľa etiológie a histologickej štruktúry má veľký klinický význam veľkosť polypov, prítomnosť a povaha stopky polypu a nakoniec aj počet polypov.

Výsledky dynamického pozorovania pacientov naznačujú, že väčšina polypov prechádza štádiami od malých po veľké, od miernej dysplázie po ťažkú, až po prechod na invazívny karcinóm.

Počet polypov u jedného pacienta sa môže pohybovať od niekoľkých až po niekoľko stoviek alebo dokonca tisíce. V prítomnosti 20 alebo viacerých polypov sa používa termín „polypóza“, hoci hranica medzi pojmami „viacnásobné polypy“ a „polypóza“ je veľmi ľubovoľná. VL Rivkin (1987) navrhuje rozlišovať:

• solitérne polypy;
• viacnásobné polypy;
• difúzna (familiárna) polypóza.

Viacnásobné (diskrétne) polypy sa delia na zoskupené, keď sú polypy umiestnené v jednej z častí (segmentov) blízko seba, a rozptýlené, keď sú postihnuté rôzne časti hrubého čreva. Termín „difúzna polypóza“ sa používa iba vtedy, keď polypy postihujú všetky časti hrubého čreva. Bolo zistené, že minimálny počet polypov (pri difúznej polypóze) je 4790 a maximálny je 15 300. Takáto klasifikácia polypov a polypózy má veľkú prognostickú hodnotu: index malignity jednotlivých polypov je malý, zatiaľ čo index malignity viacerých polypov sa desaťnásobne zvyšuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky polypov hrubého čreva

Benígne nádory a polypy hrubého čreva môžu byť dlho asymptomatické. Až keď nádor dosiahne dostatočne veľkú veľkosť, objavia sa príznaky obštrukcie hrubého čreva a keď sa časť nádoru alebo polypu rozpadne (nekróza) - črevné krvácanie. Polypy hrubého čreva sú príčinou rakoviny hrubého čreva vo viac ako polovici prípadov. Najčastejšie sa objavuje malignita tzv. vilózneho polypu (papilárny adenóm).

Diagnostika polypov hrubého čreva

Diagnóza „polypov hrubého čreva“ sa stanovuje kolonoskopiou (s biopsiou nádoru alebo polypovitého útvaru) a zvyčajne sa vykonáva pri výskyte niektorých príznakov alebo komplikácií, ako aj počas „rozšíreného“ lekárskeho vyšetrenia určitých skupín populácie so zvýšeným rizikom karcinomatózy. Nádor alebo polyp sa často zistí irrigoskopiou, ale neexistujú žiadne veľmi jasné rádiografické znaky, ktoré by umožňovali rozlíšiť benígne nádory a polypy od malígnych nádorov.

Diferenciálna diagnostika polypov hrubého čreva sa vykonáva so zhubnými nádormi, vrodenou polypózou tráviaceho traktu. Nepriamymi príznakmi zhubného nádoru (alebo malignity benígneho nádoru) sú výskyt anorexie nevysvetliteľnej inými dôvodmi (zvyčajne s averziou k mäsu), úbytok hmotnosti a zvýšenie ESR.

Nakoniec, cielená transendoskopická biopsia s následným histologickým vyšetrením biopsie umožňuje presnejšiu diagnózu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba polypov hrubého čreva

Liečba polypov hrubého čreva (najmä klkových polypov) je najčastejšie chirurgická. Malé nádory a polypy hrubého čreva sa však dajú odstrániť pomocou moderných endoskopických techník (elektrokoagulácia, laserová koagulácia, odstránenie špeciálnou „slučkou“ atď.).