Portálna hypertenzia: diagnostika

Vizualizácia portálového systému žíl

Neinvazívne metódy

Neinvazívne metódy vyšetrenia umožňujú určiť priemer portálnej žily, prítomnosť a závažnosť kolaterálneho obehu. Mali by ste venovať pozornosť prítomnosti akýchkoľvek objemných útvarov. Výskum začína najjednoduchšími metódami - ultrazvukom a / alebo CT. Potom, ak je to potrebné, využite komplexnejšie metódy vizualizácie plavidiel.

1. Ultrazvukové vyšetrenie

Je potrebné vyšetriť pečeň v pozdĺžnom smere, pozdĺž priebehu rebrového oblúka a v priečnom, v epigastrickej oblasti. Za normálnych okolností môžete vždy vidieť portál a horné mezenterické žily. Je ťažšie vidieť slezinovú žilu.

S nárastom veľkosti portálnej žily sa môže predpokladať portálna hypertenzia, ale tento príznak nie je diagnostikovaný. Detekcia kolaterálov potvrdzuje diagnostiku portálnej hypertenzie. Ultrazvuk môže spoľahlivo diagnostikovať trombózu portálnej žily, v jej dutine je niekedy možné identifikovať oblasti so zvýšenou echogenicitou v dôsledku prítomnosti trombov.

Výhodou ultrazvuku pred CT je schopnosť získať akýkoľvek prierez orgánu.

Dopplerov ultrazvuk

Dopplerov ultrazvuk dokáže odhaliť štruktúru portálnej žily a hepatálnej artérie. Výsledky štúdie závisia od dôkladnej analýzy detailov obrazu, technických zručností a skúseností. Ťažkosti vznikajú pri štúdiu cirhóza zmenenej pečene malej veľkosti, ako aj u obéznych osôb. Kvalita vizualizácie sa zvyšuje pomocou farebného mapovania Dopplera. Správne vykonaný Dopplerov ultrazvuk dokáže diagnostikovať obštrukciu portálnej žily ako spoľahlivo ako angiografia.

Klinický význam Dopplerovho ultrazvuku

Gate žíl

• prejazdnosť
• Hepatofugálny prietok krvi
• Anatomické abnormality
• Priepustnosť portosystémových posunov
• Akútne poruchy krvného obehu

Hepatálna artéria

• Prehodimost (po transplantácii)
• Anatomické abnormality

Pečeňové žily

• Identifikácia Budda-Chiariho syndrómu

V 8,3% prípadov cirhózy pečene pomocou Dopplerovho ultrazvuku sa prejavil hepatofugálny prietok krvi cez portál, slezinu a horné mezenterické žily. Zodpovedá závažnosti priebehu cirhózy pečene a prítomnosti príznakov encefalopatie. Krvácanie z kŕčových žíl je bežnejšie v hepatopetálnom prietoku krvi.

Dopplerovský ultrazvuk dokáže zistiť abnormality intrahepatálnych vetiev portálnej žily, čo je dôležité pri plánovaní chirurgickej intervencie.

S pomocou farebného zobrazenia Doppler je užitočný pre identifikáciu portosystémovej skratov, a to aj po transyugulyarnogo intrahepatálna portosystémového spojok s použitím stentov (TVPSH) a smer krvi na ne. Okrem toho je možné identifikovať prirodzené intrahepatálne portosystémové skraty.

Farebné dopplerové mapovanie je účinné pri diagnostike Buddhovho Chiariho syndrómu.

Hepatická artéria je ťažšie detegovaná ako pečeňová žila kvôli jej menšiemu priemeru a dĺžke. Napriek tomu je duplexný ultrazvuk hlavnou metódou na posúdenie priechodnosti hepatickej artérie po transplantácii pečene.

Duplexný ultrazvuk sa používa na stanovenie portálneho prietoku krvi. Priemerná lineárna rýchlosť prietoku krvi cez portálovú žilu sa vynásobí plochou prierezu. Hodnoty prietoku krvi získané rôznymi operátormi sa môžu líšiť. Táto metóda sa s väčšou pravdepodobnosťou používa na detekciu akútnych, významných zmien prietoku krvi ako na sledovanie chronických zmien v hemodynamike portálu.

Rýchlosť toku krvi cez portálovú žilu koreluje s prítomnosťou kŕčových žíl s rozšírenými kŕčovými žilkami a ich veľkosťou. Pri cirhóze sa zvyčajne znižuje prietok krvi cez portálnu žilu; pri hodnote pod 16 cm / s sa pravdepodobne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku portálnej hypertenzie. Priemer portálnej žily sa zvyčajne zvyšuje; V tomto prípade index stagnácie, i. Pomer plochy prierezu portálnej žily k priemernej rýchlosti prietoku krvi pozdĺž nej. Tento index sa zvyšuje pre kŕčové žily a koreluje s funkciou pečene.

Ultrazvukové príznaky portálnej hypertenzie:

• zvýšenie priemeru portálu, splenické žily a nedostatočné rozšírenie portálnej žily počas inšpirácie. Priemer portálnej žily po vypršaní je zvyčajne menší ako 10 mm, pri inšpirácii - 12 mm. Ak je priemer portálnej žily viac ako 12 mm počas výdychu a takmer nereaguje so zvýšením priemeru pri inšpirácii, je to nesporný znak portálnej hypertenzie. Priemer splenovej žily pri výdychu je normálny na 5-8 mm, pri inhalácii - až do 10 mm. Rozšírenie priemeru slezinovej žily o viac ako 10 mm je spoľahlivým znakom portálnej hypertenzie;
• zvýšenie priemeru nadradenej mezenterickej žily; v norme je jeho priemer pri inhalácii až 10 mm, pri výdychu - až do 2-6 mm. Zvýšenie priemeru nadradenej mezenterickej žily a absencia nárastu jeho priemeru pri inšpirácii sú spoľahlivejším znakom portálnej hypertenzie než nárast priemeru portálnej a splenovej žily;
• rekanalizácia pupočnej žily;
• port-caval, gastrorenálne anastomózy.

2. Splenomanometria sa uskutočňuje po prepichnutí sleziny ihlou s priemerom 0,8 mm, ktorá je potom pripojená k vodomeru.

Normálne tlak nepresahuje 120-150 mm. Aq. Art. (8,5 až 10,7 mm Hg).

Tlak 200-300 mm.vod.st. Indikuje strednú portálnu hypertenziu, 300-500 mm. Aq. Art. A vyššie označuje významnú hypertenziu.

3. Hepatomanometria sa vykonáva po punkcii pečene, bez ohľadu na polohu ihly v pečeni, tlak v blízkosti sínusov odráža tlak v portálovom systéme. Intrahepatálny tlak je zvyčajne 80 až 130 mm vody. V prípade CP sa zvyšuje o faktor 3 - 4.
4. Portomanometria - priame meranie tlaku v portálovom systéme (portálová žila) sa môže vykonávať počas laparotómie, ako aj pri transumbilickej portografii. V tomto prípade je cez pupočnú žilu zavedený katéter do portálnej žily. Podmienečne sa portálna hypertenzia mierne vyjadruje (tlak v portáli je 150 až 300 mm vody) a výrazne sa prejavuje (portálny tlak je vyšší ako 300 mmHg).
5. Portomanometriya končí portogepatografiey - cez katéter do portálu žily injekčne kontrastnej látky, a preto je možné, aby sa rozhodnutie o stave cievneho riečiska pečene a intrahepatálneho akciové jednotky.
6. Splenoportografia sa uskutočňuje po splanometóne, kontrastná látka sa vstrekuje cez katéter do sleziny. Splenoportography dáva predstavu o stave portálu lôžka splenitis-: jej priechodnosti, vetviaci plavidlá portálnej žily systému a pečene, prítomnosť anastomózy medzi sleziny žily a dúhovky. Pri intrahepatálnom bloku na splenoportograme sú viditeľné iba hlavné kmene vetvenia portálnej žily. Pomocou extrahepatálneho bloku splenoportografia umožňuje určiť jeho polohu.
7. Hepatovenografia a kavografiya sú rozhodujúce pri rozpoznávaní Badka-Chiariho syndrómu.
8. Ezofagoskopia a gastroskopia - umožňuje identifikovať kŕčové žily v pažeráku a žalúdku (u 69% pacientov), čo je spoľahlivý znak portálnej hypertenzie.
9. Ezofagografia - detekcia kŕčových žíl v pažeráku pomocou fluoroskopie a rádiografie. V tomto prípade sú varikózne dilatované žilové esofageálne žily definované ako kruhové osvietenie vo forme reťazca alebo rozvetvených pásikov. Súčasne je vidieť rozšírenie žíl v srdcovej časti žalúdka. Výskum by sa mal vykonať s hustou suspenznou bária v pozícii pacienta na zadnej strane.
10. Rektoromanoskopia odhaľuje kŕčové žily vo vývoji kolaterálov pozdĺž mezenterickej hemoroidnej dráhy. Pod sliznicou rektu a sigmoidného hrubého čreva sú viditeľné kŕčové žily s priemerom až 6 mm.
11. Selektívna arteriografia (celiakografia atď.) Sa zriedka používa, zvyčajne pred operáciou. Metóda umožňuje vyvodiť záver o stave prietoku krvi v pečeňovej tepne.
12. Počítačová tomografia

Po zavedení kontrastného činidla je možné určiť lumen portálnej žily a identifikovať varikózne dilatačné žily umiestnené v retroperitoneálnom priestore, ako aj periviscerálne a paraezofageálne žily. Kŕčové žilky rozšírené do lúmenu a tento opuch po zavedení kontrastnej látky sa stáva výraznejším. Môžete identifikovať pupočnú žilu. Varikózne dilatované žily žalúdka sú vizualizované ako prstencové štruktúry, ktoré sú nerozoznateľné od steny žalúdka.

CT s arteriálnou portografiou umožňuje identifikovať spôsoby zabezpečenia prietoku krvi a arteriovenóznych skratiek.

13. Zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie

Magnetické rezonančné zobrazenie (MRI) umožňuje jasne vizualizovať nádoby, pretože sa nezapájajú do vytvárania signálu a študovať ich. Používa sa na určenie lumenu výhybiek, ako aj na stanovenie portálneho prietoku krvi. Údaje magnetickej rezonančnej angiografie sú spoľahlivejšie ako údaje ultrazvuku Dopplera.

14. Rádiografia brušné uľahčuje identifikáciu ascites, pečene a splenomegália a usadzovaniu vodného kameňa, funkcie pečene a sleziny tepny, najmä kalcifikácie kmeň alebo vetvy portálnej žily.

Röntgenové vyšetrenie vám umožňuje určiť veľkosť pečene a sleziny. Občas je možné odhaliť kalcifikovanú portálnu žilu; Počítačová tomografia (CT) je citlivejšia.

Keď črevnej infarkty u dospelých alebo enterokolitídy u dojčiat občas podarí odhaliť lineárny tiene spôsobené nahromadenie plynu v portálnej žile odboroch, najmä v okrajových oblastiach pečene; plyn vzniká ako dôsledok vitálnej aktivity patogénnych mikroorganizmov. Vzhľad plynu v portálnej žile môže byť spojený s diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou. CT a ultrazvuk (ultrazvuk) detegujú plyn v portálnej žile častejšie, napríklad s purulentnou cholangitídou, pri ktorej je prognóza výhodnejšia.

Tomografia nespárovanej žily môže odhaliť jej nárast, pretože do nej vstupuje značná časť kolaterálov.

Je možné rozšíriť tieň ľavej paravertebrálnej oblasti v dôsledku bočného posunu zväčšenej polopriepustnej žily pleury medzi aortou a chrbticou.

Pri výraznom rozšírení žilových žíl pažeráka sú na rôntgenovom hrudníku odhalené ako objemová formácia v mediastíne nachádzajúcom sa za srdcom.

Štúdia s báriom

Štúdia s báriom je do značnej miery zastaraná po zavedení endoskopických metód.

Na štúdium pažeráka je potrebné malé množstvo bária.

Zvyčajne má sliznica pažeráka formu dlhých, tenkých, rovnomerne rozložených línií. Varikózne dilatované žily na pozadí rovnomerného obrysu pažeráka vyzerajú ako chyby pri plnení. Najčastejšie sa nachádzajú v dolnej tretine, ale môžu sa šíriť nahor a objavovať sa po celej dĺžke pažeráka. Ich odhalenie je uľahčené tým, že sa zväčšujú a ako choroba postupuje, toto rozšírenie môže byť významné.

Kŕčové žily pažeráka sú takmer vždy sprevádzané rozšírením žíl žalúdka, ktoré prechádzajú kardiou a obložia jeho dno; majú podobu červu, takže môže byť ťažké odlíšiť ich od záhybov sliznice. Niekedy kŕčové žilky s rozšírenou kosťou vyzerajú ako laloková forma na dne žalúdka, podobajúca sa rakovinovému nádoru. Diferenciálna diagnostika môže pomôcť kontrastnej portografii.

15. venography

Ak je pri cirhóze pečene určitou metódou zistená priepustnosť portálnej žily, nie je potrebné potvrdenie venografiou; je indikovaná pri plánovaní transplantácie pečene alebo operácii na portálnej žile. Ak sa podľa scintigrafie predpokladá portálna žilová trombóza, potom verifikácia diagnózy vyžaduje venografiu.

Priepustnosť portálnej žily má veľký význam pri diagnostike splenomegálie u detí a pri vylúčení invázie portálnej žily hepatocelulárneho karcinómu, ktorý sa vyvinul proti cirhóze.

Anatomická štruktúra systému portálnej žily sa má študovať pred operáciami, ako je portosystémový posun, resekcia alebo transplantácia pečene. Na potvrdenie priechodnosti prekrývajúceho sa portosystémového šumu sa môže vyžadovať použitie venografie.

Pri diagnostike chronickej hepatickej encefalopatie je dôležitá závažnosť kolaterálnej cirkulácie v portálnom žilovom systéme. Neprítomnosť kolaterálu vylučuje túto diagnózu.

Flebografia môže tiež odhaliť chybu v náplni portálnej žily alebo jej vetvy, čo naznačuje kompresiu objemného formovania.

Portálová žila na žilách

Ak nie je narušený prietok krvi cez portálnu žilu, kontrastujú len slezinové a portálne žily. Pri spojení sleziny a horných mezenterických žíl sa môže zistiť chyba plnenia spôsobená miešaním kontrastnej a normálnej krvi. Veľkosť a priebeh sleziny a portálnych žíl podlieha značným výkyvom. Vo vnútri pečene sa portálová žila postupne rozvláči a priemer jej konárov klesá. Po chvíli sa priehľadnosť tkaniva pečene znižuje kvôli plneniu sínusov. Na neskorších rádiografoch nie sú zvyčajne viditeľné žilné žily.

Pri cirhóze pečene je venózny obraz veľmi variabilný. Môže zostať normálne, alebo na ňom môžu byť videné mnohé vedľajšie cievy a výrazné narušenie štruktúry intrahepatálnych ciev (obrázok "strom v zime".

Keď extrahepatálnej obštrukcie, portál alebo sleziny žily obštrukcie krvi začína prúdiť preč z mnohých zásuviek a pripojenie sleziny sleziny žily s membránou, hrudného koša a brušnej steny.

Intrahepatálna vetva zvyčajne nie sú zistené, keď neprotyazhonnoy blokáda portae krv môže prúdiť okolo blokované časti obtokového nádob prúdiacich do distálneho portálnej žily; V tomto prípade sú intrahepatálne žily jasne viditeľné, aj keď s určitým oneskorením.

16. Hodnotenie toku pečene v pečeni

Spôsob kontinuálneho zavádzania farbiva

Prietok krvi v pečeni sa môže merať injekciou konštantnej rýchlosti indokyanínovej zelene a inštaláciou katétra v žilách. Prietok krvi sa vypočítava pomocou metódy Fick.

Na stanovenie prietoku krvi sa vyžaduje farbivo, ktoré sa odstraňuje len pečeňou a konštantnou rýchlosťou (čo je dokázané stabilným krvným tlakom) a nezúčastňuje sa enterohepatálnej cirkulácie. Pomocou tejto metódy sa pozoroval pokles prietoku krvi v polohe vyšetrovaného ležania, s mdlobou, zlyhaním srdca, cirhózou as fyzickou námahou. Prietok krvi v pečeni sa zvyšuje s horúčkou, ale nemení sa so zvýšením srdcového výkonu, pozorovaným napríklad pri tyreotoxikóze a tehotenstve.

Metóda založená na stanovení extrakcie z plazmy

Prietok krvi v pečeni sa môže merať po intravenóznom podaní indokyanínovej zelene, pričom sa analyzuje koncentračná krivka farbiva v periférnej artérii a v žilách.

Ak je látka sa extrahuje v pečeni sú takmer 100%, ktorá je pozorovaná, napríklad, pri použití komplexné koloidné albumín denaturované zahrievaním s ¹³¹ I, môže byť odhadnutá prietoku krvi pečeňou v klírens látok z periférnych ciev; v tomto prípade nie je potrebné katetrizovať pečeňovú žilu.

Pri cirhóze môže byť až 20% krvi prechádzajúcej pečeňou zamerané na obchádzanie normálnej cesty krvného obehu a vylučovanie látok do pečene sa znižuje. V týchto prípadoch je potrebná katetrizácia pečeňových žíl na meranie pečeňovej extrakcie, a tým sa posúdi tok pečene v pečeni.

Elektromagnetické prietokomery

Elektromagnetické prietokomery s obdĺžnikovým tvarom impulzov umožňujú oddelené meranie prietoku krvi cez portálnu žilu a hepatálnu artériu.

Krvný tok cez nespárovanú žilu

Hlavná časť krvi tečúca cez kŕčové žily rozšírená do žíl a žalúdka vstupuje do nespárovanej žily. Prietok krvi cez nespárovanú žilu sa môže merať termodilúciou s použitím dvojitého katétra umiestneného v nepárovom žile pod fluoroskopickou kontrolou. Pri alkoholickej cirhóze, komplikovanej krvácaním z kŕčových žiliek, je prietok krvi okolo 596 ml / min. Krvný tok cez nespárovanú žilu sa významne znížil po vymenovaní propranololu.

[1], [2], [3]