Postflebitický syndróm dolných končatín

Syndróm je komplex symptómov, ktoré sa vyskytujú za určitých podmienok na pozadí existujúcich zdravotných patológií. Na pozadí kŕčových žíl a flebotrombózy sa teda môže vyvinúť komplex symptómov nazývaný „posttromboflebitický syndróm“ (PTFS). Charakteristickým znakom PTFS je, že závažné symptómy, ktoré sú preň charakteristické, sa vyvíjajú nejaký čas po epizóde akútnej trombózy a je ešte ťažšie s nimi bojovať ako so základným ochorením.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny posttrombotický syndróm

Pri zvažovaní príčin rôznych patológií sa zvyčajne stretávame so situáciou, keď existuje niekoľko faktorov naraz, ktoré môžu spôsobiť konkrétne ochorenie. V prípade posttromboflebitického syndrómu je príčinou veľmi nepríjemných symptómov jedna - trombus v cievach dolných končatín a ním spôsobené hemodynamické poruchy.

Už vieme, že akákoľvek prekážka prietoku krvi znižuje jeho intenzitu, v dôsledku čoho trpia orgány, ktorých prekrvenie zabezpečovala chorá cieva. Pokiaľ ide o dolné končatiny, za jednu z najčastejších príčin porúch krvného obehu v nich sa považujú dve ochorenia:

• flebotrombóza, pri ktorej sa tvorba trombu začína v hlbokých hlavných žilách prebiehajúcich medzi svalovým tkanivom,
• tromboflebitída, ktorá je vo väčšine prípadov komplikáciou kŕčových žíl, keď sa krvné zrazeniny tvoria v povrchových žilách nachádzajúcich sa v blízkosti podkožného tuku.

Posttromboflebitický syndróm je komplex symptómov charakteristických pre hlbokú žilovú trombózu (flebotrombózu), ktorá je podľa štatistík diagnostikovaná u 10 – 20 % svetovej populácie. A približne 2 – 5 % ľudí, niekoľko rokov po akútnom ataku cievnej trombózy, zaznamenáva výrazné príznaky PTFS, ktoré sa objavujú na pozadí rozvoja chronickej venóznej insuficiencie.

Napriek tomu, že posttromboflebitická fibróza (PTSF) sa diagnostikuje prevažne u pacientov s flebotrombózou, za rizikové faktory pre rozvoj posttromboflebitického syndrómu možno považovať akékoľvek žilové ochorenia, ktoré predstavujú riziko tvorby trombov a oklúzie žíl (kŕčové žily, tromboflebitída). V tomto prípade je flebotrombóza komplikáciou vyššie uvedených ochorení. Na druhej strane, samotná PTSF sa vyznačuje sekundárnou žilovou dilatáciou a zhoršenou trofikou mäkkých tkanív, ktorá vzniká v dôsledku toho.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenézy

Príčinou príznakov posttromboflebitickej fibróznej fibrózy (PTSF) je teda krvná zrazenina (trombus), ktorá sa tvorí v lúmene cievy, môže migrovať pozdĺž nej, zväčšovať sa a nakoniec spôsobiť akútne poruchy krvného obehu v dolných končatinách. Patogenéza posttromboflebitického syndrómu je založená na správaní trombu vo vnútri žily.

Výsledná krvná zrazenina má 2 cesty sebarealizácie:

• lýza alebo rozpustenie trombu (čím skôr a rýchlejšie sa to stane, tým menej negatívnych následkov to spôsobí),
• zmena štruktúry nerozpusteného trombu s tvorbou hustého spojivového tkaniva, ktoré pri raste blokuje lúmen cievy a narúša krvný obeh v nej (vaskulárna oklúzia).

Výsledok bude závisieť od toho, ktorý proces prevláda: lýza alebo nahradenie trombu spojivovým tkanivom.

Vo väčšine prípadov dochádza k lýze trombu pod vplyvom enzýmov a liekov v krátkom čase a lúmen hlbokých žíl sa obnoví. To nevylučuje opakovanú tvorbu trombov, ale príznaky PTFS sa tiež nepozorujú.

Stáva sa, že trombus nie je úplne absorbovaný, ale iba čiastočne, čo sa stáva prekážkou prietoku krvi, ale nie tak vážnou, aby spôsobila nezvratné poruchy trofiky tkanív. Hoci časom nemožno vylúčiť, že sa stále vyskytnú, pretože ak neodstránite zápal v cievnych tkanivách, je ťažké vyhnúť sa zničeniu štruktúr zodpovedných za pohyb krvi žilami.

Ak sa trombus z nejakého dôvodu dlhodobo nerozpustí, čím blokuje prietok krvi a spôsobuje hemodynamické poruchy, trpí samotná cieva aj orgány, ktoré vyživovala. Zvyčajne sa lýza trombu začína niekoľko mesiacov po jeho vzniku. Vyskytuje sa na pozadí zápalového procesu v žilových stenách a čím dlhšie zápal trvá, tým vyššie je riziko vzniku fibrózneho tkaniva.

V tomto prípade dochádza k prerastaniu spojivového tkaniva, deštrukcii blízkych chlopní hlavných žíl, ktoré sú rozmiestnené pozdĺž ciev a fungujú na princípe pumpy, smerujúcej krv k srdcu, a k vážnemu, nezvratnému narušeniu krvného obehu v nich.

Faktom je, že zápalový proces zanecháva stopy na stave stien a chlopní žíl dolných končatín. Chlopne sa postupne, počas niekoľkých mesiacov alebo rokov, ničia súbežne so zmenami trombu. Zničenie chlopní vedie k zvýšeniu krvného tlaku v cievach, tie pretekajú a sklerotické žilové steny oslabené zápalovým procesom nedokážu odolať takémuto tlaku a naťahujú sa. V hlbokých žilových cievach dochádza k stagnácii krvi.

Normálne je prietok krvi v dolných končatinách smerovaný zdola nahor a krv vstupuje do hlbokých ciev z povrchových, a nie naopak. Keď je chlopňový aparát hlbokých žíl poškodený a tieto cievy pretečú, do procesu sa zapájajú aj perforujúce žily, ktoré možno považovať za prechody medzi povrchovými a hlbokými žilovými cievami. Perforujúce žily už nedokážu udržať tlak krvi v hlbokých žilách a umožňujú jej tok opačným smerom.

Zlyhanie hlavných žíl a neschopnosť účinne pumpovať krv vedie k rozliatiu krvi do malých ciev, ktoré nie sú určené na taký silný tlak a tiež sa nadmerne rozťahujú. Tento jav sa nazýva kŕčové žily, ktoré sú v tomto prípade sekundárne k PTFS.

Do patologického procesu sú zapojené všetky žily dolných končatín, čo spôsobuje vážne hemodynamické poruchy a spolu s nimi aj životne dôležité procesy okolitých tkanív. Koniec koncov, s prietokom krvi dostávajú živiny a kyslík, ale ak krv stagnuje, nie je obohatená o užitočné látky a kyslík. Mäkké tkanivá, v ktorých je metabolizmus narušený, začínajú trpieť ako prvé.

Závažná venózna insuficiencia spôsobuje opuchy nôh a tvorbu dlhodobo sa nehojacich trofických vredov na koži dolných končatín. Opuchy nôh sú spôsobené zvýšeným tlakom v cievach, v dôsledku čoho tekutá časť krvi čiastočne odteká do okolitých tkanív. To vedie k zníženiu objemu krvi zostávajúcej v cievach a samotný opuch bráni uvoľňovaniu a prenikaniu živín z krvi do hlbokých vrstiev mäkkých tkanív. To vedie k tvorbe vredov na koži a v závažných prípadoch ku gangrenóznym zmenám v hlbších štruktúrach.

Krvný tlak v cievach dolných končatín dosahuje maximum, keď človek stojí. Nie je prekvapujúce, že aj pri krátkom státí pacienti s PTFS pociťujú silný opuch nôh a pocit bolestivej tiaže v nich.

Keďže vinníkom toho, čo sa deje, je trombus, bolo by užitočné spomenúť faktory, ktoré môžu viesť k jeho vzniku. Medzi bežné príčiny vzniku krvných zrazenín vo vnútri ciev môžeme zdôrazniť:

• ochorenia, ktoré vedú k zvýšenej viskozite krvi, vrátane závažných patológií srdca a pľúc,
• chirurgické operácie, počas ktorých dochádza k poškodeniu krvných ciev,
• dlhodobá imobilizácia, ktorá spôsobuje stagnáciu krvi a zápalové procesy v cievach,
• poškodenie vnútorných stien krvných ciev patogénmi alebo chemikáliami vrátane liekov,
• rôzne poranenia končatín.

Nadváha, cukrovka, rakovina panvy, hormonálne lieky (kortikosteroidy, antikoncepcia), tehotenstvo a pôrod majú negatívny vplyv na stav žíl dolných končatín. Tieto faktory samy o sebe nespôsobujú posttromboflebitický syndróm, ale môžu spôsobiť žilové ochorenia a trombózu, ktoré sa niekedy stávajú komplikáciou posttromboflebitického syndrómu.

[ 10 ], [ 11 ]

Príznaky posttrombotický syndróm

Niektorí autori nazývajú PTFS chorobou, pretože symptómy charakteristické pre tento syndróm sú prejavom venóznej insuficiencie, ktorá vedie k vážnym zdravotným problémom. Nie nadarmo sa posttromboflebitický syndróm nazýva ťažko liečiteľnou patológiou, pretože sa vyznačuje chronickým priebehom s progresiou symptómov.

Prvé príznaky PTFS možno považovať za nasledujúce prejavy, ktorým stojí za to venovať pozornosť bez toho, aby sme čakali na výskyt charakteristickejších symptómov:

• výskyt priesvitnej siete kapilár, pavučinových žiliek alebo malých zahustení vo forme tuberkulóz, ktoré sa tvoria pozdĺž žíl, na koži nôh (podľa rôznych zdrojov sa sekundárne kŕčové žily povrchových žíl pozorujú u 25 – 60 % pacientov s posttromboflebitickým syndrómom),
• silný, dlhotrvajúci, pretrvávajúci opuch tkanív dolných končatín, ktorý nie je spojený s ochorením obličiek (tento príznak je typický pre všetkých pacientov, hoci jeho závažnosť sa môže líšiť),
• pocit unavených nôh a tiaže v nich aj pri ľahkej záťaži (napríklad človek musel stáť v rade 10-15 minút),
• epizódy kŕčov v nohách, ktoré nesúvisia s pobytom v studenej vode (najčastejšie sa vyskytujú v noci a narúšajú spánok pacientov),
• zhoršená citlivosť tkanív dolných končatín,
• výskyt pocitu vratkých nôh v dôsledku dlhého státia alebo chôdze.

O niečo neskôr sa objaví bolesť a pocit nafúknutia v nohách, s ktorým sa dá vysporiadať iba zdvihnutím končatiny nad horizont, čím sa zabezpečí odtok krvi. Pacienti sa snažia ľahnúť si alebo aspoň sadnúť a dať boľavej končatine vodorovnú polohu, čím sa zníži krvný tlak v cievach. V tomto prípade pociťujú citeľnú úľavu.

Treba poznamenať, že objavenie sa prvých príznakov PTFS neznamená začiatok ochorenia. Venózna insuficiencia je progresívna patológia, ktorá začína v momente lýzy trombu, ale jej prvé príznaky možno pozorovať až po niekoľkých mesiacoch a najčastejšie po 5-6 rokoch. V prvom roku po akútnom ataku cievnej trombózy sa teda príznaky PTFS objavia iba u 10-12 % pacientov. Toto číslo sa neustále zvyšuje s približovaním sa k šesťročnej hranici.

Hlavným príznakom posttromboflebitického syndrómu je výrazný opuch holene. Prečo trpí holeň? Prietok krvi v žilách smeruje zdola nahor a bez ohľadu na to, kde trombus blokuje cievu, v oblasti pod trombom sa pozoruje preťaženie. Ide o holennú kosť, oblasť lýtkového svalu a členku.

V dôsledku zvýšeného krvného tlaku sa tekutina hromadí vo svaloch, ktorá jednoducho nemá kam ísť, kým sa neobnoví lúmen postihnutej cievy. Situáciu komplikuje výsledné narušenie toku lymfy, charakteristické pre venóznu insuficienciu. Vzhľadom na potrebu odstraňovať veľké objemy tekutiny dochádza ku kompenzačnému rozšíreniu lymfatických ciev, čo negatívne ovplyvňuje ich tonus, zhoršuje fungovanie chlopní a spôsobuje zlyhanie lymfatického systému.

Edémový syndróm pri PTFS je rozšírený a pretrvávajúci. Po niekoľkých mesiacoch sa namiesto edémových mäkkých tkanív holene a členku vytvorí husté, neelastické vláknité tkanivo, ktoré stláča nervové vlákna a cievy, čím komplikuje situáciu a spôsobuje poruchy citlivosti nôh a bolesť.

Najčastejšou lokalizáciou opuchu je dolná časť nohy: holenná kosť a členok, ale v niektorých prípadoch, ak je trombus vysoko (sú postihnuté iliakálne alebo femorálne žily), možno pozorovať opuch aj v dolnej časti stehna a kolena. Postupom času sa závažnosť opuchu môže mierne znížiť, ale úplne nezmizne.

Edém pri posttromboflebitickom syndróme má nápadnú podobnosť s rovnakým príznakom pri kŕčových žilách nôh. Závažnosť edému je silnejšia večer, čo spôsobuje určité ťažkosti s obúvaním topánok a zapínaním zipsov na čižmách. Pravá noha zvyčajne trpí menej ako ľavá.

Kvôli opuchu mäkkých tkanív počas dňa môžete večer vidieť na koži pruhy a preliačiny spôsobené stlačením elastického pásu ponožiek a tesných topánok.

Ráno je opuch postihnutej nohy menší, ale ani po nočnom odpočinku pocit unavených nôh a tiaže v nich neustupuje. Pacienta môže trápiť mierna alebo intenzívna tŕpľavá bolesť v končatine, ktorá sa pohybom trochu zmierňuje. Existuje túžba natiahnuť nohu v chodidle, ale môžu sa vyskytnúť kŕče. Kŕče sa môžu objaviť aj pri preťažení postihnutej končatiny, keď musí pacient dlho stáť alebo chodiť.

Bolesť spojená s PTFS nie je akútna, čo ju však nerobí menej neznesiteľnou. Je to tupá bolesť, sprevádzaná pocitom nafúknutia v dôsledku preplnenia ciev a opuchu mäkkých tkanív. Úľavu možno pocítiť len zdvihnutím nohy nad horizont, ale to je len dočasné riešenie problému s bolesťou.

Prítomnosť bolesti, na rozdiel od edematózneho syndrómu, však nie je pri PTFS povinná. Niektorí pacienti pociťujú bolesť iba pri stlačení tkanív boľavej nohy v oblasti lýtkových svalov alebo vnútorného okraja chodidla.

S ďalšou progresiou venóznej insuficiencie sa na vnútornej strane členkov a holení začínajú objavovať dlhodobo sa nehojace rany - trofické vredy. Tento príznak sa pozoruje u každého stého pacienta s posttromboflebitickým syndrómom. Takéto rany sa však neobjavujú náhle. Existuje niekoľko príznakov, ktoré predchádzajú procesu vredu:

• Výskyt hyperpigmentačných oblastí v dolnej časti holene a členku, ktoré obopínajú nohu v akomsi kruhu. Koža môže nadobudnúť jasne ružový alebo červenkastý odtieň, čo sa vysvetľuje prenikaním červených krviniek z postihnutých žíl do podkožnej vrstvy.
• Následne pokožka v tejto oblasti zmení farbu a stmavne s hnedým odtieňom.
• Menia sa aj hmatové vlastnosti mäkkých tkanív. Koža a svaly sa stávajú hustejšími, na tele sa môžu objaviť oblasti dermatitídy a mokvajúcich ekzémových lézií a môže sa objaviť svrbenie kože.
• Ak sa ponoríte hlbšie, môžete vidieť prítomnosť zápalových ložísk v povrchových aj hlbokých tkanivách dolných končatín.
• V dôsledku chronických porúch krvného obehu mäkké tkanivá atrofujú a menia farbu na belavú.
• V poslednom štádiu PTFS sa v mieste lokalizácie degeneratívnych zmien svalového tkaniva a podkožného tkaniva tvoria špecifické rany, z ktorých sa neustále uvoľňuje exsudát.

Stojí za zmienku, že posttromboflebitický syndróm môže u rôznych ľudí prebiehať odlišne. U niektorých pacientov sa príznaky objavujú rýchlo a v plnom rozsahu, zatiaľ čo iní nemusia mať ani podozrenie na ochorenie.

Formuláre

Posttromboflebitický syndróm sa môže vyskytovať v rôznych formách. Najčastejšie sú edematózne a edematózno-varikózne varianty patológie. V prvom prípade je hlavným príznakom silný opuch končatín, v druhom prípade sa prejavujú prejavy kŕčových žíl, ktoré sa vyznačujú opuchom tkaniva, ktorý sa zintenzívňuje večer, výskytom cievnych sietí na tele a tesneniami pozdĺž hlbokých žíl.

Podľa svetoznámej klasifikácie, ktorú vyvinuli vedci G. H. Pratt a MI Kuzin v polovici šesťdesiatych rokov minulého storočia, existujú 4 typy posttromboflebitického syndrómu, patológie, ktorá je vzdialeným dôsledkom akútnej venóznej trombózy:

• Edém-bolesť. Jeho hlavnými prejavmi sú opuch nôh, pocit tiaže, nadúvanie a bolesť v nohách, najmä ak musí človek dlho stáť alebo chodiť, kŕče v dolných končatinách.
• Kŕčové žily. Edémový syndróm je v tomto prípade menej výrazný, ale príznaky sekundárnych kŕčových žíl sú zrejmé.
• Zmiešaný. Je charakterizovaný kombináciou symptómov predchádzajúcich foriem ochorenia.
• Ulcerózny. Najmenej častý typ PTFS, ktorý sa vyznačuje výskytom trofických vredov na nohách.

Ako sme už povedali, PTSD je progresívne ochorenie, ktoré vo svojom vývoji prechádza tromi hlavnými štádiami:

• 1. štádium – syndróm ťažkých nôh, keď prevládajú príznaky ako opuch postihnutej končatiny na konci dňa, bolesť v nej, pocit nafúknutia a únava pri najmenšej námahe.
• 2. štádium – degeneratívne zmeny v tkanivách spôsobené trofickými poruchami: syndróm rozsiahleho konštantného edému, zhutnenie tkaniva, zmena farby kože, výskyt ekzémových a zápalových ložísk.
• 3. štádium – tvorba trofických vredov.

Existuje ďalšia klasifikácia z roku 1972, ktorej autorom je sovietsky chirurg V. S. Savelyev. Podľa nej sa posttromboflebitický syndróm delí na nasledujúce typy a formy:

• Podľa lokalizácie postihnutej oblasti:

• femoropopliteálna alebo dolná forma (opuch je lokalizovaný hlavne v oblasti holene a členku),
• iliofemorálna alebo stredná forma (edém môže postihnúť distálnu časť stehna, oblasť kolena, holene)
• horná forma (postihnutá je dolná dutá žila, môže opuchnúť celá končatina).

• Podľa veľkosti postihnutej oblasti:

• bežná forma,
• lokalizovaná forma.

• Podľa formy (príznaky):

• edematózny,
• edematózna kŕčová žilka.

V. S. Savelyev identifikuje nasledujúce štádiá posttrombofóbneho syndrómu:

• fáza kompenzácie,
• štádium dekompenzácie bez výskytu trofických porúch,
• štádium dekompenzácie s narušením tkanivového trofizmu a výskytom vredov.

Podľa klasifikácie, ktorú v roku 1980 vyvinuli ruskí vedci L. I. Klioner a V. I. Rusin, sa posttromboflebitický syndróm delí na:

• podľa lokalizácie postihnutej žily:

• dolná dutá žila (jej kmeň a segmenty),
• iliakálna žila,
• iliofemorálne cievy,
• femorálne segmenty žilových ciev.

• podľa stavu priechodnosti cievy:

• obliterácia alebo úplná obštrukcia žíl,
• rekanalizácia (čiastočné alebo úplné obnovenie priechodnosti žilových ciev).

• podľa stupňa narušenia prietoku krvi:

• kompenzovaná forma
• subkompenzovaná forma
• dekompenzovaná forma PTFS.

Keďže PTFS je klinickým prejavom chronickej venóznej insuficiencie, lekári často používajú medzinárodnú klasifikáciu CVI podľa systému CEAP, vyvinutého v roku 1994. Podľa neho možno zvážiť nasledujúce stupne venóznej insuficiencie:

1. vyznačuje sa úplnou absenciou príznakov ochorenia zistených počas fyzikálneho vyšetrenia alebo palpácie,
2. výskyt pavučinových žiliek (telangiektázia) a priesvitných ciev s priemerom do 3 mm vo forme tmavých pruhov alebo sieťoviny,
3. kŕčové žily (výskyt tmavých, skôr mäkkých uzlín a vypuklé žily),
4. edém (únik vody a elektrolytov z chorých ciev do okolitých tkanív),
5. výskyt kožných príznakov zodpovedajúcich venóznym patológiám:

• zmena farby pokožky na hnedú a čiernu spôsobená únikom a deštrukciou červených krviniek, uvoľňovaním hemoglobínu, ktorý spôsobuje tmavé sfarbenie pokožky,
• zhutnenie mäkkých tkanív spôsobené nedostatkom kyslíka a aktiváciou leukocytov (lipodermatoskleróza),
• výskyt zápalových ložísk s ekzematóznymi vyrážkami a erozívnym procesom, vyvolaným spomalením prietoku krvi a aktiváciou zápalových mediátorov.

1. výskyt trofického vredu na pozadí existujúcich kožných príznakov, ktoré sa následne hoja,
2. závažné poruchy tkanivového trofizmu, ktoré vyvolali vznik dlhodobých nehojacích sa trofických vredov.

V rámci tohto systému existuje aj stupnica, podľa ktorej môže pacient získať invaliditu:

• 0 – žiadne príznaky ochorenia,
• 1 – existujúce príznaky umožňujú pacientovi zostať schopným pracovať bez špeciálnych podporných opatrení,
• 2 – prejavy ochorenia nebránia osobe v práci na plný úväzok s dostupnosťou podporných opatrení,
• 3 – podporné opatrenia a prebiehajúca terapia neumožňujú pacientovi plne pracovať, je uznaný za práceneschopného.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikácie a následky

Posttromboflebitický syndróm je progresívna chronická patológia, ktorá sa vo väčšine prípadov považuje za komplikáciu existujúcich žilových ochorení zápalovo-degeneratívnej povahy. Treba povedať, že PTFS nie je takou nebezpečnou komplikáciou ako oddelenie a migrácia trombu pri akútnej trombóze žíl dolných končatín. Syndróm má pomerne závažný priebeh a nepríjemný klinický obraz, ale sám o sebe nespôsobuje smrť pacienta, hoci mu výrazne komplikuje život.

Úplne sa zbaviť PTFS nie je možné. Účinná terapia a úprava životného štýlu iba obmedzia progresiu trofických porúch. Dlhodobý edém spôsobuje poruchy lymfatického toku a vznik lymfedému, čo je silný opuch tkanív nôh spôsobený stagnáciou v lymfatickom systéme. V tomto prípade sa končatina výrazne zväčšuje, stáva sa hustou, jej pohyblivosť je narušená, čo môže v konečnom dôsledku viesť k invalidite.

Tvorba lymfedému je tiež spojená s trofickými poruchami v mäkkých tkanivách. Atrofia mäkkých tkanív vedie k zníženiu ich tonusu, porušeniu citlivosti končatiny, a teda k obmedzeniu motorickej aktivity, čo spôsobuje čiastočnú alebo úplnú stratu pracovnej kapacity.

Postupom času sa na tele môžu objaviť vredy, ktoré mokvajú a nechcú sa hojiť, pretože schopnosť regenerácie tkanív je teraz citeľne znížená. A akúkoľvek otvorenú ranu možno považovať za rizikový faktor pre rozvoj infekčného procesu. Zavedenie infekcie, prachu, nečistôt do rany je plné otravy krvi alebo rozvoja hnisavého nekrotického procesu (gangrény). Človek môže jednoducho prísť o končatinu, ak od toho závisí jeho život.

V každom prípade, progresia PTSF, bez ohľadu na formu syndrómu, nakoniec vedie k invalidite. Ako skoro sa to stane, závisí od opatrení prijatých na spomalenie vývoja ochorenia. Je veľmi dôležité pochopiť, že venózna insuficiencia nie je len kozmetická vada vo forme opuchu končatiny a opuchnutých žíl na nej. Ide o vážny problém, ktorý ovplyvňuje kvalitu života pacienta a jeho profesionálne schopnosti, čo je dôležité pre ľudí v produktívnom veku. A aj keď je proces nezvratný, vždy existuje možnosť ho zastaviť a oddialiť nástup invalidity.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika posttrombotický syndróm

Posttromboflebický syndróm je symptomatický komplex, ktorý zodpovedá rôznym štádiám vývoja venóznej insuficiencie, ktorá sa môže vyvinúť z rôznych dôvodov. Pre flebológa je veľmi dôležité zistiť tieto príčiny a pomocou predpísanej liečby sa pokúsiť znížiť závažnosť symptómov, ktoré majú taký negatívny vplyv na životy pacientov.

Klinický obraz ochorenia, teda príznaky zistené pri fyzikálnom vyšetrení, palpácii a výsluchu pacienta, pomáhajú stanoviť predbežnú diagnózu. V mnohých prípadoch sa však pacienti na nič nesťažujú a nepamätajú si epizódu akútnej trombózy ciev dolných končatín. Ak hovoríme o zablokovaní veľkých ciev, môže sa objaviť silná bolesť, tiaž a pocit nafúknutia v nohe, opuch tkaniva, zvýšená telesná teplota, zimnica. Trombóza malých žíl sa však nemusí nijako prejaviť, takže si človek na takúto udalosť, ktorá má také nepríjemné následky, ani nemusí spomenúť.

Testy predpísané v tomto prípade (všeobecný krvný test a koagulogram) dokážu zaznamenať iba fakt zápalu a zvýšenej zrážanlivosti krvi, čo je predispozičný faktor pre tvorbu krvných zrazenín. Na základe toho môže lekár predpokladať jednu z patológií: tromboflebitídu, kŕčové žily, vaskulárnu trombózu alebo ich komplikáciu - posttromboflebózne ochorenie.

Ak pacient predtým vyhľadal pomoc s cievnymi ochoreniami, je pre lekára jednoduchšie predpokladať vývoj PTFS. Pri prvej návšteve však nie je také jednoduché pochopiť príčiny nepríjemných symptómov, ktoré sú podobné pri vyššie opísaných patológiách. A tu prichádza na pomoc inštrumentálna diagnostika, ktorá pomáha posúdiť priechodnosť ciev, odhaliť ložiská kŕčových žíl a vyvodiť závery o prítomnosti trofického poškodenia tkaniva skrytého pred zrakom.

Predtým sa venózne patológie diagnostikovali pomocou testov. Mohol to byť Delbe-Perthesov „pochodový test“, pri ktorom bola pacientovi noha obviazaná škrtidlom v oblasti stehna a požiadaná, aby pochodoval 3 – 5 minút. Na posúdenie priechodnosti hlbokých žíl sa použil kolaps a opuch podkožných ciev. Tento test však poskytol mnoho chybných výsledkov, takže jeho relevantnosť bola spochybnená.

Na posúdenie stavu hlbokých ciev sa používa aj Prattov test č. 1. Na jeho vykonanie sa pacientovi zmeria obvod holene v jej strede. Potom sa noha v ležiacej polohe pevne obviaže elastickým obväzom, aby sa vytvorila kompresia podkožných ciev. Po tom, čo sa pacient postaví a aktívne sa hýbe počas 10 minút, je požiadaný, aby hovoril o svojich pocitoch a vizuálne zhodnotil objem holene. Rýchla únava a bolesť v oblasti lýtkových svalov, ako aj zväčšenie obvodu holene, ktoré sa meria glukomerom, budú naznačovať patológiu hlbokých žíl.

Funkčnosť a stav chlopní perforujúcej žily by sa dali posúdiť vykonaním Prattovho testu č. 2 s použitím gumeného obväzu a škrtidla, Sheinisovho testu s tromi škrtidlami a modifikovanej verzie tohto testu vyvinutej Talmanom. Troyanovov a Gakkenbrukhov test sa používajú na posúdenie stavu povrchových žíl.

Tieto štúdie poskytujú lekárovi dostatok informácií, ak nie je možné vykonať inštrumentálne vyšetrenia. Je pravda, že dnes je väčšina zdravotníckych zariadení vybavená potrebným vybavením, a to nielen ultrazvukové zariadenia (US). Treba povedať, že informačný obsah a presnosť výsledkov inštrumentálnych výskumných metód sú oveľa vyššie ako u uvedených diagnostických testov.

V súčasnosti sa presná diagnostika žilových ochorení vykonáva pomocou ultrazvukového duplexného skenovania (USDS). Táto metóda dokáže diagnostikovať prítomnosť trombu v hlbokých žilách aj zúženie lúmenu ciev v dôsledku hromadenia trombotických hmôt v týchto žilách alebo proliferácie spojivového tkaniva počas lýzy trombu. Informácie zobrazené na monitore počítača umožňujú lekárovi posúdiť závažnosť patológie, teda do akej miery trombotické hmoty blokujú prietok krvi.

Nemenej relevantná pri posttromboflebitickom syndróme je taká metóda diagnostiky ochorení žíl dolných ciev, ako je Dopplerografia (UZGD). Táto štúdia umožňuje posúdiť rovnomernosť prietoku krvi, identifikovať príčinu jeho porušenia, posúdiť životaschopnosť žilových chlopní a kompenzačné schopnosti cievneho riečiska. Normálne by lekár mal vidieť hladké steny žíl bez cudzích inklúzií vo vnútri ciev a chlopne by mali rytmicky kmitať v súlade s dýchaním.

Farebné Dopplerovské mapovanie sa stalo obzvlášť populárnym pri PTFS, pomocou ktorého sa detegujú oblasti s chýbajúcim prietokom krvi v dôsledku blokády žíl trombotickými masami. V mieste lokalizácie trombu je možné detegovať viacero obtokových dráh prietoku krvi (kolaterály). Takýto prietok krvi pod oklúznou zónou nereaguje na dýchacie pohyby. Nad blokovanou žilou zariadenie neprijíma odrazený signál.

Funkčná dynamická flebografia (jedna z metód na posúdenie stavu ciev) s kontrastom pri PTFS sa vykonáva oveľa menej často. S jej pomocou je možné odhaliť nepravidelnosti v kontúrach žilových ciev, spätný tok krvi z hlbokých žíl do povrchových cez rozšírené perforujúce žily a prítomnosť kolaterál. Pri vykonávaní určitých cvičení pacientom je možné pozorovať spomalenie odvádzania kontrastu z žilových ciev a absenciu kontrastu v oblasti žilovej oklúzie.

Diagnostické metódy ako počítačová a magnetická rezonančná venografia tiež umožňujú určiť cievnu oklúziu. Neposkytujú však informácie o dynamickom stave venózneho systému.

Ďalšou diagnostickou metódou pre venózne patológie je flebomanometria, ktorá umožňuje merať intravenózny tlak. A pomocou rádionuklidovej flebografie sa určuje povaha a smer prietoku krvi nielen v dolných končatinách, ale aj v celom venóznom systéme.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika v prípade posttromboflebitického syndrómu umožňuje odlíšiť PTFS od ochorení s podobným komplexom symptómov. Je veľmi dôležité pochopiť, s čím má lekár do činenia: s kŕčovými žilami spôsobenými dedičnosťou alebo životným štýlom pacienta, alebo so sekundárnymi kŕčovými žilami, typickými pre posttrombotické ochorenie. PTFS sa vyvíja ako dôsledok venóznej trombózy, čo môže byť naznačené v anamnéze. Alebo sa to prejaví takými momentmi, ako je „rozptýlený“ charakter kŕčových žíl, typický pre väčšinu pacientov, vysoká závažnosť trofických porúch, nepríjemné pocity v nohách pri nosení elastických pančúch, pančúch, vysokých ponožiek, prikladaní elastického obväzu - v prípadoch, keď dochádza k kompresii povrchových žíl.

Akútna venózna trombóza, ktorá má podobné príznaky ako posttromboflebitická triaška (PTFS), sa vyznačuje intenzívnou stláčajúcou bolesťou v nohách, ktorá pacienta uvedie do stavu strnulosti. Okrem toho akútne obdobie ochorenia trvá maximálne 2 týždne, po ktorých príznaky ustúpia bez toho, aby viedli k vzniku trofických zmien. A po niekoľkých mesiacoch a rokoch môže človek opäť pociťovať nepríjemné pocity v nohách, čo môže naznačovať rozvoj posttromboflebitického syndrómu.

Zvýšený objem dolných končatín možno pozorovať aj pri vrodených antriofenóznych fistulách. V tomto prípade sa však môžu nohy tiež zväčšovať, pozorujú sa na nich viacnásobné prejavy kŕčových žíl, nadmerný rast vlasov a beztvaré tmavé škvrny roztrúsené v rôznych poradiach.

Pacienti so srdcovým a obličkovým zlyhaním sa môžu tiež sťažovať na výrazný opuch nôh. V tomto prípade však hovoríme iba o opuchu a nie sú prítomné žiadne bolestivé pocity ani trofické zmeny. Okrem toho pri PTFS najčastejšie trpí jedna noha, kde sa trombus vytvoril, zatiaľ čo pri srdcovom alebo obličkovom zlyhaní sa opuch pozoruje na oboch končatinách naraz.

Ďalšími dvoma vaskulárnymi patológiami, ktoré majú rovnaké príznaky ako PTFS, sú obliterujúca endarteritída a ateroskleróza ciev dolných končatín. V tomto prípade však hovoríme o poškodení nie žilových ciev, ale veľkých a malých periférnych arteriálnych ciev, čo možno pozorovať počas inštrumentálnej diagnostiky.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Liečba posttrombotický syndróm

Viac o liečbe si prečítajte v týchto článkoch:

Tradičná medicína a liečba posttromboflebitického syndrómu pomocou liekov a chirurgického zákroku.

Prevencia

Ako vidíme, liečba posttromboflebitického syndrómu je nevďačná úloha. Pravdepodobne mnoho pacientov cievnych chirurgov bude súhlasiť s tvrdením, že by bolo jednoduchšie predchádzať ochoreniu, ako sa teraz zaoberať jeho následkami. Prevencia posttromboflebitického syndrómu však spočíva v predchádzaní epizódam akútnej venóznej trombózy, čo je v skutočnosti skôr požiadavka zdravého životného štýlu.

Hlavné pravidlá pre prevenciu cievnej trombózy a jej komplikácií sú nasledovné:

• Zdržiavanie sa zlých návykov, či už ide o pitie alkoholu, fajčenie alebo poruchy príjmu potravy. Alkoholizmus a fajčenie majú toxický účinok na telo, čo nemôže neovplyvniť kvalitu krvi a stav ciev. A prejedanie sa spôsobuje nadváhu a zvýšené zaťaženie dolných končatín a všetkých ich štruktúr (cievy, kosti, chrupavky, svaly atď.).
• Uprednostňovanie vyváženej stravy. Strava človeka by mala obsahovať veľké množstvo produktov s vysokým obsahom vitamínov, minerálov, aminokyselín, bioflavonoidov - všetkých tých látok, ktoré sa podieľajú na výstavbe živých buniek a ich životne dôležitých procesoch. Počet jedál bohatých na tuky a sacharidy by sa však mal obmedziť, najmä ak má človek už nadváhu alebo cukrovku.
• Na jar a v zime, keď naše telo nedostáva dostatok živín z potravy, musíme mu pomôcť udržať si jeho funkcie užívaním vitamínových a minerálnych komplexov z lekárne.
• Je dôležité venovať pozornosť pitnému režimu. Nedostatočný príjem tekutín často spôsobuje zvýšenú viskozitu krvi. Lekári odporúčajú vypiť aspoň 2 litre vody denne, vrátane tekutín obsiahnutých v nápojoch, predjedlách a džúsoch.

V prípade problémov s gastrointestinálnym traktom, sprevádzaných hnačkou a vracaním, je potrebné vykonať dehydratačnú terapiu, ktorá zabráni zhrubnutiu krvi a tvorbe krvných zrazenín.

• Hypodynamia je najlepším priateľom akýchkoľvek stagnujúcich javov vrátane venóznej nedostatočnosti. Sedavý spôsob života a sedavá práca vedú k spomaleniu bunkového metabolizmu. Preto nadváha, metabolické poruchy, oslabenie ciev atď.

Okrem denného súboru fyzických cvičení by ste mali do svojho života zaradiť prechádzky na čerstvom vzduchu, cyklistiku, plávanie a jogu.

Pri práci za počítačom alebo pri akejkoľvek inej sedavej práci je nevyhnutné robiť si prestávky, počas ktorých sa odporúča poklepkávať pätami o podlahu, chodiť po špičkách, prevaľovať sa z päty na pätu, dvíhať kolená atď.

• Ak máte poruchy zrážanlivosti krvi, je dôležité užívať antikoagulanciá podľa pokynov lekára a liečiť začínajúce žilové ochorenia bez toho, aby ste čakali, kým sa začnú prejavovať všemožnými komplikáciami.

Nemá zmysel považovať posttromboflebitický syndróm za nezávislé ochorenie, pretože sa nevyskytuje samostatne, ale je dôsledkom akútnej cievnej trombózy. Trombóza však nie je ničím iným ako dôsledkom nezdravého životného štýlu človeka. Patológie, ktorej výskytu sa vo väčšine prípadov dalo vyhnúť. V našich životoch však najčastejšie venujeme pozornosť svojmu zdraviu až vtedy, keď sa objavia príznaky ochorenia a prevencia sa stáva irelevantnou a ustupuje liečebným postupom.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Predpoveď

Napriek mnohým existujúcim metódam konzervatívnej a chirurgickej liečby posttromboflebitického syndrómu, použitiu rôznych netradičných metód terapie tejto patológie, prognóza ochorenia zostáva stále nepriaznivá. Aj účinné chirurgické metódy liečby dávajú dobré výsledky iba vtedy, ak je pacient mladý a ochorenie nie je pokročilé. Pri deštrukcii žilového chlopňového aparátu je malá nádej na pozitívny výsledok, pretože chlopňové protézy sú stále vo vývojovom štádiu.

PTFS je progresívne ochorenie žíl a jediné, čo sa dnes dá dosiahnuť, je dlhodobá remisia, ktorá je možná, ak sa podarí spomaliť proces deštrukcie žilových ciev a ich chlopní. V tomto prípade je stabilná remisia dosiahnuteľná iba vtedy, ak pacient dôsledne a pravidelne dodržiava všetky pokyny a odporúčania lekára.

Aj keď nepríjemné príznaky posttromboflebitického syndrómu ustúpili a pacient pocítil znateľnú úľavu, je stále príliš skoro na ukončenie liečby. Riziko opakovanej cievnej trombózy stále pretrváva a aby sa predišlo relapsu ochorenia, pacienti budú musieť určitý čas užívať antikoagulanciá, ktoré pomáhajú riediť krv a zabraňujú agregácii krvných doštičiek.

Trvanie antikoagulačnej liečby sa môže líšiť v závislosti od štádia ochorenia a príčin, ktoré ho spôsobujú. Ako dlho bude musieť pacient užívať vyššie uvedené lieky a ako často bude potrebné liečebný cyklus opakovať, určuje ošetrujúci lekár, u ktorého bude pacient počas celého života registrovaný. Liečebný cyklus zvyčajne trvá najmenej šesť mesiacov a v prípade opakovanej trombózy sa antikoagulanciá predpisujú trvalo na celý život. Ak sa nič neurobí, ochorenie bude progresovať a čoskoro sa človek jednoducho stane invalidným.

Najhoršia prognóza je pre pacientov s trofickými vredmi, pretože dlhodobo sa nehojace rany priťahujú bakteriálnu infekciu, čo spôsobuje hnisavé procesy a nekrózu tkaniva. V niektorých prípadoch sa vyvinie gangréna a noha sa musí amputovať. A aj keď k tomu nedôjde, chronický zápalový proces v tele si prispôsobuje zdravie a pohodu človeka, čo spôsobuje narušenie imunitného systému a rozvoj alergií.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]