Používanie hemotransfúznych roztokov a roztokov krvných náhrad

Pri preberaní žien z kritických stavov spojených so stratou krvi, traumou a infekčnými léziami genitálií sa používa široká škála infúznych činidiel, ktoré majú cielený účinok na narušené mechanizmy krvného obehu a metabolizmu tkanív. Aby ich praktizujúci lekár mohol používať s maximálnym účinkom, musí mať predstavu o kvalitatívnych charakteristikách najdôležitejších infúznych médií, požadovanom množstve ich infúzie v rôznych situáciách a racionálnom pomere podávaných liekov.

Charakteristika hlavných infúznych médií.

Konzervovaná darcovská krv sa v súčasnosti v gynekologickej praxi nepovažuje za jediný alebo hlavný prostriedok liečby kritických stavov, ale samotná krv aj jej zložky zaujímajú určité miesto v komplexe infúznej terapie extrémnych stavov. Hemotransfúzia nielen pomáha doplniť BCC, ale vedie aj k obnoveniu počtu erytrocytov, ktoré sú v súčasnosti jediným prostriedkom transportu kyslíka. Problém vytvárania krvných náhrad, ktoré prenášajú kyslík do tkanív a odstraňujú oxid uhličitý, zatiaľ neprekročil rámec laboratórií. Intenzívny vývoj sa vykonáva v troch smeroch: tvorba zlúčenín obsahujúcich kovy (kobalt, železo atď.), výroba polymérnych modifikácií molekuly hemoglobínu a emulzií organofluórových zlúčenín. V súčasnosti má však praktizujúci lekár stále k dispozícii jediné médium, ktoré vykonáva funkciu transportu plynov - darcovskú krv alebo jej zložky (hmota erytrocytov).

Darcovská krv je tiež jediným médiom obsahujúcim kompletné plazmatické bielkoviny.

Hemotransfúzia je mimoriadne dôležitá operácia, ktorá sa musí vykonávať podľa prísnych indikácií a v súlade so všetkými pravidlami a pokynmi, pretože konzervácia a najmä dlhé doby skladovania darcovskej krvi vedú k tomu, že stráca niektoré pozitívne vlastnosti a získava nežiaduce. Už v prvých dňoch skladovania sa ničia vitamíny a hormóny. V dôsledku deštrukcie prokoagulancií a zvýšenia fibrinolytickej aktivity sa znižuje koagulačná schopnosť krvi. V dôsledku straty organofosfátových zlúčenín, čo vedie k zvýšeniu afinity hemoglobínu ku kyslíku a ťažkostiam s jeho uvoľňovaním, sa znižuje schopnosť erytrocytov prenášať kyslík.

Skladovaním konzervovanej krvi sa pH znižuje (do 10. dňa na 6,0) a obsah draslíka sa zvyšuje (do 10. dňa na 8 mmol/l). Potreba uchovávať krv pri teplote +4 °C si vyžaduje jej ohriatie na 37 °C pred transfúziou. V opačnom prípade je telo príjemcu nútené vynaložiť značné energetické zdroje. Transfúzia veľkého množstva studenej krvi môže viesť k podchladeniu, ktoré je nebezpečné pre myokard.

Počas transfúzie krvi zostáva relevantné riziko nákazy infekčnými chorobami vrátane sérovej hepatitídy, syfilisu, malárie a AIDS.

Napriek kompatibilite krvi darcu a príjemcu podľa systémov ABO a Rh-Hr nie je vylúčená možnosť vzniku hemotransfúznych reakcií podľa iných faktorov erytrocytov, ako aj leukocytov a krvných doštičiek.

Pri transfúzii veľkého množstva krvi (nad 2500 – 3000 ml za deň) sa môžu vyvinúť komplikácie, v literatúre opísané ako syndróm homológnej krvi, ktorý predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život pacienta. Tieto komplikácie sú spôsobené negatívnymi vlastnosťami metódy konzervácie a skladovania krvi, ako aj imunobiologickými faktormi. Vplyv nízkej teploty konzervovanej krvi transfúzovanej vo veľkých množstvách; znížené pH; hyperkaliémia; hypokalciémia v dôsledku intoxikácie citrátom; agregácia formovaných prvkov, mikrotrombóza a sekvestrácia krvi spojené s imunologickou nekompatibilitou darcov a príjemcov a vedúce k hypovolémii, spôsobujú rozvoj pretrvávajúcej arteriálnej hypotenzie, arytmie, tachykardie, fibrilácie komôr a zástavy srdca. Okrem porúch kardiovaskulárneho systému pozostáva symptomatický komplex syndrómu masívnej transfúzie krvi z prejavov zlyhania pečene, obličiek a pľúc a porúch systému zrážania krvi a antikoagulácie.

Všetky vyššie uvedené faktory sťažujú a znebezpečujú transfúzie krvi, najmä tie, ktoré sa vykonávajú vo veľkých množstvách. Vplyv negatívnych vlastností krvi sa musí minimalizovať dodržiavaním nasledujúcich pravidiel:

1. Transfúzia krvi s rovnakou skupinou ABO a Rh faktora.
2. Na vyvedenie žien z kritického stavu použite krv alebo jej zložky najneskôr do 3. dňa skladovania.
3. Snažte sa zohriať krv na 37 °C.
4. Na každých 500 ml darcovskej krvi podajte 10 ml 10 % roztoku chloridu vápenatého, 25 ml 4 % roztoku hydrogenuhličitanu sodného, 2 ml 1 % roztoku vikasolu, 5 ml 5 % roztoku kyseliny askorbovej, 100 ml 20 % roztoku glukózy a 5 U inzulínu.
5. Transfúzia krvi by sa mala kombinovať s infúziou krvných náhrad v kontrolovanom hemodilučnom režime, ktorý nepresahuje 30 % objemu cirkulujúcej krvi.

V transfuziológii sa okrem konzervovanej krvi používa aj čerstvo citrátovaná a nestabilizovaná „teplá“ darcovská krv. Takáto krv si zachováva všetky hlavné biologické vlastnosti krvi, preto je transfúzia čerstvo citrátovanej krvi nevyhnutná pri koagulopatických a septických stavoch. Širšie použitie takejto krvi je obmedzené kvôli zvýšenému riziku prenosu infekcie z darcu na príjemcu, ako aj organizačným ťažkostiam spojeným s potrebou udržiavať veľký počet darcov v pohotovosti.

Krvné zložky a prípravky. Červené krvinky sú hlavnou zložkou plnej krvi, ktorá zostáva po separácii plazmy. V porovnaní s bežnou konzervovanou krvou obsahuje 1,5 – 2-krát viac červených krviniek; hematokritový index červených krviniek je 0,6 – 0,7. Transfúzia červených krviniek je výhodnejšia ako celá darcovská krv, pretože znižuje počet komplikácií spôsobených imunologickými príčinami. Pri prevzatí pacienta z kritického stavu sa odporúča zriediť červené krvinky reologicky aktívnymi náhradami plazmy (napríklad reopolyglucínom) v pomere 1:2 alebo 1:3. 86

Suspenzia erytrocytov je masa erytrocytov, úplne zbavená plazmy a suspendovaná v želatíne, reopolyglucíne alebo glukóze s citrátom sodným. Suspenzia erytrocytov je účinná pri liečbe hemoragického šoku a poskytuje významné zníženie komplikácií po transfúzii.

Použitie zmrazených erytrocytov v urgentnej gynekológii sa javí ako sľubné. Kryokonzervácia zachováva fyziologické vlastnosti erytrocytov. Transfúzia aj veľkého množstva zmrazených erytrocytov nevedie k vzniku syndrómu homológnej krvi ani k masívnym krvným transfúziám. Riziko infekcie vírusovou hepatitídou B sa výrazne znižuje.

Plazma je druhou zložkou krvi, obsahuje: vodu - 90 %, bielkoviny - 8 %, organické a anorganické látky - 2 %, ako aj biologicky aktívne látky. Natívna plazma sa používa pri stavoch sprevádzaných hypo- a dysproteinémiou, intoxikáciou, hypovolémiou, koagulopatiou. Denná dávka je 250 – 750 ml. Suchá lyofilizovaná plazma má všetky vlastnosti natívnej plazmy. Koncentrované roztoky suchej plazmy obsahujú významné množstvo prokoagulancií, takže sa môžu použiť pri akútnych poruchách zrážanlivosti krvi. Podáva sa od 250 do 750 ml.

Krvné doštičky sú treťou zložkou krvi – ide o suspenziu krvných doštičiek v plazme. Používa sa na zastavenie krvácania spojeného s trombocytopéniou.

Medzi produkty vyrobené z darcovskej krvi patrí albumín, proteín a erygem.

Roztok albumínu má vysokú koloidno-osmotickú aktivitu, vďaka čomu podporuje pohyb tekutiny z intersticiálneho do intravaskulárneho priestoru. Albumín sa dlhodobo zadržiava v krvnom obehu a je cennou energetickou rezervou pre telo. Tieto pozitívne vlastnosti albumínu z neho urobili jedno z najčastejšie používaných infúznych médií. 5 %, 10 % a 20 % roztoky albumínu v množstve 200 – 400 ml sa používajú na odstránenie akútnej a chronickej hypovolémie, na korekciu hypo- a dysproteinémie a na detoxikačné účely.

Bielkovina je 4,3-4,8% roztok bielkovín darcovskej krvi, z ktorých albumín tvorí 80-85%, alfa- a beta-globulíny - 15-20%. Bielkovina sa svojou koloidno-osmotickou aktivitou blíži natívnej plazme a používa sa na odstránenie hypovolémie. Približná dávka je 250-500 ml.

Erigem je 3 % roztok hemoglobínu v 5 % roztoku glukózy; pripravuje sa z hemolyzovaných erytrocytov. Erigem je hemodynamická náhrada plazmy, preto sa používa v prípadoch straty krvi. Priemerná dávka je 250 – 500 ml.

Praktizujúci lekár má k dispozícii veľký arzenál krvných náhrad, ktoré sa delia na koloidné a kryštaloidné roztoky.

Koloidné roztoky zahŕňajú deriváty dextránu. Domáce prípravky tejto série sú nízkomolekulárny reopolyglucín a strednomolekulárny polyglucín . Tieto prípravky slúžia ako cenné náhrady plazmy, rýchlo zvyšujú BCC, zlepšujú reologické vlastnosti krvi, eliminujú stázu a agregáciu krvných prvkov, zlepšujú periférny prietok krvi a vedú k opätovnému ukladaniu krvi. Okrem toho má polyglucín detoxikačné vlastnosti. Priemerná dávka polyglucínu a reopolyglucínu je 500 – 1000 ml.

Dextránové deriváty zahŕňajú aj rondex, reopolyglucín s glukózou, reoglumán a polyfer.

Rondex je 6% roztok stredne molekulárneho dextránu v izotonickom roztoku chloridu sodného. Dobre obnovuje BCC. Indikácie na použitie sú rovnaké ako pri polyglucíne.

Reopolyglucín s glukózou je 10 % roztok nízkomolekulárneho dextránu s pridanou glukózou. Liek znižuje viskozitu krvi, zlepšuje jej reologické vlastnosti, podporuje obnovu mikrocirkulácie a zabraňuje agregácii formovaných prvkov. Priemerná dávka je 400 – 800 ml. Treba mať na pamäti, že 100 ml krvnej náhrady obsahuje 5 g glukózy, preto pri podávaní významného množstva lieku je potrebné pridať primerané dávky inzulínu.

Reogluman je 10 % roztok dextránu s prídavkom 5 % manitolu v izotonickom roztoku chloridu sodného. Krvná náhrada má multifunkčné vlastnosti: znižuje viskozitu krvi, pomáha obnoviť mikrocirkuláciu, zabraňuje a eliminuje agregáciu krvných elementov, má detoxikačné, diuretické a hemodynamické vlastnosti. Liek sa nemá podávať v prípade nadmernej hemodilúcie (hematokrit pod 0,25), trombocytopénie alebo zhoršenej filtračnej funkcie obličiek. Reogluman sa podáva kvapkaním: priemerná dávka - 400 ml, maximálna - 800 ml.

Polifer je krvná náhrada s multifunkčným účinkom: pri jeho podaní sa spolu so zvýšením BCC stimuluje hematopoéza. Priemerná jednorazová dávka je 400 ml, denná dávka je 1200 ml. Polifer sa z tela vylučuje prevažne obličkami.

Syntetické koloidné náhrady plazmy sú tiež derivátmi polyvinylpyrolidónu. Vysoko účinný liek tohto druhu, hemodez, sa vyrába v ZSSR. Liek má nízku molekulovú hmotnosť, ľahko a rýchlo sa vylučuje obličkami, má dobré reologické a detoxikačné vlastnosti a pomáha eliminovať metabolickú acidózu. Tieto vlastnosti hemodezu sa používajú pri liečbe hnisavých zápalových procesov genitálií, peritonitídy a sepsy. Naraz sa môže podať 300 – 450 ml roztoku a infúzia sa môže opakovať po 12 hodinách.

Polydez, 3 % roztok nízkomolekulárneho polyvinylalkoholu v izotonickom roztoku chloridu sodného, nachádza svoje uplatnenie v terapii kritických stavov v gynekologickej praxi. Má výrazné detoxikačné vlastnosti. Podáva sa intravenózne kvapkovou infúziou. Jednorazová dávka - do 400 ml.

Gelatinol (derivát želatíny) má krátkodobý hemodilučný účinok, znižuje viskozitu krvi, ľahko sa vylučuje obličkami a má detoxikačný účinok. Široko sa používa v urgentnej gynekológii na liečbu všetkých typov šoku a v komplexnej terapii panvovej peritonitídy a peritonitídy gynekologického pôvodu. Priemerná dávka je 500 – 1000 ml.

Z kryštaloidných roztokov sa klinicky používa izotonický roztok chloridu sodného, Ringerov roztok, Ringer-Lockeho roztok, Ringerov laktátový roztok (Ringerov laktát), laktazol a gelvizol. Kryštaloidné roztoky sú nevyhnutnou súčasťou liečby hemoragického šoku. Iba ony dokážu eliminovať nedostatok extracelulárnej tekutiny spôsobený jej pohybom v dôsledku patofyziologických procesov počas vývoja šoku a terapeutického použitia osmoticky a onkoticky aktívnych látok. Kryštaloidné roztoky sa môžu miešať s krvou v akomkoľvek množstve, čím znižujú viskozitu krvi a podporujú zvýšenie rýchlosti prietoku krvi. Okrem toho Ringerov laktát a laktazol pomáhajú korigovať metabolickú acidózu. Kryštaloidné roztoky sa úspešne používajú v kombinácii s koloidnými médiami a konzervovanou krvou.

Široká škála infúznych médií a znalosť ich charakteristík umožňuje individualizovať použitie a implementovať racionálnu kombináciu liekov v každom konkrétnom prípade. V praktickej gynekológii pomáha korekčná infúzno-transfúzna terapia:

• obnoviť objem cirkulujúcej plazmy (akékoľvek koloidné a kryštaloidné roztoky);
• obnoviť objem cirkulujúcich červených krviniek (konzervovaná krv, masa červených krviniek, suspenzia červených krviniek);
• obnoviť objem intersticiálnej tekutiny (kryštaloidné roztoky);
• zlepšiť reologické vlastnosti krvi (reopolyglucín, polyglucín, želatínol, hemodez, kryštaloidné roztoky);
• obnoviť zloženie vody a elektrolytov v krvi (polyiónové kryštaloidné roztoky, roztok glukózy s chloridom draselným);
• prispievajú k normalizácii acidobázickej rovnováhy krvi (laktazol, Ringer-laktát, hemodez, hydrogenuhličitan sodný);
• eliminovať hypo- a dysproteinémiu (suchá a natívna plazma, albumín, proteín);
• optimalizovať funkciu obličiek (manitol, sorbitol, hemodez, reopolyglucín, želatinol);
• zvýšiť energetické zdroje tela (albumín, bielkoviny, roztok glukózy, tukové emulzie);
• podporujú detoxikáciu tela (hemody, plazma, albumín, polyglucín, želatínol);
• obnoviť poruchy zrážanlivosti krvi (čerstvo konzervovaná krv, antihemofilná plazma, suchá plazma, albumín).