Prevádzka tonzilektómie (tonzilektómia)

Tonsilektómia (odstránenie mandlí) si vyžaduje špeciálne operačné zručnosti, presnosť manipulácie, schopnosť pracovať so zvýšeným faryngálnym reflexom a často s ťažkým krvácaním. Každý skúsený chirurg má svoj vlastný štýl ovládania a svoje vlastné techniky vyvinul v priebehu praktickej práce. 

Príprava na tonzilektómiu

Príprava mandlí zahŕňa štúdium stavu krvnej koagulácii (zrážanie, času krvácania, krvný obraz, vrátane počtu krvných doštičiek, atď), spolu s komplexom ďalších laboratórnych testov, ktoré sú štandardné pre akýkoľvek chirurgický zákrok, čo je určitý rizikový faktor možné krvácanie a ďalšie možné komplikácie. V prípade týchto parametrov od normálnych hodnôt, vyšetrovať príčinu a podniknúť kroky na ich obnovenie na normálnu úroveň.

Anestézie

V prevažnej väčšine prípadov u adolescentov a dospelých sa tonsillektómia produkuje pri lokálnej anestézii. Moderná technológia celkovej anestézie umožňuje vykonávať túto operáciu v každom veku. Na lokálnu anestéziu použite 1% roztok novokainu, trimekaínu alebo lidokaínu. Pred operáciou sa vykoná intradermálna skúška citlivosti použitého anestetika. So zvýšenou citlivosťou sa operácia môže uskutočňovať pod tlakovou infiltráciou near-mandelickej oblasti s izotonickým roztokom chloridu sodného. Ak je to možné, vyhnúť sa aplikácii anestézii, najmä postrekom, ako blokuje hmatové receptory hypofaryngu, ktorý podporuje prekrvenie hrtanu a pažeráka. Prídavok adrenalínu v anestetické riešenia je tiež nežiaduce, pretože spôsobuje dočasné cievnych kŕčov a po odstránení mandlí vytvára ilúziu nedostatku krvácanie, ktoré môže nastať už v komore v súvislosti s ukončením adrenalínu.

Infiltrácia anestézie sa vykoná za použitia 10 ml injekčnej striekačky a dlhou ihlou na niti, ktorý stanovuje prstom operatéra až IV (zamedzenie ihlu pre vstup do hrdla na jeho voľný čas "skočí" z injekčnej striekačky). Pri každej injekcii sa podávajú 3 ml anestetika, pričom sa pokúša vytvoriť depot tejto látky za kapsulou amygády. Ďalšie návrhy podávať anestetiká na spodnú tyč (oblasť, v ktorej výstupok vyrábať orezové mandle), a priemer zadného luku. Starostlivo remeselne anestézia umožňuje prakticky bezbolestná a pomaly vykonávať operácie na oboch mandlí a realizovať následné zastavenie krvácania. Niektorí autori odporúčajú vykonávania operácie "suchú box", na tento účel namiesto lyžičkou rašple používané na otseparovki mandle vyriešené v upínacom Mikulicz gázy žiarovka, amygdala, ktorý je oddelený od základnej tkaniva a súčasne používané na sušenie operačného poľa.

[1], [2], [3], [4], [5],

Techniky na odstránenie mandlí

Nižšie sa zaoberáme všeobecnými pravidlami tonzilektómie, ktoré môžu slúžiť ako začínajúci chirurgovia ENT. Technicky sa tonsillektómia skladá z niekoľkých etáp. 5-7 min po anestézii špicatý skalpel rez sa vykonáva na celej hrúbke sliznice (ale nie hlbšie!) Medzi predného oblúka (na zadnom okraji) a poschodových mandlí. K tomu, uchopiť amygdala s račňou zvieracie alebo klieští Bryuningsa bližšie k hornej tyč a vytiahol ju dovnútra a dozadu. Táto technika záhyb sliznice sa nachádza medzi strmeňom a mandlí narovnal a napnutom, čo uľahčuje rez do požadovanej hĺbky. Rez je vedený pozdĺž záhybu hornej pól amygdala ku koreňu jazyka, aby nedošlo k "vystúpiť" na rukoväti skalpelu, aby sa vyhla ublížiť. Tak členitý sliznicu a trojuholníkový prehyb umiestnený na spodnom konci prednej poschodové oblúka. Ak nie je rez skalpelom, potom uvoľnite dolný pól nej členitý s nožnicami pred odrezaním mandlí slučku. Akonáhle produkoval sliznice rez pozdĺž predného oblúka, podobný účinok sa vyrába s ohľadom na sliznice, ktorá sa nachádza na hornom póle s prechodom na tonzíl sliznice zložiť ležiace medzi zadnou hranou zadného poschodové oblúka a mandle; Tento rez tiež vedie k dolnému pólu amygdaly.

Ďalšou etapou je oddelenie amygdaly od luku. Za týmto účelom, hákovitý koniec lyžice-raspatory, ktorý sa zavádza do vopred vyrobeného úseku predného oblúka a poschodových mandlí, to a "mäkké" pohyb hore a dole pozdĺž oblúka mierne pritlačenou amygdaly prehĺbenie, je oddelený od predného oblúka. Je potrebné poznamenať, že právo vykonať rez a nenútené otseparovyvanie pripútanie mandle vyhnúť zhone oblúk, ktorý je bežný u neskúsených lekárov na jazvu kapsule súdržnosti luk mandle. V týchto prípadoch by nemal nútiť otseparovku pripútanie mandlí pomocou hooklike rašple, pretože nevyhnutne vedie k prasknutiu oblúku. Po detekcii bachora švu nôh sa mandle jazvou rozčlenene nožnicami, tlačí proti amygdala, predtým vypustený prevádzkové dutina gázy loptu. Podobná manipulácia sa vykonáva aj vzhľadom na zadný oblúk. Najdôležitejším krokom v tejto časti operácie je extrakapsulárnu uvoľnenie horného pólu amygdala, pretože všetky ďalšie nepredstavuje žiadne zvláštne technické ťažkosti. Za typickú štruktúru mandlí vykonaná hornej výber pól jeho prednastavený otseparovkoy z výklenkom raspatory a následné podanie s lyžicou-rašple. Určité problémy s oddialenie horného pólu vznikajú, keď nadmindalikovoy fossa, ktoré domy slepky mandle. V tomto prípade je lyžica sa zavádza rašple vysoko v bočnej stene hltane medzi Palatine oblúkmi vydutie bočne, mediálne a hrabanie pohyb a dole krajec odstrániť vyššie uvedené. Ďalej poistných jazýčkov amygdala 1 alebo 2, ťahom mierne mediálne a dole vyseparovyvayut z výklenku s lyžicou-raspatory, postupne postupuje lyžicu medzi ním a stenou vybrania a tlačí ju do mediálnym smeru. V tomto štádiu sa nepotrebuje žiadny spád. Okrem toho prítomnosť na obtiaž krvácania vyseparovku by mala byť prerušená a sušiť voľné niky suché gázy lopty, upevnené regálov CLIP Mikulić. Aby sa zabránilo aspiráciu gázy alebo vatových tampónov, mandle apod oddelil. Všetky "free" miesta v ústnej dutine a hltane bezpečné upnutie so zámkami. Nemôžete napríklad znížiť slučke Palatine mandle, ktorým sa jej len snahu ruky klieští Bryunigsa že neblokujú. Ak je to potrebné, krvácanie klipiruyut nádoba Pean alebo Kocher upnutie, pokiaľ je to nutné viazať jeho alebo podrobené diathermocoagulation. Ďalšia voľba je dokončený amygdala ku dnu, vrátane dolného pólu o sebe, tak, aby zostal iba na pevné klapky sliznicu. Po tom, aby sa dosiahlo hemostázy, niektorí autori odporúčajú otseparovannuyu (ale ešte nie je zmazaný) mandle znovu umiestniť na zadnej povrch vo svojom výklenku a stlačení po dobu 2-3 minút. Vysvetlenie tohto prijatie je založený na predpoklade, že zvýraznené biologicky aktívne látky, ktoré podporujú zrážanie krvi a podporujú rýchlejšie tvorby trombu na povrchu vzdialeného tonzíl (a to na zadnej strane privrátenej k vybrania).

Posledným krokom pri odstraňovaní mandlí je excízia amygdaly prostredníctvom slučkového tonzilotómu. Za týmto účelom sa do slučky tonsilotomu vkladá klip s klincom, pomocou ktorého je palicová amygdala visiaca na nohe bezpečne zaistená. Pri popíjaní jeho slučky svorku je kladený na to, a podporovať bočné steny hltanu, monitor, slučka nie je upnutý časť mandle, a vzťahuje iba slizničnej klapku. Potom sa slučka pomaly utiahne, drví a rozdrví nádoby v jej ceste a konečné úsilie sa odreže a nasmeruje na histologické vyšetrenie. Ďalej sa produkuje hemostáza. Za týmto účelom, veľký suchý kúsok bavlny, pevné uchopenie Mikulic, sa vloží do medzery a pritisla na steny 35 minút, počas ktorej spravidla, krvácanie z kapilár a malých arteriol ukončí. Niektorí autori praktizujú spracovanie výklenkov pomocou gázy s etylalkoholom, čo motivuje túto techniku schopnosťou alkoholu koagulovať malé plavidlá.

Komplikácie

Pri výskyte krvácania z väčších lodí, ktorá sa prejavuje jemné pulzujúci prúd krvi, krvácanie miesto spolu s okolitými tkanivami, ktoré musia byť umiestnené koniec krvácanie ciev, rukoväť svorku a podviaže hodvábnou niťou (ktorý nie je ako bezpečné) alebo šité, výstup koncovú svorku cez podviazanie , Ak nie je možné zistiť zdroj krvácania alebo krvácania niekoľko malých plavidiel v čase, alebo všetky z výklenku v stene, výklenku tamponiruyut gáza, valcované do klbka veľkosť výklenku, namočenou v roztoku Novocaine s adrenalínu a pevne upevnite ju šitie cez to poschodových oblúkov - jedna okrem funkčné, dôvodom pre potrebu starostlivé zachovanie piliere palatal neporušený. Ak je operácia vykonaná tak, že spolu s amygdala odstráni jeden alebo obaja z poschodia oblúka a zároveň bolo nutné na zastavenie krvácania z výklenku, možno použiť špeciálne klip, ktorého jeden koniec je upevnený k nej s perlinkovou loptou sa vloží do výklenku mandlí, a druhá je uložená na podčeľustné región v projekcii krvácajúce výklenku a pritlačí na kožu. Upínacie spôsobuje značné nepohodlie pre pacienta, tak ukladá viac ako 2 hodiny. V prípade, že postup nevedie k zastaveniu krvácania, nad ktorou prijíma ohrozuje, potom sa uchýliť k ligácia vonkajšej karotídy.

[6], [7], [8]

Obliekanie vonkajšej krčnej tepny

Ligácia vonkajšej krčnej tepna pracovný priestor je všeobecne v krčnej fossa alebo trojuholníka karotíd vymedzenom vnútri a pod hornej časti brucha omohyoid svalu, v hornej časti - zadné bruchu dvojbříškatý sval slúžiace pokračovanie prednej brušnej tento sval prepojené medziľahlou šľachy, je pripojený k Jazylka a zadné - prednou hranou sternocleidomastoideus.

Operácia sa uskutočňuje v miestnej infiltračnej anestézii v polohe pacienta ležiaceho na chrbte s hlavou otočenou opačným smerom k ovládanej strane. Rez z kože a podkožného svaly krku vyrobené vonkajšou hranou sternocleidomastoideus v spiace trojuholníku od vrcholu uhla dolnej čeľuste k stredu chrupavky štítnej žľazy. Pod odrezanými chlopňami kože a podkožného svalu hrdla sa nachádza vonkajšia jugulárna žila, ktorá je buď odtiahnutá alebo resekovaná medzi dvoma ligatúrami. Ďalej, rez povrchové fascie krku a izolovaný od prednej hrany sternocleidomastoideus, ktorá tlačí smerom von vhodný pre tento navíjača (napr., Expandér farabeuf).

Hlboká fascie sternocleidomastoideus je členitý zhelebovatomu sondou zdola nahor po celej rane. Na úrovni veľkého rohu Jazylka, stanovené palpáciou, ktorý je umiestnený v strede rany, vytvoriť dva tupý háčik a po oddialení sa nachádza smerom von sternocleidomastoideus v hornej časti hypoglosálního nervu a pod schitoyazychno-faciálne žilovej kmeňa, ktorý tlačí smerom nadol a dovnútra. Trojuholník tvorený hypoglosálního nervu, vnútorné krčné žily a žilové zmieneným barelom na veľké roh Jazylka vykazujú vonkajšie krčné tepny pre z neho a súrodencov vetvy. Pod tepny v šikmom smere prechádza verhnegortanny nervu. Po izolácii tepny overení jeho zovretia svoju mäkkou klip a skontrolovať neprítomnosť prietoku krvi pred a povrchových časových tepien. Absencia pulzáciou v týchto tepien indikuje správne vymedzenie vonkajšej krčnej tepny. Po tejto ligácia vytvára dve vonkajšie krčnej väzby.

[9], [10], [11]