Príčiny a patogenéza chronickej tonzilitídy

Podnebné mandle sú súčasťou imunitného systému, ktorý pozostáva z troch bariér: lymfokrvnej (kostná dreň), lymfointersticiálnej (lymfatické uzliny) a lymfoelitnej (lymfoidné zhluky vrátane mandlí v sliznici rôznych orgánov: hltanu, hrtana, priedušnice a priedušiek, čriev). Hmotnosť podnebných mandlí je nevýznamnou časťou (približne 0,01) lymfoidného aparátu imunitného systému.

Príčinou chronickej tonzilitídy je patologická transformácia (rozvoj chronického zápalu) fyziologického procesu tvorby imunity v tkanive podnebných mandlí, kde normálne obmedzený zápalový proces stimuluje tvorbu protilátok.

Príčiny chronickej tonzilitídy

V podnebných mandliach sa infekcia dostáva do kontaktu s imunokompetentnými bunkami, ktoré produkujú protilátky. Lymfoidné tkanivo je preniknuté početnými štrbinami - kryptami, ktorých steny sú pokryté 3-4 vrstvami epitelu, na mnohých miestach epitel chýba v ostrovčekoch (oblasti tzv. fyziologickej angulácie). Cez tieto deepitelizované ostrovčeky mikroorganizmy prenikajú do krypt a prichádzajú do kontaktu s bunkami mandlí. Každá podnebná mandľa obsahuje 18-20 krypt, ktoré prenikajú jej parenchýmom a okrem toho sa stromovito rozvetvujú. Povrchová plocha stien všetkých krypt je obrovská: približne 300 cm2 ⁽ plocha hltana je napríklad 90 cm2 ⁾. Do krypt preniká mikroflóra z úst a hltana a lymfocyty z parenchýmu mandlí. Mikroorganizmy vstupujú do mandlí nielen cez deepitelizované ostrovčeky, ale aj cez epitel stien krypty, čím vytvárajú obmedzený, tzv. fyziologický zápal v parietálnej oblasti. Živé mikroorganizmy, ich mŕtve telá a toxíny sú antigény, ktoré stimulujú tvorbu protilátok. V stenách krypty a lymfoidnom tkanive mandlí (spolu s celou hmotou imunitného systému) sa teda tvoria normálne imunitné mechanizmy. Tieto procesy sú najaktívnejšie v detstve a dospievaní. Imunitný systém tela normálne udržiava aktivitu fyziologického zápalu v mandliach na úrovni, ktorá nie je vyššia ako dostatočná na tvorbu protilátok proti rôznym mikrobiálnym agensom vstupujúcim do krypty. V dôsledku určitých lokálnych alebo všeobecných príčin, ako je podchladenie, vírusové a iné ochorenia (najmä opakovaná tonzilitída), sa oslabením imunitného systému aktivuje fyziologický zápal v mandliach, zvyšuje sa virulencia a agresivita mikróbov v kryptách mandlí. Mikroorganizmy prekonajú ochrannú imunitnú bariéru, obmedzený fyziologický zápal v kryptách sa stáva patologickým a šíri sa do parenchýmu mandlí. Autorádiografické vyšetrenie mandlí u zdravého človeka a u pacienta s chronickou tonzilitídou potvrdzuje vznik infekčného ložiska počas vývoja ochorenia.

Medzi bakteriálnou flórou, ktorá neustále vegetuje v podnebných mandliach a za určitých podmienok spôsobuje výskyt a rozvoj chronickej tonzilitídy, sa môžu nachádzať streptokoky, stafylokoky a ich asociácie, ako aj pneumokoky, chrípkové bacily atď. Tieto mikroorganizmy začínajú kolonizovať mandle ihneď po narodení dieťaťa, pričom nosičstvo jednotlivých kmeňov sa môže líšiť: od 1 mesiaca do 1 roka.

Beta-hemolytický streptokok skupiny A a viridans streptokok zohrávajú významnú úlohu pri vzniku chronickej tonzilitídy a jej komplikácií. Podiel streptokokov ako etiologického faktora chronickej tonzilitídy u detí je 30 %, u dospelých až 15 %. Menej často sa zisťujú streptokoky sérologických skupín C a J.

Za dôležitý faktor pri vzniku chronickej tonzilitídy sa považuje predispozícia k tomuto ochoreniu v rodinách, ktoré majú vyššiu frekvenciu nosičstva streptokokov a prevalenciu chronickej tonzilitídy ako v populácii. Význam streptokokovej infekcie pri vzniku chronickej tonzilitídy je znížený skutočnosťou, že táto infekcia sa často stáva príčinou pridružených všeobecných ochorení, medzi ktorými sú najčastejšie reumatizmus s poškodením srdca a kĺbov, glomerulonefritída a mnohé ďalšie. V tejto súvislosti 10. medzinárodná klasifikácia chorôb rozlišuje „streptokokovú tonzilitídu“ (kód podľa ICD-10 - J03.0).

Stafylokok, ktorý sa často vyskytuje pri chronickej tonzilitíde, by sa mal považovať za sprievodnú infekciu, ale nie za etiologický faktor v procese vývoja fokálnej infekcie. Pri chronickej tonzilitíde sa tiež detegujú obligátne anaeróbne mikroorganizmy, ako aj intracelulárne a membránové parazity: chlamýdie a mykoplazmy, ktoré sa niekedy môžu podieľať na vzniku chronickej tonzilitídy vo forme mikrobiálnych asociácií s „tradičnými“ patogénmi.

Účasť vírusov na vzniku chronickej tonzilitídy je určená skutočnosťou, že pod ich vplyvom dochádza k reštrukturalizácii bunkového metabolizmu, syntetizujú sa špecifické enzýmy, nukleové kyseliny a proteínové zložky vírusu, počas ktorých sa ničí ochranná bariéra a otvára sa cesta pre prenikanie bakteriálnej flóry, ktorá tvorí ohnisko chronického zápalu. Vírusy teda nie sú priamou príčinou vzniku zápalu mandlí, oslabujú antimikrobiálnu ochranu a zápal vzniká pod vplyvom mikrobiálnej flóry.

Najčastejšími príčinami chronickej tonzilitídy sú adenovírusy, vírusy chrípky a parainfluenzy, vírus Epstein-Barrovej, herpes vírus, enterovírusy sérotypov I, II a V. V ranom detstve sa vírusové infekcie pozorujú častejšie - až 4-6-krát ročne.

Vo väčšine prípadov je nástup chronickej tonzilitídy spojený s jednou alebo viacerými tonzilitídami, po ktorých sa akútny zápal v podnebných mandliach stáva chronickým. Počas tonzilitídy sa aktivuje podmienečne patogénna prechodná mikroflóra, vegetujúca na sliznici, vrátane krypt mandlí, jej virulencia sa zvyšuje a preniká do parenchýmu mandlí, čo spôsobuje infekčný a zápalový proces. V tomto prípade sú potlačené špecifické aj nešpecifické faktory prirodzenej rezistencie makroorganizmu. Dochádza k zhoršeniu lokálneho krvného obehu, zvyšuje sa priepustnosť cievnej steny, znižuje sa hladina neutrofilov a fagocytov, dochádza k lokálnej imunosupresii a v dôsledku toho sa aktivuje prechodná mikroflóra, vyvíja sa akútny a potom chronický zápal.

Keď sa v mandliach vyvinie chronický zápal, vegetatívne mikroorganizmy zvyšujú svoju virulenciu a agresivitu produkciou exo- a endotoxínov, čím spôsobujú toxicko-alergické reakcie. Mikroflóra pri chronickej tonzilitíde preniká hlboko do parenchýmu mandlí, lymfatických a krvných ciev. Autorádiografia ukázala, že pri toxicko-alergickej forme chronickej tonzilitídy preniká živá a množiaca sa mikroflóra do parenchýmu mandlí, do stien a lúmenu ciev. Tieto patogenetické charakteristiky vysvetľujú vzorce výskytu bežných toxicko-alergických reakcií a ochorení spojených s chronickou tonzilitídou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenéza chronickej tonzilitídy

Chronická tonzilitída je klasickým príkladom fokálnej infekcie, ktorá je založená na vývoji infekčného agensu v podnebných mandliach a reakciách naň vo vzdialených orgánoch a systémoch tela. Je potrebné vziať do úvahy, že podnebné mandle nemajú izolované funkcie, ktoré sú pre ne špecifické, podieľajú sa iba na práci lymfaticko-epitelového systému spolu s ďalšími početnými identickými lymfatickými útvarmi tela. Z tejto pozície, pri znalosti základných vzorcov patogenézy chronickej tonzilitídy, je ľahké pochopiť vznik hlavných prejavov ochorenia.

Patogenéza fokálnej infekcie v mandliach sa posudzuje v troch smeroch: lokalizácia ložiska, povaha infekcie a zápalu a obranné mechanizmy. Jedným z vysvetlení výnimočnej aktivity metastázovania infekcie z chronického tonzilárneho ložiska (v porovnaní s inými lokalizáciami fokálnej infekcie) je prítomnosť širokých lymfatických spojení mandlí s hlavnými orgánmi podpory života, cez ktoré sa priamo distribuujú infekčné, toxické, imunoaktívne, metabolické a iné patogénne produkty z ložiska infekcie. V patogenéze chronickej tonzilitídy sú obzvlášť dôležité lymfatické spojenia so srdcovou oblasťou; ich prítomnosť bola preukázaná v anatomických a patofyziologických štúdiách. To možno potvrdiť aj embryologickými údajmi o blízkosti zárodkov srdca a hltana u embrya. To vrhá svetlo na pochopenie mechanizmu vzniku tonzilokardiálnych spojení pri formovaní patológie.

Pre pochopenie patológie sú veľmi dôležité lymfatické spojenia mandlí a mozgových centier: hypofýzy, ganglií vagusového nervu a autonómneho nervového systému, čo potvrdzujú experimentálne štúdie. V klinickej praxi je dobre známe, že po exacerbácii chronickej tonzilitídy často dochádza k zmenám v inervácii srdca a mimo exacerbácie v ohnisku infekcie sa často pozorujú poruchy extrakardiálnej regulácie. Takéto funkčné poruchy vytvárajú predpoklady pre hlbšie organické poškodenie srdca v dôsledku vplyvu patogénnych agensov streptokoka alebo iných zložiek z ohniska infekcie v mandliach.

Porovnanie s inými lokalizáciami chronickej fokálnej infekcie ukazuje, že neexistujú žiadne iné podobné chronickej tonzilitíde, čo sa týka šírky a počtu anatomických spojení s životne dôležitými orgánmi a čo sa týka chronickej „inkubácie“ mikroflóry v tele. Známe chronické ložiská infekcie v zuboch, spánkových kostiach, vnútorných orgánoch majú známu závažnosť priebehu, ale nespôsobujú také šírenie infekcie po celom tele.

Zaujímavé je šírenie patologického procesu do orgánov, ktoré nemajú priame lymfatické spojenie s mandľami, ako sú napríklad obličky. Frekvencia tonzilorenálnych komplikácií je stokrát nižšia ako srdcových alebo reumatických komplikácií vo všeobecnosti. Avšak aj v tomto prípade sú niektoré patogenetické vzorce charakteristické pre lézie s priamym lymfatickým spojením. Najmä experimenty na psoch ukázali, že výskyt zápalu v mandliach (infekčného aj neinfekčného) je sprevádzaný zmenami v srdci aj v obličkách, kde je efektívny prietok krvi v rôznej miere narušený (spomalený). Zároveň sa pozorujú podobnosti v tom, že recidívy akútneho zápalu v mandliach sú sprevádzané funkčnými poruchami v obličkách vo forme spomalenia prietoku krvi: to vytvára podmienky pre vznik nefritického syndrómu - zápalu renálnych glomerulov. Štúdie prietoku krvi obličkami intramuskulárnym podaním u pacientov s chronickou tonzilitídou, najmä po následnej tonzilitíde, umožnili identifikovať tonzilogénne funkčné poruchy.

Dôležitým článkom v patogenéze chronickej tonzilitídy (úzko súvisiacej s lokalizáciou miesta infekcie) sú zvláštne vzorce chronického zápalu v oblasti mandlí za účasti beta-hemolytického streptokoka, ktorý sa vyznačuje výnimočnou agresivitou v tele, ktorá nie je charakteristická pre iné mikroorganizmy.

Charakteristickým znakom chronického zápalu v porovnaní s akútnym zápalom je trvanie jeho priebehu, ktoré nie je obmedzené určitým časovým obdobím. Na rozdiel od akútneho zápalu nemá chronický zápal štádiá a hranica oddeľujúca akútny proces od chronického je nejasná a je určená takou charakteristikou, ako je zníženie závažnosti zápalu. V tomto prípade nedochádza k poslednému štádiu - zotaveniu. Dôvodom takejto neúplnosti akútneho zápalu sa považuje nedostatočnosť (slabosť) prejavov ochranných vlastností v ohnisku zápalu. Chronický ložiskový zápal sa stáva zdrojom neustáleho šírenia infekčných, toxických a metabolických produktov do regionálneho a celkového krvného obehu, čo spôsobuje celkovú reakciu a mení lokálny proces na celkové ochorenie.

Ďalším znakom fokálnej infekcie mandlí sú vlastnosti mikroflóry ložiska, ktoré hrajú rozhodujúcu úlohu pri intoxikácii a vzniku toxicko-alergickej reakcie v tele, čo v konečnom dôsledku určuje povahu a závažnosť komplikácií chronickej tonzilitídy. Zo všetkých mikroorganizmov nachádzajúcich sa v mandliach pri chronickej tonzilitíde a vegetujúcich v kryptách sú iba beta-hemolytické a do istej miery zelenajúce streptokoky schopné tvoriť agresívne ložisko infekcie vo vzťahu k vzdialeným orgánom. Beta-hemolytický streptokok a produkty jeho životne dôležitej činnosti sú tropné k jednotlivým orgánom: srdcu, kĺbom, mozgovým blánam a sú úzko spojené s celým imunitným systémom tela. Ostatná mikroflóra v kryptách mandlí sa považuje za sprievodnú.

V patogenéze chronickej tonzilitídy zohráva významnú úlohu porušenie ochranného mechanizmu obmedzenia zápalového ložiska. Podstatou bariérovej funkcie je lokálne potlačenie infekčných agensov a obmedzenie ložiska infekcie ochranným bunkovo-cievne valcom. Táto ochranná vlastnosť sa stráca s následnými opakovaniami akútneho zápalu, zníženou reaktivitou tela, agresívnou infekciou atď. Keď sa bariérová funkcia čiastočne alebo úplne stratí, zápalové ložisko sa zmení na vstupnú bránu pre infekciu a potom je poškodenie špecifických orgánov a systémov určené reaktívnymi vlastnosťami celého tela a jednotlivých orgánov a systémov. Za týchto podmienok sa tonzilárne komplikácie vyskytujú častejšie počas exacerbácií chronickej tonzilitídy, hoci sa môžu vyskytnúť aj v období medzi exacerbáciami v zápalovom ložisku.

Keď už hovoríme o patogenéze chronickej tonzilitídy, je tiež dôležité poznamenať, že prirodzená úloha podnebných mandlí pri tvorbe imunity je úplne skreslená, pretože počas chronického zápalu v mandliach sa pod vplyvom patologických proteínových komplexov (virulentné mikróby, endo- a exotoxíny, produkty deštrukcie tkanív a mikrobiálnych buniek atď.) tvoria nové antigény, čo spôsobuje tvorbu autoprotilátok proti vlastným tkanivám.

Patologická anatómia

Morfologické zmeny podnebných mandlí pri chronickej tonzilitíde sú rovnako rozmanité ako jej patogenetické mechanizmy a priamo s nimi súvisia. Hlavným patologicko-anatomickým makropríznakom chronickej tonzilitídy je tzv. tvrdá hypertrofia, spôsobená vývojom spojivového tkaniva medzi lalokmi infikovaných mandlí, takže sa cítia ako husté, zrastené jazvy s okolitými tkanivami, ktoré sa nedajú „vysunúť“ zo svojich výklenkov. „Mäkkú“ hypertrofiu treba odlišovať od „tvrdej“ hypertrofie, keď sú podnebné mandle zväčšené, ale nie sú v nich žiadne zápalové zmeny a pozorovaná hypertrofia sa vzťahuje na normogenetický stav, ktorý zabezpečuje početné fyziologické a imunitné funkcie mandlí. Chronickú tonzilitídu však môže sprevádzať aj atrofia podnebných mandlí, spôsobená toxickým potlačením alebo úplným vymiznutím regeneračného procesu ich parenchýmu, ktorý je nahradený sklerózou a zjazvením v miestach odumierajúcich folikulov a granúl. Ako poznamenal B. S. Preobrazhensky (1963), veľkosť podnebných mandlí nie je absolútnym znakom chronickej tonzilitídy, pretože v mnohých prípadoch, najmä u detí s lymfatickou hypoplastickou diatézou, sa môže pozorovať ich zväčšenie.

Patologické zmeny podnebných mandlí pri chronickej tonzilitíde sa vyvíjajú postupne a najčastejšie začínajú ich povrchovými tkanivami, ktoré prichádzajú do kontaktu s vonkajšími patogénnymi faktormi. Rozhodujúcim faktorom prispievajúcim k rozvoju patologických zmien podnebných mandlí je však nepochybne štruktúra a hĺbka medzier, najmä ich nadmerné rozvetvenie v parenchýme mandlí. V niektorých prípadoch sú medzery obzvlášť hlboké a dosahujú až k kapsule mandlí. V týchto prípadoch sa jazvové tkanivo v peritonzilárnej oblasti vyvíja obzvlášť intenzívne, čo narúša prekrvenie mandlí a odtok lymfy z nich, čím zhoršuje zápalový proces, ktorý v nich prebieha.

Veľký klinický a diagnostický význam má patologická klasifikácia morfologických zmien vyskytujúcich sa v podnebných mandliach pri chronickej tonzilitíde, ktorú uviedol B. S. Preobrazhensky (1963), ktorá môže slúžiť ako príklad didaktickej techniky pri rozvoji organického základu rôznych foriem chronickej tonzilitídy mladými špecialistami.

Podľa tejto klasifikácie sa chronická tonzilitída môže vyskytovať v nasledujúcich formách:

1. lakunárna alebo kryptogénna chronická tonzilitída, charakterizovaná chronickým zápalom sliznice lakún a priľahlého parenchýmu; prejavujúca sa Zachovým príznakom;
2. chronická parenchymatózna tonzilitída, pri ktorej sa hlavné zmeny vyvíjajú v parenchýme mandlí s tvorbou malých alebo väčších abscesov, ktoré sa následne transformujú na jazvové tkanivo. Niekedy sa pri chronickej tonzilitíde v hrúbke mandlí vyvinie chronický absces, ktorý je spravidla kryptou naplnenou hnisom a kazeóznymi masami s obliterovaným vývodom na povrchu mandlí - intratonzilárny absces;
3. lakunárno-parenchymatózna (totálna) chronická tonzilitída sa pozoruje s rovnakými patomorfologickými prejavmi foriem „a“ a „b“; treba poznamenať, že chronická tonzilitída najčastejšie začína lakunárnym procesom, ktorý potom prechádza do parenchýmu mandlí, preto forma 3 vždy končí totálnou léziou podnebných mandlí, ktorá má z patogenetického a patomorfologického hľadiska tvar špongie, ktorej stróma je spojivové tkanivo a obsahom je hnis, detritus, kazeóza, telieska mŕtvych a aktívnych mikroorganizmov, ktoré uvoľňujú svoje endo- a exotoxíny do prostredia;
4. Chronická sklerotická tonzilitída je špeciálna forma patologického stavu podnebných mandlí, čo je posledné štádium vývoja chronického zápalu v parenchýme mandlí, ktorý sa vyznačuje početnými jazvovými zmenami jej parenchýmu a kapsuly s početnými malými a veľkými zapuzdrenými „studenými“ abscesmi; ako samostatná forma, ktorá nemá nič spoločné s chronickou tonzilitídou, sa v starobe pozoruje sklerotizujúca atrofia podnebných mandlí ako jeden z involučných vekom podmienených prejavov lymfadenoidného tkaniva v tele; vyznačuje sa nahradením parenchýmu mandlí spojivovým tkanivom, výrazným zmenšením veľkosti až do úplného vymiznutia podnebných mandlí, celkovou atrofiou sliznice hltana a radom vyššie opísaných príznakov.

Vyššie uvedené možno doplniť informáciami o tom, ako môžu vyššie opísané patologické formy chronickej tonzilitídy postupovať a aké sú niektoré klinické prejavy vznikajúcich zmien. Pri zablokovaní vývodu z krypty pri kryptogénnej chronickej tonzilitíde sa teda nepozorujú žiadne významné celkové ani lokálne poruchy. Táto forma tonzilitídy je veľmi častá. Jedinými sťažnosťami pacientov s touto formou sú hnilobný zápach z úst a periodicky sa vyskytujúce abscesy v mandliach so stagnáciou kazeóznych hmôt v lakúnach. Môže sa vyskytnúť mierny chrapot hlasu alebo monochorditída na strane výraznejších patologických prejavov chronickej kryptogénnej kazeóznej tonzilitídy. Po odstránení kazeóznych hmôt zo stagnujúcej krypty vyššie uvedené príznaky bez stopy zmiznú, kým sa tieto masy opäť nenahromadia. Pri tejto forme chronickej tonzilitídy sa zvyčajne obmedzuje na nechirurgickú alebo „polochirurgickú“ liečbu. Práve táto forma chronickej tonzilitídy je však často komplikovaná výskytom retenčných cýst mandlí, ktoré vznikajú v hĺbke krypty, izolované od hltana vláknitou bránicou. Ako sa detritus hromadí v krypte, tieto cysty sa zväčšujú (z veľkosti zrnka ryže na lieskový orech) a dosahujú povrch mandlí vo forme hladkého guľovitého útvaru pokrytého lesklou sliznicou belavo-modrej farby. Takáto cysta (zvyčajne jednotlivá) môže pretrvávať roky bez toho, aby spôsobovala „majiteľovi“ nejaké zvláštne nepohodlie. Postupom času sa obsah retenčnej cysty mandlí dehydratuje a impregnuje vápenatými soľami a pomaly sa zväčšuje na veľkosť lieskového orecha alebo viac a mení sa na kameň v mandliach, ktorý sa pri palpácii cíti ako husté cudzie teleso. Po dosiahnutí povrchu sliznice táto kalcifikácia spôsobí jej vred a vypadávanie do dutiny hltana.

Chronická parenchymatózna tonzilitída je charakterizovaná periodickými exacerbáciami, ktoré sa vyskytujú vo forme akútnej vírusovej, mikrobiálnej alebo flegmonóznej tonzilitídy. Táto istá forma, ktorá dosiahla stav dekompenzovanej chronickej tonzilitídy, najčastejšie zohráva úlohu fokálnej infekcie pri rôznych metatonzilárnych komplikáciách.