Primárna hypotyreóza

Primárna hypotyreóza je hypotyreóza, ktorá sa vyvíja v dôsledku vrodenej alebo získanej dysfunkcie štítnej žľazy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia primárnej hypotyreózy

Najčastejší typ hypotyreózy (vyskytuje sa približne v 95 % všetkých prípadov hypotyreózy). Prevalencia klinicky exprimovanej primárnej hypotyreózy v populácii je 0,2 – 2 %, frekvencia primárnej subklinickej hypotyreózy dosahuje 10 % u žien a 3 % u mužov. Vrodená primárna hypotyreóza sa vyskytuje s frekvenciou 1:4 000 – 5 000 novorodencov.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny primárnej hypotyreózy

Primárna hypotyreóza je najčastejšie dôsledkom autoimunitnej tyreoiditídy, menej často dôsledkom liečby syndrómu tyreotoxikózy, hoci je možný aj spontánny výsledok difúznej toxickej strumy pri hypotyreóze. Najčastejšími príčinami vrodenej hypotyreózy sú aplázia a dysplázia štítnej žľazy, ako aj vrodené enzymopatie sprevádzané porušením biosyntézy hormónov štítnej žľazy.

V prípade extrémne závažného nedostatku jódu (dlhodobý príjem jódu menej ako 25 mcg/deň) sa môže vyvinúť hypotyreóza spôsobená nedostatkom jódu. Mnohé lieky a chemikálie (propyltiouracil, tiokyanáty, chloristan draselný, uhličitan lítny) môžu zhoršiť funkciu štítnej žľazy. V tomto prípade je hypotyreóza spôsobená amiodarónom najčastejšie prechodná. V zriedkavých prípadoch je primárna hypotyreóza dôsledkom nahradenia tkaniva štítnej žľazy patologickým procesom pri sarkoidóze, cystinóze, amyloidóze, Riedelovej tyreoiditíde. Vrodená hypotyreóza môže byť prechodná. Vyvíja sa pod vplyvom rôznych príčin vrátane predčasného pôrodu, vnútromaternicových infekcií, transplacentárneho prenosu protilátok proti tyreoglobulínu a tyreoidálnej peroxidáze a užívania antityreoidálnych liekov matkou.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenéza primárnej hypotyreózy

Hypotyreóza sa vyznačuje znížením rýchlosti metabolických procesov, čo sa prejavuje výrazným znížením potreby kyslíka, spomalením oxidačno-redukčných reakcií a znížením bazálneho metabolizmu. Dochádza k inhibícii procesov syntézy a katabolizmu. Univerzálnym znakom ťažkej hypotyreózy je mucinózny edém (myxedém), najvýraznejší v štruktúrach spojivového tkaniva. Hromadenie glykozaminoglykánov - produktov rozpadu bielkovín so zvýšenou hydrofilnosťou - spôsobuje retenciu tekutín a sodíka v extravaskulárnom priestore. V patogenéze retencie sodíka zohráva určitú úlohu nadbytok vazopresínu a nedostatok natriuretického hormónu.

Nedostatok hormónov štítnej žľazy v detstve brzdí fyzický a duševný vývoj a v závažných prípadoch môže viesť k hypotyreóznemu nanizmu a kretinizmu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Príznaky primárnej hypotyreózy

Klinické prejavy hypotyreózy zahŕňajú:

• hypotermický metabolický syndróm: obezita, znížená telesná teplota, zvýšené hladiny triglyceridov a LDL. Napriek miernemu nadbytku telesnej hmotnosti je pri hypotyreóze znížená chuť do jedla, čo v kombinácii s depresiou bráni významnému priberaniu na váhe. Zhoršený metabolizmus lipidov je sprevádzaný spomalením syntézy aj degradácie lipidov s prevahou pomalšej degradácie, čo v konečnom dôsledku spôsobuje zrýchlenú progresiu aterosklerózy;
• Hypotyreoidálna dermopatia a syndróm ektodermálnej poruchy: myxedematózny edém tváre a končatín, periorbitálny edém, žltnutie kože (v dôsledku hyperkarotenémie), krehkosť a vypadávanie vlasov na bočných častiach obočia, hlavy, možná alopécia areata a alopécia. V dôsledku zhrubnutia tvárových čŕt sa títo pacienti niekedy podobajú pacientom s akromegáliou;
• syndróm poškodenia zmyslových orgánov, ťažkosti s dýchaním nosom (v dôsledku opuchu nosovej sliznice), porucha sluchu (v dôsledku opuchu sluchovej trubice a stredného ucha), chrapot (v dôsledku opuchu a zhrubnutia hlasiviek), zhoršené nočné videnie;
• syndróm poškodenia centrálneho a periférneho nervového systému: ospalosť, letargia, strata pamäti, bradyfrénia, bolesť svalov, parestézia, znížené šľachové reflexy, polyneuropatia. Možný rozvoj depresie, delíria (myxedém, delírium), zriedkavo - typické paroxyzmy panických záchvatov (s atakmi tachykardie);
• syndróm kardiovaskulárneho poškodenia („myxedémové srdce“) príznaky srdcového zlyhania, charakteristické zmeny na EKG (bradykardia, nízke napätie komplexu QRS, negatívna vlna T), zvýšené hladiny CPK, AST a laktátdehydrogenázy (LDH). Okrem toho sú charakteristické arteriálna hypertenzia, výpotok v pleurálnej, perikardiálnej a brušnej dutine. Možné sú atypické varianty kardiovaskulárneho poškodenia (s arteriálnou hypertenziou, bez bradykardie, s tachykardiou s obehovým zlyhaním);
• syndróm poškodenia tráviaceho systému: hepatomegália, dyskinéza žlčových ciest, zhoršená motilita hrubého čreva, sklon k zápche, znížená chuť do jedla, atrofia žalúdočnej sliznice;
• anemický syndróm: normochrómna normocytová alebo hypochrómna anémia z nedostatku železa alebo makrocytová anémia z nedostatku vitamínu B12. Okrem toho poškodenie krvnej línie charakteristické pre hypotyreózu vedie k zníženiu agregácie krvných doštičiek, čo v kombinácii so znížením plazmatických hladín faktorov VIII a IX, ako aj so zvýšenou krehkosťou kapilár, zhoršuje krvácanie;
• syndróm hyperprolaktinemického hypogonadizmu: oligopsomenorhea alebo amenorea, galaktorea, sekundárne ochorenie polycystických vaječníkov. Tento syndróm je založený na hyperprodukcii TRH hypotalamom počas hypotyreózy, čo podporuje zvýšenie uvoľňovania nielen TSH, ale aj prolaktínu adenohypofýzou;
• obštrukčno-hypoxemický syndróm: syndróm spánkového apnoe (v dôsledku myxedematóznej infiltrácie slizníc a zníženej citlivosti dýchacieho centra), myxedematózne poškodenie dýchacích svalov so znížením respiračného objemu alveolárnou hypoventiláciou (vedie k hyperkapnii až po rozvoj hypotyreoidnej kómy).

[ 21 ]

Hypotyreóza alebo myxedémová kóma

Ide o nebezpečnú komplikáciu hypotyreózy. Jej príčinou je absencia alebo nedostatočná substitučná liečba. Vývoj hypotyreoidálnej kómy je vyvolaný prechladnutím, infekciami, intoxikáciou, stratou krvi, závažnými interkurentnými ochoreniami a užívaním trankvilizérov.

Medzi prejavy hypotyreoidálnej kómy patrí hypotermia, bradykardia, arteriálna hypotenzia, hyperkapnia, mucinózny edém tváre a končatín, príznaky poškodenia CNS (zmätenosť, letargia, stupor a možná retencia moču alebo črevná obštrukcia). Bezprostrednou príčinou smrti môže byť srdcová tamponáda v dôsledku hydroperikardu.

[ 22 ]

Klasifikácia primárnej hypotyreózy

Primárna hypotyreóza sa klasifikuje podľa etiológie. Existujú

Primárna hypotyreóza v dôsledku deštrukcie alebo nedostatočnej funkčnej aktivity tkaniva štítnej žľazy:

• chronická autoimunitná tyreoiditída;
• chirurgické odstránenie štítnej žľazy;
• hypotyreóza spôsobená rádioaktívnou jódovou terapiou;
• prechodná hypotyreóza pri subakútnej, popôrodnej a bezbolestnej tyreoiditíde;
• hypotyreóza pri infiltratívnych a infekčných ochoreniach;
• agenéza a dysgenéza štítnej žľazy;

Primárna hypotyreóza spôsobená poruchou syntézy hormónov štítnej žľazy:

• vrodené poruchy biosyntézy hormónov štítnej žľazy;
• závažný nedostatok alebo nadbytok jódu;
• liečivé a toxické účinky (antityreoidálne lieky, chloristan lítny atď.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika

Diagnostika primárnej hypotyreózy zahŕňa stanovenie diagnózy hypotyreózy, určenie úrovne poškodenia a objasnenie príčin primárnej hypotyreózy.

Diagnostika hypotyreózy a stanovenie úrovne poškodenia: stanovenie hladín TSH a voľného T4 _pomocou vysoko citlivých metód.

Primárna hypotyreóza je charakterizovaná zvýšením hladiny TSH a znížením hladiny voľného T4 _. Stanovenie hladiny celkového T4 ₍ t. j. hormónu viazaného na bielkoviny aj voľného biologicky aktívneho hormónu) má menšiu diagnostickú hodnotu, pretože hladina celkového T do značnej miery závisí od koncentrácie transportných proteínov, ktoré sa naň viažu.

Stanovenie hladiny T3 _je tiež nevhodné, pretože pri hypotyreóze sa spolu so zvýšenou hladinou TSH a zníženou hladinou T4 môže stanoviť normálna alebo dokonca mierne zvýšená hladina T3 _vdôsledku kompenzačného zrýchlenia periférnej premeny T4 _na aktívnejší hormón T3 _.

Objasnenie príčin primárnej hypotyreózy:

• Ultrazvuk štítnej žľazy;
• scintigrafia štítnej žľazy;
• punkčná biopsia štítnej žľazy (podľa indikácie);
• stanovenie protilátok proti tyreoidálnej peroxidáze (ak existuje podozrenie na autoimunitnú tyreoiditídu).

Diferenciálna diagnostika

Primárna hypotyreóza sa najprv odlišuje od sekundárnej a terciárnej. Hlavnú úlohu v diferenciálnej diagnostike zohráva stanovenie hladiny TSH a T4 _. U pacientov s normálnymi alebo mierne zvýšenými hladinami TSH je možné vykonať test TRH, ktorý umožňuje rozlíšiť primárnu hypotyreózu (zvýšené hladiny TSH v reakcii na zavedenie TRH) od sekundárnej a terciárnej (znížená alebo oneskorená odpoveď na TRH).

CT a MRI dokážu odhaliť zmeny v hypofýze a hypotalame (zvyčajne nádory) u pacientov so sekundárnou alebo terciárnou hypotyreózou.

U pacientov so závažnými somatickými ochoreniami by sa mala primárna hypotyreóza odlišovať od euthyroidného syndrómu, ktorý sa vyznačuje znížením hladiny T3 _a niekedy T4 _a TSH. Tieto zmeny sa zvyčajne interpretujú ako adaptačné, zamerané na zachovanie energie a prevenciu katabolizmu bielkovín v tele pri závažnom celkovom stave pacienta. Napriek zníženej hladine TSH a hormónov štítnej žľazy nie je substitučná liečba hormónmi štítnej žľazy pri euthyroidnom syndróme indikovaná.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Liečba primárnej hypotyreózy

Cieľom liečby hypotyreózy je úplná normalizácia stavu: vymiznutie príznakov ochorenia a udržanie hladín TSH v normálnom rozmedzí (0,4-4 mIU/l). U väčšiny pacientov s primárnou hypotyreózou sa to dosiahne predpísaním T4 _v dávke 1,6-1,8 mcg/kg telesnej hmotnosti. Potreba tyroxínu u novorodencov a detí je výrazne väčšia v dôsledku zvýšeného metabolizmu hormónov štítnej žľazy.

Substitučná liečba primárnej hypotyreózy sa zvyčajne vykonáva celoživotne.

U pacientov mladších ako 55 rokov, ktorí nemajú kardiovaskulárne ochorenia, sa T4 _predpisuje v dávke 1,6 – 1,8 mcg/kg telesnej hmotnosti. V prípade obezity sa dávka T4 _vypočíta na základe „ideálnej“ hmotnosti pacienta. Liečba začína plnou dávkou lieku.

Pacienti nad 55 rokov a pacienti s kardiovaskulárnymi ochoreniami majú zvýšené riziko vedľajších účinkov T4 _. Preto sa im predpisuje T4 _v dávke 12,5 – 25 mcg/deň a dávka lieku sa pomaly zvyšuje, kým sa hladina TSH normalizuje (v priemere je požadovaná dávka 0,9 mcg/kg telesnej hmotnosti). Ak sa hypotyreóza u staršieho pacienta nedá dokonale kompenzovať, hladina TSH môže zostať v rozmedzí 10 mIU/l.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať kompenzácii hypotyreózy počas tehotenstva. Počas tohto obdobia sa potreba T4 _zvyšuje v priemere o 45 – 50 %, čo si vyžaduje adekvátnu úpravu dávky lieku. Ihneď po pôrode sa dávka zníži na štandardnú hodnotu.

Vzhľadom na vysokú citlivosť mozgu novorodenca na nedostatok hormónov štítnej žľazy, ktorý následne vedie k nezvratnému poklesu inteligencie, je potrebné vynaložiť maximálne úsilie na začatie liečby vrodenej hypotyreózy T4 _od prvých dní života.

Vo veľkej väčšine prípadov je monoterapia levotyroxínom sodným účinná.

Syntetický ľavotočivý izomér tyroxínu Bagotirox stimuluje rast a vývoj tkanív, zvyšuje spotrebu kyslíka v tkanivách, stimuluje metabolizmus bielkovín, tukov a sacharidov, zvyšuje funkčnú aktivitu kardiovaskulárneho a centrálneho nervového systému. Terapeutický účinok sa pozoruje po 7-12 dňoch, pričom účinok pretrváva aj po vysadení lieku. Difúzna struma sa znižuje alebo mizne v priebehu 3-6 mesiacov. Tablety Bagotiroxu 50, 100 a 150 mcg sa vyrábajú pomocou patentovanej technológie Flexidose, ktorá umožňuje „dávkovacie kroky“ po 12,5 mcg.

Pacientom mladším ako 55 rokov, ktorí nemajú kardiovaskulárne ochorenia, sa predpisuje:

• Levothyroxín sodný perorálne 1,6-1,8 mg/kg 1-krát denne ráno nalačno, dlhodobo (vo veľkej väčšine prípadov - celoživotne).

Približná počiatočná dávka pre ženy je 75 – 100 mcg/deň, pre mužov – 100 – 150 mcg/deň.

Predpísané pacientom starším ako 55 rokov a/alebo s kardiovaskulárnymi ochoreniami.

• Levothyroxán sodný perorálne 12,5-25 mcg jedenkrát denne ráno nalačno, dlhodobo (každé 2 mesiace sa má dávka zvýšiť o 25 mcg/deň, kým sa hladina TSH v krvi normalizuje alebo sa nedosiahne cieľová dávka 0,9 mcg/kg/deň).

Ak sa objavia alebo zhoršia príznaky kardiovaskulárneho ochorenia, liečba sa musí upraviť v spolupráci s kardiológom.

Ak hypotyreóza u staršieho pacienta nemôže byť dokonale kompenzovaná, hladina TTT môže zostať v rozmedzí 10 mIU/l.

Ihneď po zistení primárnej hypotyreózy sú novorodencom predpísané:

• Levothyroxín sodný perorálne 10-15 mcg/kg jedenkrát denne ráno nalačno dlhodobo.

Deťom sa predpisuje:

• Levothyroxín sodný perorálne 2 mcg/kg (alebo viac, ak je to potrebné) jedenkrát denne ráno nalačno, celoživotne.

S vekom sa dávka levotyroxínu na kg telesnej hmotnosti znižuje.

Vek	Denná dávka, T4, mcg	Dávka tyroxínu podľa hmotnosti, mcg/kg
1-6 mesiacov	25 – 50	10 – 15
6-12 mesiacov	50 – 75	6-8
1 – 5 rokov	75 – 100	5-6
6-12 rokov	100 – 150	4-5
Viac ako 12 rokov	100 – 200	2-3

Hypotyreoidálna kóma

Úspešnosť liečby hypotyreoidálnej kómy závisí predovšetkým od jej včasnosti. Pacient by mal byť okamžite hospitalizovaný.

Komplexná liečba zahŕňa:

• podávanie dostatočnej dávky hormónov štítnej žľazy,
• užívanie glukokortikosteroidov
• boj s hypoventiláciou a hyperkapniou;
• liečba ochorení, ktoré viedli k vzniku kómy

Liečba kómy začína zavedením glukokortikosteroidov; u pacienta v kóme je ťažké vylúčiť prítomnosť Schmidtovho syndrómu, ako aj vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi primárnou a sekundárnou hypotyreózou. Ak je hypotyreóza kombinovaná s adrenálnou insuficienciou, použitie samotných hormónov štítnej žľazy môže vyvolať rozvoj krízy adrenálnej insuficiencie.

Hydrokortizón intravenózne jet stream 50 – 100 mg 1 – 3-krát denne (maximálna dávka 200 mg/deň) až do stabilizácie.

Levothyroxín sodný 100 – 500 mcg (do 1 hodiny), potom 100 mcg/deň, kým sa stav nezlepší a pacient nemôže prejsť na dlhodobé/celoživotné perorálne podávanie lieku v bežnom dávkovaní (pri absencii injekčných liekov sa tablety levothyroxínu sodného môžu podávať v rozdrvenej forme cez žalúdočnú sondu).

+

• Dextróza, 5 % roztok, intravenózne kvapkaním 1000 ml/deň, kým sa stav nestabilizuje alebo
• Chlorid sodný. 0,9% roztok intravenózne kvapkaním až do 1000 ml/deň, kým sa stav nestabilizuje.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hodnotenie účinnosti liečby primárnej hypotyreózy

Účinnosť liečby sa hodnotí monitorovaním hladiny TSH, ktorá by mala byť v normálnom rozmedzí (0,4 – 4). Nedávno sa objavili správy, že optimálna hladina TSH je 0,5 – 1,5 mIU/l, čo sa pozoruje u väčšiny zdravých ľudí. Po predpísaní plnej substitučnej dávky levotyroxínu sodného sa primeranosť liečby posúdi po 2 – 3 mesiacoch. Pri normálnej hladine TSH sa odporúča opakovaná kontrola po 4 – 6 mesiacoch z dôvodu možnosti zvýšenia klírensu levotyroxínu sodného po dosiahnutí euthyroidného stavu, čo si bude vyžadovať zvýšenie dávky lieku. Následne sa hladina TIT stanovuje každoročne.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby primárnej hypotyreózy

Predávkovanie levotyroxínom sodným, ktoré vedie k rozvoju subklinickej tyreotoxikózy, je nebezpečné najmä kvôli dvom komplikáciám - myokardiálnej dystrofii s rozvojom fibrilácie predsiení a osteopéniového syndrómu.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Chyby a neoprávnené vymenovania

Neskorá diagnóza hypotyreózy a nedostatočná liečba sú plné závažných komplikácií; nedostatočná dávka levotyroxínu sodného vedie k zvýšenému riziku vzniku a progresie ischemickej choroby srdca v dôsledku dyslipidémie, ako aj k reprodukčnej dysfunkcii u mladých žien a depresii.

Použitie levotyroxínu sodného pri Wilsonovom syndróme (prítomnosť klinických príznakov hypotyreózy s normálnymi laboratórnymi parametrami funkcie štítnej žľazy) je neopodstatnené. Príznaky hypotyreózy sú nešpecifické a často môžu byť dôsledkom iných príčin, najmä zníženej aktivity pohlavných žliaz u žien počas menopauzy. U prevažnej väčšiny pacientok je v tomto prípade liečba levotyroxínom sodným neúčinná a niekedy pozorované zlepšenie stavu je krátkodobé a vysvetľuje sa „placebo efektom“.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Predpoveď

Vo veľkej väčšine prípadov hypotyreózy je prognóza priaznivá. Závisí od trvania hypotyreózy (pri dlhodobej hypotyreóze sa kardiovaskulárne ochorenia stávajú dôležitými pre prognózu pacientov v dôsledku zrýchleného rozvoja aterosklerózy), od adekvátnosti liečby a od vzniku komplikácií (predovšetkým hypotyreoidnej kómy). Aj pri včasnej liečbe je úmrtnosť na hypotyreoidnú kómu 50 %.