Primárna hypotyreóza

Primárna hypotyreóza je hypotyreóza, ktorá sa vyvíja v dôsledku vrodenej alebo získanej dysfunkcie štítnej žľazy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiológia primárnej hypotyreózy

Najbežnejší typ hypotyreózy (vyskytuje sa asi u 95% všetkých prípadov hypotyreózy. Prevalencia klinicky významnej primárnej hypotyreózy v populácii je 0,2-2%, frekvencia primárnej subklinickej hypotyreózy dosahuje 10% u žien a 3% u mužov. Vrodený primárny hypotyreoidizmus sa vyskytuje s frekvenciou 1: 4 000 až 5 000 novorodencov.

[7], [8], [9], [10]

Príčiny primárnej hypotyreoidizmu

Najčastejšie je primárna hypotyreóza výsledkom autoimunitnej tyreoiditídy, menej často výsledkom liečby tyreotoxikózového syndrómu, hoci je možný aj spontánny výsledok difúznej toxickej strumy v hypotyreóze. Najčastejšími príčinami vrodenej hypotyreózy sú aplázia a dysplázia štítnej žľazy, ako aj vrodené enzymopatie sprevádzané zhoršenou biosyntézou hormónov štítnej žľazy.

S extrémne ťažkým nedostatkom jódu, jód príjem menej ako 25 mcg / deň po dlhú dobu môže vyvinúť jód-nedostatočná hypotyreóza. Mnoho liekov a chemikálií (propyltiouracil, tiokyanáty, chloristan draselný, uhličitan lítny) môže narušiť funkciu štítnej žľazy. V tomto prípade má hypotyreóza spôsobená amiodarónom najčastejšie prechodný charakter. V zriedkavých prípadoch, primárna hypotyreóza je dôsledkom substitučná patologický proces tkanivo štítnej žľazy sarkoidózy, cystinózy, amyloidóza, tyreoiditida Riedel). Vrodená hypotyreóza môže byť prechodná. Rozvíja sa pod vplyvom rôznych príčin, vrátane predčasných pôrodov, vnútromaternicových infekcií, transplacentárneho prenosu protilátok proti tyreoglobulínu a tyroperoxidázy a tyrostatického príjmu matky.

[11], [12], [13], [14]

Patogenéza primárnej hypotyreózy

Hypotyreóza sa vyznačuje poklesom rýchlosti metabolických procesov, čo sa prejavuje výrazným poklesom spotreby kyslíka, spomalením redoxných reakcií a znížením bazálneho metabolizmu. Vyskytuje sa inhibícia syntézy a katabolizmu, univerzálnym symptómom ťažkej hypotyreózy je mucinózny edém (myxedém), najvýraznejší v štruktúrach spojivového tkaniva. Akumulácia glykozaminoglykánov - produktov rozkladu proteínov, so zvýšenou hydrofilitou, spôsobuje retenciu tekutín a sodíka v extravaskulárnom priestore. V patogenéze retencie sodíka zohráva určitú úlohu prebytok vazopresínu a nedostatok natriuretického hormónu.

Nedostatok hormónov štítnej žľazy v detstve inhibuje fyzický a psychický vývoj a v závažných prípadoch môže viesť k hypotyreóznemu nanizmu a kretinizmu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Príznaky primárnej hypotyreózy

Klinické prejavy hypotyreózy zahŕňajú:

•  syndróm hypotermickej výmeny: obezita, znížená telesná teplota, zvýšené triglyceridy a LDL. Napriek miernemu prebytku telesnej hmotnosti sa znižuje chuť na hypotyreózu, ktorá v kombinácii s depresiou zabraňuje výraznému nárastu hmotnosti. Narušenie metabolizmu lipidov je sprevádzané spomalením a syntézou a degradáciou lipidov s prevahou pomalšej degradácie, čo v konečnom dôsledku vedie k urýchleniu progresie aterosklerózy;
• hypothyroidná dermopatia a syndróm ektodermálnych porúch: sú možné myxedematózny edém tváre a končatín, periorbitálny edém, žltačka kože (v dôsledku hyperkarotenémie), krehkosť a strata vlasov na bočných častiach obočia, hlava, plešatosť hniezda a alopécia. V dôsledku zhrubnutia rysov tváre sa títo pacienti niekedy stávajú podobnými pacientom s akromegáliou;
• syndróm poškodenia zmyslových orgánov, ťažkosti s nosným dýchaním (v dôsledku opuchu nosovej sliznice), strata sluchu (v dôsledku edému sluchovej trubice a stredného ucha), chrapot hlasu (v dôsledku opuchu a zhrubnutia hlasiviek), narušené nočné videnie;
• syndróm lézií centrálneho a periférneho nervového systému: ospalosť, letargia, strata pamäti, bradyfrénia, svalová bolesť, parestézia, pokles reflexov šliach, polyneuropatia. Možno je to rozvoj depresie, delíria (myxedema delirium), zriedkavo - typické paroxyzmy záchvatov paniky (s atakmi tachykardie);
• syndróm kardiovaskulárnych lézií ("myxedémové srdce") príznaky srdcového zlyhania, charakteristické zmeny EKG (bradykardia, nízke napätie QRS komplexu, negatívna T vlna), zvýšené hladiny CPK, ACT a laktát dehydrogenázy (LDH). Okrem toho je typická arteriálna hypertenzia, efúzia v pleurálnej, perikardiálnej, brušnej dutine, atypické varianty poškodenia kardiovaskulárneho systému (s arteriálnou hypertenziou, bez bradykardie, s tachykardiou v prípade zlyhania obehu);
• syndróm lézie tráviaceho systému: hepatomegália, diskinezinya žlčových ciest, hrubého čreva dysmotilita, tendencia k zápche, znižuje chuť do jedla, atrofia žalúdočnej sliznice;
• anemický syndróm: normochrómna normocytová alebo hypochrómna železo, alebo makrocytická anémia s deficitom vitamínu B12. Okrem toho zárodky krvných doštičiek charakteristické pre hypotyreózu vedú k zníženiu agregácie krvných doštičiek, čo v kombinácii so znížením plazmatických hladín faktorov VIII a IX, ako aj zvýšenej krehkosti kapilár zhoršuje krvácanie;
• syndróm hyperprolaktinemického hypogonadizmu: oligopsomenorea alebo amenorea, galaktorea, sekundárny polycystický vaječník. Základom tohto syndrómu je hyperprodukcia TRH hypotalamom s hypothyroxinémiou, ktorá prispieva k zvýšeniu uvoľňovania adenohypofýzy, nielen TSH, ale aj prolaktínu;
• obštrukčný hypoxemický syndróm: syndróm spánkovej apnoe (v dôsledku infiltrácie myxedému slizníc a znížená citlivosť respiračného centra), myxedematózna lézia dýchacích svalov s poklesom respiračného objemu alveolárnou hypoventiláciou (vedie k hyperkapnii až do vzniku hypotyreálnej kómy).

[21]

Hypothyroid alebo myxedémová kóma

Toto je nebezpečná komplikácia hypotyreózy. Príčinou je absencia alebo nedostatočná náhradná liečba. Vyvolávajú rozvoj hematotypu hnačky, chladenie, infekcie, intoxikáciu, stratu krvi, závažné interkurentné ochorenia a užívanie sedatív.

Prejavy hypothyroidnej kómy zahŕňajú hypotermiu, bradykardiu, hypotenziu, hyperkapniu, mucinózny edém tváre a končatín, symptómy poškodenia CNS (zmätenosť, letargiu, strnulosť a možnú retenciu moču alebo črevnú obštrukciu. Srdcovou príčinou smrti môže byť tamponáda srdca v dôsledku hydroperikardu.

[22]

Klasifikácia primárnej hypotyreózy

Primárna hypotyreóza sa klasifikuje podľa etiológie. Vylučovať

Primárna hypotyreóza v dôsledku deštrukcie alebo nedostatku funkčnej aktivity tkaniva štítnej žľazy:

• chronickej autoimunitnej tyreoiditídy;
• chirurgické odstránenie štítnej žľazy;
• hypotyreóza v dôsledku rádioaktívnej liečby jódom;
• prechodná hypotyreóza v subakútnej, popôrodnej a bezbolestnej tyreoiditíde;
• hypotyreóza pri infekčných a infekčných chorobách;
• agenézu a dysgenézu štítnej žľazy;

Primárna hypotyreóza v dôsledku zhoršenej syntézy hormónov štítnej žľazy:

• vrodené chyby pri biosyntéze hormónov štítnej žľazy;
• ťažký nedostatok alebo nadbytok jódu;
• účinky na liek a toxické účinky (tyreostatiká, chloristan lítny, atď.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostika 

Diagnóza primárnej hypotyreózy zahŕňa stanovenie diagnózy hypotyreózy, stanovenie úrovne lézie a objasnenie príčin primárnej hypotyreózy.

Diagnostika hypotyreózy a stanovenie hladiny lézií TSH a voľného T ₄ za použitia citlivých metód.

Pre primárne hypotyreózy vyznačujúci sa zvyšovaním a znižovaním hladiny TSH voľného T ₄. Stanovenie hladiny celkového T ₄ (tj., A to ako naviazaného na proteíny a biologicky aktívne bez hormón) má minimálny diagnostická hodnota, pretože hladina celkového testosterónu, do značnej miery závisí na jeho koncentráciu proteín viažuci transportér.

Stanovenie hladiny T ₃ je tiež nepraktické, pretože hypotyreóza, spolu so zvýšenými hladinami TSH a zníženie energie T ₄ môže byť stanovená normálny alebo mierne zvýšené POZADIA T _3, vzhľadom k vyrovnávacie zrýchleniu periférnej premenu T ₄ na viac aktívny hormón T ₃

Objasnenie príčin primárnej hypotyreózy:

• Ultrazvuk štítnej žľazy;
• scintigrafia štítnej žľazy;
• punkčná biopsia štítnej žľazy (ak je uvedená);
• stanovenie protilátok proti tyroperoxidáze (v prípade podozrenia na autoimunitnú tyreoiditídu).

Diferenciálna diagnostika

Primárna hypotyreóza je primárne diferencovaná od sekundárnej a terciárnej. Hlavnú úlohu v diferenciálnej diagnostike hrá TTGi stanovenie koncentrácie T ₄. U pacientov s normálnymi alebo mierne zvýšenými hladinami TSH je možné vykonať test s TRH, ktorý umožňuje diferenciáciu primárnej hypotyreózy (zvýšenie hladiny TSH v reakcii na podávanie TRH) so sekundárnou a terciárnou (znížená alebo oneskorená odpoveď na TRH).

CT a MRI môžu detegovať zmeny v hypofýze a hypotalame (zvyčajne nádor) u pacientov so sekundárnou alebo terciárnou hypotyreózou.

Pacienti s vážnym ochorením primárne hypotyreózy by mali byť odlíšené od eutyreoidná patologických syndrómov, vyznačujúci sa tým, že zníži T ₃, T a niekedy aj ₄ a TTG. Tieto zmeny sa zvyčajne interpretujú ako adaptívne, zamerané na zachovanie energie a prevenciu katabolizmu proteínov v tele pri ťažkom všeobecnom stave pacienta. Napriek zníženým hladinám TSH a hormónov štítnej žľazy nie je indikovaná substitučná liečba hormónov štítnej žľazy pri euthyroidnom syndróme.

[28], [29], [30], [31], [32]

Liečba primárnej hypotyreózy

Cieľom liečby hypotyreózy je úplná normalizácia stavu: vymiznutie príznakov ochorenia a udržanie hladiny TSH v normálnom rozsahu (0,4–4 MED / l). Väčšina pacientov s primárnou hypotyreózou je dosiahnuté vymenovaním T ₄ v dávke 6 / 01-8 / 01 mg / kg telesnej hmotnosti. Potreba tyroxínu u novorodencov a detí v dôsledku zvýšeného metabolizmu hormónov štítnej žľazy je výrazne vyššia.

Náhradná terapia pri primárnej hypotyreóze sa zvyčajne vykonáva na celý život.

U pacientov mladších ako 55 rokov bez kardiovaskulárnych ochorení, predpísať T ₄ v dávke 6 / 01-8 / 01 mg / kg telesnej hmotnosti. V obezity dávke T ₄, počítané na "ideálny" hmotnosti pre pacienta. Liečba začína plnou dávkou lieku.

U pacientov starších ako 55 rokov a osoby s kardiovaskulárnym ochorením sú vystavení zvýšenému riziku vzniku nežiaducich účinkov T ₄. Preto sú predpísané T ₄ v dávke 12,5-25 μg / deň a pomaly zvyšujú dávku lieku, kým nie je hladina TSH normalizovaná (v priemere je požadovaná dávka 0,9 μg / kg telesnej hmotnosti). Ak u starších pacientov nie je možné úplne kompenzovať hypotyreózu, hladina TSH môže zostať do 10 IU / l.

Osobitná pozornosť sa má venovať kompenzácii hypotyreózy počas gravidity. Počas tohto obdobia, je potrebné pre T ₄ sa zvyšuje o 45-50% v priemere, čo vyžaduje zodpovedajúce korekciu dávky lieku. Ihneď po narodení sa dávka zníži na štandard.

Vzhľadom na vysokú citlivosť mozgu novorodenca na nedostatok hormónov štítnej žľazy, ktorá následne vedie k ireverzibilnému zníženiu inteligencie, je potrebné vynaložiť maximálne úsilie na začatie liečby vrodenej hypotyreózy T ₄ od prvých dní života.

Vo väčšine prípadov je účinná monoterapia levotyroxínom sodným.

Syntetický izomér levogyrátu tyroxínu Bagotiroks stimuluje rast a vývoj tkanív, zvyšuje potrebu kyslíka v tkanivách, stimuluje metabolizmus proteínov, tukov a sacharidov, zvyšuje funkčnú aktivitu kardiovaskulárneho a centrálneho nervového systému. Terapeutický účinok sa pozoruje po 7 až 12 dňoch, počas toho istého času účinok pretrváva aj po vysadení lieku. Difúzna struma sa znižuje alebo mizne v priebehu 3-6 mesiacov. Tablety Bagotirox 50, 100 a 150 mcg sa vyrábajú pomocou patentovanej technológie „Flexidosis“, ktorá umožňuje získať „dávkovacie kroky“ od 12,5 mcg.

Pacienti mladší ako 55 rokov, ktorí nemajú kardiovaskulárne ochorenia, sú predpísaní:

• Levothyroxín sodný vo vnútri 1,6-1,8 mg / kg 1 krát denne ráno nalačno, dlhú dobu (vo väčšine prípadov - na celý život).

V tomto prípade je odhadovaná počiatočná dávka pre ženy 75 - 100 mcg / deň, pre mužov - 100 - 150 mcg / deň.

Pacienti starší ako 55 rokov a / alebo v prítomnosti kardiovaskulárneho ochorenia sú predpísaní.

• Levothyroxán sodný v množstve 12,5-25 μg 1 krát denne denne ráno nalačno, dlhý čas (každé 2 mesiace sa má dávka zvýšiť o 25 μg / deň, aby sa normalizovala hladina TSH v krvi alebo aby sa dosiahla cieľová dávka 0,9 μg / kg / deň).

Ak sa objavia alebo zhoršia príznaky kardiovaskulárneho ochorenia, je potrebná korekcia liečby spolu s kardiológom.

Ak nie je možné dokonale kompenzovať hypotyreózu u starších pacientov, hladina TTT môže zostať do 10 IU / l.

Novorodenec okamžite po identifikácii primárnej hypotyreózy je predpísaný:

• Levothyroxín sodný vo vnútri 10-15 mkg / kg raz denne ráno nalačno na dlhý čas.

Deti sú predpísané:

• Levothyroxín sodný v množstve 2 mkg / kg (a v prípade potreby aj viac) raz denne ráno nalačno, na celý život.

S vekom sa má dávka levotyroxínu znížiť o 1 kg telesnej hmotnosti.

vek	Denná dávka, T4, mcg	Dávka tyroxínu na hmotnosť, µg / kg
1-6 mesiacov	25-50	10-15
6-12 mesiacov	50-75	6-8
1-5 rokov	75-100	5-6
6-12 rokov	100-150	4-5
Viac ako 12 rokov	100-200	2-3

Hypothyroidná kóma

Úspech liečby hypothyroidnej kómy závisí predovšetkým od jej včasnosti. Pacient by mal byť okamžite hospitalizovaný.

Komplexná liečba zahŕňa:

• podávanie adekvátnej dávky hormónov štítnej žľazy, \ t
• použitie glukokortikosteroidov
• boj proti hypoventilácii na hyperkapniu;
• liečba chorôb, ktoré viedli k rozvoju kómy

Liečba kómy sa začína zavedením glukokortikosteroidov, pre pacienta v kóme je ťažké odmietnuť prítomnosť Schmidtovho syndrómu a tiež robiť diferenciálnu diagnózu medzi primárnou a sekundárnou hypotyreózou. Keď je hypotyreóza kombinovaná s adrenálnou insuficienciou, samotné užívanie hormónov štítnej žľazy môže vyvolať krízu adrenálnej insuficiencie.

Hydrokortizón intravenózne 50-100 mg 1-3 krát denne (až do maximálnej dávky 200 mg / deň) až do stabilizácie.

Levothyroxín sodný 100-500 ug (po dobu 1 hodiny), potom 100 ug / deň, na zlepšenie stavu a možnosť prenosu pacienta na dlhodobé / celoživotné perorálne podávanie liečiva v obvyklej dávke (v neprítomnosti injekčných liekov, tablety levothyroxínu sodného môžu byť podávané v práškovej forme) žalúdočnej trubice).

+

• Dextróza, 5% roztok, intravenózne 1000 ml / deň, kým sa stav nestabilizuje alebo
• Chlorid sodný. 0,9% roztok intravenózne do 1000 ml / deň, kým sa stav nestabilizuje.

[33], [34], [35], [36]

Hodnotenie účinnosti liečby primárnej hypotyreózy

Hodnotenie účinnosti liečby sa vykonáva monitorovaním hladiny TSH, ktorá by mala byť v normálnom rozsahu (0,4-4). V poslednom čase sa zistilo, že hladina TGG 0,5-1,5 IU / l je optimálna, čo je zaznamenané u väčšiny zdravých ľudí. Po vymenení plnej substitučnej dávky sodnej soli levotyroxínu sa primeranosť liečby hodnotí po 2-3 mesiacoch. Pri normálnej hladine TSH sa odporúča znovu skontrolovať 4-6 mesiacov v súvislosti s možnosťou zvýšenia klírensu levotyroxínu sodného po dosiahnutí euthyroidného stavu, čo bude vyžadovať zvýšenie dávky lieku. V budúcnosti sa úroveň TIT určuje ročne.

[37], [38], [39], [40]

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby primárnej hypotyreózy

Predávkovanie levotyroxínom sodným, ktoré vedie k rozvoju subklinickej tyreotoxikózy, je nebezpečné najmä dvoma komplikáciami - to je myokardiálna dystrofia s rozvojom atriálnej fibrilácie a syndrómu osteopénie.

[41], [42], [43], [44],

Chyby a neprimerané úlohy

Neskorá diagnostika hypotyreózy a nedostatočná liečba sú spojené so závažnými komplikáciami; nedostatočná dávka sodné soli levotyroxínu zvyšuje riziko vzniku a progresii koronárnych ochorení srdca v dôsledku dyslipidémie, ako aj reprodukčné poruchy u mladých žien, depresie.

Neprimeraný predpis sodnej soli levotyroxínu pri Wilsonovom syndróme (prítomnosť klinických príznakov hypotyreózy v normálnych laboratórnych ukazovateľoch funkcie štítnej žľazy). Symptómy hypotyreózy nie sú špecifické a môžu byť často dôsledkom iných príčin, najmä poklesu aktivity pohlavných žliaz u žien v menopauze. U drvivej väčšiny pacientov v tomto prípade liečba levotyroxínom sodným nevyvoláva účinok a niekedy je pozorované zlepšenie stavu krátkodobé a vysvetľuje sa „placebovým efektom“.

[45], [46], [47],

Výhľad 

Vo väčšine prípadov hypotyreózy je prognóza priaznivá. Závisí to od veku hypotyreózy (s dlhodobou hypotyreózou, kardiovaskulárne ochorenia sa stávajú dôležitými pre prognózu pacientov v dôsledku zrýchleného vývoja aterosklerózy), primeranosti liečby a vývoja komplikácií (predovšetkým hypothyroidnej kómy). Aj pri skorej liečbe je mortalita v hypothyroidnom kóme 50%.