Príčiny a patogenéza legionelózy

Príčina legionelózy

Legionelózu spôsobujú baktérie rodu Legionella z čeľadeLegionellaceae, ktoré v roku 1977 objavili D. McDaid a S. Shepard. Legionely sú gramnegatívne, pohyblivé kokobacilárne baktérie s bičíkmi a fimbriami. Netvoria spóry. Majú intracelulárne vakuoly a početné ribozómy. Charakteristická je prítomnosť vnútorných a vonkajších membrán. Nukleoid je difúzne distribuovaný v cytoplazme. Genomická DNA má molekulovú hmotnosť 2,5x109 ^Da. Legionely sú fakultatívne intracelulárne parazity s komplexným enzymatickým systémom, ktorého aktivita závisí od kultivačného média a podmienok prostredia. Antigénna štruktúra je komplexná, hlavné antigény sú typovo a skupinovo špecifické. Podľa antigénov sa legionely delia na najmenej osem séroskupín. Existuje antigénny vzťah medzi I. pneumophilla a Chlamydia psittaci. Faktormi patogenity sú tepelne stabilný, proteín-polysacharidový endotoxín s hemolytickou aktivitou a cytolyzín s cytotoxickým a proteolytickým účinkom.

Legionely sú odolné voči fyzikálnym a chemickým faktorom, citlivé na ultrafialové žiarenie, antibiotiká (makrolidy, rifampicín, fluorochinolóny, chloramfenikol). Penicilín a cefalosporíny na patogén nepôsobia.

Patogenéza legionelózy

Vstupným bodom pre patogén je sliznica dýchacích ciest vrátane pľúcneho tkaniva. Veľkosť aerosólových častíc, aerodynamické vlastnosti prúdenia vzduchu a charakteristiky vonkajšieho dýchania pacienta určujú rôznu pravdepodobnosť infekcie. Existujú údaje o možnosti vstupu patogénu do krvi, tkanivovej tekutiny s následným rozvojom infekcie počas lekárskych manipulácií, chirurgických zákrokov u ľudí s imunodeficienciou.

Najzávažnejší priebeh legionelózy vo forme akútnej alveolitídy sa pozoruje v prípadoch, keď je infekčná dávka vysoká a priemer aerosólových častíc nepresahuje 2-2,5 μm (to im umožňuje dosiahnuť alveoly). Legionely po prekonaní bariéry ciliárneho epitelu sú prenesené do bronchiolov a alveolárnych kanálikov a môžu priamo preniknúť do buniek alveolárneho epitelu. Vo väčšine prípadov sa však pozoruje mobilizácia ochranného bunkového drieku okolo preniknutej legionely. V tomto prípade sa mikroorganizmy detegujú v alveolárnych makrofágoch, monocytoch a polymorfonukleárnych neutrofiloch. Pomocou elektrónovej mikroskopie je možné legionely detegovať intra- aj extracelulárne.

Pľúcne lézie pri legionelóze sú sprevádzané postihnutím krvných ciev. To spôsobuje poruchy mikrocirkulácie až po rozvoj syndrómu respiračnej tiesne. Pri legionelóze, ktorá sa prejavuje ako syndróm podobný akútnej respiračnej infekcii, akútnej tracheitíde alebo bronchitíde, väčšina mikroorganizmov neprechádza bariérou ciliárneho systému alebo sa dlhodobo zadržiava v sliznici priedušnice a priedušiek. To aktivuje obranné mechanizmy vrátane makrofágov. Jednotlivé mikroorganizmy, ktoré sa dostanú do terminálnych bronchiolov a alveolárnych kanálikov, podliehajú aktívnej fagocytóze, pričom nedochádza k výraznej infiltrácii charakteristickej pre zápalový proces. Patológia pľúc začína bronchitídou a bronchiolitídou s rýchlou tvorbou lobulárnych ložísk zápalu, ktoré sa často spájajú. To vedie k lobárnym, často bilaterálnym pľúcnym léziám vo forme pleuropneumónie, makroskopicky podobným sivej a červenej hepatizácii pľúc pri pneumokokovej pneumónii. Pľúcne lézie v závažných prípadoch ochorenia často končia obliteráciou. K šíreniu patogénu dochádza lymfogénne cez septálne lymfatické cievy. Prostredníctvom regionálnych lymfatických uzlín sa mikroorganizmy dostávajú do krvi, čo vedie k bakterémii.

Legionely sa môžu hematogénne preniesť do orgánov a zapojiť ich do patologického procesu. Endotoxín spôsobuje systémové lézie. V závažných prípadoch sa vyvíja infekčný toxický šok s akútnym multiorgánovým, predovšetkým respiračným zlyhaním, zlyhaním obličiek a pečene a akútnou hepatálnou encefalopatiou. Poškodenie CNS je spôsobené vstupom toxínov do krvi s rýchlou smrťou mikroorganizmu v lézii. Bunky renálnych tubulov sú citlivé na toxické účinky legionely a často nekrotizujú. Toxický účinok na hepatocyty zvyšuje aktivitu aminotransferáz a koncentráciu bilirubínu v krvi. Pod vplyvom toxínu, v dôsledku poškodenia kostnej drene, sú procesy hematopoézy inhibované.

Patogenéza legionelózy teda zahŕňa fázy bronchogénneho, lymfogénneho a hematogénneho vývoja infekčného procesu. Extrapulmonálne lézie sa vyskytujú hematogénne. V tomto prípade je možný rozvoj generalizovaných septických foriem, najmä septickej endokarditídy.

Epidemiológia legionelózy

Legionelóza je rozšírená. Ochorenie je registrované vo forme ohnísk aj sporadických prípadov na všetkých kontinentoch sveta. Podľa niektorých údajov tvorí legionella 10 % v etiologickej štruktúre pneumónie a medzi atypickými pneumóniami približne 25 %. Prenášanie patogénov u vtákov, hlodavcov a článkonožcov nebolo preukázané. Legionely sú prirodzenými obyvateľmi nádrží, schopnými existovať v rôznych podmienkach prostredia. Môžu byť izolované zo vzduchu a prírodných vôd, kde baktérie rastú v spojení s modrozelenými riasami (pravdepodobne sú schopné žiť vo vnútri morských rias a voľne žijúcich améb). V nechlórovanej pitnej vode pretrvávajú viac ako 1 rok. Zavlažovacie systémy, postrekovače, sprchové hlavice, klimatizácie, inhalátory, výkopové práce predstavujú určité epidemické riziko.

V súčasnosti je jedinou potvrdenou cestou prenosu infekcie vzduch. Faktormi prenosu infekcie sú voda a pôda v endemických oblastiach.voda v recirkulačných klimatizačných systémoch, ako aj vo vodovodných systémoch.

Legionelóza sa vyznačuje jasne vyjadrenou sezónnosťou (leto-jeseň). Častejšia registrácia infekcie v letných mesiacoch môže vysvetliť intenzívnejšie využívanie klimatizačných systémov, ktoré často slúžia ako rezervoár patogénu.

Muži ochorejú dvakrát častejšie ako ženy. Ochorenie je častejšie u ľudí stredného a staršieho veku.

Infekcia bez zápalu pľúc typu ARI je častejšie diagnostikovaná u mladších ľudí. Rizikovými faktormi predisponujúcimi k rozvoju ochorenia sú stavy imunodeficiencie, fajčenie, zneužívanie alkoholu a bývanie v blízkosti miest výkopov.

V posledných rokoch sa osobitný význam prikladá problému tzv. legionelózy spojenej s cestovaním. Bol vytvorený jednotný medzinárodný systém epidemiologickej kontroly prípadov legionelózy spojenej s turistickými a služobnými cestami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]