Príčiny a patogenéza panhypopituitarizmu

Hormonálna nedostatočnosť hypotalamo-adenohypofyzeálneho systému sa vyvíja v dôsledku infekčných, toxických, vaskulárnych (napríklad pri systémových kolagénových ochoreniach), traumatických, nádorových a alergických (autoimunitných) lézií prednej hypofýzy a/alebo hypotalamu.

Podobný klinický syndróm sa vyskytuje aj v dôsledku ožarovania a chirurgickej hypofyzektómie. Akákoľvek infekcia a intoxikácia môže viesť k dysfunkcii hypotalamo-adenohypofyzeálneho systému. Tuberkulóza, malária, syfilis v nedávnej minulosti často spôsobovali deštruktívne procesy v hypotalame a hypofýze s následným rozvojom Simmondsovho syndrómu. Pokles celkového výskytu týchto chronických infekcií znížil ich úlohu pri výskyte hypotalamo-hypofyzárnej insuficiencie.

Ochoreniu môže predchádzať chrípka, encefalitída, týfus, úplavica, hnisavé procesy v rôznych orgánoch a tkanivách s tromboembolickými komplikáciami a nekrózou hypofýzy, kraniocerebrálna trauma sprevádzaná intracerebrálnymi krvácaniami v hypotalame alebo hypofýze s tvorbou cýst v dôsledku resorpcie hematómu. Základom vzniku hypopituitarizmu môžu byť plesňové infekcie, hemochromatóza, sarkoidóza, primárne a metastatické nádory.

Jednou z najčastejších príčin ochorenia u žien je potrat a najmä pôrod komplikovaný eklampsiou v posledných mesiacoch tehotenstva, sepsa, tromboembólia, masívna (700-1000 ml) strata krvi, ktorá vedie k zhoršenému krvnému obehu v hypofýze, angiospazmom, hypoxii a nekróze. Opakované a časté tehotenstvá a pôrody ako faktory funkčného stresu hypofýzy môžu prispieť k rozvoju hypopituitarizmu. V posledných rokoch je hypotalamo-hypofyzárna insuficiencia u žien s ťažkou toxikózou v druhej polovici tehotenstva v niektorých prípadoch spojená s rozvojom autoimunitných procesov (autoagresia). Dôkazom toho je detekcia autoprotilátok proti extraktu prednej hypofýzy.

Aj keď sú zriedkavé, ischemické zmeny v ňom sa môžu vyskytnúť aj u mužov po gastrointestinálnom a nosovom krvácaní a v dôsledku systematického, dlhodobého darcovstva.

U mnohých pacientov nie je možné zistiť príčinu hypopituitarizmu (idiopatický hypopituitarizmus).

Bez ohľadu na povahu škodlivého faktora a povahu deštruktívneho procesu, ktorý v konečnom dôsledku vedie k atrofii, zvrásneniu a skleróze hypofýzy, patogenetickým základom ochorenia vo všetkých klinických variantoch hypotalamo-hypofyzárnej insuficiencie je zníženie alebo úplné potlačenie produkcie adenohypofyzárnych tropných hormónov. To má za následok sekundárnu hypofunkciu nadobličiek, štítnej žľazy a pohlavných žliaz. V zriedkavých prípadoch súčasného postihnutia zadného laloku alebo stopky hypofýzy v patologickom procese je možné zníženie hladiny vazopresínu s rozvojom diabetes insipidus. Treba vziať do úvahy, že súčasné zníženie ACTH a kortikosteroidov, antagonistov vazopresínu vo vzťahu k metabolizmu vody, môže vyrovnať a zmierniť klinické prejavy nedostatku vazopresínu. Zníženie jeho aktivity v reakcii na osmolárnu záťaž sa však pozoruje u pacientov so Sheehanovým syndrómom a pri absencii klinických príznakov diabetes insipidus. Na pozadí substitučnej liečby kortikosteroidmi je možný prejav diabetes insipidus. V závislosti od lokalizácie, rozsahu a intenzity deštruktívneho procesu, rovnomerného, úplného (panhypopituitarizmus) alebo čiastočného, keď je zachovaná produkcia jedného alebo viacerých hormónov, je možná strata alebo zníženie tvorby hormónov v hypofýze. Veľmi zriedkavo, najmä pri syndróme prázdneho sella, sa môže vyskytnúť izolovaná hypofunkcia jedného z tropných hormónov.

Zníženie produkcie rastového hormónu, a následne jeho univerzálny účinok na syntézu bielkovín, vedie k progresívnej atrofii hladkých a kostrových svalov a vnútorných orgánov (splanchnomykóza). Existuje koncepcia, že práve zapojenie hypotalamických jadier do patologického procesu určuje rýchlosť vývoja a závažnosť vyčerpania.

Porucha syntézy prolaktínu vedie k agalakcii. Spolu s tým môže byť posttraumatický hypotalamický panhypopituitarizmus so stratou faktora inhibujúceho prolaktín kombinovaný s vysokými hladinami prolaktínu. Pri malígnych prolaktinómoch sa pozoruje hyperprolaktinémia a hypopituitarizmus.

Prechodný alebo pretrvávajúci hypopituitarizmus, čiastočný alebo úplný, môže komplikovať chirurgickú alebo rádioterapiu nádorov hypofýzy a hypotalamu. Hypofyzektómia sa niekedy vykonáva aj na potlačenie kontrainsulárnych hormónov u pacientov s ťažkou, progresívnou diabetickou retinopatiou s hrozbou straty zraku.

Patologická anatómia

Panhypopituitarizmus sa vyvíja, keď je poškodených najmenej 90 – 95 % tkaniva hypofýzy. Zriedkavo je spôsobený apláziou hypofýzy v dôsledku vrodenej absencie orgánu alebo defektu vo tvorbe Rathkeho vaku. Niekedy chýba iba predný lalok žľazy. Jeho vrodená atrofia najčastejšie vzniká v dôsledku kompresie hypofýzy cystou z Rathkeho vaku.

Akútny zápal hypofýzy (hnisavá hypofyzitída) ako príčina panhypopituitarizmu vzniká v dôsledku sepsy alebo infekcie zo susedných oblastí. V týchto prípadoch sa môžu vyvinúť abscesy, ktoré ničia hypofýzu. Jednou zo zriedkavých príčin panhypopituitarizmu je lymfoidná hypofyzitída s masívnou lymfoidnou infiltráciou žľazy a nahradením tkaniva hypofýzy lymfoidným tkanivom, ktorá sa môže kombinovať s autoimunitnými ochoreniami iných endokrinných orgánov.

Granulomatózne lézie hypofýzy rôznych etiológií sú často sprevádzané hypopituitarizmom v dôsledku deštrukcie tkaniva hypofýzy. Tuberkulóza tohto endokrinného orgánu sa vyskytuje počas diseminácie procesu a patologické zmeny v ňom sú typické pre tuberkulózu akejkoľvek lokalizácie. Syfilis hypofýzy sa vyvíja buď ako proces difúzneho zjazvenia, alebo ako gummatózny proces, ktorý ničí žľazové tkanivo.

Hypotalamická insuficiencia spôsobená syfilitickým poškodením, sarkoidóza, obrovskobunkové granulómy, supraselárne metastázy (pineálny germinóm a iné nádory) sú možnými príčinami panhypopituitarizmu.

Pri generalizovanej hemochromatóze a hemosideróze sa železo ukladá v parenchymatóznych bunkách hypotalamu a hypofýzy, po čom nasleduje deštrukcia týchto buniek a rozvoj fibrózy, najčastejšie v prednej hypofýze. Pri histiocytóze sa v oboch lalokoch hypofýzy často nachádzajú depozity X-xantómu a infiltráty histiocytárnych buniek. Spôsobujú deštrukciu žľazových buniek.

Chronická hypofyzárna insuficiencia môže byť spôsobená funkčne neaktívnym chromofóbnym adenómom hypofýzy, intraselárnymi a extraselárnymi cystami, nádormi: kraniofaryngiómom, gliómom hypotalamu alebo optického chiazmu, supraselárnym meningiómom, angiómom stopky hypofýzy atď. Vo všetkých týchto prípadoch môže byť trombóza portálnych ciev hlavnou príčinou deštrukcie tkaniva hypofýzy. Deštrukcia infundibula vedie k úplnej nekróze prednej hypofýzy. Príčinou nekrózy adenohypofýzy pri Sheehanovom syndróme je okluzívny spazmus arteriol v mieste ich vstupu do predného laloku; trvá 2-3 hodiny, počas ktorých dochádza k nekróze hypofýzy. Obnovenie prietoku krvi cievami infundibula neobnoví krvný obeh cez portálne cievy poškodené ischémiou. Syndróm intravaskulárnej koagulácie, ktorý často sprevádza popôrodné krvácanie, vedie k trombóze pasívne natiahnutých ciev a k nekróze významnej časti hypofýzy, najmä centrálnej časti. Na tomto mieste sa objaví jazva, ktorá kalcifikuje a dokonca osifikuje.

Syndróm familiárneho hypopituitarizmu, spojený so zväčšenou sella turcica a syndrómom „prázdnej sella turcica“, vzniká ako dôsledok nádoru hypofýzy prítomného v detstve, ktorý časom spontánne ustúpil, ale spôsobil ireverzibilnú kompresiu a atrofiu adenohypofýzy.

U ľudí, ktorí zomreli na zlyhanie hypofýzy, sa nachádza 1-2 až 10-12 % intaktného tkaniva hypofýzy. V neurohypofýze sa pozoruje výrazná subkapsulárna atrofia a jazvové zmeny. V hypotalame (v zadnom, supraoptickom a paraventrikulárnom jadre) sa časom vyvíjajú atrofické zmeny a v subventrikulárnych jadrách neuronálna hypertrofia. Vo vnútorných orgánoch (v srdci, pečeni, slezine, obličkách, štítnej žľaze, pohlavných žľazách a nadobličkách) sa vyskytujú atrofické zmeny, niekedy s výraznou fibrózou.