Malárie

Malárie (Engl malária; .. Francúzsky paludisme) - akútna anthroponotic prenosných protozoálnej ochorenie s prenosnou mechanizmus infekciou, vyznačujúci sa vyznačuje závažné príznaky intoxikácie, cyklický priechod striedavého epizódy horúčky a apyrexia obdobie zväčšené sleziny a pečene, vývoj hemolytickej anémie u progradiently toku, relaps choroby.

[1], [2], [3]

Epidemiológia

Zdrojom infekčného agens je chorá osoba alebo nosič parazita, v ktorého krvi sú obsiahnuté gametocyty. Malária je prenosná infekcia prenášaná skusom komára. Gametocyty P. Vivax, P. Ovale a P. Malariae sa nachádzajú v krvi v prvých dňoch choroby; ich počet sa zvyšuje po niekoľkých cykloch erytrocytickej schizogónie. Keď je P. Falciparum infikovaný, človek sa stane zdrojom infekcie 10-12 dní po začiatku parazitémie a môže zostať 2 mesiace alebo dlhšie.

S maláriou sú možné rôzne mechanizmy prenosu infekcie:

Transmisný mechanizmus prenosu (s komárom)

Tento mechanizmus je hlavný mechanizmus, ktorý zabezpečuje existenciu plazmódie ako biologického druhu. Zdrojom infekcie je osoba (pacient s maláriou alebo nosič parazita), v krvi ktorých sú zrelé gametocyty (samčích a samičích zárodočných buniek parazita). Nosičmi malárie sú iba ženy rodu Anopheles.

V komára žalúdku, kde spolu s poklesom krvného mužských a ženských gametocytes vnútri červených krviniek podstúpiť ďalšie zrenia (po rozklade červených krviniek), mnohopočetným fúzie a rozdelenie pre vytvorenie sporozoity, ktoré sa hromadia v slinných žľazách komára. Nezvyčajné formy parazita (trophozoites, schizonty), ktoré sa dostali do žalúdka komára, zahynú.

Tak, v ľudskom tele je bezpohlavné spôsob rozvoja parazitov (schizogony) s tvorbou a akumuláciu gametocytes a v komára - sexuálna (sporogony), fúzie mužských a ženských gametocytes s ich ďalšieho vývoja a tvorby sporozoity.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Vertikálny prenosový mechanizmus prenosu

Vertikálny mechanizmus prenosu (od matky po plod) alebo od matky po novorodenca (v procese dodávania, parenterálny mechanizmus). Vo vertikálnom prenose sa plod zriedka infikuje placentou. Často sa infekcia vyskytuje pri pôrode, keď novorodenec vstúpi do krvného obehu určitého množstva materskej krvi, ktorej červené krvinky sú asexuálne formy parazita.

Mechanizmus parenterálneho podávania

Parenterálny mechanizmus infekcie vedie k vývoju takzvanej schizónovej malárie. Uskutočňuje sa krvnými transfúziami alebo menej s porušením aseptických injekcií (napríklad u užívateľov drog, ktorí používajú jednu injekčnú striekačku). V prípade infekcie krvnej transfúzie je zdrojom infekcie parazitom donor, často s sublatentnoy parazitémií (počet parazitov v jednej pod päť ml krvi). Preto sa v malária-endemických oblastiach sveta na kontrolu krvi by mali byť používané spolu s parazitologické metódy (stanovenie parazita v prípravkoch hrubé kvapky a krvné nátery) a sérologické (imunologický), metódy laboratórnej diagnostiky malárie (RNIF, ELISA, atď ..). Vzhľadom k tomu, že v parenterálnej infekcie je zvyčajne podáva malé parazity (najmä s injekciu), môže byť doba inkubácie predĺžiť až na 3 mesiace (s masívnou infekcii inkubačnej doby, naopak, môže byť veľmi krátka - niekoľko dní), je dôležité vedieť, kedy diagnostiku malárie u pacientov, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu, drogovo závislých.

Podmienky šírenia malárie

Pre šírenie malárie v určitom regióne (krajina, provincia, región) sú potrebné nasledujúce podmienky:

1. Zdroj infekcie (malária alebo nosič parazitov).
2. Prítomnosť účinného nosiča (komáre rodu Anopheles). Citlivosť na malarické parazity je hlavnou kvalitou určitého druhu komárov z rodu Anopheles. Komármi Anopheles čísel rodu, okrem iného typy populácií nie sú tak vysoké ako nemalyariynyh komáre, a oni zriedka vážne obavy o ich uhryznutie. Malé druhy za iných priaznivých okolností (blízkosť miest na rozmnožovanie komárov do domovov ľudí) však môžu zohrať významnú úlohu. Viac ako 70 druhov komárov Anopheles (medzi viac ako 200 známymi druhmi) môže byť účinným nosičom malárie.
3. Priaznivé klimatické podmienky: priemerná teplota vzduchu je vyššia ako 16 ° C a jeho dostupnosť pre chov komárov: bazény, vodné nádrže, zavlažovanie, atď minimálna priemernou teplotou vzduchu potrebné pre vývoj v komára Pl .. Vivax, - 16 ° C, pre Pl. Falciparum - 18 ° C, pri nižšej teplote nevzniká sporogónia. Doba trvania sporogony je menšia, tým vyššia je teplota (až do určitej úrovne, ako priemernej teplote 30 ° C alebo vyššia, je nepriaznivé pre sporogony). Pri optimálnej priemernej dennej teplote (25-26 ° C) sa sporogónia v Pl. Vivax trvá 8-9 dní, od Pl. Falciparum - 10-11 dní.

Celá oblasť malárie na zemeguli (medzi 45 ° s. M. A 40 ° S. M. Na 64 ° s. M. A 45 ° S. M. V rôznych rokoch) sa malária-vivax. Oblasti malária-falciparum a malária-malária sú trochu menšie kvôli potrebnej vyššej teplote pre efektívnu sporogóniu; ovale malária-area sa nachádza v dvoch nesúvisiacich geograficky medzi sebou, regióny: tropickej Afriky a štátov západného Tichomoria (Indonézia, Vietnam, Filipíny, Nová Guinea a ďalšie.). V horských krajinách môžu malárie ložiská tvoriť až do výšky 1000 m v miernom pásme a až do 1500-2500 m v subtropických a tropických oblastiach, a vo vysokých nadmorských výškach (1000-1500 m a vyššie), existujú len vrecká maláriu vivax.

Malária sa vyznačuje výraznou sezónnosťou. V miernych a subtropických podnebie sa malária obdobie rozdelená do obdobia: efektívne nakazenie komáre, prenosových a masových prejavov choroby. Spustenie efektívna doba nakazenie komáre (v prípade, že zdrojom infekcie - pacientov parazita) sa zhoduje s neustálym zvyšovaním priemernej dennej teploty na 16 ° C, Začiatok doby prenosu spojené s dokončením sporogonic v komára, ktorý závisí od konkrétnych denných teplôt v tomto roku. V Moskovskej oblasti počas prenosu malárie vivax, môže dosiahnuť 1,5-2 alebo viac mesiacov pred prvou jesenné mrazy. Menej definované obdobie okrajovej masové prejavy. V ložiskách, kde iba prenášaných vivax, hmotnosť výskyt môže začať dlho predtým, než vysielací periódy. Pozorované prípady sú primárne prejavy malárie vivax s dlhšou inkubácii (3-10 mesiacov) v dôsledku infekcie v uplynulom období a uchováva sa v pečeni hypnozoites (bez primárnych prejavov s krátkou inkubáciou), ako aj diaľkové ekzoeritrotsitarnye relapsami (po sérii útokov malárie krátke inkubačná minulej sezóny, bez adekvátneho preventívnej liečby).

Citlivosť na maláriu je univerzálna. Výsledkom infekcie patogénom po vstupe do krvného obehu a klinický priebeh určenú individuálnym imunologického stavu, činnosť faktory nešpecifické vrodenú odolnosť, pevnosť po infekcii imunitu, a pre novorodencov - hladina špecifických protilátok triedy G, získané od matky. Výnimkou sú domorodí obyvatelia západnej Afriky a Novej Guiney, väčšina z nich je imúnna voči infekcii Pl. Vivax, ktorý je spojený s geneticky podmienené ich nedostatkom erytrocytov izoantigenov skupiny Duffy, vykonáva funkciu receptorov pre merozoitov PI. Vivax. Preto je v tejto oblasti oveľa menej pravdepodobné, ako v iných oblastiach tropickej Afriky, existujú prípady infekcie s maláriou-vivax.

Sú relatívne odolné voči infekcii všetky druhy parazitov sú ľudia nositeľmi abnormálneho hemoglobínu (talasémia, kosáčikovitá anémia, prepravu hemoglobínu E, et al.), S poruchami štruktúry cytoskeletu erytrocytov (dedičné sférocytóza, juhozápadnej elliptocytosis, dedičný elliptotsitoz) alebo s deficitom enzýmu glukóza-6-fosfátdehydrogenázy červených krviniek. V prípade malárie, trpí ľahko, počet parazitov v krvi je uložený na relatívne nízkej úrovni, prípady malígny prietoku (cerebrálna malária falciparum) prakticky nevyskytujú. Na druhej strane, ľudia s deficitom glukóza-6-fosfátu je riziko rozvoja akútnej hemolýzu pri použití niekoľkých lieky proti malárii (primachin, chinín a kol.). Mechanizmy prirodzenej odolnosti voči rôznych typov malárie v mnohých ohľadoch ešte nie je jasné, a pokračovať byť študovaný.

Novorodenci tiež majú určitú odolnosť voči infekcii všetkými formami malárie. Dôvodom je:

1. prítomnosť pasívnej imunity v dôsledku protilátok triedy G získaných novorodencami z hyperimunitnej matky (v ložiskách s vysokým výskytom malárie);
2. udržiavanie špecifickej imunity po narodení v dôsledku protilátok triedy A získaných novorodencami materským mliekom;
3. prítomnosť fetálneho hemoglobínu u novorodenca, malarický parazit, ktorý nie je vhodný na výživu.

Po prvých troch až šiestich mesiacoch života u dojčiat významne zvyšuje riziko závažných, zhubné formy malárie falciparum (zmena červených krviniek, ktoré obsahujú fetálny hemoglobín v červených krvinkách, ktoré obsahujú normálny hemoglobín, na zmiešanú diétu preklade - príjem v potravinárskych parabénov, potrebné pre rozvoj parazita , ktorá chýba v ľudskom mlieku).

[10], [11], [12], [13]

Imunita s maláriou

Imunita v malárii je nesterilná, druhovo špecifická a špecifická pre kmeň, nestabilná a krátkodobá. Na udržanie ochrannej hladiny protilátok je potrebná konštantná antigénna stimulácia vo forme opakovaných infekcií s maláriou. Imunita voči Pl. Malárií a Pl. Vivax je nainštalovaný skôr a je udržiavaný dlhšie ako na Pl. Falciparum. Antimalarická imunita zahŕňa bunkové a humorálne odpovede. Začiatok imunitných procesov, ktoré stimulujú syntézu protilátok, je fagocytóza malarických parazitov makrofágmi. Toto sa prejavuje hyperpláziou histiofagocytárneho systému sleziny, pečene, kostnej drene.

Prevalencia malárie

Zo štyroch druhov ľudskej malárie patogénov je najbežnejší vo svete P. Vivax. V subtropických a tropických v genofondu populácie je ovládaný P. Vivax sporozoity. Spôsobujúce chorobu po krátkej inkubácii (10-21 dní). Na africkom kontinente P. Vivax súhlasne našla vo východnej Afrike Arabmi, Indy, Etiópčanov, Európanov. V západnej Afriky, osídlené prevažne černosi, P. Vivax nespĺňajú, ktoré vysvetľujú geneticky podmienené vrodené imunity africké čierne P. Vivax [off-receptora na erytrocytov pre merozoového P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d alebo Fy ^b )] , P. Ovale malú plochu a pozostávajúce z dvoch častí. Hlavným Africká časť je obsadená tropickej Afriky z Gambie na severe do Konga na juhu kontinentu. Druhá časť územia - krajiny západného Pacifiku a juhovýchodnej Ázii. Geografická oblasť tropické malárie dosiahne 40 ° severnej šírky a 20 ° južnej šírky P. Falciparum spôsobuje až 50% výskytu malárie vo svete. Štvordňový malárie je teraz nájdený v Afrike, častiach Strednej a Južnej Ameriky a Karibiku. Juhovýchodnej Ázie.

Väčšina ľudí je náchylná na maláriu. Výnimka je pôvodná pre západnú Afriku. Pre hyperendemické ohniská tropickej Afriky, kde prevláda P. Falciparum, je relatívne stabilná imunitná štruktúra pôvodnej populácie charakteristická:

• deti mladšie ako 6 mesiacov nezletia kvôli pasívnej imunite, ktorú dostali od matky:
• väčšina detí vo veku 6-24 mesiacov je postihnutá P. Falciparum; pasívna imunita je vyhynutá, aktívne ešte nie je vyvinutá; v tejto skupine sa pozoruje najvyššia úmrtnosť na maláriu:
• u detí starších ako 2 roky P. Falciparum je menej častý, priebeh malárie je zmiernený v dôsledku získanej imunity, intenzita parazitémie klesá s vekom:
• u dospelých P. Falciparum sa zriedka vyskytuje v dôsledku vysokej imunity, pri infikovaní nie sú žiadne klinické príznaky.

Tropické malária ľahko prevedené ako nosiče abnormálne hemoglobínu S (kosáčikovitá anémia) a osoby s niektorými inými geneticky podmienené abnormálny hemoglobín a erytrocyty enzýmov (nedostatok G-6-PDG).

História štúdie malárie

Štúdium malárie (jedna z najstarších ľudských chorôb) je neoddeliteľne spojená so samotnou históriou vývoja ľudskej civilizácie. Predpokladá sa, že malária sa rozšíril vo svete (z oblasti Stredozemného mora africké), asi pred 10 000 rokmi v súvislosti s intenzívnym rozvojom poľnohospodárstva, obchode, rozvoji nových krajín. V starovekej egyptskej papyrusy, Chinese antická literatúra a kánony ( «Charaki» a «Sushrutha») klasické Ayurveda ( «Ayurveda») prežili do našej klinike popísať čas a malárie; už existovali návrhy na možné spojenie medzi vývojom ochorenia a uhryznutím komárov. Neskôr (... 5-6 storočia pred naším letopočtom), starovekej gréckej lekári: Hippokrates, Geradot, Empedokles podrobne popísané malárie klinike. Hippokrates sa zaslúžil o pridelení malárie zo skupiny horúčkovitých ochoreniach: navrhol vyčleniť 3 formy ochorenia: «každodennosť» (denné útokov) «tertian» (útočia každý druhý deň) a «quartan» (kŕče po 2 dňoch).

Éra vedeckých objavov v štúdiu malárie v súvislosti s 1640, keď prvý španielsky lekár dobyvateľ Juan del Vego (NIAP del Vego) pre liečbu pacientov s infúziou Cinchona kôry bol používaný malárii, skôr používané indiánmi v Peru a Ekvádore ako protihorúčkový prostriedok. Úver pre názov tohto ochorenia, "malária" (Talian. "Mal je árie" - zlý vzduch) patrí k talianskemu Lancisi (1717), ktorá spájala ľudí nakazených maláriou prostredníctvom "toxický" odparovaním z bažín. V roku 1880, francúzsky lekár A. Laveran, pracujúci v Alžírsku, je podrobne popísané morfológiu parazita malárie. V roku 1897, britský vojenský lekár Ronald Ross (Ronald Ross) v Indii vznikla prenosnej mechanizmus prenosu malárie.

V súčasnosti je malária jedným z najvážnejších zdravotných problémov pre viac ako 100 krajín v Afrike, Ázii a Južnej Amerike, približne polovica svetovej populácie žije s rizikom kontaktu s maláriou. Takmer všetky krajiny v Európe a Severnej Amerike každoročne registrujú stovky dovážaných prípadov malárie medzi ľuďmi, ktorí prichádzajú z regiónov, kde sa šíria, počet prípadov takzvanej letiskovej malárie sa zvyšuje. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie každoročne 200 až 250 miliónov ľudí na celom svete dostáva maláriu, najmenej 80% všetkých prípadov malárie je registrovaných v subsaharskej Afrike. Každý rok z 1 až 2 miliónov ľudí zomiera malária, väčšinou deti do 5 rokov. Sociálne a ekonomické straty v Afrike sa odhadujú na 2 miliardy dolárov ročne. Od roku 1998, pod záštitou WHO, Svetovej banky a UNICEF, bola realizovaná Iniciatíva "Roll Back Malaria" na sledovanie malárie (najmä v rozvojovom svete). Program je platný do roku 2010-2015. Úsilie sa aktívne vynakladá na vytvorenie účinnej antimalarickej vakcíny, čo však bude vyžadovať aspoň ďalších 10 až 15 rokov. Vyhľadávanie, vývoj a zlepšovanie liekov na liečbu malárie sú jedným z prioritných programov WHO, rôznych farmaceutických spoločností, výskumných ústavov po celom svete. V posledných rokoch v dôsledku rastu migračných procesov, intenzívneho rozvoja medzinárodného cestovného ruchu sa v Rusku zaznamenal nárast dovážaných prípadov malárie.

Príčiny malárie

Názov choroby "malária" skutočne sumarizuje štyri oddelené protozoálne ochorenia, spôsobené štyrmi typmi patogénov.

Príčinou malárie sú parazity, ktoré sú klasifikované ako protozoa, trieda Sporozoa, rodina Plasmodiidae, rod Plasmodium. Štyri typy patogénov sú parazitizované: P. Vivax spôsobuje trojdňový P. Malariae - štvordňový P. Falciparum - tropickú maláriu; P. Ovale je príčinou trojdennej oválnej malárie.

Patogény malárie

Kauza	Forma malárie (v súlade s ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malária spôsobená Plasmodium falciparum (malária-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malária spôsobená Plasmodium vivax (malária-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malária spôsobená Plasmodium ovale (malária-ovale)
Plazmodium (plazmodium) malária	Malária spôsobená Plasmodium malariae (malária-malária)

Vo väčšine národných publikáciách (učebnice, manuály, príručky) zachovaný pôvodný názov formy malárie: tropické malária (malária, falciparum), VIVAX (malária vivax), oválneho malária (malária-ovale) a štvordňová malária (malária-malariae).

Každá zo štyroch foriem malárie sa vyznačuje svojimi klinickými, patogénnymi a epidemiologickými znakmi. Najdôležitejšia je malária-falciparum, ktorá predstavuje 80-90% všetkých prípadov malárie na svete, ktorých príčinný činiteľ patrí do určitého podrodu (Laverania). Len malária-falciparum môže byť malígny, čo vedie k smrti.

Patogény malárie v procese života sú ďalším cyklom vývoja so zmenou hostiteľov:

• asexuálny vývoj (schizogónia) sa vyskytuje v tele prechodného hostiteľa - človeka;
• sexuálny vývoj (sporogónia) sa uskutočňuje v tele konečného hostiteľa - ženská komárka rodu Anopheles.

V ľudskom tele, sporozoity vstúpiť uhryznutím infikované komára malária. Po prieniku do krvi cez sporozoity 15-45 min sa vnesie do hepatocytov pečeňových sínusové nádob a štartu cyklu ekzoeritrotsitarny (tkanivo schizogony). Selektivita a rýchlosť napadnutia v dôsledku prítomnosti v membránach hepatocytov špecifický receptor. Parazity sú zvýšené, opakovane deliť sa a vytvárať množinu malých mononukleárnych útvary - merozoitov. Minimálna dĺžka ekzoeritrotsitarnogo cyklus je 5-7 dní v P. Falciparum, 6-8 dni v P. Vivax, 9 dní v P. Ovale a 14-16 dní v P. Malariae. Potom merozoity odísť z hepatocytov do krvi a sú začlenené do erytrocytov, kde červených krviniek schizogony. Za tri dni a oválny-malária sa vyznačuje zvláštny druh ekzoeritrotsitarnogo: všetky alebo časť z parazitov sú schopné po dlhú dobu (7-14 mesiacov a viac), aby sa v hepatocytoch v "spiace" stave (hypnozoites), a až po uplynutí tejto doby, sa začnú premeniť merozoity môžu infikovať červených krviniek. Tak, to je možné, že predĺžené inkubácii a výskyt vzdialených recidív do 3 rokov.

Erytrocytovej schizogony sprevádzať cyklické vývoj a delenie viac parazity, malária plazmódia testované nasledujúce kroky: mladá trophozoite (kruhový tvar); vývoj trophozoitu; zrelý trophozoite (má veľké jadro): vyvíjajúci schizontu; zrelý schizonont. Po dokončení erytrocytárnych schizogony procesu zrúti. Voľné merozoity aktívne prenikať do nových červených krviniek, ale väčšina z nich zomrie pred účinkami hostiteľských imunitných obranných mechanizmov. Doba trvania erytrocytovej schizogony je od P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 h, a 72 h P. Malariae Počas erytrocytárnej cyklu merozoové časti zmení na sexuálne formách -. Ženy (makrogametotsity) alebo samce (microgametocytes).

Gametocyty vstupujú do tela nosiča komárov, keď sa živia krvou pacienta s maláriou alebo nosičom parazitov. Obsahujúce zrelé gametocyty. V žalúdku komára, po 9-12 minútach, mužský gametocyt vyhodí osem tenkých pohyblivých zväzkov. Voľné zväzky (mikrogamety) prenikajú do samičky (macrogamet); po fúzii jadier vzniká zygota - kruhová oplodnená bunka. Ďalej sa postupne vyvíjajú ookinety, oocysty so sporozoitmi, ich dozrievanie pokračuje v slinných žľazách komára. Pri optimálnej teplote okolia (25 ° C) sporogóniu trvá 10 dní v P. Vivax. 12 dní v P. Falciparum. 16 dní v prípade P. Malariae a P. Ovale; pri teplote vzduchu pod 15 ° C sa nevyvinú sporozoity.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogenézy

Všetky príznaky malárie sú spôsobené erytrocytickou schizogóniou - rast a reprodukcia v krvi asexuálnych erytrocytových foriem parazita. Tkanivová schizogónia nie je klinicky zjavná.

Malárii útok spojený s dokončením červených krviniek schizogony, hmotnostná erythrocytolysis a dostať sa do krvi veľkého počtu výrobkov merozoitov parazitov metabolizmu s pyrogénna a toxické vlastnosti, ktoré vyvolávajú vývojové horúčkovité reakcie. Vzhľadom tsikltsichnosti červených krviniek schizogony febrilné záchvaty sa opakuje každých 48 hodín na tri dni, a ovale- falciparum a po 72 hodinách pri štvordňový. V ľudskom tele po infekcii chýba heterogénne populáciu parazitov malárie, a v počiatočnom období schizogony dochádza asynchrónne, pretože tento typ horúčky môže byť nesprávna. Vzhľadom k tomu, tvorbu imunitných odpovedí na parazitné kapacity erytrocytov uložených v jednej hlavných výrobných plazmódia Charakteristickým znakom tohto typu rytmu horúčky. Len s tropickou maláriou môže existovať niekoľko (2 - 3) veľkých generácií plazmód, takže horúčka je často nesprávnej povahy.

Anémia, charakteristická pre maláriu, je dôsledkom zničenia červených krviniek parazitmi prítomnými v nich. Je známe, že P. Vivax a P. Ovale sú hlavne zavedené do mladých erytrocytov, P. Malariae - do dospelých. P. Falciparum napáda červené krvinky rôzneho stupňa zrelosti, čo prispieva k väčšej významnej hemolýzu a ich porážke, a tak v tropických malárie v generis anémia hemolýzy hrá hlavnú úlohu. Ďalšími faktormi hemolytických erytrocytov sú tiež autoimunitné mechanizmy, ktoré poškodzujú neinfikované červené krvinky. Pri rozvoji s maláriou hyperplázia retikuloendoteliálnych prvkov sleziny znižuje hemopoézu, čo zvyšuje anémiu a trombocytopéniu.

Zväčšenie pečene a sleziny bolo spočiatku spôsobené preťažením orgánov, ale čoskoro je v nich lymfatická a retikuloendoteliálna hyperplázia. Ako dôsledok hemolýzy erytrocytov, ako aj lézií hepatocytov sa vyvíja žltačka. Zníženie absorpcie sacharidov a inhibícia glukoneogenézy v pečeni spôsobuje hypoglykémiu. Aktivácia anaeróbnych výsledkov glykolýzy v akumulácii laktátu v krvi, mozgovomiechovom moku a laktátová acidóza, čo je jeden z dôvodov, prečo ťažkého prúdu tropické malárie.

S tropickou maláriou dochádza k zmene vlastností erytrocytov, v dôsledku čoho dochádza k narušeniu mikrocirkulácie (cytoadéza, sekvestrácia, rozvlákňovanie). Cytoadhézia - lepenie infikovaných červených krviniek na endotelové bunky, príčinu sekvestrácie v kapilárach a postkapilárnych venulách. Hlavnú úlohu v tsitoadgezii odobratých špecifických proteínových ligandov (ich expresie na povrchu erytrocytov indukované parazitov) a receptory umiestnené na vonkajšom povrchu endoteliálnych buniek. Oklúzia ciev spôsobuje ischémiu postihnutých orgánov. Protuberancie (gombíky) sa vyskytujú na membránach erytrocytov, ktoré sú v styku s výstupkami v tvare pseudopodiami vytvorenej na endoteliálnych bunkách. Niektoré odrody P. Falciparum spôsobujú priľnavosť zdravých erytrocytov k infikovaným - v dôsledku toho sa vytvárajú "rozety". Erytrocyty sa stávajú tuhými, čo zhoršuje reologické vlastnosti krvi a zhoršuje narušenie mikrocirkulácie. Dôležitým škodlivým faktorom je hypoxia spôsobená nedostatočnou funkciou prenosu kyslíka infikovaných červených krviniek. Mozgová tkanivo je najmenej rezistentná voči hypoxii, ktorá prispieva k vývoju mozgovej malárie. K dispozícii sú poruchy systému zrážania krvi: vážne falciparum sú známky DIC a trombocytopénia hypofibrinogenaemia. Špecifická úloha v patogenéze tropickej malárie sa pripisuje všeobecnej nešpecifickej zápalovej reakcii. Cievne poškodenie je spôsobené hlavne pôsobením zápalových mediátorov. Najaktívnejšími produktmi sú lipidová peroxidácia a proteáza, ktoré sa uvoľňujú granulocytmi. V patogenéze závažnej malárie sa venuje veľká pozornosť cytokínom, najmä TNF a IL (IL-2 a IL-6). Najviac charakteristické zmeny v ťažkú falciparum sa vyskytujú v mozgu, kde je pozorovaný edém, opuch mozgu látky, a periganglionarnye perivaskulárnej glie proliferáciu (granulóm Ďurka). Kapiláry sú blokované napadnutými erytrocytmi a parazitmi; existuje rozsiahla hemostáza. Vyvinie perivaskulárny edém s krvácaním a ohniskovou nekrózou. Na základe patoanatomického obrazu možno vyvodiť záver, že v prípadoch malarickej kómy sa vyvíja špecifická meningoencefalitída.

Infekcia malárie je schopná narušiť hostiteľskú imunitnú odpoveď, ktorá spúšťa kaskádu imunopatologických reakcií. Fixácia imunoglobulínov a komplementu na bazálnych membránach glomerulov spôsobuje akútnu nefropatiu. Nefrotický syndróm, ktorý sa vyvinie u pacientov so štvordňovou maláriou, sa označuje ako imunokomplexná glomerulopatia.

Životný cyklus všetkých patogénov malárie

Životný cyklus malárie patogénov zahŕňa dva hostiteľa: človeka (schizogony - asexuálnu vývojový cyklus) a druhu Anopheles komáre (sporogony - sexuálny vývoj cyklu).

Tradične, schizogony cyklus vo všetkých druhov parazitov malárie z troch krokov: ekzoeritrotsitarnuyu schizogony (EESH), erytrocytov schizogony (ESH) a gametotsitogoniyu. Okrem toho v životných cykloch Pl. Vivax a Pl. Ovale prideliť samostatný krok - režim spánku - vzhľadom k možné zavedenie do ľudského tela uhryznutie komára sú morfologicky heterogénne skupina sporozoity (tahisporozoitov a bradisporozoitov alebo len bradisporozoitov). V týchto prípadoch bradisporozoity (hypnozoites) trvale uložené v hepatocytoch v neaktívnom stave pred EESH.

[20], [21], [22], [23], [24],

Exoerytrocytická schizogónia

Zavádza sa s komárom sliny v ľudskom tele sporozoites veľmi rýchlo (do 15-30 minút) s prietokom krvi do pečene, kde aktívne prenikajú do hepatocytov bez poškodenia. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malárií a tachysporozoitov Pl. Vivax a Pl. Ovale okamžite začnú EES s tvorbou veľkého množstva exoerytrocytických merozoitov (až 40 000 z jedného sporozoitu s maláriou-falciparum). Hepatocyty sú zničené, a opäť merozoitov do krvného riečišťa s následným rýchlym (15-30 minút) zavedenia v erytrocytoch. Doba trvania EHS pre malária-falciparum je zvyčajne 6 dní, pre maláriu-vívax - 8 dní, pre maláriu-ovafiu - 9 dní, pre maláriu a maláriu - 15 dní.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Štádium hibernácie

V malária-vivax-ovale a malária bradisporozoity prenikajúce do hepatocytov, sú prevedené na neaktívne formy - hypnozoites, ktoré môžu byť dokončené bez rozdelenia na niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov, než následnú reaktiváciu (delenie a tvorba merozoitov). Tak, s hypnozoites spojené jedinečné týchto foriem malárie predĺženým inkubácie (až 3-10 mesiacov, alebo viac), a vývoj vzdialených recidív ekzoeritrotsitarnyh.

Erytrocytická schizogónia

Po zavedení merozoitov na erytrocyty maláriu paraziti opakovane (cyklicky) postupne prejsť kroky: na trophozoite (kŕmenie, mononukleárny bunky) schizontu (viacjadrový delenie buniek) a morula (vytvorené parazitov vnútri červených krviniek). Neskôr, po zničení červených krviniek, vstupujú merozoity do krvnej plazmy. Najväčší počet dcérskych merozoitov je tvorený tropickou maláriou - až 40 do jedného erytrocytu. Krok EL je pevná doba: 48 hodín v maláriu falciparum, malária-Vivah, malária-ovale a 72 hodín v malária-malariae.

Charakteristiky cyklu erytrocytickej schizogónie a hlavných patogenetických mechanizmov vývoja závažných a komplikovaných foriem malárie-falciparum:

• Akumulačné (sekvestrácia) zamorené erytrocytov obsahujúcich trophozoites dospelých (zo stupňa améboidním trophozoite) schizontů v krvných ciev vnútorných orgánov, najmä mozgu, obličiek, pečene, čreva, kostnej drene, placenta, atď .;
• tvorba takzvaných rozeta pozostávajúcich z invazívnych a neovplyvnených erytrocytov;
• vývoj mikrocirkulačných porúch, hypoxia tkaniva, metabolická acidóza (významná akumulácia kyseliny mliečnej);
• Aktivácia ISF (prevažne Th-1 imunitnú odpoveď), k zvýšeniu syntézy a faktoru nekrózy nádorov, gama-interferón, interleukín-1 a ďalších cytokínov, a k poškodeniu endotelu ciev spôsobujúce priľnavosť erytrocytov k endotelu krvných ciev.

V posledných rokoch sa zvažovala špeciálna úloha zvýšenej syntézy oxidu dusnatého (NO) endotelovými bunkami mozgových ciev pri vývoji cerebrálnej formy malárie-falciparum.

Dôležitým patofyziologický mechanizmus vo vývoji ťažkej malárie-falciparum, v porovnaní s inými formami malárie, je hypoglykémia, zhoršuje mikrocirkulácie a poruchy látkovej výmeny (metabolická acidóza) u pacientov, najmä detí a tehotných žien. Pri vývoji hypoglykémia-falciparum malária sú tri hlavné faktory: pokles tvorby glukózy v pečeni a využitie glukózy parazitmi stimuláciou sekrécie inzulínu. V rovnakej dobe, hypoglykémia môže byť dôsledkom hyperinzulinémiu vyvíja po vymenovaní chinínu malárie hĺbením-falciparum.

Ako dôsledok dlhodobého pretrvávanie parazita (bez adekvátnej liečby) v maláriu malariae nefrotického syndrómu sa môže vyvinúť v dôsledku imunitnej mechanizmus (ukladaním imunitných komplexov, ktoré obsahujú antigény parazitov na bazálnej membráne glomerulov obličiek).

Je potrebné poznamenať, že hlavné klinické prejavy všetkých foriem malárie (intoxikácie, zväčšenie pečene a sleziny, anémia) sú spojené s stupeň červených krviniek schizogony (násobok nepohlavné rozmnožovanie parazitov v erytrocytoch), a vyšším obsahom parazitov u pacienta v 1 ml krvi, je stanovená na mikroskopiu silnej kvapky, tým väčšmi dochádza k malárii. Z tohto dôvodu, v laboratórna diagnostika malárie je dôležité nielen stanoviť formu parazita malárie, ale tiež určiť úroveň parazitémií. Pri maximálnej úrovne parazitémií malária foriem sú distribuované v zostupnom poradí: (. Až do 100 tisíc na liter alebo viac), malária-falciparum, malárii-Vivah (. Až 20 tisíc za ul, zriedka viac), maláriou-ovale a malária-malariae (10 -15 tisíc v μl). V malárii falciparum, ktorý prúdi vysokou parazitémií (100 tisíc. V l a vyššie) výrazne zvyšuje riziko vzniku závažných, fatálnych komplikácií, ktoré definuje tack intenzívne (parenterálnu) liečbu malárie.

Výskyt febrilné záchvaty malárie spôsobená hemolýze erytrocytov, merozoity do zásuvky plazmy, narušenie niektoré z nich (druhá je zavedená opäť merozoitov do erytrocytov), aktiváciu MFS a zvýšenú syntézu interleukínu-1, -6 a faktor nekrózy nádorov a ďalšie endogénne pyrogény ( prozápalové cytokíny), ktoré majú vplyv na hypotalamu termoregulačné centrum.

Za prítomnosti v krvi jednej generácie parazitov v prvých dňoch choroby sa objavia správne alternatívne záchvaty. Často sa v malária-falciparum a malárii vivax (v hyperendemic oblastiach s intenzívnou prenos malárie) v neimúnnych jedincov pozorovaná na začiatku (predvolené) horúčka spojené s vývojom v RBC pacientov s viacerými generáciou patogénov iné časové konci vývojového cyklu, čo vedie k narastaniu záchvaty apyrexia vyhladenie obdobie, skreslenie typické záchvatu.

V procese vývoja ochorenia, rastu špecifických a nešpecifických faktory ochrany (do konca 1-2 th týždeň) z generácie umiera, a zostáva, jeden (dva), čo vedie k vývoju generácie parazitov typické záchvaty za deň (alebo každý deň).

Zväčšenie pečene a sleziny vo všetkých formách malárie je spojené s ich významnou krvnou náplňou, edémom, hyperpláziou MFS.

Malária spravidla vždy vedie k hemolytickej hypochromickej anémii, ktorej patogenéza je dôležitá pre množstvo faktorov:

• intravaskulárna hemolýza infikovaných erytrocytov;
• fagocytóza buniek retikuloendotelia sleziny infikovaných aj neinfikovaných erytrocytov;
• sekvestrácia (zhromažďovanie) erytrocytov obsahujúcich zrelé parazity, v kostnej dreni, potláčanie hematopoézy;
• imunitný mechanizmus (deštrukcia neovplyvnených erytrocytov v dôsledku adsorpcie imunitných komplexov obsahujúcich komplementárnu frakciu C-3 na membráne erytrocytov).

Štádium gametocytogonie je, ako to bolo, odbočka z fázy ES. Časť merozoitov (geneticky určený proces) namiesto opakovania asexuálneho vývojového cyklu po zavedení do červených krviniek sa mení na sexuálne formy - gametocyty (mužské a samičie).

Charakteristiky štádia gametocytogónie pre maláriu-falciparum:

• gametocyty sa objavujú v periférnej krvi nie skôr ako 10-12 dní choroby;
• gametocyty, ktoré sa hromadia v priebehu ochorenia, môžu dlho cirkulovať v krvnom riečisku (až 4 až 6 týždňov alebo viac).

V iných formách malárie (vivax, ovale, malárie) sa gametocyty z prvých dní ochorenia môžu zistiť v periférnej krvi a rýchlo zomrieť (v priebehu niekoľkých hodín - dní).

[32], [33], [34], [35], [36]

Príznaky malárie

Vzhľadom na osobitné druhy parazitov malárie malárie a súvisiace príznaky sú štyri formy ochorenia: trojdňový malária (vivax-malárii, malárie tertiana), štvordňovej malárie (malária quartana), tropické malárie (falciparum-malárii, malárie Tropica), oválne, trojdňové malárie (ovale- malárie).

Priebeh primárnej malárie zahŕňa počiatočné obdobie ochorenia, obdobie vysokého ochorenia a rekonvalescencia. Bez liečby alebo s neadekvátnou etiotropickou liečbou prechádza malária do obdobia opakujúceho sa priebehu. Existujú relapsy exoerytrocytickej a erytrocytickej, čo sa týka vývojového času - skoro a neskoro. Poškodenie erytrocytov sa pozoruje, keď sú infikované všetky typy plazmód. Najskôr sa vyskytnú do 2 mesiacov po začiatočných záchvatoch; relapsy, ktoré sa vyvinú neskôr, neskoro. Bez liečby alebo nesprávnej liečby trojdennej a oválnej malárie sa objaví "pokoj" 6 až 11 mesiacov s vymiznutím parazitov z krvi a klinickým blahobytom. Následne dochádza k oneskoreným relapsom (spôsobeným aktiváciou hypnozoitov v pečeni) bez opätovného liečenia, po ktorom nasleduje latentná perióda, po ktorej sa ochorenie opakuje.

P. Falciparum žije v ľudskom tele (bez liečby) na 1,5 roka, P. Vivax a P. Ovale - až 3 roky, P. Malariae - mnoho rokov, niekedy aj na celý život.

Formuláre

Na odporúčanie WHO je malária rozdelená na nekomplikované, ťažké a komplikované. Malígne formy malárie a komplikácie sú charakteristické najmä pre infekciu P. Falciparum. Choroba spôsobená P. Vivaxom, P. Ovalem a P. Malariae má spravidla benízny priebeh.

Trojdňová malária

Inkubačná doba trojdňovej malárie je od 10 do 21 dní až 6-14 mesiacov. Prodromal príznaky malárie pred počiatočným útoku malárie sú zriedkavé, ale sú často predchádza relapsu, a vyjadril pocit malátnosť, slabosť, únava, bolesti v bedrovej oblasti, samozrejme, mierne zvýšenie telesnej teploty, strata chuti do jedla, bolesti hlavy. Trvanie prodromálneho obdobia je v priemere 1 až 5 dní.

Spočiatku je teplotná krivka nesprávna (počiatočná horúčka), ktorá je spojená s neúmyselným uvoľnením niekoľkých generácií P. Vivax do krvi. Neskôr sa typické malarické záchvaty začínajú prerušovanou trojdňovou horúčkou, čo naznačuje vznik hlavnej generácie parazitov v krvi. Pri malariálnom febrilnom záchvate sú tri fázy okamžite jasne označené, bezprostredne za sebou nasledujúcim: fáza chladu, tepla a potu. Malarický útok začína chladom, jeho intenzita môže byť iná - od ľahkého poznania až po obrovský chlad. V tomto čase sa pacient posunie do postele, neúspešne sa zahreje, ale chlad sa vytvára. Koža sa stáva suchá, na dotyk hrubá alebo "hus", studená, končatiny a viditeľné slizové kyanotické. Existujú príznaky malárie, ako sú: silná bolesť hlavy, niekedy vracanie, bolesť kĺbov a bedrovej oblasti. Štádium trpezlivosti trvá od niekoľkých minút až po 1-2 hodiny, nahrádza sa štádiom tepla. Pacient odhodí svoje šaty, svoje spodné prádlo, ale to mu neprináša úľavu. Teplota tela dosahuje 40-41 ° C, pokožka sa stáva suchá a horúca, tvár sa stáva červenou. Bolesť hlavy, bolesti bedrovej oblasti a kĺbov sú zosilnené, možné je nezmysel a zmätok. Stupeň žeravenia trvá od jedného do niekoľkých hodín a po nej nasleduje obdobie potenia. Teplota klesá kriticky, pot, je často bohatý, takže pacient musí opakovane meniť oblečenie. Utišený záchvatom, čoskoro zaspí. Dĺžka trvania útoku je 6-10 hodín. Charakteristický je nástup útokov choroby ráno a popoludní. Po záchvate začína obdobie apyrexie trvajúcej približne 40 hodín, po 2-3 teplotných zásahoch sa pečeň a slezina výrazne zväčšujú. Zmeny v krvi: anémia, ktorý sa postupne vyvíja z druhého týždňa ochorenia, leukopénia, neutropénia bodnutie posuvu vľavo, relatívna lymfocytóza, aneozinofiliya a zvýšenej sedimentácie erytrocytov.

V prirodzenom priebehu ochorenia bez etiotropickej liečby po 12-14 záchvatoch (4-6 týždňov) intenzita horúčky klesá, záchvaty postupne strácajú, veľkosť pečene a sleziny sa znižuje. Avšak po 2 týždňoch až 2 mesiacoch dochádza k skorým relapsom, charakterizovaným synchrónnou teplotnou krivkou, zvýšením pečene a sleziny, anémie. V budúcnosti, s narastajúcou imunitou, parazity zmiznú z krvi a nastáva skryté obdobie. Ak v tomto čase nebudú liečené histoshysotrofnými liekmi, potom po 6-8 mesiacoch (a niekedy po 1 až 3 rokoch) sa aktivuje "spiace" tkanivové formy parazitov a objavia sa vzdialené relapsy. Vyznačujú sa akútnym nástupom, ľahší priechod, rané zvýšenie slezine, počet krátkych útokov (7-8), nižšej intenzite a trvanie parazitémií, prítomnosť gametocytes v krvi.

Oválny malárie

V mnohých klinických a patogénnych znakoch je oválna malária podobná trojdennej vivax-malárii. Inkubačná doba oválnej malárie je 11-16 dní. Pri oválnej malárii sa pozoruje tendencia patogénu k primárnej latencii. Zároveň trvanie inkubačnej doby môže trvať 2 mesiace až 2 roky alebo viac. Symptómy malárie sú v prerušovanej trojdňovej horúčke, menej často je denne. Horúčkové útoky sa často vyskytujú vo večerných hodinách a nie ráno, čo je typické pre iné formy malárie. Oválna malária je charakterizovaná hlavne ľahkým prietokom s malým množstvom paroxysmov, ktoré prebiehajú bez výrazného ochladenia a s nižšou teplotou na vrchole záchvatov. Je charakteristické, že paroxyzmy počas primárneho záchvatu veľmi často spontánne ukončujú. Je to spôsobené rýchlym vznikom pretrvávajúcej imunity. Ak nie je liečba histoshizotropnými liekmi vykonaná, môžu sa vyskytnúť 1-3 relapsy s interreprimným intervalom od 17 dní do 7 mesiacov.

[37], [38],

Štyriddenná malária

To zvyčajne plynie láskavo. Doba inkubácie je od 3 do 6 týždňov. Výzvy príznakov malárie sú zriedkavo pozorované. Nástup choroby je akútny. Od prvého napadnutia sa vyskytuje prerušovaná horúčka s frekvenciou záchvatov po 2 dňoch. Paroxysm sa zvyčajne začína v poludnie, priemerná dĺžka trvania je približne 13 hodín, čas trúsok je dlhý a výrazný. Doba trvania tepla trvá až 6 hodín, sprevádzaná bolesťou hlavy, myalgiou, artralgiou, niekedy nauzeou, vracaním. Niekedy sú pacienti nepokojní a nepríjemní. Počas interiktálneho obdobia je stav pacientov uspokojivý. Anémia, hepatosplenomegália sa vyvíja pomaly - nie skôr ako 2 týždne po nástupe choroby. Pri absencii liečby existuje 8-14 záchvatov, ale proces erytrocytickej schizogónie na nízkej úrovni trvá mnoho rokov. Najčastejšie sa infekcia vyskytuje vo forme parazitogenézy bez aktivácie erytrocytovej schizogónie, čo robí týchto jedincov potenciálne nebezpečnými darcami. V endemických ohniskách spôsobuje štvordňová malária nefrotický syndróm so zlými prognózami u detí.

Tropická malária

Najzávažnejšia forma malarickej infekcie. Inkubačná doba je 8-16 dní. Na jej konci na strane neimúnnych jedincov hovoria prodromálne príznaky malárie, trvajúce od niekoľkých hodín až 12 dní: únava, slabosť, únava, bolesti tela, bolesti svalov a kĺbov a bolesti hlavy. Vo väčšine pacientov začína tropická malária akútne bez prodromálneho obdobia so zvýšenou telesnou teplotou na 38-39 ° C. Ak vírus organizmus v niekoľkých generácií P. Falciparum erytrocytov schizogony cyklov nekončí v rovnakej dobe, klinicky sa často vyjadruje v neprítomnosti cyklického frekvencii febrilných kŕčov. Záchvaty, ktoré sa vyskytujú s fázovou zmenou striedavo počnúc mrazenie trvajúci od 30 minút do 1 hodiny. Počas tejto doby sa kože pri pohľade bledý a chladný na dotyk, často s drsnosťou typu "husia koža". Zmrazenie sprevádza zvýšenie telesnej teploty na 38-39 ° C. So zastavením chladu prichádza druhá fáza paroxysmu - horúčka. Pacienti majú mierny pocit tepla, niekedy pocítia pocit skutočného tepla. Koža sa stáva horúcou na dotyk, tvár je hyperemická. Dĺžka trvania tejto fázy je približne 12 hodín, nahradila mierne potenie. Teplota tela klesne na normálne a subnormálne číslice a po 1-2 hodinách opäť stúpa. V niektorých prípadoch je nástup tropickej malárie sprevádzaný nevoľnosťou, vracaním, hnačkou. Niekedy sa zaznamenávajú katarálne symptómy malárie z horných dýchacích ciest: kašeľ, rúk, boľavé hrdlo. Neskôr sa pozoruje herpes vyrážky na perách a krídlach nosa. V akútnom štádiu si pacienti všimnú hyperémiu spojovky, v prípade vážneho ochorenia môže byť sprevádzaná petechiálnymi alebo väčšími subkonjunktiválnymi krvácaním.

Počas výskytu tropickej malárie je ochladenie menej výrazné ako v prvých dňoch choroby, trvá 15-30 minút. Horúčka trvá niekoľko dní, obdobia apyrexie sa zriedka zaznamenávajú. S miernym priebehom ochorenia dosahuje telesná teplota na vrchole 38,5 ° C, trvanie horúčky je 3 až 4 dni; pri priemernej závažnosti - 39,5 ° C a 6 - 7 dní. Závažný priebeh choroby sa vyznačuje zvýšenou telesnou teplotou na 40 ° C a vyššou a jej trvanie je osem alebo viac dní. Doba trvania jednotlivých paroxyzmálna (v podstate vrstvenie niekoľkých) v tropickej malárie dosiahne 30-40 h prevláda nesprávny typ teplotná krivka remitentnou zriedka pozorovala, občas -. Prerušované a spojité typy.

Zväčšenie pečene sa zvyčajne stanovuje v deň 3 ochorenia, zväčšenie sleziny je tiež od 3 dní, ale zaznamenáva sa častejšie iba perkusie; jasné palpácie je možné iba počas 5-6 dní. S ultrazvukom brušnej dutiny je nárast veľkosti pečene a sleziny určený už 2-3 dni po klinických prejavoch tropickej malárie. Poruchy metabolizmu pigmentu sa pozorujú len u pacientov s ťažkým a menej často stredným stupňom tropickej malárie. Viac ako trojnásobné zvýšenie aktivity aminotransferázy v sére sa považuje za indikátor nepriaznivej prognózy. Metabolické poruchy v tropickej malárii zahŕňajú zmeny v systéme hemostázy a hypoglykémie. Poruchy z kardiovaskulárneho systému majú funkčný charakter, sú vyjadrené tachykardiou, tlmenými srdcovými tónmi, hypotenziou. Občas sa vyskytuje prechodný systolický šelest na vrchole srdca. Pri závažných ochoreniach sa zmeny EKG zaznamenajú ako deformácia záverečnej časti komorového komplexu: sploštenie a obrátená konfigurácia vlny T, pokles segmentu ST. Zároveň sa zníži napätie R zubov v štandardných vodičoch. U pacientov s mozgovou formou sú zmeny vlny P typu P-pulmonale.

V tropickej malárie sa často pozoruje CNS nežiaduce účinky spojené s vysokou horúčkou a intoxikácie: bolesti hlavy, zvracanie, meningizmus, kŕče, ospalosť, niekedy deliriopodobny syndrómu, ale vedomie pacienta je uložený.

Charakteristika znamenia srednetyazholoy a závažné malárii infekcie - hemolytická anémia a leukopénia v počte leukocytov a vedomia eozino- neutropénia, relatívna lymfocytóza. Pri ťažkých formách ochorenia je možná neutrofilná leukocytóza; ESR sa neustále a výrazne zlepšuje. Trombocytopénia je príznak typický pre všetky typy malárie. Tak ako pri iných infekčných ochoreniach sa u pacientov pozoruje prechodná proteinúria.

Opakujúci sa priebeh tropickej malárie je spôsobený buď nedostatočnou etiotropickou liečbou alebo prítomnosťou rezistencie P. Falciparum na použité chemoterapeutické činidlá. Prirodzený priebeh tropickej malárie s priaznivým výsledkom trvá maximálne 2 týždne. Pri neprítomnosti etiotropickej liečby sa relapsy vyskytujú po 7-10 dňoch.

Tehotenstvo je uznávaným rizikovým faktorom pre tropickú maláriu. Je to spôsobené vyšším výskytom tehotenstva, s tendenciou k ťažkým klinickým formám, ohrozeniu zdravia a života dieťaťa s obmedzeným terapeutickým arzenálom. Tropická malária u detí v prvých piatich rokoch by sa mala považovať za potenciálne smrteľnú chorobu. U detí mladších vekových skupín (do 3 až 4 rokov), najmä u malých detí, sa malária vyznačuje zvláštnym klinickým obrazom: chýba najvýraznejší klinický príznak - malarický paroxysmus. Zároveň sa pozorujú príznaky malárie ako kŕče, vracanie, hnačka, bolesť brucha, s rýchlym progresívnym zhoršením stavu dieťaťa. Výskyt záchvatov a iných mozgových príznakov nemusí nutne znamenať vývoj cerebrálnej malárie - to je často jeden z príznakov neurotoxikózy. Parazitémia u malých detí je zvyčajne vysoká: P. Falciparum môže postihnúť až 20% červených krviniek. Choroba môže rýchlo nadobudnúť malígny priebeh a skončiť smrťou dieťaťa.

Komplikácie a následky

Zaznamenajte vo všetkých štádiách tropickej malárie. Prognosticky nepriaznivé symptómy malárie, čo naznačuje možnosť malígnej malárie. - každý deň horúčka, nedostatok apyrexia medzi záchvatmi, bolesti hlavy, generalizované záchvaty, opakuje viac ako dvakrát za 24 hodín, decerebrate tuhosti, hemodynamický šok (systolický krvný tlak nižší ako 70 mm Hg u dospelých a menej ako 50 mm Hg pri dieťa). To je označené ako vysoko parazitémií (viac ako 100000 P. Falciparum v 1 litri krvi), identifikácia rôznych vekových fáz parazita v periférnej krvi, prítomnosť gametocytes, zvýšenie leukocytóza (viac 12,0h10 ⁹ / l). Prognosticky nepriaznivé ako hypoglykémia menej ako 2,2 mmol / l, dekompenzované metabolickej acidózy, viac než trojnásobné zvýšenie krvných transamináz aktivity, a tiež znižujú hladiny glukózy v mozgovomiechovom moku a hladiny laktátu vyššie ako 6 mol / l.

Ťažké lézie centrálneho nervového systému v tropickej malárii sa zjednocujú pod názvom "mozgová malária", jeho hlavným znakom je vývoj kómy. Malá kóma je komplikáciou primárnej, opakujúcej sa a opakujúcej sa malárie, ale častejšie sa pozoruje u primárnej malárie, najmä u detí, tehotných žien a u mladých a stredných vekových skupín.

Mozková forma je najčastejšou komplikáciou ťažkého priebehu malárie-falciparum. V moderných podmienkach sa mozgová forma rozvíja v 10% všetkých prípadov malárie-falciparum vo svete a 60-80% všetkých úmrtí choroby je spojené s touto komplikáciou. Mozgová forma sa môže vyvinúť od prvých dní, ale častejšie sa zaznamenáva v 2. Týždni ochorenia na pozadí absencie špecifickej alebo nedostatočne vykonanej terapie. Letálny výsledok sa môže vyskytnúť počas 1-2 dní. V klinickom zobrazení mozgovej malárie sa rozlišujú tri obdobia: ohromujúci, sopor a pravá kóma.

Stupeň omráčenia je charakterizovaný duševnou a fyzickou zdržanlivosťou pacienta, rýchle vyčerpanie. Je orientovaný v čase a priestore, ale neochotne vstúpi do styku, odpovedá na otázky monosyllabicky a rýchlo sa unaví. Zachovávajú sa reflexné tendencie.

Štádium soporu je vyjadrené hlbokým oslabením pacienta so zriedkavými záblesky vedomia. Možná ataxia, amnézia, kŕče, niekedy epileptiformná povaha. Zachovávajú sa zrna rohovky, žiaci sú normálne. Zvyšujú sa reflexy šliach, vzniká patologický reflex.

Pri kóme je pacient v bezvedomí, nereaguje na vonkajšie podnety. Sledovanie porušenie konvergencie Exotropia plávajúce pohyb buľvy viečka otvorené (ako je v prípade návštevy pacienta na strope), horizontálne a vertikálne nystagmus, paralýza VI kraniálnych nervov; šliach a brušných reflexov chýba, vegetatívne funkcie sú prudko zlomené. Sú vyjadrené meningeálne symptómy malárie a patologické reflexie Babinského, Rossolima atď. Pozorujú inkontinenciu moču a výkalov. Pri spodnej punkcii sa zistí zvýšenie intrakraniálneho tlaku bez výrazných porúch v proteíne a bunkovom zložení CSF. Pri silnej kvapke a krvnom škvrne pacientov s kómou malárie sa stanovuje vysoký stupeň parazitémie s rôznymi vekovými štádiami P. Falciparum. Zároveň sú známe prípady smrteľných následkov mozgovej malárie s veľmi nízkou úrovňou parazitémie. Mozgová malária u detí je často sprevádzaná anémiou. Anémia zhoršuje neurologický a somatický stav dieťaťa. S účinnou liečbou sa vedomie zvyčajne zrazu vráti.

S mozgovou maláriou je možné vyvinúť psychózy ako dôsledok dystrofických zmien v parenchýme mozgu. V akútnom období sa psychózy vyskytujú vo forme deliria, aménií, epileptických záchvatov, manických stavov. Pre post-malárie sú psychózy charakterizované depresiou, mentálnou slabosťou, hystériou, schizofreniformnými syndrómmi, u detí - dočasným oneskorením v psychickom vývoji. Niekedy sa pozorujú vzdialené následky cerebrálnej malárie: hemiplegia, ataxia, ohniskové nervy, extrapyramidové poruchy, mononukleóza a polyneuritida.

Častou komplikáciou všetkých foriem malarickej infekcie je hypochromická anémia. Závažná anémia sa diagnostikuje v prípadoch, keď hematokrit klesne pod 20% a hladina hemoglobínu je nižšia ako 50 g / l. Stupeň anémie závisí od typu parazita, ako aj od intenzity a trvania infekcie. Závažnosť malárie u pôvodných obyvateľov v tropických krajinách je často zhoršená nedostatkom železa a folátu v strave. Už po prvých záchvatoch malárie je možné vyvinúť anémiu, ktorá je výraznejšia v tropickej malárii ako v iných formách.

Infekčný toxický šok (ITSH) s rozvojom syndrómu DIC je komplikáciou typickou pre maláriu-falsiram, ktorá sa vyskytuje pri vysokej parazitémii. Charakteristika vývoja akútnej nedostatočnosti nadobličiek. Priebeh infekčne toxického šoku v horúcom prostredí sprevádza hypovolémia.

Vývoj akútneho zlyhania obličiek sa zvyčajne pozoruje pri malígnom, komplikovanom priebehu malárie-falciparum. Charakteristika vývoja oligúrie a anúrie so zvýšením krvnej hladiny kreatinínu, močoviny, analýzy moču určuje výraznú proteinúriu, cylindruiu, pyúriu, mikrohematúru.

Nefrotický syndróm - typický komplikácie malária-malariae, vyznačujúci sa tým, pomalé a stabilné progresívnym priebehom, sprevádzané edému, hypertenzia, proteinúria, vývoj zlyhanie obličiek.

Hemoglobinuric horúčka - dôsledkom masívny intravaskulárnej hemolýzy ako v intenzívnej inváziu, a v dôsledku použitia určitých lieky proti malárii (chinín, primachin, sulfónamidy) u pacientov s deficitom enzýmu glukóza-6-fosfátdehydrogenázy. Vo svojej ťažkou formou rozvinuté intenzívne žltačka vyjadrený hemoragickú syndróm, anémia a anúriou, sprevádzané zimnica, horúčka (40 ° C), bolesti v bedrovej oblasti, žlče opakované vracanie, bolesti svalov. Kĺbov. Moč nadobúda tmavohnedú farbu, ktorá je dôsledkom prítomnosti oxyhemoglobínu. Počet červených krviniek v závažných prípadoch sa zníži na 1 x 10 ¹² / l a hladina hemoglobínu - až 20-30 g / l. Parazity v krvi s malarickou hemoglobinúriou sú veľmi málo alebo vôbec nie sú zistené. Pri rýchlom zrušení antimalarického lieku, ktorý spôsobil hemolýzu červených krviniek, sa stav pacienta zlepšuje bez vážnych následkov. V závažných prípadoch môže byť prognóza v dôsledku vývoja akútneho zlyhania obličiek nepriaznivá. V posledných rokoch je to autoimunitné povahy akútne hemolýza spojené s predĺženou a častého príjmu liekov proti malárii - chinínu a primachinu. Existuje vysoká horúčka (so zanedbateľným parazitémií), moč sčernie, sú stanovené v analýze krvi anémia, leukocytóza, zrýchlené sedimentácie erytrocytov, rýchlo postupujúcej zlyhanie obličiek, čo vedie k smrti v neprítomnosti adekvátnej liečby.

Algid malárie sa vyznačuje klinickými prejavmi charakteristické pre infekčné jedovatý šok: prietok krvi mozgom, mikrocirkulácie, hemostatických porúch, zlyhanie viacerých orgánov a hypotermia. Na rozdiel od cerebrálnej malárie sa vedomie zachováva, hoci v budúcnosti je možný vývoj kómy. Algid sa môže vyvinúť na pozadí pľúcneho edému, metabolickej acidózy a ťažkej dehydratácie. Označte vysokú úroveň parazitémie. Prognóza vo veľkej miere závisí od včasnej a správnej liečby.

Akútny pľúcny edém u pacientov s tropickou maláriou často vedie k smrti. Mechanizmus tejto závažnej komplikácie nie je úplne pochopený. Pľúcny edém je vyvolaný nadmernou rehydratáciou, ale môže sa vyvinúť na pozadí normálneho tlaku v malom kruhu obehu. V súčasnosti väčšina výskumníkov považuje akútne respiračné zlyhanie v tropickej malárii za prejav syndrómu respiračnej tiesne dospelých.

Zriedkavá, ale závažná komplikácia v akejkoľvek klinickej forme malárie s hyperreaktívnou splenomegáliou alebo bez nej je prasknutie sleziny. Prasknutie môže byť spôsobené skrúcaním slezinovej nohy s akútnou stagnáciou krvi a rozvojom subkapsulárneho hematómu.

V tropickej malárie sú možné deštrukcie rohovky, zápal dúhovky, iridocyklitída, sklovcovej opacity, optická neuritída, chorioretinitída a krvácanie do sietnice, existujú správy o oko ochrnutie svalu spôsobené porážkou III, IV a VI párov hlavových nervov, ochrnutie ubytovanie.

Relapsy malárie

Úroveň parazitémie počas relapsu je zvyčajne nižšia ako pri primárnych príznakoch malárie. Na základe zvýšeného prietoku pozdĺž pyrogénna prahu infekcie, bežne vyskytujú klinické príznaky počas relapsu pri vyššej parazitémií. Opakovanie zvyčajne benígne, s miernym toxické syndrómom a pravidelným striedaním malarickej záchvaty od počiatku recidívy; záchvaty množstvo podstatne menšie ako v prípade primárnych prejavov ochorenia. Tým, načasovanie izolované skoré (rozvoj klinických prejavov počas prvých 2 mesiacov po primárnej prejavy malárie) a neskoré (po 2 mesiace). Na začiatku recidívy rozdelené do erytrocytov (všetky formy malárie) a ekzoeritrotsitarnye (iba v malária-vivax a ovale).

[39], [40], [41],

Diagnostika malárie

Diagnóza malárie je založená na epidemiologických údajoch (pobyt v zameraní na maláriu, nedostatok alebo nedostatok chemoprofylaxie). Na klinickom obrázku choroby (charakteristické záchvaty) a je potvrdené laboratórnymi testami.

Diagnóza malárie by mala brať do úvahy:

• akútna nástup, závažné príznaky intoxikácie počas cyklických striedajúcich sa epizódami horúčky a obdobie apyrexia, zväčšenie pečene a sleziny, rozvoj progresívne hemolytickej anémie;
• údaje o epidemiologických anamnézach (pobyt v chudobnej oblasti s maláriou, transfúzia krvi, drogová závislosť);

Trvanie priebehu malárie s prihliadnutím na vývoj relapsov s jedinou infekciou a bez primeranej etiotropnej liečby

Forma malárie	Trvanie infekcie
	Obvyklý	Maximum
Malárii falciparum	Do 1 roka	Do 3 rokov
Malária-malariae	Až 2-3 roky	Možné pre život
Malária-vivax a ovale	Do 1,5-2 rokov	Až 4-5 rokov

• údaje o laboratórnych skúškach:
  • výsledky hemogramu: zníženie hladiny hemoglobínu, leukopénia, lymfomonocytóza, zvýšená ESR;
  • hrubé krvný náter kvapky (zobrazenie aspoň 100 zorného poľa v prípadoch pomalé parazitémií): plazmódia zistenie a stanovenie miery parazitémií v 1 litri krvi (100 zorné pole - 0,2 ml krvi).

Je potrebné:

1. Na výber stupňa intenzity špecifickej antimalarickej liečby (s vysokou úrovňou parazitémie u pacientov s tropickou maláriou je preferované parenterálne podávanie).
2. Kontrola účinnosti konkrétnej terapie.

Úroveň parazitémií je možné odhadnúť a počítanie leukocytov v 100 hustej kvapky krvi percento parasitized erytrocytov (v tomto prípade, pre odhad počtu parazitov v je nutné poznať celkový počet leukocytov a erytrocytov v 1 litri pacienta 1 mm);

• mikroskopické údaje o stanovení druhov plazmód. Farba hustého poklesu a krvného škvrny sa vykonáva podľa metódy Romanovského-Giemsy.

Výsledkom je, že akumulácia zamorené erytrocytov obsahujúcich dospelých trophozoites a schizontů v cievach vnútorných orgánov, v študijnom hrubovrstvú formulácie pre non-závažné maláriu falciparum erytrocytov určená len pre mladých (mladí) trofozoitov v kroku krúžky. Vzhľad v periférnej krvi infikovaných erytrocytov obsahujúcich dospelé štádia parazita (dospelí alebo améboidním trophozoites, schizontů) je laboratórny nepriaznivé značku označujúcu ťažký (zložité) pre maláriu falciparum.

Stupne parazitémie v malárii

Stupne parazitémie	Symbol	Počet parazitov v oblasti výhľadu	Počet parazitov v 1 μl krvi
IV	+	1-20 v 100 poliach	5-50
III	+ +	10-100 zo 100 polí	50-500
II	+ + +	1-10 v 1 poli	500-5000
Ja	+ + + +	Pole viac ako 10 v 1	Viac ako 5000

U ľudí, ktorí prvý kontakt s touto infekciou (bez imunity), malé deti, prvé záchvaty sa môžu vyskytnúť pri veľmi nízkej parazitemii, niekedy nezistiteľnej mikroskopiou; to zahŕňa potrebu opakovaného krvného testu (hustá kvapka) za 6-12 hodín, ale nie neskôr ako 24 hodín.

Laboratórna diagnostika malárie je mikroskopická štúdia krvných produktov (metódy hustých kvapiek a tenkých náterov), namaľovaná Romanovskym-Giemsom.

Diagnostické malárie byť febrilné pacientov s diagnózou neidentifikované po dobu 3 dní v epidemického obdobia a 5 dní po zvyšok roka; pacientov s pokračujúcou pravidelnou stúpajúcou telesnou teplotou napriek pokračujúcej liečbe v súlade so stanovenou diagnózou; príjemcovia krvi so zvýšenou telesnou teplotou za posledné 3 mesiace po transfúzii; ľudia žijúci v aktívnom zameraní, s akýmkoľvek nárastom telesnej teploty. Všimnite si, že keď sa prvý útok malária, počet parazitov v periférnej krvi je malá, takže je potrebné najdôkladnejšie vyšetrovanie. Vďaka nízkej parazitémií maláriou dochádza aj u jedincov, ktorí sa do antimalariká ochorenia profylakticky (supresívne terapia) drog oheň (tetracyklíny, sulfónamidy), ktoré majú inhibičný účinok na Plasmodium malária. Odber vzoriek krvi na výskum sa odporúča vykonať počas obdobia horúčky aj počas apyrexie. Na identifikáciu parazitov sa skúma hustá kvapka, pretože objem krvi v ňom je 30-40 krát väčší ako pri tenkej nátierke. Pri vysokej parazitémii sa malígny patogén tiež zistil v štúdii tenkého roztierania. Morfológia a vyfarbovacie vlastnosti (farbenie) rôzneho veku stupňoch asexuálnu erytrocyt jasne rozlíšiteľné v tenkej náteru. Určite typ parazita je potrebný: toto je obzvlášť dôležité pre P. Falciparum. V nekomplikované falciparum P. Falciparum v periférnej krvi boli pozorované len vo fáze prstencových mladých trofozoitov. Pri primárnej infekcii sa zistia zrelšie štádia parazita v periférnej krvi, keď má ochorenie závažný malígny priebeh. Parasitemia rastie rýchlejšie ako infekcia inými typmi patogénov. Gametocytes P. Falciparum zrieť pomaly, ale žiť dlhú dobu (až do 6 týždňov), zatiaľ čo gametocytes iných druhov zomrieť niekoľko hodín po ich dozrievania. Zistené na falciparum gametocytes pomôcť určiť doba ochorenia: V ranom období (nekomplikovaných súčasných) detekované iba prstencových trofozoity, na vrchole - prstence a gametocytes (počas primárnej infekcie v neprítomnosti ošetrení sa ukazuje, že malária trvá aspoň 10-12 dní) ; v období rekonvalescencie sa zistili len gametocyty. V procese liečby sa miera parazitémie v periférnej krvi určí v dynamike. Jeden deň po začatí liečby etiotrop musí byť znížená o 25% alebo viac a 3. Deň by nemala prekročiť 25% pôvodnej. Prítomnosť parazitov v príprave krvi na 4. Deň po začatí liečby, s výhradou úspešnej liečbe všetkých podmienok - známka odporu voči patogénu, pre drogu.

V posledných rokoch sa v endemickej ložísk pre rýchlu reakciu používa vopred blesku testy (imunochromatografické metódy) sú založené na detekcii špecifických proteínov HRP-2a a enzým pLDH P. Falciparum. Testy jedného zo známych rýchlych testov KAT-PF ("CAT MEDICAL", Južná Afrika) preukázali vysokú účinnosť a špecificitu pre P. Falciparum. Porovnanie výsledkov rýchleho testu, mikroskopie a PCR ukázalo, že jeho diagnostická účinnosť dosahuje 95-98%. Použitie rýchlych testov umožňuje rozpoznať výsledok po 10 minútach. Pracovníci laboratória sa môžu naučiť, ako reagovať za 1-2 hodiny. Expresné metódy umožňujú autodiagnostiku ľuďom žijúcim alebo cestujúcim v endemických oblastiach, môžu sa vykonávať v teréne. V Rusku je rýchla diagnostika malárie stále obmedzená na jednotlivé klinické štúdie.

V moderných podmienkach, najmä v masových štúdiách, je mimoriadne dôležitá metóda PCR založená na detekcii DNA malarického parazita. Pomocou metódy možno určiť nosič pri nízkych parazitémií a zmiešané infekcii rôznymi druhmi parazitov, ale tiež rozlišovať relapsu rezistentné falciparum-malárie reinfekcii P. Falciparum. V súčasnosti sa používa hlavne v epidemiologických štúdiách.

[42], [43], [44],

Odlišná diagnóza

Diferenciálne diagnostické vyhľadávanie malárie sa uskutočňuje v závislosti od závažnosti klinických prejavov ochorenia a ich trvania. Predovšetkým malária odlíšiť od ochorení spojených s predĺženým horúčka, zväčšenie pečene, sleziny, možný rozvoj anémie: týfus a paratýfusu, brucelóza, leptospiróze, sepsa, lymphogranulomatosis. V prvých 5 dní po chorobe často mylne diagnostikovaná malária non-endemických oblastiach je chrípka (alebo iné SARS).

V tropických krajinách Južnej Ameriky, Afriky, juhovýchodnej Ázie a Indii sa uskutočňuje diferenciálna diagnostika malárie s hemoragickými vírusovými horúčkami (žltá horúčka, horúčka dengue atď.).

Mozgová malária tvarovým falciparum diferenciálnej diagnostika sa vykonáva encefalopatie (kóma), vyvíja sa dekompenzácia diabetes mellitus, pečene a zlyhanie obličiek, ako aj opuch a opuch mozgu s meningitídou alebo meningoencefalitídy bakteriálne alebo vírusové etiológie.

Liečba malárie

Liečba malárie zahŕňa úľavu od akútnych záchvatov choroby, prevenciu relapsov a prenosu herbicídu, ako aj obnovenie zhoršených funkcií tela.

Antimalarické lieky, v závislosti od ich účinku na jeden alebo iný stupeň vývoja parazitov, sú rozdelené do nasledujúcich skupín: hematoschotropné činidlá účinné pre stavy asexuálnych erytrocytov plazmód; histozóza -tropické činidlá účinné proti stadiám asexuálneho tkaniva plazmód; Gamotropné lieky, ktoré spôsobujú smrť gametocytov v krvi pacienta alebo narušujú dospievanie gamét a tvorbu sporozoitov v tele komária.

Etiotropická liečba

Etiotropická liečba malárie pacientov s maláriou by mala byť vymenovaná ihneď po stanovení klinickej a epidemiologickej diagnózy a krvi na parazitologický výskum.

V súčasnej dobe používané lieky zahŕňajú šesť skupín chemických zlúčenín: 4-chinolínu (chlorochín - Delagil, chlorochín fosfát, nivahin) quinolinemethanol (chinín - chinín dihydrochlorid, síranovej chinín, hinimaks, meflochín), fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantrín), derivátom artemisinínu (artesunát, liekov artemether, arteeter), antimetabolity (proguanil), 8-aminochinolin (primachin, tafenohin). Tiež sa používa kombinácia liečiv proti malárii: Savarin (chlorochín + proguanil), Malarone (atovakvon proguanil +) alebo riamet Coartem (liekov artemether + lumefantrine).

Keď pacient nájde P. Vivax, P. Ovale alebo P. Malariae, používajú sa lieky zo skupiny 4-aminochinolínov, najčastejšie chloroquín (delagil). Liečba malárie je nasledovná: prvé dva dni sa liek používa v dennej dávke 10 mg / kg bázy (štyri tablety delagila v jednej dávke), na tretí deň - 5 mg / kg (dve tablety delagila) raz. Existujú niektoré správy o rezistencii kmeňov P. Vivax na chlorochín v Barme, Indonézii, Papue-Novej Guinei a Vanuatu. V takýchto prípadoch sa má liečba vykonať s meflochínom alebo chinínom podľa schémy liečby nekomplikovanej malárie. Útoky prestávajú v priebehu 24-48 hodín a parazity zmiznú z krvi 48-72 hodín po začiatku príjmu chloroquínu.

Pri radikálnom vytvrdzovaní (prevencia dlhodobých relapsov) s maláriou spôsobenou P. Vivaxom alebo P. Ovalem sa po ukončení priebehu chlorochínu používa tkanivový šindokokid-primakín. Užíva sa 14 dní v dávke 0,25 mg / kg (bázy) denne. Kmene P. Vivax, rezistentné na primaquin (tzv. Kmene Chesonovho typu), sa vyskytujú na ostrovoch Tichomoria av krajinách juhovýchodnej Ázie. V týchto prípadoch je jedným z odporúčaných režimov podávanie primaquínu v dávke 0,25 mg / kg za deň počas 21 dní.

Po detekcii P. Falciparum krvi neimúnnych jedinca v prípadoch netyazhologo aktuálnej lieky výberu, podľa odporúčania WHO - meflochín, Artemisinin a jeho deriváty (liekov artemether, artesunát, arteeter); je tiež možné použiť halofantrín. V neprítomnosti meflochín a halofantrín a / alebo kontraindikácie užívanie týchto liekov chinín podávaných v kombinácii s antibiotikami (tetracyklín, doxycyklín). Tetracyklín sa užíva 0,5 g dvakrát denne počas 7 až 10 dní; môže byť nahradený doxycyklínom v dennej dávke 0,1 g, trvanie hodina 7-10 dní. V oblastiach, kde P. Falciparum je doporučené odolný proti meflochín a chinínu pre liečbu nekomplikovanej falciparum použiť kombináciu meflochín prípravky z Artemisinin (ARTES} napätie, liekov artemether). Účinná liečba nekomplikovanej falciparum kombinácia Fansidar a artesunátu. Artemisinin lieky sú široko používané na liečbu multirezistentných falciparum maláriu v juhovýchodnej Ázii, v niektorých krajinách Južnej Ameriky a Afriky. Veľmi rýchlo pôsobia ako na krvné štádiá, tak aj na gametocyty. Tieto lieky však rýchlo mizne z tela, takže recidíva malárie. Vhodnejšie je predpísané v kombinácii s meflochín v nasledujúcich dávkach:

• artesunát: 4 mg / kg dvakrát denne počas 3 dní; meflochín: 15 mg / kg jedenkrát druhý deň alebo v dávke 25 mg / kg v dvoch dávkach 2. A 3. Deň;
• Artemether: 3,2 mg / kg raz denne počas 3 dní; meflochín: 15 mg / kg jedenkrát druhý deň alebo v dávke 25 mg / kg v dvoch dávkach 2. A 3. Deň.

Liečebné režimy pre nekomplikovanú maláriu

	Schémy aplikácie
Liečivo	Prvá dávka, mg / kg	Nasledujúce dávky, mg / kg (interval, h)	Trvanie kurzu, dni
Chlorochín	10 (základňa)	10 - 1-2 dni 5 - 3 dni	3
Fansidar (sulfadoxín + pyrimetamín)	2.50-1,25	-	1
Chinín, kinimax, kinoform	10 (základňa)	7,5 (8)	7-10
Meflohyn	15 (základňa)	-	1
Galofantrin	8 (soľ)	8 (6)	1
Sulfadoxin	4	2 (12)	7
Liekov artemether	3.2	1,6 (24)	7.0
Chinín -tetratsiklin	10,0-1 5	10,0 (8) + 5,0 (6)	10,0 + 7,0
Coartem (arteméter + lumefantrín)	1,3 + 8,0	1,3-8,0 (8)	3.0

Ak nie je stanovený druh patogénu, odporúča sa liečba podľa režimov liečby tropickej malárie. Ak má pacient vracanie skôr ako 30 minút po požití predpísaného antimalarického lieku, mala by sa znovu podať rovnaká dávka. Ak sa vracanie vyskytne po 30-60 minútach po užití liekov, potom navyše predpísajte polovicu dávky tohto lieku.

Pacienti s ťažkou formou tropickej malárie musia byť hospitalizovaní v jednotke intenzívnej starostlivosti alebo jednotke intenzívnej starostlivosti. Náprava na liečbu závažnej tropickej malárie zostáva chinínom. Pri liečbe komplikovaných foriem (cerebrálna malária, algid) sa prvá dávka (7 mg / kg) chinínovej bázy podáva intravenózne počas 30 minút. Potom sa intravenózne vstrekne ďalších 10 mg / kg počas 4 hodín, takže pacient dostane 17 mg / kg chinínovej bázy počas prvých 4,5 hodín po začatí liečby. Podľa iného návrhu, počiatočná dávka 20 mg / kg základu chinínu sa podávajú počas 4 hodín Obe schémy pacientov prevedených uspokojivo. - bez kardiovaskulárnych alebo iných porúch. Udržiavacia dávka 10 mg / kg základu chinínu podávaný v intervale 8 hodín, doba trvania vstrekovania je 1,5-2 hodiny. Je vhodné kombinovať chinín tetracyklínom (250 mg štyrikrát denne počas 7 dní), alebo doxycyklínu (0,1 g deň počas 7 až 10 dní). Na liečbu detí odporúčajú podávať úvodná dávka (15 mg / kg) základného chinínu intravenózne v 5% roztoku glukózy počas 4 hodín. Udržiavacia dávka (10 mg / kg) bol podávaný počas 2 hodín v intervaloch 12 hodín. Uplatňuje sa rovnaká dávka a intramuskulárnou injekciou, odporúča sa však, aby sa chinín päťkrát zriedil v destilovanej vode a rozdelil sa do dvoch injekcií do rôznych zadkov.

Ako alternatívny prípravok na liečenie komplikovanej formy tropickej malárie sa artemetr používa v dennej dávke 3,2 mg / kg v prvý deň liečby. V nasledujúcich šiestich dňoch sa podáva v dávke 1,6 mg / kg intramuskulárne v kombinácii s jednou dávkou meflochínu.

Pacientom s ťažkými a komplikovanými formami malárie je predpísaná intenzívna patogenetická liečba. Pri rehydratácii by sa malo obávať opuch pľúc a mozgu, ale nie menej nebezpečný a stav hypovolemie. Pri neúspešnej rehydratácii môžu mať pacienti nedostatočnú perfúziu tkaniva, acidózu, hypotenziu, šok a zlyhanie obličiek. Rozvíjanie anémie zvyčajne neohrozuje život pacienta, ale ak je hematokrit znížený na 15-20%, potom je potrebné preniesť hmotnosť erytrocytov alebo celú krv. Transfúzia čerstvej plnej krvi alebo koncentrátov koagulačných faktorov a krvných doštičiek sa používa pri syndróme DIC. Ak sa má hypoglykémia použiť pri intravenóznom podaní 40% roztoku glukózy.

Základom liečby edému mozgu je detoxikácia, dehydratácia, boj s mozgovou hypoxiou a poruchy dýchania (oxygenoterapia, ventilácia). Podľa indikácií sa podávajú antikonvulzíva. Skúsenosti s liečbou mozgovej malárie preukázali neefektívnosť a dokonca riziko používania osmotických diuretík: dextran s nízkou molekulovou hmotnosťou; adrenalín; prostacyklínu; pentoxifylín; cyklosporín; hyperimúnne séra. Neodporúča sa hyperbarická oxygenácia.

S rozvojom akútneho zlyhania obličiek alebo akútnej renálnej a hepatálnej insuficiencie by sa mala denná dávka chinínu znížiť na 10 mg kg z dôvodu možnej kumulácie lieku a injekčných roztokov rýchlosťou 20 kvapiek za minútu. V počiatočnom období akútneho zlyhania obličiek sa vykonáva nútená diuréza a pri absencii účinku a rastu azotemie - hemodialýzy alebo peritoneálnej dialýzy, ktoré zvyčajne poskytujú dobrý výsledok. S rozvojom horúčky hemoglobinúrie sa liek, ktorý spôsobil hemolýzu, zruší. V prípade potreby sa nahradí inými antimalarickými liekmi, súčasne predpisujú glukokortikády (prednizolón 1-2 mg / kg), detoxikačnú liečbu.

Keď dochádza k pretrhnutiu sleziny, ktorá sa zvyčajne vyvíja v prípadoch rýchleho a významného zväčšenia orgánov, je indikovaná núdzová chirurgická intervencia.

Na liečbu recidívy tropickej malárie sa používa skôr nepoužité liečivo alebo sa používa, ale v kombinácii s inými antimalarikami. Gametový nosič sa eliminuje primachínom počas 1-3 dní v obvyklých terapeutických dávkach.

Účinnosť liečby maláriou je kontrolovaná vyšetrením hrubého poklesu parazitémie krvného počítania v 1 μl. Tieto štúdie sa vykonávajú denne od 1. Do 7. Dňa po začiatku etiotropickej liečby. Ak parazity zmiznú počas tejto doby, ďalšie štúdie krvných produktov sa vykonávajú v 14., 21. A 28. Dni po začiatku liečby.

[45], [46], [47],

Hodnotenie účinnosti

Účinnosť etiotropickej liečby malárie u pacientov s maláriou sa hodnotí pomocou troch parametrov: skorá neúčinnosť (RN), oneskorená neúčinnosť (PN) a účinná liečba.

Po podaní antimalarického lieku môže mať pacient zvracanie (najmä u detí). Malo by sa pamätať, že ak sa vracanie vyskytlo menej ako 30 minút po užití lieku, mali by ste znova užívať rovnakú dávku po 30-60 minútach - polovicu použitej dávky.

Hodnotenie účinnosti liečby maláriou (WHO, 1996)

Skorá neefektívnosť (RN)	Zhoršenie alebo pretrvávanie klinických príznakov malárie v prítomnosti parazitémie počas prvých 3 dní od začiatku špecifickej liečby
Neskorá neefektívnosť (MN)	Opäť vznik charakteristických klinických príznakov malárie (vrátane vývoja závažného stavu) v prítomnosti parazitémie od 4. Do 14. Dňa od začiatku špecifickej liečby
Účinnosť liečby	Absencia parazitémie po 14 dňoch od začiatku špecifickej liečby v neprítomnosti kritérií RN a PN

[48], [49], [50],

Radikálna liečba malárie

Radikálne liečenie malárie sa vykonáva súčasne so zastavením alebo bezprostredne po ňom.

1. Pre prevenciu recidívy ekzoeritrotsitarnyh a malárii vivax malária-ovale ovplyvňovať giptozoity predpísané primachin (primachinu) 45 mg (27 mg bázy) za deň (tabuľka 3). - priebeh 14 dní alebo tabuľke 6. - 1 krát za týždeň - 6-8 týždňov (s deficitom glukóza-6-fosfátdehydrogenázy). Preukazy klinická štúdia formulácie tafenohin (Tafenoquine) - analógový primachin, ale s vyššou klinickou účinnosťou a nižším výskytom nežiaducich účinkov.
2. Pre elimináciu prenosu malárie-falciparum (pôsobením na gametocytes) použitia primachinu (primachinu) 45 mg (27 mg bázy) za deň (tabuľka 3) -. 3 dni. Liečba sa vykonáva v regiónoch endemických pre tropickú maláriu. Pri použití Fansidar pri liečbe pacientov, ktorí utrpeli malária-falsirarum, primachinu nepodáva kvôli efektívnej expozície pyrimetamín (pyrimetamín), ktorá je súčasťou Fansidar na gametocytes Pl. Falciparum.

Liečba závažnej a / alebo komplikovanej malárie-falciparum sa vykonáva v jednotkách intenzívnej starostlivosti, resuscitácia. Ak sa lieky nemôžu užívať perorálne, parenterálna liečba sa podáva jedným z nasledujúcich liekov:

• Chinín dihydrochlorid (chinín dihydrochlorid) - 10 až 20 mg / kg (až do 2,0 g denne) / v 500 ml 5% roztoku glukózy, pomaly, 2-3 krát za deň pacientovi opúšťajúcim ťažkú podmienku, potom jeden z perorálnych liekov na liečbu nekomplikovanej malárie-falciparum;
• v moderných podmienok pre liečbu závažnej formy malárie-falciparum v niektorých krajinách je použitie nových liekov rastlinného pôvodu (v Rusku, tieto lieky nie sú certifikované): liekov artemether (Artenay) - V / m až 160 mg v prvý deň, nasledované 80 mg - 6 dní; Artesunate - in / m (iv) 50 mg dvakrát denne - 7 dní; Artemisinín - in / m pre 1200 mg - 7 dní.

Patogenetické liečenie malárie závisí od závažnosti malárie a vývoja komplikácií. Vykonávať spracovanie detoxikačné, opravu metabolická acidóza, hypoglykémia, predpísať diuretiká, antihistaminiká, kortikosteroidy (ak je uvedené), vitamíny, kardiovaskulárne a ďalšie lieky. Pri anúrii je možná peritoneálna dialýza. Pri liečbe hemoglobinurickej horúčky sú predovšetkým lieky spôsobujúce hemolýzu zrušené a transfúzia červených krviniek.

Rekonvalescent sa vypúšťa po úplnom priebehu etiotropickej parazitologickej liečby (zastavenie liečby) 2-3 negativnými výsledkami krvného testu (hustá kvapka). Pacienti, ktorí podstúpili maláriu-vivax a maláriu-oválu, môžu byť následne liečené primátmi na ambulantnej báze. U pacientov s maláriou sa pokračuje po 1 až 1,5 mesiaci s opakovanými parazitologickými vyšetreniami s hustou kvapkou krvi každých 7 až 10 dní. Klinické vyšetrenie pacientov s maláriou-vírusom, maláriou a ováriou a maláriou a maláriou sa vykonáva dva roky s povinným parazitologickým vyšetrením hustého poklesu pri akomkoľvek zvýšení teploty.

Prevencia

WHO vykonáva boj proti malárii vo svete pod "v boji proti malárii", ktorá bola prijatá v roku 1998. V súčasnosti je európsky región WHO stanovila nový cieľ - eliminovať trojdňové malárie (P. Vivax) v roku 2010 .. A tropický - 2015 Najdôležitejšou súvislosťou v komplexe opatrení je včasná detekcia a liečba zdrojov infekcie.

Preventívne opatrenia pri zdroji zamerané na včasnú detekciu a liečbu malárie a Takeo (zdrojov infekcie), rovnako ako v boji proti malárii vektorov. V súčasnosti neexistujú účinné vakcíny na aktívnu imunizáciu proti malárii.

Individuálna profylaxia malárie pri pobyte v endemickom zameraní je zameraná na prevenciu infekcie a prevenciu malarického záchvatu. Prevencia infekcie je prijať ochranné opatrenia proti bodnutí komárom (používanie repelentov, siete na oknách a dverách lôžkových markíz, oblečenie, ktoré sa vzťahuje na ruky a nohy, keď si pobyt vonku vo večerných hodinách alebo v noci). V súlade s odporúčaniami prevenciu malárie útoku WHO dostáva lieky proti malárii, je odporúčané, aby iba non-imúnna osoby cestujúce v centrách s vysokým rizikom nákazy malárie a nedostatok dostupnej zdravotnej starostlivosti (vzdialenosť od zdravotníckych zariadení, nemožnosti rýchlych krvných testov na maláriu).

Potreba používania, trvanie a frekvencia liečby sa určuje až po konzultácii s lekárom infekčnej choroby. Je dôležité identifikovať kontraindikácie pre použitie chemoterapeutických liekov, prítomnosť ťažkých sprievodných ochorení. Tehotné neimunitné ženy, malé deti by nemali navštevovať regióny endemické pre maláriu.

Vzhľadom na vysokú odolnosť Pl. Falciparum na chlorochín, štandard pre prevenciu malárie, falciparum, podľa odporúčania WHO, je v súčasnej dobe meflochín (250 mg 1 krát za týždeň, po dobu 2 týždňov pred odchodom v endemickej oblasti a počas 4 týždňov po ich návrate). Použitie iných liečiv (doxycyklínu, chlorochínu v kombinácii s proguanil, atovakin v kombinácii s proguanil, primachinu, atď), stanovuje lekár s ohľadom na infekčné epidémie situáciu v oblasti dopravy a ďalších faktoroch uvedených vyššie.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58],

Predpoveď

Vo väčšine prípadov je úmrtnosť spôsobená tropickou maláriou, alebo skôr jej mozgovou formou, vyskytujúcou sa v 10% prípadov závažnej falciparovej malárie. Smrteľné výsledky iných typov malárie sú veľmi zriedkavé. Ale tropická malária, s včasnou diagnózou a správnou liečbou malárie, končí úplným zotavením.

U pacientov, ktorí preniesli tropickú maláriu, sa odporúča stanoviť následné lekárske vyšetrenie na 1 až 1,5 mesiaca a vykonať parazitologické vyšetrenie krvi v 1-2 týždňových intervaloch. Profylaxia pacientov trpiacich maláriou spôsobenou P. Vivaxom. P. Ovale. P. Malariae, by sa mali vykonávať dva roky. Akékoľvek zvýšenie telesnej teploty vyžaduje laboratórny krvný test na detekciu malarického plazmódia v čase.

[59], [60], [61], [62], [63],