Syfilis

Syfilis je chronické infekčné ochorenie prenášané predovšetkým pohlavným stykom. Vyznačuje sa periodicitou priebehu a rôznymi klinickými prejavmi.

Čo je syfilis?

Syfilis je systémové ochorenie spôsobené baktériou Treponema pallidum. U pacientov so syfilisom môže byť liečba zameraná na elimináciu príznakov a prejavov primárnej infekcie (vred alebo šankr v mieste infekcie), sekundárnej infekcie (prejavy vrátane vyrážky, slizničných a kožných lézií, adenopatie) alebo terciárnej infekcie (srdcové, nervové, očné, sluchové a ďasnové poruchy). Infekciu možno zistiť aj v latentnom štádiu sérologickými testami. Pacienti s latentným (skrytým) syfilisom, o ktorých je známe, že boli infikovaní v predchádzajúcom roku, sa považujú za pacientov s včasným latentným syfilisom; všetky ostatné prípady sa považujú za pacientov s neskorým latentným syfilisom alebo syfilisom s neznámym trvaním. Teoreticky by liečba neskorého latentného syfilisu (ako aj terciárneho syfilisu) mala byť dlhšia, pretože organizmy sa delia pomalšie; platnosť a význam tohto konceptu však neboli stanovené.

Príčiny syfilisu

Pôvodcom ochorenia je bledý treponém, ktorý patrí do rodu Treponema. Bledý treponém je špirálovitý tvar v tvare vývrtky, mierne sa zužujúci smerom ku koncom. Má 8 až 14 rovnomerných závitov. Dĺžka každého závitu je približne µm a dĺžka celého treponému závisí od počtu závitov. Podobne ako iné bunky, aj bledý treponém pozostáva z bunkovej steny, cytoplazmy a jadra. Na oboch koncoch a po stranách sa nachádzajú tenké špirálové bičíky, vďaka ktorým je bledý treponém veľmi pohyblivý. Existujú štyri typy pohybu: translačný (periodický, rôznymi rýchlosťami - od 3 do 20 µm/h); rotačný (rotácia okolo svojej osi); flexný (kyvadlovitý, bičovitý); kontraktilný; (vlnovitý, kŕčovitý). Často sú všetky tieto pohyby kombinované. Bledá spirocheta je veľmi podobná Sp. buccalis a Sp. Dentium, ktoré sú saprofytmi alebo oportunistickou flórou slizníc. Pohyb a tvar bledého treponému ho odlišujú od týchto mikroorganizmov. Zdrojom infekcie je osoba so syfilisom, pričom infekcia sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia vrátane latentného. Bledá spirocheta sa do tela dostáva hlavne cez poškodenú kožu, sliznice a tiež počas transfúzie infikovanej krvi. Môže sa nachádzať na povrchu syfilitických prvkov (erózie, vredy), v lymfatických uzlinách, mozgovomiechovom moku, nervových bunkách, tkanivách vnútorných orgánov, ako aj v materskom mlieku a semennej tekutine. Pacient s aktívnymi prejavmi syfilisu je nákazlivý pre ostatných. Existuje domáca cesta prenosu infekcie, napríklad prostredníctvom bežných domácich predmetov (lyžice, hrnčeky, poháre, zubné kefky, fajky, cigarety), bozkávaním, hryzením, dojčením.

V literatúre sú popísané prípady infekcie syfilisom u zdravotníckeho personálu (najmä gynekológov a chirurgov) počas neopatrného vyšetrenia pacientov patológmi z tiel ľudí, ktorí mali syfilis. Syfilitická infekcia sa vyznačuje rôznym trvaním (od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov) a vlnovým priebehom, spôsobeným zmenou aktívnych prejavov s obdobiami latentného stavu. Periodicita priebehu je spojená s infekčnou imunitou, ktorá vzniká pri tomto ochorení a ktorej intenzita sa v rôznych obdobiach syfilisu líši.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príznaky syfilisu

Rozlišuje sa vrodený a získaný syfilis. Prvý vzniká, ak sa bledá spirocheta dostane do tela plodu cez placentu. Pri získanom syfilise sa rozlišujú 4 obdobia: inkubačné, primárne, sekundárne, terciárne.

Inkubačná doba syfilisu sa považuje za obdobie od okamihu infekcie organizmu bledým treponémom až do objavenia sa prvého klinického príznaku - tvrdého chancre, a zvyčajne trvá 20-40 dní. Môže sa však skrátiť na 10-15 dní (v prípade masívnej infekcie, ktorá sa prejavuje viacnásobnými alebo bipolárnymi chancre, ako aj v prípade superinfekcie vo forme „sekvenčných chancre“ alebo „imprint chancre“) alebo predĺžiť na 4 mesiace. Predĺženie inkubačnej doby sa pozoruje pri závažných sprievodných ochoreniach, u starších ľudí, po liečbe malými dávkami antibiotík pri interkurentných ochoreniach, najmä pri súčasnej infekcii kvapavkou. Počas tohto obdobia sa bledý treponém v organizme množí a šíri lymfatickým systémom. Treponémy sa krvným obehom prenášajú do rôznych orgánov a systémov, čím spôsobujú rôzne patologické procesy a menia reaktivitu organizmu.

Primárne obdobie začína objavením sa tvrdého chancre v mieste zavedenia bledých treponémov až do objavenia sa prvej generalizovanej vyrážky. Toto obdobie trvá v priemere 6-7 týždňov.

Tvrdý chancre, ktorý sa objavuje v mieste zavedenia patogénu, je jediným syfilidom primárneho obdobia a je sprevádzaný regionálnou lymfangitídou a regionálnou lymfadenitídou, ktoré sa na konci obdobia menia na špecifickú polyapsu, ktorá pretrváva bez zvláštnych zmien šesť mesiacov. Rozlišuje sa medzi primárnym seronegatívnym (od okamihu objavenia sa tvrdého chancre až do zmeny sérologických reakcií z negatívnych na pozitívne) a primárnym seropozitívnym (od okamihu, keď sa sérologické reakcie stanú pozitívnymi, až do objavenia sa generalizovanej vyrážky) obdobím syfilisu.

Sekundárne obdobie (od prvej generalizovanej vyrážky až po objavenie sa terciárnych syfilidov - tuberkulóz a gumm) trvá 2-4 roky, vyznačuje sa vlnovitým priebehom, množstvom a rozmanitosťou klinických symptómov. Hlavnými prejavmi tohto obdobia sú škvrnité, papulárne, pustulárne, pigmentované syfilidy a plešatosť.

Aktívne štádium tohto obdobia sa vyznačuje najvýraznejšími a najhojnejšími vyrážkami (sekundárny čerstvý syfilis), ktoré sú sprevádzané zvyškami tvrdého šankru, výraznou polyadenitídou. Vyrážka trvá niekoľko týždňov alebo menej často mesiacov, potom spontánne zmizne. Opakované epizódy vyrážok (sekundárny recidivujúci syfilis) sa striedajú s obdobiami úplnej absencie prejavov (sekundárny latentný syfilis). Vyrážky pri sekundárnom recidivujúcom syfilise sú menej hojné, ale väčšie. V prvej polovici roka sú sprevádzané polyadenitídou. Proces často postihuje sliznice, vnútorné orgány (viscerosyfilis) a nervový systém (neurosyfilis). Sekundárne syfilidy sú veľmi nákazlivé, pretože obsahujú obrovské množstvo spirochét.

Terciárne obdobie sa pozoruje u jedincov, ktorí nedostali alebo dostali nedostatočnú liečbu. Zvyčajne začína v 3. alebo 4. roku ochorenia a pri absencii liečby trvá až do konca života pacienta.

Príznaky tohto obdobia sú najzávažnejšie a vedú k trvalému znetvoreniu vzhľadu, postihnutiu a často aj k smrti. Terciárny syfilis sa vyznačuje vlnovitým priebehom so striedajúcimi sa aktívnymi prejavmi v rôznych orgánoch a tkanivách (predovšetkým v koži, slizniciach a kostiach) a dlhodobými latentnými stavmi. Terciárne syfilidy sú reprezentované tuberkulózami a uzlinami (gummami). Obsahujú malý počet bledých treponémov. Rozlišuje sa medzi terciárnym aktívnym alebo manifestným a terciárnym latentným syfilisom. Často sa zaznamenávajú klinické prejavy viscero- a neurosyfilisu.

Niektorí pacienti vykazujú odchýlky od klasického priebehu syfilisu. Ide o takzvaný „bezhlavý“ („tichý“) syfilis alebo „syfilis bez tvrdého chancre“, keď patogén okamžite preniká hlboko do tkaniva alebo sa dostáva do cievy (napríklad hlbokým rezom, počas transfúzie krvi). V tomto prípade neexistuje primárne obdobie a ochorenie začína po zodpovedajúco predĺženej inkubačnej dobe s vyrážkami sekundárneho obdobia syfilisu.

Neexistuje vrodená imunita voči syfilisu, t. j. človek sa môže po zotavení (reinfekcia) opäť nakaziť. Pri syfilise existuje nesterilná alebo infekčná imunita. Superinfekcia je nová infekcia syfilisom osoby, ktorá už syfilisom chorá. Pri dodatočnej infekcii klinické prejavy zodpovedajú obdobiu syfilisu, ktoré sa u pacienta aktuálne pozoruje.

Diferenciálna diagnostika primárneho syfilisu sa vykonáva s radom erozívnych a ulceróznych dermatóz, najmä s furunkulom v štádiu ulcerácie, erozívnou a ulceróznou balaposthitídou a vulvitídou, herpes simplex, sninocelulárnym epiteliómom. Syfilitická rozeola sa odlišuje od prejavov týfusu a brušného týfusu a iných akútnych infekčných ochorení, od toxickej rozeoly; pri alergickej liekovej toxikodermii, pri lokalizácii sekundárnych periodických vyrážok v oblasti hltana - od bežnej tonzilitídy. Papulárne syfilidy sa odlišujú od psoriázy, lichen planus, parapsoriázy atď.; široké kondylomy v oblasti konečníka - od špicatých kondylomov, hemoroidov; pustulárne syfilidy - od pustulárnych kožných ochorení; prejavy terciárneho obdobia - od tuberkulózy, lepry, rakoviny kože atď.

Diagnóza syfilisu

Vyšetrenie exsudátu alebo postihnutých tkanív v tmavom zornom poli alebo použitie priamej imunofluorescencie (DIF) sú presné metódy na diagnostiku včasného syfilisu. Predbežná diagnostika sa vykonáva pomocou dvoch typov testov: a) netreponemálnych - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) a RPR; b) treponemálnych (absorpcia treponemálnych fluorescenčných protilátok - RIF-abs a pasívna mikrohemaglutinačná reakcia - RPHA). Použitie iba jedného typu testu neposkytuje presné výsledky kvôli možnosti získania falošne pozitívnych odpovedí v netreponemálnych testoch. Titre netreponemálnych testov zvyčajne korelujú s aktivitou ochorenia. Za 4-násobnú zmenu titra sa považuje zmena ekvivalentná zmene 2 riedení (napr. z 1:16 na 1:4 alebo z 1:8 na 1:32). Predpokladá sa, že netreponemálne testy sa po liečbe stanú negatívnymi, ale u niektorých pacientov zostávajú pozitívne pri nízkych titroch určitý čas a niekedy aj po celý život. U 15 – 25 % pacientov liečených v primárnom štádiu syfilisu sa sérologické reakcie môžu vrátiť do pôvodného stavu a po 2 – 3 rokoch viesť k negatívnym výsledkom testov. Titre protilátok v treponemálnych testoch slabo korelujú s aktivitou ochorenia a nemali by sa používať na hodnotenie odpovede na liečbu.

Následné sérologické testovanie by sa malo vykonať s použitím rovnakých sérologických testov (napr. VDRL alebo RPR) a v tom istom laboratóriu. VDRL a RPR sú rovnako platné, ale kvantitatívne výsledky z týchto testov nemožno porovnávať, pretože titre RPR sú často mierne vyššie ako titre VDRL.

Nezvyčajné výsledky sérologických testov (nezvyčajne vysoké, nezvyčajne nízke a kolísavé titre) sú u HIV-infikovaných pacientov bežné. U takýchto pacientov by sa mali použiť iné testy (napr. biopsia a priama mikroskopia). Ukázalo sa však, že sérologické testy sú presné a spoľahlivé pri diagnostikovaní syfilisu a hodnotení odpovede na liečbu u väčšiny HIV-infikovaných pacientov.

Na diagnostikovanie všetkých prípadov neurosyfilisu nemožno použiť jeden test. Diagnóza neurosyfilisu, s klinickými prejavmi alebo bez nich, by mala byť založená na výsledkoch rôznych sérologických testov v kombinácii s počtom buniek a bielkovín v mozgovomiechovom moku (CSF) a výsledkami VDRL v CSF (RPR sa pre CSF nepoužíva). V prítomnosti aktívneho syfilisu je počet bielych krviniek v CSF zvyčajne zvýšený (> 5/mm3 ⁾; tento test je tiež citlivou metódou na posúdenie odpovede na liečbu. Test VDRL je štandardný sérologický test CSF; ak je reaktívny bez významnej kontaminácie CSF krvou, možno ho považovať za diagnostický test na neurosyfilis. VDRL v CSF však môže byť v prítomnosti neurosyfilisu negatívny. Niektorí odborníci odporúčajú test CSF RIF-ABS. RIF-ABS s CSF je menej špecifický pre diagnostiku neurosyfilisu (t. j. poskytuje viac falošne pozitívnych výsledkov) ako VDRL. Tento test má však vysokú citlivosť a niektorí odborníci sa domnievajú, že negatívny RIF-ABS s mozgovomiechovým mokom umožňuje vylúčiť neurosyfilis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba syfilisu

Penicilín G, podávaný parenterálne, je liekom voľby na liečbu všetkých štádií syfilisu. Typ lieku (liekov) (napr. benzatín, vodný prokaín alebo vodný kryštalický roztok), dávkovanie a trvanie liečby závisia od štádia a klinických prejavov ochorenia.

Účinnosť penicilínu pri liečbe syfilisu bola v klinickej praxi stanovená ešte predtým, ako boli k dispozícii výsledky randomizovaných klinických štúdií. V dôsledku toho sú takmer všetky odporúčania na liečbu syfilisu založené na názoroch odborníkov a podporené sériou otvorených klinických štúdií a 50 rokmi klinického používania.

Parenterálny penicilín G je jediný liek s preukázateľnou účinnosťou pri liečbe neurosyfilisu alebo syfilisu počas tehotenstva. Pacienti alergickí na penicilín, vrátane pacientov s neurosyfilisom a tehotných žien s akýmkoľvek štádiom syfilisu, by mali byť po desenzibilizácii liečení penicilínom. V niektorých prípadoch sa môže použiť kožný test s penicilínom (pozri časť Manažment pacientov s alergiou na penicilín v anamnéze). Takéto testovanie je však náročné, pretože komerčné alergény nie sú k dispozícii.

Jarischova-Hexheimerova reakcia, akútna febrilná reakcia s bolesťou hlavy, bolesťou svalov a ďalšími príznakmi, sa môže vyskytnúť počas prvých 24 hodín liečby syfilisu; pacient by mal byť upozornený na možnosť vzniku tejto reakcie. Jarischova-Hexheimerova reakcia sa najčastejšie pozoruje u pacientov s včasným syfilisom. Môžu sa odporučiť antipyretiká; v súčasnosti neexistujú spôsoby, ako tejto reakcii predchádzať. U tehotných žien môže Jarischova-Hexheimerova reakcia spustiť predčasný pôrod alebo spôsobiť patologické stavy u plodu. Táto okolnosť by nemala byť dôvodom na odmietnutie alebo odloženie liečby.

Liečba syfilisu závisí od klinických foriem a je podrobnejšie opísaná v Pokynoch pre diagnostiku, liečbu a prevenciu syfilisu, ktoré schválilo Ministerstvo zdravotníctva. Táto publikácia poskytuje všeobecné informácie a niektoré používané liečebné režimy.

Preventívna liečba sa poskytuje ľuďom, ktorí boli v kontakte s pacientom so syfilisom maximálne 2 mesiace.

Na preventívnu liečbu sa používa jedna z nasledujúcich metód: benzatín benzylpenicilín alebo bicilín 2,4 milióna jednotiek intramuskulárne jedenkrát, alebo bicilín-3 1,8 milióna jednotiek, alebo bicilín-5 1,5 milióna jednotiek intramuskulárne 2-krát týždenne č. 2, alebo benzylpenicilín 600 tisíc jednotiek intramuskulárne 2-krát denne denne počas 7 dní, alebo benzylpenicilín prokaín 1,2 milióna jednotiek intramuskulárne 2-krát denne denne č. 7.

Na liečbu pacientov s primárnym syfilisom sa používa jedna z nasledujúcich metód: benzatín benzylpenicilín 2,4 milióna IU intramuskulárne jedenkrát za 7 dní č. 2 alebo bicilín 2,4 milióna IU intramuskulárne jedenkrát za 5 dní č. 3 alebo bicilín-3 1,8 milióna IU alebo bicilín-5 1,5 milióna IU intramuskulárne 2-krát denne č. 5 alebo benzylpenicilín prokaín 1,2 milióna IU intramuskulárne 1-krát denne denne č. 10 alebo benzylpenicilín 600 tisíc IU intramuskulárne 2-krát denne denne počas 10 dní alebo benzylpenicilín milión IU intramuskulárne každých 6 hodín (4-krát denne) denne počas 10 dní.

Na liečbu pacientov so sekundárnym a včasným latentným syfilisom sa používa jedna z nasledujúcich metód: benzatín benzylpenicilín 2,4 milióna IU intramuskulárne jedenkrát za 7 dní č. 3 alebo bicilín 2,4 milióna IU intramuskulárne jedenkrát za 5 dní č. 6 alebo bicilín-3 1,8 milióna IU alebo bicilín-5 1,4 milióna IU intramuskulárne 2-krát týždenne č. 10 alebo benzylpenicilín prokaín 1,2 milióna IU intramuskulárne jedenkrát denne č. 20 alebo benzylpenicilín 600 tisíc IU intramuskulárne 2-krát denne denne počas 20 dní alebo benzylpenicilín 1 milión IU intramuskulárne každých 6 hodín (4-krát denne) denne počas 20 dní.

Na liečbu pacientov s terciárnym latentným neskorým a latentným nešpecifikovaným syfilisom sa používa jedna z nasledujúcich metód: benzylpenicilín milión jednotiek intramuskulárne každých 6 hodín (4-krát denne) denne počas 28 dní, po 2 týždňoch - druhá kúra benzylpenicilínu v podobných dávkach alebo jeden z liekov so strednou účinnosťou (benzylpenicilín alebo benzylpenicilín prokaín) počas 14 dní, alebo benzylpenicilín prokaín 1,2 milióna jednotiek intramuskulárne jedenkrát denne č. 20, po 2 týždňoch - druhá kúra benzylpenicilín prokaín v podobnej dávke č. 10, alebo benzylpenicilín 600 tisíc jednotiek intramuskulárne 2-krát denne počas 28 dní, po 2 týždňoch - druhá kúra benzylpenicilínu v podobnej dávke počas 14 dní.

V prípade alergických reakcií na penicilín sa používajú rezervné lieky: doxycyklín, 0,1 g per os 2-krát denne počas 10 dní - na preventívnu liečbu, 15 dní - na liečbu primárneho a 30 dní - na liečbu sekundárneho a skorého latentného syfilisu, alebo tetracyklín, 0,5 g per os 4-krát denne počas 10 dní - na preventívnu liečbu, 15 dní - na liečbu primárneho a 30 dní - na liečbu sekundárneho a skorého latentného syfilisu, alebo erytromycín, 0,5 g per os 4-krát denne počas 10 dní - na preventívnu liečbu, 15 dní - na liečbu primárneho a 30 dní - na liečbu sekundárneho a skorého latentného syfilisu, alebo oxacilín alebo ampicilín v milióne IU intramuskulárne 4-krát denne (každých 6 hodín) denne počas 10 dní na preventívnu liečbu, 14 dní na primárnu liečbu a 28 dní na liečbu sekundárneho a skorého latentného syfilisu.

Počas liečby doxycyklínom a tetracyklínom v lete by sa pacienti mali vyhýbať dlhodobému vystaveniu sa priamemu slnečnému žiareniu kvôli ich fotosenzibilizačným vedľajším účinkom.

Manažment syfilisu u sexuálnych partnerov

Sexuálny prenos T. pallidum sa pozoruje iba v prítomnosti syfilitických lézií slizníc a kože; tieto prejavy sa zriedkavo vyskytujú 1 rok po infekcii. Osoby, ktoré mali sexuálny kontakt s pacientmi s akýmkoľvek štádiom syfilisu, však podliehajú klinickému a sérologickému vyšetreniu v súlade s nasledujúcimi odporúčaniami:

• Osoby, ktoré boli v kontakte s pacientom s primárnym, sekundárnym alebo latentným (menej ako 1 rok) syfilisom v priebehu 90 dní pred diagnózou syfilisu, môžu byť infikované, aj keď sú séronegatívne a mali by dostať preventívnu liečbu.
• Osoby, ktoré mali pohlavný kontakt s pacientom s primárnym, sekundárnym alebo latentným (trvajúcim menej ako 1 rok) syfilisom viac ako 90 dní pred diagnózou syfilisu, by mali byť preventívne liečené, ak výsledky sérologických testov nie sú okamžite k dispozícii a možnosť následného sledovania nie je jasne stanovená.
• Na identifikáciu partnera a preventívnu liečbu by sa pacienti so syfilisom s neznámym trvaním, ktorí majú vysoké titre v netreponemálnych testoch (< 1:32), mali považovať za pacientov so skorým syfilisom. Titre sérologických reakcií by sa však nemali používať na rozlíšenie skorého latentného syfilisu od neskorého latentného syfilisu na účely určenia liečby (pozri Liečba latentného syfilisu).
• Trvalí partneri pacientov s neskorým syfilisom podliehajú klinickému a sérologickému vyšetreniu na syfilis a v závislosti od výsledkov im je predpísaná liečba.

Časové obdobia pred začatím liečby, počas ktorých sa identifikujú rizikoví sexuálni partneri, sú 3 mesiace plus trvanie príznakov pre primárny syfilis, 6 mesiacov plus trvanie príznakov pre sekundárny syfilis a 1 rok pre včasný latentný syfilis.

Prevencia syfilisu

Prevencia syfilisu sa delí na verejnú a individuálnu. Metódy verejnej prevencie zahŕňajú bezplatnú liečbu kvalifikovanými špecialistami v dermatovenerologických ambulanciách, aktívnu identifikáciu a zapojenie zdrojov infekcie a kontaktov pacientov so syfilisom do liečby, zabezpečenie klinického a sérologického monitorovania pacientov až do ich vyradenia z registra, preventívne vyšetrenia na syfilis u darcov, tehotných žien, všetkých hospitalizovaných pacientov, pracovníkov v potravinárskych podnikoch a detských zariadeniach. Podľa epidemiologických indikácií sa do vyšetrenia môžu zapojiť aj tzv. rizikové skupiny v danom regióne (prostitútky, bezdomovci, taxikári atď.). Dôležitú úlohu zohráva zdravotná osveta, najmä v mládežníckych skupinách. V dermatovenerologických ambulanciách je zriadená sieť 24-hodinových individuálnych preventívnych miest pre syfilis a iné pohlavne prenosné choroby. Osobná (individuálna) prevencia syfilisu je založená na vylúčení príležitostných sexuálnych vzťahov a najmä promiskuitného sexuálneho života, používaní kondómov v prípade potreby a tiež na implementácii súboru hygienických opatrení po podozrivom kontakte doma aj v centre individuálnej prevencie. Tradičný preventívny komplex, vykonávaný v ambulanciách, pozostáva z okamžitého močenia, umývania genitálií a perigenitálnych oblastí teplou vodou a pracím mydlom, utierania týchto oblastí jedným z dezinfekčných roztokov (chlorid ortuťnatý 1: 1000, 0,05% roztok chlórhexidín biglukonátu, cidipol), instilácie 2-3% roztoku protargolu alebo 0,05% roztoku chlórhexidín biglukonátu (gibitan) do močovej rúry. Táto liečba je účinná počas prvých 2 hodín po možnej infekcii, keď sú patogény pohlavných chorôb stále na povrchu kože a slizníc. Po 6 hodinách kontaktu sa stáva zbytočnou. V súčasnosti je okamžitá autoprofylaxia pohlavných chorôb možná v akejkoľvek situácii pomocou hotových „vreckových“ profylaktických prostriedkov predávaných v lekárňach (cidipol, miramistín, gibitan atď.).