Príčiny zápalu pľúc u detí

Príčiny komunitnej (domácej) pneumónie u detí

Etiológiu komunitnej pneumónie v 50 % prípadov predstavuje zmiešaná mikroflóra a vo väčšine prípadov (30 % prípadov) je komunitná pneumónia spôsobená vírusovo-bakteriálnou asociáciou. Táto príčina sa častejšie pozoruje u detí raného a predškolského veku. V malom percente prípadov (5 – 7 %) je etiológia predstavovaná zmiešanou vírusovo-vírusovou mikroflórou a v 13 – 15 % bakterio-bakteriálnou asociáciou, napríklad asociáciou Streptococcus pneumoniae s akapsulárnym Haemophilus influenzae. V zostávajúcich 50 % prípadov je etiológia komunitnej pneumónie iba bakteriálna. Typ pôvodcu závisí od veku dieťaťa.

V prvých 6 mesiacoch života je etiologická úloha pneumokoka a Haemophilus influenzae nevýznamná, pretože protilátky proti týmto patogénom sa prenášajú z matky in utero. Vedúcu úlohu v tomto veku zohrávajú E. coli, K. pneumoniae a S. aureus a epidermidis. Etiologický význam každého z nich je malý a nepresahuje 15 – 20 %, ale u detí spôsobujú najťažšie formy ochorenia, komplikované rozvojom infekčného toxického šoku a deštrukciou pľúc. Moraxella catarrhalis sa vyskytuje v 3 % prípadov. Ďalšou skupinou pneumónií v tomto veku sú pneumónie spôsobené atypickými patogénmi, najmä Chlamydia trachomatis, ktorými sa deti nakazia od matky, buď intranatálne (menej často prenatálne), alebo v prvých dňoch života. Okrem toho je možná infekcia Pneumocystis carinii (najmä u predčasne narodených detí).

Od 6 mesiacov veku až do 6-7 rokov vrátane je pneumónia spôsobená prevažne Streptococcus pneumoniae, ktorý predstavuje až 60 % všetkých prípadov pneumónie. Často sa, ako už bolo spomenuté, kultivuje aj akapsulárny Haemophilus influenzae. Haemophilus influenzae typu b sa zisťuje menej často (v 7-10 % prípadov). Tento patogén zvyčajne spôsobuje ťažkú pneumóniu komplikovanú deštrukciou pľúc a zápalom pohrudnice. Ochorenia spôsobené S. aureus, S. epidermidis a S. pyogenes sa zvyčajne vyvíjajú ako komplikácia ťažkých vírusových infekcií, ako je chrípka, ovčie kiahne, osýpky, herpesová infekcia, a ich frekvencia nepresahuje 2-3 %. Pneumóniu spôsobenú atypickými patogénmi u detí v tomto veku spôsobujú prevažne M. pneumoniae a C. pneumoniae. Treba poznamenať, že úloha M. pneumoniae ako príčiny pneumónie u detí sa v posledných rokoch jednoznačne zvýšila. Mykoplazmatická infekcia sa často diagnostikuje v druhom alebo treťom roku života. C. pneumoniae sa zvyčajne zisťuje u detí starších ako 5 rokov.

Etiológia pneumónie u detí starších ako 7 rokov sa prakticky nelíši od etiológie u dospelých. Najčastejšie je pneumónia spôsobená S. pneumoniae (až 35 – 40 % všetkých prípadov), M. pneumoniae (23 – 44 %), C. pneumoniae (15 – 30 %). Patogény ako H. influenzae typu b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli atď.), S. aureus a S. epidermidis sa prakticky nezistia.

Vírusy môžu tiež spôsobiť komunitnú pneumóniu. Môžu byť nezávislou príčinou ochorenia a (oveľa častejšie) vytvárať vírusovo-bakteriálne asociácie. Najdôležitejší je PC vírus, ktorý sa vyskytuje približne v 50 % prípadov vírusových a vírusovo-bakteriálnych ochorení; v 25 % prípadov je príčinou ochorenia parainfluenza vírusy typu 3 a 1. Menšiu úlohu zohrávajú vírusy chrípky A a B a adenovírusy. Rinovírusy, enterovírusy, koronavírusy sa zisťujú menej často. Treba poznamenať, že boli opísané pneumónie spôsobené vírusmi osýpok, rubeoly a ovčích kiahní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nozokomiálna (nemocničná) pneumónia u detí

Nemocničné pneumónie sa od komunitných pneumónií výrazne líšia spektrom patogénov a ich rezistenciou na antibiotiká. Spektrum bakteriálnych a plesňových patogénov nemocničnej pneumónie nesúvisiacej s umelou pľúcnou ventiláciou do určitej miery závisí od profilu nemocnice, kde sa pacient nachádza. U pacientov terapeutického oddelenia teda môže byť nemocničná pneumónia spôsobená pneumokokmi, ale častejšie S. aureus, alebo S. epidermidis, alebo K. pneumoniae. U predčasne narodených detí v druhom štádiu hospitalizácie - S. aureus, alebo S. epidermidis, alebo K. pneumoniae, alebo (v zriedkavejších prípadoch) Pneumocystis carinii.

Bakteriálna etiológia ventilátorom spojenej nemocničnej pneumónie v závislosti od oddelenia, na ktorom sa pacient nachádza

Povaha oddelenia	Patogény pneumónie
Resuscitácia, intenzívna starostlivosť	Ps. aeruginosa S. aureus a epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter spp. Candida spp.
Chirurgické oddelenie, oddelenie popálenín	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter spp. S. aureus a epidermidis Anaeróby
Onkohematológia	Ps. aeruginosa K. Pneumónie E. coli a iné enterobaktérie S. aureus a epidermidis Aspergillus spp.
Terapeutické oddelenia	S. aureus a epidermidis K. pneumónia S. pneumoniae
Oddelenia druhého štádia dojčenia pre predčasne narodené deti	S. aureus a epidermidis K. pneumónia Pneumocystis carinii

V etiológii nozokomiálnej pneumónie (rovnako ako v etiológii komunitnej pneumónie) u detí zaujímajú respiračné vírusy významné miesto (až v 20 % prípadov). Tieto patogény spôsobujú ochorenie samostatne alebo častejšie vo forme vírusovo-bakteriálnej asociácie, v 7 % prípadov - vo forme asociácie húb Candida s vírusmi alebo vírusmi a baktériami. Medzi vírusmi, ktoré spôsobujú nozokomiálnu pneumóniu, dominujú vírusy chrípky A, menej často - chrípky B. Parainfluenza vírusy, adenovírusy a vírusy Coxsackie B sa pozorujú ešte menej často a PC vírusy a vírusy Coxsackie A sa detegujú v ojedinelých pozorovaniach.

Medzi nozokomiálnymi pneumóniami spojenými s umelou pľúcnou ventiláciou sa rozlišujú skoré a neskoré pneumónie. Ich etiológia je odlišná. Pneumónie, ktoré sa vyvinú v prvých 72 hodinách po intubácii, majú zvyčajne rovnakú etiológiu ako komunitné pneumónie u pacientov rovnakého veku. Je to predovšetkým spôsobené tým, že ich patogenézu primárne určuje mikroaspirácia obsahu orofaryngu a podľa toho mikroflóra, ktorá kontaminovala a kolonizovala sliznice horných dýchacích ciest. U detí vo veku od 2 týždňov do 6-7 mesiacov života sú teda skoré komunitné pneumónie zvyčajne spôsobené E. coli, K. pneumoniae, S. aureus a epidermidis. U detí vo veku od 6-7 mesiacov do 6-7 rokov - S. pneumoniae, hoci sa môžu vyskytnúť aj pneumónie spôsobené H. influenzae. U detí a dospievajúcich nad 7 rokov sú pneumónie zvyčajne spôsobené M. pneumoniae a o niečo menej často S. pneumoniae.

Pri neskorej ventilačnej pneumónii (keď sa pneumónia vyvinie po 72 hodinách ventilácie) je etiológia nemocničnej pneumónie dominantne ovplyvnená patogénmi ako Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, ako aj S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida atď. Dôvodom je, že neskorú ventilačnú pneumóniu spôsobuje nemocničná mikroflóra kolonizujúca dýchacie cesty, a preto majú v tomto prípade primárny význam nefermentujúce gramnegatívne baktérie, predovšetkým Pseudomonas aeruginosa. Etiológia ventilátorovej pneumónie je uvedená v tabuľke 76-2.

Príčiny ventilátorom spojenej nemocničnej pneumónie u detí

Pneumónia spojená s umelou pľúcnou ventiláciou	Patogény pneumónie
Skoro	Etiológia zodpovedá vekovej etiologickej štruktúre komunitnej pneumónie.
Neskoro	Ps. aeruginosa, Acinetooacter spp., S. Marsensens, S. Aureus, K. Pneumoniae, E. coli, Candida spp.

Za zmienku stojí najmä etiológia pneumónie u pacientov s imunodeficienciou. U detí s primárnymi bunkovými imunodeficienciami, HIV-infikovaných a pacientov s AIDS je pneumónia najčastejšie spôsobená hubami Pneumocystis carinii a Candida, ako aj M. avium-intracellulare a herpesvírusom, cytomegalovírusom. Pri humorálnych imunodeficitoch je pneumónia najčastejšie spôsobená S. pneumoniae, ako aj stafylokokmi a enterobaktériami a pri neutropénii gramnegatívnymi enterobaktériami a hubami.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny pneumónie u pacientov s imunodeficienciou

Skupiny pacientov	Patogény pneumónie
Pacienti s primárnou bunkovou imunodeficienciou	Pneumocystis Huby rodu Candida
Pacienti s primárnou humorálnou imunodeficienciou	Pneumokok Stafylokoky Enterobaktérie
Pacienti so získanou imunodeficienciou (HIV-infikovaní, pacienti s AIDS)	Pneumocystis Cytomegalovírusy Herpesvírusy Mycobacterium tuberculosis Candida huby
Pacienti s neutropéniou	Gramnegatívne enterobaktérie Huby rodu Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogenéza pneumónie u detí

V patogenéze pneumónie zohráva určitú úlohu nízka úroveň protiinfekčnej ochrany u detí (v porovnaní s dospelými). Toto je charakteristické najmä pre malé deti, takže ich sklon k vzniku pneumónie je vyšší. Okrem toho je dôležitá relatívna nedostatočnosť mukociliárneho klírensu, najmä pri rozvoji respiračnej vírusovej infekcie, ktorou sa pneumónia u dieťaťa spravidla začína, najmä v ranom veku. Treba tiež poznamenať, že sliznica dýchacích ciest má počas rozvoja zápalu tendenciu k opuchu a tvorbe viskózneho spúta, čo tiež narúša mukociliárny klírens u dieťaťa.

Existujú 4 známe hlavné patogenetické mechanizmy vzniku pneumónie: mikroaspirácia orofaryngeálnych sekrétov, vdýchnutie aerosólu obsahujúceho mikroorganizmy, hematogénne šírenie mikroorganizmov z extrapulmonálneho zdroja infekcie a priame šírenie infekcie zo susedných postihnutých orgánov.

Z vyššie uvedených mechanizmov má u detí najväčší význam mikroaspirácia orofaryngeálnych sekrétov. Zohráva hlavnú úlohu v patogenéze komunitnej aj nozokomiálnej pneumónie. Pri mikroaspirácii má veľký význam aj obštrukcia dýchacích ciest (najmä v prípadoch bronchoobštrukčného syndrómu, ktorý je taký častý u malých a predškolských detí). Často sa pozoruje kombinácia týchto mechanizmov. Aspirácia veľkého množstva obsahu z horných dýchacích ciest a/alebo žalúdka je typická pre novorodencov a deti v prvých mesiacoch života a vyskytuje sa počas kŕmenia a/alebo vracania, ako aj regurgitácie.

Keď sa mikroaspirácia (alebo aspirácia, alebo vdýchnutie aerosólu obsahujúceho mikroorganizmy) zhoduje s porušením mechanizmov nešpecifickej rezistencie detského tela, napríklad pri ARVI, vytvárajú sa priaznivé podmienky pre rozvoj pneumónie. Veľký význam pre patogenézu má aj hematogénne šírenie mikroorganizmov z extrapulmonálneho ložiska infekcie a priame šírenie infekcie zo susedných postihnutých orgánov. Častejšie však tieto mechanizmy zohrávajú dôležitú úlohu pri rozvoji sekundárnej pneumónie.

Faktory predisponujúce k mikroaspirácii a následne k rozvoju pneumónie:

• vek do 6 mesiacov, najmä predčasne narodené deti;
• encefalopatia rôzneho pôvodu (posthypoxická, s malformáciami mozgu a dedičnými chorobami, konvulzívny syndróm);
• dysfágia (syndróm vracania a regurgitácie, ezofageálno-tracheálne fistuly, achalázia, gastroezofageálny reflux);
• bronchoobštrukčný syndróm pri respiračných infekciách vrátane vírusových;
• mechanické porušenie ochranných bariér (nazogastrická sonda, endotracheálna intubácia, tracheostómia, gastroduodenoskopia);
• opakované vracanie s črevnou parézou, závažnými infekčnými a somatickými ochoreniami;
• vykonávanie umelej ventilácie; rozvoj kritického stavu v dôsledku základného ochorenia;
• prítomnosť vývojových chýb (najmä srdcových a pľúcnych chýb);
• neuromuskulárna blokáda.