Príznaky poranenia miechy

Príznaky fokálnych lézií miechy sú veľmi variabilné a závisia od rozsahu patologického procesu pozdĺž skutočnej a priečnej osi miechy.

Syndrómy poškodenia jednotlivých častí prierezu miechy. Syndróm predného rohu je charakterizovaný periférnou paralýzou s atrofiou svalov inervovaných poškodenými motorickými neurónmi príslušného segmentu - segmentálna alebo myotomická paralýza (paréza). Často sa pri nich pozorujú fascikulárne zášklby. Svaly nad a pod léziou zostávajú nedotknuté. Znalosť segmentálnej inervácie svalov umožňuje pomerne presnú lokalizáciu úrovne poškodenia miechy. Približne pri poškodení krčného zhrubnutia miechy sú postihnuté horné končatiny a pri poškodení bedrového zhrubnutia dolné končatiny. Eferentná časť reflexného oblúka je prerušená a hlboké reflexy sa strácajú. Predné rohy sú selektívne postihnuté pri neurovírusových a cievnych ochoreniach.

Syndróm zadného rohu sa prejavuje disociovanou poruchou citlivosti (zníženie citlivosti na bolesť a teplotu pri zachovaní kĺbovo-svalovej, hmatovej a vibračnej citlivosti) na strane lézie, v zóne jej dermatómu (segmentálny typ poruchy citlivosti). Aferentná časť reflexného oblúka je prerušená, preto hlboké reflexy slabnú. Takýto syndróm sa zvyčajne vyskytuje pri syringomyélii.

Syndróm prednej sivej komisúry je charakterizovaný symetrickou bilaterálnou poruchou citlivosti na bolesť a teplotu so zachovaním kĺbovo-svalovej, taktilnej a vibračnej citlivosti (disociovaná anestézia) so segmentálnym rozložením. Oblúk hlbokého reflexu nie je narušený, reflexy sú zachované.

Syndróm laterálneho rohu sa prejavuje vazomotorickými a trofickými poruchami v oblasti autonómnej inervácie. Pri postihnutí úrovne CV-T sa na homolaterálnej strane vyskytuje Claude Bernard-Hornerov syndróm.

Poškodenie sivej hmoty miechy sa teda vyznačuje vypnutím funkcie jedného alebo viacerých segmentov. Bunky nachádzajúce sa nad a pod léziami naďalej fungujú.

Lézie bielej hmoty, ktorá je súborom jednotlivých zväzkov vlákien, sa prejavujú rôzne. Tieto vlákna sú axóny nervových buniek nachádzajúcich sa v značnej vzdialenosti od tela bunky. Ak je takýto zväzok vlákien poškodený aj na nepatrnej vzdialenosti dĺžky a šírky, meranej v milimetroch, výsledná dysfunkcia pokrýva významnú oblasť tela.

Syndróm zadného kordu je charakterizovaný stratou kĺbovo-svalového zmyslu, čiastočným znížením hmatovej a vibračnej citlivosti, výskytom senzorickej ataxie a parestézie na strane lézie pod úrovňou lézie (pri poškodení tenkého fascikulu sa tieto poruchy nachádzajú v dolnej končatine a klinovitého fascikulu v hornej končatine). Tento syndróm sa vyskytuje pri syfilise nervového systému, funikulárnej myelóze atď.

Syndróm laterálnych povrazcov - spastická paralýza na strane homolaterálnej od lézie, strata citlivosti na bolesť a teplotu na opačnej strane dva až tri segmenty pod léziou. Pri bilaterálnom poškodení laterálnych povrazcov sa vyvíja spastická paraplégia alebo tetraplégia, disociovaná vodivá paraestézia a centrálna panvová dysfunkcia (retencia moču a stolice).

Syndróm poškodenia polovice priečneho rezu miechy (Brown-Sequardov syndróm) prebieha nasledovne. Na strane lézie sa vyvíja centrálna paralýza a dochádza k vypínaniu hlbokej citlivosti (lézia pyramídového traktu v laterálnom funiculus a tenkých a klinovitých fascikulov v zadnom funiculus); porucha všetkých typov citlivosti segmentálneho typu; periférna paréza svalov príslušného myotómu; vegetatívne-trofické poruchy na strane lézie; vedenie disociovanej anestézie na opačnej strane (deštrukcia spinotalamického fascikulusu v laterálnom funiculus) dva alebo tri segmenty pod léziou. Brown-Sequardov syndróm sa vyskytuje pri čiastočných poraneniach miechy, extramedulárnych nádoroch a občas aj pri ischemických spinálnych mozgových príhodách (zhoršený krvný obeh v sulkokomisurálnej artérii zásobujúcej jednu polovicu priečneho rezu miechy; zadný funiculus zostáva nedotknutý - ischemický Brown-Sequardov syndróm).

Lézia ventrálnej polovice transverzálneho miechy je charakterizovaná paralýzou dolných alebo horných končatín, vodivou disociovanou paraestéziou a dysfunkciou panvových orgánov. Tento syndróm sa zvyčajne vyvíja pri ischemickej mŕtvici zovretím v povodí prednej miechovej artérie (Preobrazhenského syndróm).

Syndróm úplného poranenia miechy je charakterizovaný spastickou dolnou paraplégiou alebo tetraplégiou, periférnou paralýzou zodpovedajúceho myotómu, paraestéziou všetkých typov, počnúc určitým dermatómom a nižšie, dysfunkciou panvových orgánov a vegetatívne-trofickými poruchami.

Syndrómy poškodenia pozdĺž dlhej osi miechy. Zoberme si hlavné varianty syndrómov poškodenia pozdĺž dlhej osi miechy, pričom v každom prípade budeme mať na pamäti úplné priečne poškodenie.

Syndróm lézie horného krčného segmentu (C-CV): spastická tetraplégia sternokleidomastoidu, trapézových svalov (X pár) a bránice, strata všetkých typov citlivosti pod úrovňou lézie, centrálna porucha močenia a defekácie; pri deštrukcii segmentu CI sa na tvári v zadných dermatómoch Zeldera zisťuje disociovaná anestézia (vypnutie dolných častí trigeminálneho jadra).

Syndróm krčných stavcov (CV-T): periférna paralýza horných končatín a spastická paralýza dolných končatín, strata všetkých typov citlivosti z úrovne postihnutého segmentu, centrálna panvová dysfunkcia, bilaterálny Claude Bernard-Hornerov syndróm (ptóza, mióza, enoftalmus).

Syndróm lézie hrudného segmentu (T-TX): spastická dolná paraplégia, strata všetkých typov citlivosti pod úrovňou lézie, centrálna dysfunkcia panvových orgánov, výrazné vegetatívne-trofické poruchy v dolnej polovici tela a dolných končatinách.

Syndróm bedrového zhrubnutia (LS): ochabnutá dolná paraplégia, paranestézia v dolných končatinách a perineu, centrálna dysfunkcia panvových orgánov.

Syndróm lézie epikonusového segmentu miechy (LV-S): symetrická periférna paralýza myotómov LV-S (svaly zadnej skupiny stehien, svaly dolných končatín, chodidlo a sedacie svaly so stratou Achillových reflexov); paranestézia všetkých typov citlivosti v dolných končatinách, chodidlách, zadku a hrádzi, retencia moču a stolice.

Syndróm poškodenia segmentov miechového kužeľa: anestézia v anogenitálnej oblasti ("sedlová" anestézia), strata análneho reflexu, dysfunkcia panvových orgánov periférneho typu (močová a fekálna inkontinencia), trofické poruchy v sakrálnej oblasti.

Takže v prípade poškodenia celého prierezu miechy na akejkoľvek úrovni sú kritériami pre lokálnu diagnostiku prevalencia spastickej paralýzy (dolná paraplégia alebo tetraplégia), horná hranica porúch citlivosti (bolesť, teplota). Obzvlášť informatívna (z diagnostického hľadiska) je prítomnosť segmentálnych pohybových porúch (ochabnutá paréza svalov, ktoré sú súčasťou myotómu, segmentálna anestézia, segmentálne vegetatívne poruchy). Dolná hranica patologického ložiska v mieche je určená stavom funkcie segmentálneho aparátu miechy (prítomnosť hlbokých reflexov, stav svalového trofizmu a vegetatívne-cievneho zásobenia, úroveň indukcie symptómov spinálneho automatizmu atď.).

V klinickej praxi sa často vyskytuje kombinácia čiastočného poškodenia miechy pozdĺž priečnej a dlhej osi na rôznych úrovniach. Pozrime sa na najtypickejšie varianty.

Syndróm poškodenia jednej polovice priečneho rezu segmentu CI: subbulbárna striedavá hemianalgézia alebo Opalského syndróm - znížená citlivosť na bolesť a teplotu na tvári, Claude Bernard-Hornerov príznak, paréza končatín a ataxia na strane lézie; striedavá bolesť a teplotná hypestézia na trupe a končatinách na strane oproti lézii; vyskytuje sa pri blokáde vetiev zadnej miechovej artérie, ako aj pri neoplastickom procese na úrovni kraniospinálneho prepojenia.

Syndróm poškodenia jednej polovice prierezu segmentov CV-ThI (kombinácia syndrómov Claudea Bernarda-Hornera a Brown-Sequarda): na strane lézie - syndróm Claudea Bernarda-Hornera (ptóza, mióza, enoftalmus), zvýšená teplota kože na tvári, krku, hornej končatine a hornej časti hrudníka, spastická paralýza dolnej končatiny, strata kĺbovo-svalovej, vibračnej a hmatovej citlivosti v dolnej končatine; kontralaterálna vodivá anestézia (strata citlivosti na bolesť a teplotu) s hornou hranicou na dermatóme ThII-III.

Syndróm poškodenia ventrálnej polovice bedrového zväčšenia (Stanilowski-Tanonov syndróm): dolná ochabnutá paraplégia, disociovaná paranestézia (strata citlivosti na bolesť a teplotu) s horným okrajom na bedrových dermatómoch (LI-LIII), dysfunkcia panvových orgánov centrálneho typu: vegetatívne-cievne poruchy dolných končatín; tento symptomatický komplex sa vyvíja pri trombóze prednej miechovej artérie alebo jej tvoriacej veľkej radikulomedulárnej artérie (Adamkiewiczova artéria) na úrovni bedrového zväčšenia.

Invertovaný Brown-Sequardov syndróm je charakterizovaný kombináciou spastickej parézy jednej dolnej končatiny (na tej istej strane) a disociovanej senzorickej poruchy (strata bolesti a teploty) segmentálno-vodivého typu; takáto porucha sa vyskytuje pri malých ložiskových léziách pravej a ľavej polovice miechy, ako aj pri zhoršenom venóznom obehu v dolnej polovici miechy s kompresiou veľkej radikulárnej žily herniovanou bedrovou medzistavcovou platničkou (diskogénová venózna myeloischémia).

Syndróm dorzálneho transverzálneho rezu (Williamsonov syndróm) sa zvyčajne vyskytuje pri léziách na úrovni hrudných segmentov: zhoršený kĺbovo-svalový zmysel a senzorická ataxia v dolných končatinách, mierna dolná spastická paraparéza s Babinského príznakom; hypestézia v zodpovedajúcich dermatómoch, možná mierna dysfunkcia panvových orgánov; syndróm bol opísaný pri trombóze zadnej miechovej artérie a je spojený s ischémiou zadných funikul a čiastočne pyramídových dráh v laterálnych funikuloch; na úrovni krčných segmentov sú zriedkavé izolované lézie klinovitého fascikulusu so zhoršenou hlbokou citlivosťou v hornej končatine na strane lézie.

Syndróm amyotrofickej laterálnej sklerózy (ALS): charakterizovaný postupným rozvojom zmiešanej svalovej parézy - znížená svalová sila, svalová hypotrofia, fascikulárne zášklby a zvýšené hlboké reflexy s patologickými príznakmi; vyskytuje sa pri poškodení periférnych a centrálnych motorických neurónov, najčastejšie na úrovni predĺženej miechy (bulbárny variant amyotrofickej laterálnej sklerózy), cervikálneho (cervikálny variant amyotrofickej laterálnej sklerózy) alebo bedrového zhrubnutia (lumbálny variant amyotrofickej laterálnej sklerózy); môže mať vírusovú, ischemickú alebo dysmetabolickú povahu.

Pri postihnutí miechového nervu, predného koreňa a predného rohu miechy je narušená funkcia tých istých svalov, ktoré tvoria myotóm. V lokálnej diagnostike sa v rámci týchto štruktúr nervového systému berie do úvahy kombinácia paralýzy myotómu a senzorických porúch. Pri lokalizácii procesu v prednom rohu alebo pozdĺž predného koreňa nie sú žiadne senzorické poruchy. Možná je iba tupá, nezreteľná bolesť vo svaloch sympatického charakteru. Poškodenie miechového nervu vedie k paralýze myotómu a pridaniu porúch všetkých typov citlivosti v príslušnom dermatóme, ako aj k objaveniu sa bolesti radikulárneho charakteru. Zóna anestezie je zvyčajne menšia ako územie celého dermatómu v dôsledku prekrývania senzorických inervačných zón susednými zadnými koreňmi.

Najčastejšie syndrómy sú:

Syndróm predného koreňa je charakterizovaný periférnou paralýzou svalov príslušného myotómu; môže spôsobiť miernu tupú bolesť v terciárnych svaloch (sympatická myalgia).

Syndróm poškodenia zadného koreňa miechy sa prejavuje intenzívnou streleckou (lanceovitou, akoby „prechádzal elektrickým impulzom“) bolesťou v oblasti dermatómu, všetky typy citlivosti v oblasti dermatómu sú narušené, hlboké a povrchové reflexy sú znížené alebo miznú, miesto výstupu koreňa z medzistavcového otvoru sa stáva bolestivým, objavujú sa pozitívne príznaky koreňového napätia.

Syndróm poškodenia kmeňa miechového nervu zahŕňa príznaky poškodenia predného a zadného miechového koreňa, t. j. dochádza k paréze zodpovedajúceho myotómu a poruchám všetkých typov citlivosti radikulárneho typu.

Syndróm poškodenia koreňov konského chvosta (L - SV) sa vyznačuje silnou radikulárnou bolesťou a anestéziou v dolných končatinách, sakrálnej a sedacej oblasti, perineálnej oblasti; periférnou paralýzou dolných končatín s vyblednutím kolenného, Achillovho a plantárneho reflexu, dysfunkciou panvových orgánov so skutočnou inkontinenciou moču a stolice, impotenciou. V prípade nádorov (neurinómov) koreňov konského chvosta sa pozoruje zhoršenie bolesti vo vertikálnej polohe pacienta (príznak radikulárnej bolesti polohy - Dendy-Razdolského príznak).

Diferenciálna diagnostika intra- alebo extramedulárnych lézií je určená povahou vývojového procesu neurologických porúch (zostupný alebo vzostupný typ poruchy).

[ 1 ], [ 2 ]