Príznaky poškodenia femorálneho nervu

Stehenný nerv (n. femoralis) je tvorený z vlákien dorzálnych vetiev prednej primárnej vetvy miechových nervov LII-LIV a niekedy aj LI. Začínajúc na úrovni LI, je najprv umiestnený za veľkým bedrovým svalom (psoas major), potom vystupuje spod jeho vonkajšieho okraja. Ďalej sa nerv nachádza v drážke (ryhe) medzi bedrovým a veľkým bedrovým svalom (psoas major). Tu je zhora pokrytý bedrovou fasciou (bedrovou fasciou). Fasciálne pláty umiestnené nad stehenným nervom sú rozdelené do štyroch platničiek: bedrovej, predbedrovej, transverzálnej a peritoneálnej. Medzi týmito platničkami sa môžu nachádzať až tri burzy obsahujúce malé množstvo spojivového a tukového tkaniva. Keďže stehenný nerv sa nachádza v tesnom a pevnom priestore medzi panvovými kosťami a bedrovou fasciou, na tomto mieste môže byť počas krvácania ľahko stlačený s tvorbou hematómu. Nerv opúšťa panvovú dutinu a prechádza osteofibróznym tunelom tvoreným trieslovým väzom (vpredu), vetvami lonovej kosti a bedrovou kosťou. Pod väzom nerv prechádza svalovou medzerou. Po výstupe zo stehna sa nerv nachádza pod listami širokej fascie stehna, pokrývajúc bedrové a pektinálne svaly. Tu sa nachádza vo femorálnom trojuholníku, ohraničený na vrchu trieslovým väzom, zvonku krajčírskym svalom a zvnútra dlhým adduktorom. Na laterálnej strane femorálneho trojuholníka prechádza hlboká vrstva širokej fascie stehna do iliacus fascia pokrývajúca m. iliopsoas. Femorálna artéria sa nachádza mediálne od nervu. Na tejto úrovni môže byť femorálny nerv tiež stlačený hematómom.

Nad trieslovým väzom femorálny nerv vysiela vetvy do bedrového, veľkého a malého bedrového svalu. Tieto svaly ohýbajú stehno v bedrovom kĺbe a otáčajú ho smerom von; s fixovaným stehnom ohýbajú bedrovú časť chrbtice a nakláňajú trup dopredu.

Testy na určenie sily týchto svalov:

1. v polohe na chrbte subjekt zdvihne narovnanú dolnú končatinu smerom nahor; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni tlakom dlane do stredu stehennej oblasti;
2. v sede na stoličke subjekt ohýba dolnú končatinu v bedrovom kĺbe; vyšetrovateľ tomuto pohybu zabraňuje kladením odporu na úrovni dolnej tretiny stehna;
3. Z polohy ležiacej na chrbte (na tvrdom povrchu) sa od subjektu požaduje, aby sa posadil bez pomoci horných končatín s dolnými končatinami fixovanými na lôžku.

Pod inguinálnym väzom alebo distálne sa femorálny nerv delí na motorické a senzorické vetvy. Prvé inervujú svaly pektineus, sartorius a quadriceps, druhé kožu, podkožné tkanivo a fasciu v oblasti dolných dvoch tretín predného a anterovnútorného povrchu stehna, anterovnútorného povrchu nohy a niekedy aj vnútorný okraj chodidla v mediálnom členku.

Hrudný sval (m. pectineus) ohýba, addukuje a rotuje stehno smerom von.

Kraťársky sval (m. sartorius) ohýba dolnú končatinu v bedrovom a kolennom kĺbe a otáča stehno smerom von.

Test na určenie sily krajčírskeho svalu: subjekt je požiadaný, aby v polohe na chrbte mierne pokrčil dolnú končatinu v kolennom a bedrovom kĺbe a otočil stehno smerom von; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval. Podobný test je možné vykonať aj so subjektom sediacim na stoličke.

Štvorhlavý stehenný sval (m. quadriceps femoris) ohýba stehno v bedrovom kĺbe a naťahuje nohu v kolennom kĺbe.

Test sily kvadricepsov:

1. v ležiacej polohe na dlahe je dolná končatina ohnutá v bedrovom a kolennom kĺbe, vyšetrovaná osoba je požiadaná, aby dolnú končatinu narovnala; vyšetrovajúci sa tomuto pohybu bráni a skúma stiahnutý sval;
2. Sediac na stoličke, subjekt natiahne dolnú končatinu v kolennom kĺbe; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval.

Prítomnosť hypotrofie tohto svalu sa dá určiť meraním obvodu stehna v striktne symetrických úrovniach (zvyčajne 20 cm nad horným okrajom patelly).

Femorálny nerv je poškodený traumou (vrátane traumatických a spontánnych hematómov pozdĺž jeho priebehu, napríklad pri hemofílii, liečbe antikoagulanciami atď.), inguinálnou lymfadenitídou, apendikulárnym abscesom atď.

Klinický obraz poškodenia femorálneho nervu v drážke medzi bedrovým a bedrovým svalom alebo v stehennom trojuholníku je takmer identický. Spočiatku sa bolesť objavuje v oblasti slabín. Táto bolesť vyžaruje do bedrovej oblasti a stehna. Intenzita bolesti sa pomerne rýchlo zvyšuje na silnú a konštantnú úroveň.

Bedrový kĺb je zvyčajne držaný v polohe flexie a vonkajšej rotácie. Pacienti zaujímajú v posteli charakteristickú polohu. Často ležia na postihnutej strane s bedrovou chrbticou, pokrčenými bedrami a kolenami - flexná kontraktúra v bedrovom kĺbe. Extenzia bedrového kĺbu zvyšuje bolesť, ale ďalšie pohyby sú možné, ak dolná končatina zostane vo flexnej polohe.

V prípade krvácania na úrovni bedrového svalu dochádza k paralýze svalov zásobovaných femorálnym nervom, čo sa však nie vždy stáva. Pri tvorbe hematómu je zvyčajne postihnutý iba femorálny nerv. Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže byť postihnutý aj laterálny kožný nerv stehna. Poškodenie femorálneho nervu sa spravidla prejavuje ako výrazná paréza flexorov bedrového kĺbu a extenzorov dolnej končatiny, strata kolenného reflexu. Státie, chôdza, beh a najmä chôdza po schodoch sa stávajú ťažkosťami. Pacienti sa snažia kompenzovať stratu funkcie štvorhlavého stehenného svalu sťahovaním svalu, ktorý napína širokú fasciu stehna. Chôdza po rovnom povrchu je možná, ale chôdza sa stáva zvláštnou; dolná končatina je nadmerne natiahnutá v kolennom kĺbe, v dôsledku čoho je dolná končatina nadmerne vychýlená dopredu a chodidlo dopadne na podlahu celou chodidlom. Pacienti sa vyhýbajú ohýbaniu dolnej končatiny v kolennom kĺbe, pretože ju nedokážu narovnať. Jabĺčko nie je fixované a možno ho pasívne pohybovať rôznymi smermi.

Neuralgický variant poškodenia femorálneho nervu je charakterizovaný Wassermanovým príznakom: pacient leží na bruchu; vyšetrovajúci zdvihne narovnanú končatinu smerom nahor, čo spôsobuje bolesť pozdĺž prednej plochy stehna a v oblasti slabín. To isté sa stane pri ohýbaní kolenného kĺbu (Matskevichov príznak). Bolesť sa zvyšuje aj v stoji pri predkláňaní tela dozadu. Poruchy citlivosti sú lokalizované v dolných dvoch tretinách prednej a predno-vnútornej plochy stehna, predno-vnútornej plochy holene a vnútorného okraja chodidla. Môžu sa pridať vazomotorické a trofické poruchy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]