Príznaky lézií bedrového plexu a jeho vetiev

Bedrový plexus (pl. lumbalis) sa tvorí z predných vetiev troch horných bedrových nervov, ako aj z časti vlákien miechových nervov TVII a LIV. Nachádza sa pred priečnymi výbežkami bedrových stavcov, na prednej ploche štvorcového bedrového svalu a v hrúbke veľkého bedrového svalu. Z tohto plexu sa postupne oddeľujú nasledujúce nervy: iliohypogastrický, ilioinguinálny, genitofemorálny, laterálny kožný nerv stehna, obturátorový a femorálny. Pomocou dvoch alebo troch spojovacích vetiev sa bedrový plexus anastomózuje s panvovou časťou sympatického kmeňa. Motorické vlákna, ktoré sú súčasťou bedrového plexu, inervujú svaly brušnej steny a panvového pletenca. Tieto svaly ohýbajú a nakláňajú chrbticu, ohýbajú a naťahujú dolnú končatinu v bedrovom kĺbe, abdukujú, addukujú a rotujú dolnú končatinu a naťahujú ju v kolennom kĺbe. Senzorické vlákna tohto plexu inervujú kožu podbruška, predného, stredného a vonkajšieho povrchu stehna, mieška a horných vonkajších častí zadku.

Vzhľadom na svoj rozsiahly rozsah je bedrový plexus úplne postihnutý pomerne zriedkavo. Niekedy sa to pozoruje pri poraneniach svalov ostrým predmetom, úlomkami kostí (pri zlomeninách chrbtice a panvových kostí) alebo pri kompresii hematómom, nádormi okolitých tkanív, tehotnou maternicou, pri zápalových procesoch v retroperitoneálnom priestore (myozitída bedrových svalov, flegmóna, absces) a infiltrácii v dôsledku zápalových procesov vo vaječníkoch, červovitom slepom čreve atď. Častejšie je jednostranné poškodenie plexu alebo jeho časti.

Príznaky bedrovej plexitídy sú charakterizované bolesťou v inervačnej zóne dolnej časti brucha, bedrovej oblasti, panvových kostí (neuralgická forma plexitídy). Všetky typy citlivosti sú znížené (hypestézia alebo anestézia kože panvového pletenca a stehien).

Bolesť sa zisťuje hlbokou palpáciou cez prednú brušnú stenu bočných častí chrbtice a zozadu v oblasti štvoruholníkového priestoru medzi dolným rebrom a bedrovým hrebeňom, kde sa nachádza a upína štvorcový sval bedrovej chrbtice. Zvýšená bolesť sa vyskytuje pri zdvíhaní narovnanej dolnej končatiny smerom nahor (pri polohe pacienta na chrbte) a pri ohýbaní bedrovej chrbtice do strán. Pri paralytickej forme bedrovej plexitídy sa vyvíja slabosť, hypotenzia a hypotrofia svalov panvového pletenca a stehien. Kolenný reflex je znížený alebo stratený. Pohyby v bedrovej chrbtici, bedrových a kolenných kĺboch sú narušené.

Lokálna diferenciálna diagnostika sa musí vykonať s viacnásobnými léziami miechových nervov, ktoré ju tvoria (v počiatočnej fáze infekčno-alergickej polyradikuloneuritídy typu Guillain-Barré-Strohl, s epiduritídou) a so stlačením horných častí konského chvosta.

Iliohypogastrický nerv (n. iliohypogastricuras) je tvorený vláknami miechových koreňov THII a LI. Z bedrového plexu vychádza spod laterálneho okraja m. psoas major a smeruje pozdĺž prednej plochy svalu quadratus lumborum (za dolným pólom obličky) šikmo nadol a laterálne. Nad bedrovým hrebeňom nerv preniká priečnym brušným svalom a nachádza sa medzi ním a vnútorným šikmým brušným svalom pozdĺž a nad cristae iliacae.

Iliohypogastrický nerv, ktorý dosiahne trieslový (pupartov) väz, prechádza hrúbkou vnútorného šikmého svalu brucha a nachádza sa pod aponeurózou vonkajšieho šikmého svalu, pozdĺž a nad trieslovým väzom, potom sa blíži k laterálnemu okraju priameho brušného svalu a rozvetvuje sa v koži hypogastrickej oblasti. Po ceste sa tento nerv anastomózuje s ilioinguinálnym nervom a potom od neho odchádzajú tri vetvy: motorická (smerujúca do dolných častí svalov brušnej steny) a dve senzorické - laterálna a predná kožná vetva. Laterálna a kožná vetva odchádza nad stredom bedrového hrebeňa a po prechode šikmými svalmi smeruje do kože nad stredným sedacím svalom a svalom, ktorý napína fasciu stehna. Predná kožná vetva je terminálna a preniká do prednej steny priameho svalu nad vonkajším prstencom trieslového kanála, kde končí v koži nad a mediálne od vonkajšieho otvoru trieslového kanála.

Tento nerv je zvyčajne postihnutý počas operácií brušných a panvových orgánov alebo počas herniotómie. V pooperačnom období sa objavuje neustála bolesť, ktorá sa zintenzívňuje pri chôdzi a predklone tela. Bolesť je lokalizovaná v podbrušku nad trieslovým väzom, niekedy v oblasti veľkého trochanteru stehennej kosti. Zvýšená bolesť a parestézia sa zaznamenávajú pri palpácii horného okraja vonkajšieho prstenca trieslového kanála a na úrovni veľkého trochanteru stehennej kosti. Hypestézia je lokalizovaná nad stredným sedacím svalom a v oblasti slabín.

Ilioinguinálny nerv (n. ilioinguinalis) sa tvorí z prednej vetvy miechového koreňa LI (niekedy LII) a nachádza sa pod ním, rovnobežne s iliohypogastrickým nervom. V intraabdominálnom úseku nerv prechádza pod veľkým bedrovým svalom, potom preniká alebo sa ohýba okolo jeho vonkajšej časti a následne ide pozdĺž predného povrchu svalu quadratus lumborum pod fasciou. Vnútorná strana prednej hornej bedrovej chrbtice sa nachádza miesto možnej kompresie nervu, pretože na tejto úrovni najprv preniká priečnym brušným svalom alebo jeho aponeurózou, potom pod uhlom približne 90° preniká vnútorným šikmým brušným svalom a opäť mení svoj priebeh takmer v pravom uhle a smeruje do medzery medzi vnútorným a vonkajším šikmým brušným svalom. Motorické vetvy sa rozprestierajú od ilioinguinálneho nervu do najnižších častí priečneho a vnútorného šikmého brušného svalu. Terminálna senzorická vetva preniká vonkajším šikmým brušným svalom alebo jeho aponeurózou bezprostredne ventrokaudálne od prednej hornej bedrovej chrbtice a pokračuje vo vnútri trieslového kanála. Jej vetvy zásobujú kožu nad ohanbím, u mužov nad koreňom penisu a proximálnou časťou mieška a u žien hornú časť veľkých pyskov ohanbia. Senzorické vetvy zásobujú aj malú oblasť v hornej časti anterovnútorného povrchu stehna, ale túto oblasť môže prekrývať genitofemorálny nerv. Existuje aj senzorická rekurentná vetva, ktorá zásobuje úzky pás kože nad trieslovým väzom až po bedrový hrebeň.

Netraumatické poškodenie ilioinguinálneho nervu sa zvyčajne vyskytuje v blízkosti prednej hornej bedrovej tŕne, kde nerv prechádza priečnym a vnútorným šikmým svalom brucha a mení svoj smer cikcakovo na úrovni kontaktných okrajov týchto svalov. Tu môže byť nerv vystavený mechanickému podráždeniu svalovými alebo vláknitými pásmi, keď ich okraje, zhutňujúc sa, tlačia na nerv počas neustáleho alebo periodického svalového napätia, napríklad pri chôdzi. Kompresno-ischemická neuropatia sa vyvíja podľa typu tunelového syndrómu. Okrem toho je ilioinguinálny nerv často poškodený počas chirurgických zákrokov, najčastejšie po herniotómii, apendektómii, nefrektómii. Neuralgia ilioinguinálneho nervu po herniotómii je možná, keď je nerv utiahnutý hodvábnym stehom v oblasti vnútorného šikmého svalu brucha. Nerv môže byť tiež stlačený aponeurózou po Bassiniho zákroku alebo môže byť nerv stlačený mnoho mesiacov alebo dokonca rokov po zákroku jazvovým tkanivom, ktoré sa tvorí medzi vnútorným a vonkajším šikmým svalom brucha.

Klinické prejavy ilioinguinálnej neuropatie sa delia do dvoch skupín - príznaky poškodenia senzorických a motorických vlákien. Poškodenie senzorických vlákien má najväčšiu diagnostickú hodnotu. Pacienti pociťujú bolesť a parestéziu v oblasti slabín, niekedy sa bolestivé pocity šíria do horných častí anterointernálneho povrchu stehna a do bedrovej oblasti.

Charakteristická je palpačná bolesť v typickej lokalizácii kompresie nervu - v bode umiestnenom mierne nad a 1-1,5 cm mediálne od hornej prednej bedrovej chrbtice. Digitálna kompresia v tomto bode pri poškodení ilioinguinálneho nervu spravidla spôsobuje alebo zvyšuje bolestivé pocity. Palpácia v oblasti vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála je bolestivá. Tento príznak však nie je patognomický. Palpačná bolesť v tomto bode sa pozoruje aj pri poškodení femoro-genitálneho nervu. Okrem toho pri kompresných syndrómoch má celá distálna časť nervového kmeňa, počnúc úrovňou kompresie, zvýšenú dráždivosť voči mechanickému podráždeniu.

Preto pri digitálnej kompresii alebo sondovaní v oblasti projekcie nervu zodpovedá miestu kompresie iba horná úroveň provokácie bolesti. Zóna citlivých porúch zahŕňa oblasť pozdĺž trieslového väzu, polovicu pubickej oblasti, horné dve tretiny mieška alebo veľkých pyskov ohanbia a hornú časť predno-vnútornej plochy stehna. Niekedy sa pri chôdzi vyskytuje charakteristické antalgické držanie tela - s predklonom trupu, miernou flexiou a vnútornou rotáciou stehna na postihnutej strane. Podobná antalgická fixácia stehna sa pozoruje aj u pacienta ležiaceho na chrbte. Niektorí pacienti zaujímajú vynútenú polohu na boku s dolnými končatinami pritiahnutými k bruchu. Pacienti s takouto mononeuropatiou majú obmedzenú extenziu, vnútornú rotáciu a abdukciu bedra. Zvýšená bolesť pozdĺž nervu sa pozoruje pri pokuse o posadenie sa z polohy na chrbte so súčasnou rotáciou trupu. Možné je zníženie alebo zvýšenie tonusu dolných brušných svalov na postihnutej strane. Keďže ilioinguinálny nerv inervuje iba časť vnútorného šikmého a priečneho brušného svalu, ich slabosť pri tejto neuropatii je ťažké zistiť klinickými vyšetrovacími metódami; možno ju zistiť pomocou elektromyografie. V pokoji sa na postihnutej strane zaznamenávajú fibrilačné a dokonca fascikulačné potenciály. Pri maximálnom napätí (vtiahnutí brucha) je amplitúda oscilácií na interferenčnom elektromyograme výrazne znížená v porovnaní s normou. Okrem toho je amplitúda potenciálov na postihnutej strane 1,5-2-krát nižšia ako na zdravej strane. Niekedy je znížený kremasterický reflex.

Poškodenie ilioinguinálneho nervu nie je ľahké odlíšiť od patológie genitofemorálneho nervu, pretože oba inervujú miešok alebo veľké stydké ohanbie. V prvom prípade je horná úroveň provokácie bolestivých pocitov s digitálnou kompresiou v blízkosti hornej prednej bedrovej chrbtice, v druhom - pri vnútornom otvore inguinálneho kanála. Zóny citlivých prolapsov sa tiež líšia. V prípade poškodenia genitofemorálneho nervu nie je pozdĺž inguinálneho väzu žiadna oblasť hypoestézie kože.

Genitofemorálny nerv (n. genitofemoralis) je tvorený z vlákien miechových nervov LI a LIII. Prechádza šikmo cez hrúbku veľkého bedrového svalu, preniká jeho vnútorným okrajom a potom sleduje predný povrch tohto svalu. Na tejto úrovni sa nerv nachádza za močovodom a smeruje do oblasti slabín. Genitofemorálny nerv môže pozostávať z jedného, dvoch alebo troch kmeňov, ale najčastejšie sa delí na povrchu veľkého bedrového svalu (zriedkavo v jeho hrúbke) na úrovni projekcie tela LIII na dve vetvy - femorálnu a genitálnu.

Femorálna vetva nervu sa nachádza zvonka a za vonkajšími bedrovými cievami. Počas svojho priebehu sa najprv nachádza za bedrovou fasciou, potom pred ňou a následne prechádza cievnym priestorom pod trieslovým väzom, kde sa nachádza zvonka a pred femorálnou tepnou. Následne preniká širokou fasciou stehna v oblasti podkožného otvoru kribriformnej platničky a zásobuje kožu tejto oblasti. Jeho ďalšie vetvy inervujú kožu hornej časti femorálneho trojuholníka. Tieto vetvy sa môžu spojiť s prednými kožnými vetvami femorálneho nervu a s vetvami ilioinguinálneho nervu.

Genitálna vetva nervu sa nachádza na prednej ploche veľkého bedrového svalu mediálne od stehennej vetvy. Najprv sa nachádza mimo bedrových ciev, potom prechádza cez dolný koniec vonkajšej bedrovej tepny a vstupuje do trieslového kanála cez hlboký trieslový prstenec. V kanáli sa spolu s genitálnou vetvou nachádza u mužov semenná šnúra a u žien okrúhly väz maternice. Po opustení kanála cez povrchový prstenec ide genitálna vetva u mužov ďalej k svalu, ktorý zdvíha miešok, a ku koži hornej časti mieška, membráne semenníka a ku koži vnútorného povrchu stehna. U žien táto vetva zásobuje okrúhly väz maternice, kožu povrchového prstenca trieslového kanála a veľké stydké ohanbie. Tento nerv môže byť postihnutý na rôznych úrovniach. Okrem kompresie hlavného kmeňa nervu alebo oboch jeho vetiev adhéziami na úrovni veľkého bedrového svalu môžu byť niekedy selektívne poškodené aj stehenná a genitálna vetvy. K kompresii femorálnej vetvy dochádza pri jej prechode cievnym priestorom pod trieslovým väzom a genitálnej vetvy pri jej prechode trieslovým kanálom.

Najčastejším príznakom neuropatie femoro-genitálneho nervu je bolesť v oblasti slabín. Zvyčajne vyžaruje do hornej časti vnútorného stehna a občas do podbruška. Bolesť je konštantná, pacienti ju pociťujú aj v ľahu, ale zosilňuje sa pri státí a chôdzi. V počiatočnom štádiu poškodenia femoro-genitálneho nervu sa môže vyskytnúť iba parestézia, bolesť sa pridáva neskôr.

Pri diagnostikovaní neuropatie genitofemorálneho nervu sa berie do úvahy lokalizácia bolesti a parestézie, citlivosť pri palpácii vnútorného inguinálneho kruhu; bolesť v tomto prípade vyžaruje do hornej časti vnútorného povrchu stehna. Typické je zvýšenie alebo výskyt bolesti pri hyperextenzii končatiny v bedrovom kĺbe. Hypestézia zodpovedá inervačnej zóne tohto nervu.

Laterálny kožný nerv stehna (n. cutaneus femoris lateralis) sa najčastejšie tvorí z miechových koreňov LII a LIII, existujú však varianty, v ktorých sa tvorí z koreňov LI a LII. Začína z bedrového plexu, ktorý sa nachádza pod veľkým bedrovým svalom, potom preniká jeho vonkajším okrajom a pokračuje šikmo nadol a von, prechádza cez bedrovú jamu do hornej prednej bedrovej tŕne. Na tejto úrovni sa nachádza za trieslovým väzom alebo v kanáli tvorenom dvoma listami vonkajšej časti tohto väzu. V bedrovej jame sa nerv nachádza retroperitoneálne. Tu pretína bedrový sval pod fasciou, ktorá ho pokrýva, a bedrovú vetvu bedrovej tepny. Retroperitoneálne, pred nervom, sa nachádza slepé črevo, slepé črevo a vzostupný hrubý črevo, pričom sigmoidálny hrubý črevo je vľavo. Po prechode trieslovým väzom leží nerv najčastejšie na povrchu krajčírskeho svalu, kde sa rozdeľuje na dve vetvy (približne 5 cm pod prednou hornou bedrovou kosťou). Predná vetva pokračuje smerom nadol a prechádza v kanáli širokej fascie stehna. Približne 10 cm pod prednou hornou bedrovou kosťou preniká fasciou a opäť sa rozdeľuje na vonkajšiu a vnútornú vetvu pre anterolaterálny a laterálny povrch stehna. Zadná vetva laterálneho femorálneho kožného nervu sa stáča dozadu, leží subkutánne a rozdeľuje sa na vetvy, ktoré dosahujú a inervujú kožu nad veľkým trochanterom pozdĺž laterálneho povrchu hornej časti stehna.

Poškodenie tohto nervu je pomerne časté. Už v roku 1895 boli navrhnuté dve hlavné teórie, ktoré vysvetľujú jeho poškodenie: infekčno-toxická (Bernhardt) a kompresná (VK Roth). Boli identifikované niektoré anatomické znaky v mieste prechodu nervu, ktoré môžu zvýšiť riziko poškodenia v dôsledku kompresie a napätia.

1. Nerv pri výstupe z panvovej dutiny pod trieslovým väzom vytvorí ostrý ohyb pod uhlom a prepichne iliakálnu fasciu. Na tomto mieste môže byť stlačený a vystavený treniu o ostrý okraj fascie dolnej končatiny v bedrovom kĺbe, keď je telo naklonené dopredu.
2. K kompresii a treniu nervu môže dôjsť v mieste jeho prechodu a ohnutia pod uhlom v oblasti medzi prednou hornou bedrovou chrbticou a miestom úponu trieslového väzu.
3. Vonkajšia časť trieslového väzu sa často rozdvojuje a vytvára kanál pre nerv, ktorý sa na tejto úrovni môže stlačiť.
4. Nerv môže prebiehať blízko nerovného kostného povrchu oblasti hornej bedrovej chrbtice v blízkosti šľachy sartorius.
5. Nerv môže prechádzať a byť stlačený medzi vláknami krajčírskeho svalu, kde stále pozostáva prevažne zo šľachového tkaniva.
6. Nerv niekedy pretína bedrový hrebeň tesne za prednou hornou bedrovou tŕňou. Tu môže byť stlačený okrajom kosti a vystavený treniu počas pohybov bedrového kĺbu alebo predklonu trupu.
7. Nerv sa môže stlačiť v tuneli tvorenom širokou fasciou stehna a môže byť vystavený treniu o okraj fascie v mieste, kde z tohto tunela vychádza.

Kompresia nervu na úrovni trieslového väzu je najčastejšou príčinou jeho poškodenia. Menej často môže byť nerv stlačený na úrovni bedrových alebo bedrových svalov retroperitoneálnym hematómom, nádorom, tehotenstvom, zápalovými ochoreniami a operáciami v brušnej dutine atď.

U tehotných žien dochádza ku kompresii nervu nie v jeho brušnom segmente, ale na úrovni inguinálneho väzu. Počas tehotenstva sa zväčšuje bedrová lordóza, uhol sklonu panvy a extenzia bedrového kĺbu. To vedie k napätiu inguinálneho väzu a kompresii nervu, ak prechádza duplikátom v tomto väze.

Tento nerv môže byť ovplyvnený cukrovkou, týfusom, maláriou, pásovým oparom a nedostatkom vitamínov. Nosenie tesného opasku, korzetu alebo tesnej spodnej bielizne môže prispieť k rozvoju tejto neuropatie.

V klinickom obraze poškodenia laterálneho kožného nervu stehna sú najčastejšie pocity necitlivosti, plazenia a brnenia, parestézie, pálenia a chladu pozdĺž anterolaterálneho povrchu stehna. Menej časté je svrbenie a neznesiteľná bolesť, ktoré majú niekedy kauzálny charakter. Ochorenie sa nazýva parestetická meralgia (Rothova-Bernhardtova choroba). Kožná hypestézia alebo anestézia sa vyskytuje v 68 % prípadov.

Pri parestetickej meralgii je stupeň poruchy hmatovej citlivosti väčší ako bolesť a teplota. Dochádza aj k úplnej strate všetkých typov citlivosti: mizne pilomotorický reflex, môžu sa vyvinúť trofické poruchy vo forme stenčenia kože a hyperhidrózy.

Ochorenie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale najčastejšie postihuje ľudí stredného veku. Muži ochorejú trikrát častejšie ako ženy. Existujú familiárne prípady tohto ochorenia.

Typické záchvaty parestézie a bolesti pozdĺž anterolaterálneho povrchu stehna, ktoré sa vyskytujú pri dlhom státí alebo chôdzi a pri nútenom ležaní na chrbte s vystretými nohami, nám umožňujú predpokladať toto ochorenie. Diagnóza je potvrdená výskytom parestézie a bolesti v dolnej končatine pri digitálnej kompresii vonkajšej časti trieslového väzu v blízkosti hornej prednej bedrovej chrbtice. Po zavedení lokálneho anestetika (5-10 ml 0,5% roztoku novokaínu) na úrovni kompresie nervu bolestivé pocity ustúpia, čo tiež potvrdzuje diagnózu. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s poškodením miechových koreňov LII - LIII, ktoré je zvyčajne sprevádzané stratou motorických funkcií. Pri koxartróze sa môže vyskytnúť bolesť s neistou lokalizáciou v horných častiach vonkajšieho povrchu stehna, ale nie sú prítomné typické bolestivé pocity a hypestézia.

Uzatvárací nerv (n.obturatorius) je derivátom prevažne predných vetiev miechových nervov LII-LIV (niekedy LI-LV) a nachádza sa za alebo vo vnútri hlavného bedrového svalu. Potom vychádza spod vnútorného okraja tohto svalu, preniká cez bedrovú fasciu a prechádza smerom nadol na úrovni sakroiliakálneho kĺbu, potom klesá pozdĺž bočnej steny panvy a spolu s uzatváracími cievami vstupuje do uzatváracieho kanála. Ide o kostno-vláknitý tunel, ktorého strechu tvorí uzatváracia drážka lonovej kosti, dno tvoria uzatváracie svaly, oddelené od nervu uzatváracou membránou. Vláknitý neelastický okraj uzatváracej membrány je najzraniteľnejším miestom pozdĺž priebehu nervu. Cez uzatvárací kanál prechádza nerv z panvovej dutiny do stehna. Nad kanálom sa od uzatváracieho nervu oddeľuje svalová vetva. Tiež prechádza kanálom a potom sa rozvetvuje do vonkajšieho uzatváracieho svalu (obturator externus), ktorý otáča dolnú končatinu. V obturátorovom kanáli alebo pod ním sa nerv delí na prednú a zadnú vetvu.

Predná vetva zásobuje dlhé a krátke adduktorové svaly, tenký a nepravidelný pektinálny sval. Tieto dlhé a krátke adduktorové svaly addukujú, ohýbajú a rotujú stehno smerom von. Na určenie ich sily sa používajú nasledujúce testy:

1. Subjekt, ktorý leží na chrbte s narovnanými dolnými končatinami, je požiadaný, aby ich priblížil k sebe; examinátor sa ich snaží roztiahnuť od seba;
2. Subjekt, ktorý leží na boku, je požiadaný, aby zdvihol dolnú končatinu, ktorá je nad ním, a priložil k nej druhú dolnú končatinu. Vyšetrujúci podopiera zdvihnutú dolnú končatinu a kladie odpor pohybu druhej dolnej končatiny, ktorá sa prikladá.

Tenký sval (m. gracilis) addukuje stehno a ohýba nohu v kolennom kĺbe, čím ju otáča dovnútra.

Test na určenie činnosti špicového svalu: subjekt ležiaci na chrbte je požiadaný, aby ohnul dolnú končatinu v kolennom kĺbe, otočil ju dovnútra a addukoval stehno; examinátor prehmatá stiahnutý sval.

Po odchode svalových vetiev sa predná vetva v hornej tretine stehna stáva iba citlivou a zásobuje kožu vnútorného stehna.

Zadná vetva inervuje sval adductor magnus stehna, kĺbové puzdro bedrového kĺbu a periosteum zadnej plochy stehennej kosti.

Adductor magnus musculus adductors adducts (veľký adduktor) addukuje stehno.

Test na určenie sily veľkého adduktorového svalu: subjekt leží na chrbte, narovnaná dolná končatina je abdukovaná do strany; je požiadaný, aby addukoval abdukovanú dolnú končatinu; examinátor sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval. Treba poznamenať, že zóna citlivej inervácie kože vnútorného stehna od hornej tretiny stehna po stred vnútorného povrchu holene je individuálna variabilita. Je to spôsobené tým, že citlivé vlákna z obturátorového nervu sa spájajú s rovnakými vláknami femorálneho nervu a niekedy tvoria nový nezávislý kmeň - pomocný obturátorový nerv.

Lézie obturátorového nervu sú možné na niekoľkých úrovniach: na začiatku jeho vzniku - pod bedrovým svalom alebo vo vnútri neho (s retroperitoneálnym hematómom), na úrovni sakroiliakálneho kĺbu (so sakroiliitídou), v bočnej stene panvy (kompresia maternicou počas tehotenstva, s nádorom krčka maternice, vaječníkov, sigmoidálneho hrubého čreva, s apendikulárnym infiltrátom v prípade panvovej lokalizácie slepého čreva atď.), na úrovni obturátorového kanála (s herniou obturátorového foramenu, pubickou ostitidou s edémom tkanív tvoriacich steny kanála), na úrovni supermediálneho povrchu stehna (s kompresiou jazvovým tkanivom, s predĺženým ostrým ohnutím bedrového kĺbu v anestézii počas chirurgických zákrokov atď.).

Klinický obraz je charakterizovaný senzorickými a motorickými poruchami. Bolesť sa rozširuje od oblasti slabín až po vnútornú stranu stehna a je obzvlášť intenzívna pri stláčaní nervu v obturátorovom kanáli. Zaznamenáva sa aj parestézia a pocit necitlivosti v stehne. V prípadoch stláčania nervu herniou obturátorového foramenu sa bolesť zvyšuje so zvýšeným tlakom v brušnej dutine, napríklad pri kašli, ako aj pri extenzii, abdukcii a vnútornej rotácii bedrového kĺbu.

Senzorická strata je najčastejšie lokalizovaná v strednej a dolnej tretine vnútorného stehna, niekedy možno hypestéziu zistiť aj na vnútornom povrchu holene, až po jej stred. Vzhľadom na prekrytie kožnej inervačnej zóny obturátorového nervu susednými nervami senzorické poruchy zriedka dosahujú úroveň anestézie.

Pri poškodení obturátorového nervu dochádza k hypotrofii svalov vnútorného stehna. Je to dosť výrazné, a to aj napriek tomu, že adductor magnus je čiastočne inervovaný sedacím nervom. Zo svalov zásobovaných obturátorovým nervom vonkajší obturátorový sval rotuje stehno smerom von, adduktorové svaly sa podieľajú na rotácii a flexii stehna v bedrovom kĺbe a m. gracilis sa podieľa na flexii dolnej končatiny v kolennom kĺbe. Pri strate funkcie všetkých týchto svalov je badateľne narušená iba addukcia stehna. Flexiu a vonkajšiu rotáciu stehna, ako aj pohyby v kolennom kĺbe, v dostatočnej miere vykonávajú svaly inervované inými nervami. Pri vypnutí obturátorového nervu sa vyvíja výrazná slabosť addukcie stehna, ale tento pohyb sa úplne nestratí. Podráždenie nervu môže spôsobiť badateľný sekundárny kŕč adduktorových svalov, ako aj reflexnú flexnú kontraktúru v kolenných a bedrových kĺboch. Keďže niektoré pohyby bedrového kĺbu môžu pri podráždení obturátorového nervu zvýšiť bolesť, pacienti si vyvinú jemnú chôdzu a pohyby bedrového kĺbu sú obmedzené. V dôsledku straty funkcie adduktorových svalov stehna je narušená stabilita pri státí a chôdzi. Anteroposteriórny smer pohybu dolných končatín pri chôdzi je nahradený abdukciou končatiny smerom von. V tomto prípade je chodidlo, ktoré je v kontakte s oporou, a celá dolná končatina v nestabilnej polohe a pri chôdzi sa pozoruje cirkumdukcia. Na postihnutej strane sa tiež pozoruje strata alebo zníženie reflexu adduktorových svalov stehna. Ťažkosti vznikajú pri položení postihnutej nohy na zdravú (v polohe na chrbte, v sede).

Vegetatívne poruchy v prípade poškodenia obturátorového nervu sa prejavujú ako anhidróza v zóne hypestézie na vnútornom povrchu stehna.

Diagnóza poškodenia obturátorového nervu je určená prítomnosťou charakteristickej bolesti, senzorických a motorických porúch. Na identifikáciu parézy adduktorových svalov stehna sa používajú vyššie uvedené metódy.

Reflex z adduktorových svalov stehna sa vyvoláva prudkým úderom perkusného kladiva na prvý prst lekára, umiestnený na koži nad adduktorovými svalmi v pravom uhle k ich dlhej osi, približne 5 cm nad vnútorným epikondylom stehna. V tomto prípade sa cíti kontrakcia adduktorových svalov a odhaľuje sa asymetria reflexu na zdravej a postihnutej strane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]