Príznaky poškodenia peroneálneho nervu

Spoločný lýtkový nerv (n. peroneus communis) pozostáva z vlákien miechových nervov LIV-LV a SI-SIII a prechádza cez popliteálnu jamku smerom k krčku fibuly. Tu sa delí na povrchové, hlboké a rekurentné vetvy. Nad týmito vetvami, ktoré priamo susedia s kosťou, sa v mieste ich rozdelenia nachádza oblúkovitý vláknitý pás dlhého lýtkového svalu. Ten môže tieto nervové vetvy pritlačiť ku kosti, keď sa sval natiahne počas pretiahnutia väzov členkového kĺbu s núteným zdvihnutím jeho vnútorného okraja. V tomto prípade sa naťahujú aj nervy. Takýto mechanizmus je prítomný pri poranení členka s inverziou chodidla dovnútra a súčasnou plantárnou flexiou.

Vonkajší kožný nerv lýtkového svalu (m. gastrocnemius), ktorý zásobuje laterálnu a zadnú plochu nohy, odchádza z kmeňa spoločného peroneálneho nervu v popliteálnej jamke, nad miestom jeho rozdelenia. Na úrovni dolnej tretiny nohy sa tento nerv anastomózuje s mediálnym kožným nervom nohy (vetvou tibiálneho nervu) a spolu tvoria surálny nerv (n. suralis).

Povrchový peroneálny nerv vedie po anterolaterálnej strane nohy a rozvetvuje sa do dlhých a krátkych peroneálnych svalov. Tieto svaly abdukujú a zdvíhajú vonkajší okraj chodidla (vykonávajú pronáciu a zároveň ho ohýbajú).

Test na určenie sily dlhých a krátkych peroneálnych svalov: subjekt ležiaci na chrbte je požiadaný, aby abdukoval a zdvihol vonkajší okraj chodidla a súčasne ho ohnul; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval.

Na úrovni strednej tretiny nohy vystupuje povrchový peroneálny nerv, ktorý preniká cez fasciu krátkeho peroneálneho svalu, pod kožu a rozdeľuje sa na svoje koncové vetvy - mediálne a stredné dorzálne kožné nervy.

Mediálny dorzálny kožný nerv zásobuje vnútorný okraj a časť chrbta chodidla, prvý prst na nohe a priľahlé povrchy druhého a tretieho prsta.

Stredný dorzálny kožný nerv vydáva vetvy na kožu dolnej tretiny nohy a chrbta chodidla, na chrbát medzi III. a IV., IV. a V. prstom.

Hlboký peroneálny nerv, prenikajúci cez hrúbku dlhého peroneálneho svalu a predného intermuskulárneho septa, preniká do prednej oblasti nohy, kde môže byť vystavený kompresii počas ischemickej svalovej nekrózy. V horných častiach nohy nerv prechádza medzi dlhým extenzorom prstov a predným holenným svalom, v dolných častiach nohy medzi ním a dlhým extenzorom palca na nohe a odvádza vetvy do týchto svalov.

Predný holenný sval (inervovaný segmentom LIV - SI) naťahuje chodidlo v členkovom kĺbe, addukuje ho a dvíha jeho vnútorný okraj (supinácia).

Test na určenie sily predného holenného svalu: pacient ležiaci na chrbte je požiadaný, aby narovnal končatinu v členkovom kĺbe, addukoval a zdvihol vnútorný okraj chodidla; vyšetrujúci sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval.

Dlhý extenzor prstov naťahuje II - V prsty a chodidlo v členkovom kĺbe, abdukuje a pronuje chodidlo (inervuje ho segment LIV - SI).

Test na určenie jeho sily: subjekt ležiaci na chrbte je požiadaný, aby narovnal proximálne falangy II - V prstov; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni a palpuje napätú šľachu svalu.

Dlhý extenzor palca na nohe naťahuje prvý prst a chodidlo v členkovom kĺbe a supinuje ho (inervovaný segmentom LIV - SI).

Test na určenie jeho sily: subjekt je požiadaný, aby narovnal prvý prst na nohe; vyšetrujúci zabráni tomuto pohybu a prehmatá napätú šľachu svalu.

Pri prechode na chrbát chodidla sa hlboký peroneálny nerv nachádza najprv pod horným a potom pod dolným extenzorovým väzom a šľachou dlhého extenzora 1. prsta. Tu je možná kompresia tohto nervu. Pri výstupe z chodidla sa hlboký peroneálny nerv rozdeľuje na dve vetvy. Vonkajšia vetva smeruje ku krátkym extenzorom prstov a vnútorná dosahuje 1. medzikostný priestor, kde prechádza pod šľachou krátkeho extenzora 1. prsta a rozdeľuje sa na koncové vetvy, ktoré sa rozvetvujú v koži susedných plôch - mediálnej plochy 1. a laterálnej plochy 2. prsta.

Krátky extenzor prstov naťahuje II - IV prsty s miernou abdukciou smerom von (inervované segmentom LIV - SI); krátky extenzor palca na nohe naťahuje prvý prst chodidla a mierne ho abdukuje do strany.

U približne 1/4 jedincov je laterálna časť krátkeho extenzora prstov (k IV-V prstom) inervovaná prídavným hlbokým peroneálnym nervom, vetvou povrchového peroneálneho nervu.

Pri postihnutí spoločného peroneálneho nervu sa stráca schopnosť natiahnuť chodidlo v členkovom kĺbe a prstoch, abdukovať chodidlo a pronačneť jeho vonkajší okraj. Chodidlo pomaly visí a je rotované dovnútra. Prsty sú ohnuté v proximálnych falangách. Pri dlhodobom poškodení tohto nervu sa v dôsledku pôsobenia antagonistických svalov (lýtkový sval a medzikostné svaly) môže vytvoriť kontraktúra, ktorá vedie k pretrvávajúcej plantárnej flexii chodidla a hlavných falang prstov. Chodidlo má tvar „konskej nohy“ (pes equinovarus). Charakteristická chôdza takýchto pacientov: aby sa pacient nedotkol podlahy chrbtom chodidla, zdvihne stehno vysoko; pri jeho spúšťaní sa zavesená noha najprv opiera o prsty a potom sa spúšťa na podlahu celou chodidlom. Táto chôdza je podobná kroku koňa alebo kohúta („konská“ alebo „kohútia“ chôdza - steppage). Svaly prednej vonkajšej plochy nohy atrofujú. Zóna poruchy citlivosti sa rozširuje na predný vonkajší povrch nohy (laterálny kožný nerv nohy) a na zadnú časť chodidla vrátane prvého interdigitálneho priestoru.

Achillov reflex je zachovaný, ale reflex zo šľachy dlhého extenzora palca na nohe mizne alebo sa znižuje.

Vazomotorické alebo trofické poruchy sú pri poškodení peroneálneho nervu výrazné oveľa menej ako pri poškodení tibiálneho nervu, pretože peroneálny nerv obsahuje málo autonómnych vlákien.

Poškodenie hlbokého peroneálneho nervu vedie k paréze extenzie a elevácie vnútorného okraja chodidla (paréza predného holenného svalu). Chodidlo visí nadol a je mierne abdukované smerom von, vonkajší okraj chodidla nie je znížený kvôli zachovaniu funkcií dlhého a krátkeho peroneálneho svalu (pes equinus). Hlavné falangy prstov sú ohnuté (antagonistické pôsobenie medzikostných a bedrových svalov s paralýzou spoločného extenzora prstov a dlhého extenzora palca na nohe). Poruchy citlivosti sú obmedzené na oblasť prvého medziprstového priestoru.

Poškodenie povrchového peroneálneho nervu vedie k oslabeniu abdukcie a elevácie vonkajšieho okraja chodidla (dlhé a krátke peroneálne svaly). Chodidlo je mierne abdukované dovnútra, jeho vonkajší okraj je znížený (pes varus), ale je možná extenzia chodidla a prstov. Citlivosť je zhoršená v oblasti chrbta chodidla, s výnimkou prvého medziprstového priestoru a vonkajšieho okraja chodidla.

Najčastejšie je peroneálny nerv poškodený traumou mechanizmom tunelového (kompresno-ischemického) syndrómu. Existujú dva hlavné varianty lokalizácie takéhoto poškodenia - horná a dolná kompresno-ischemická neuropatia peroneálneho nervu.

Syndróm horného tunela peroneálneho nervu sa vyvíja pri jeho poškodení na úrovni krčka fibuly. Klinický obraz je charakterizovaný paralýzou extenzorov chodidla, hlbokou parézou extenzorov prstov, abdukciou chodidla smerom von so zdvihnutím jeho vonkajšieho okraja; bolesťou a parestéziou v anterolaterálnych častiach holene, na báze chodidla a prstov, anestéziou v tejto oblasti. Takýto syndróm sa často vyvíja pri dlhodobom pobyte v monotónnej polohe „v drepe“, sedení s jednou nohou prehodenou cez druhú alebo u ľudí určitých profesií (poľnohospodárski pracovníci, pokladači potrubí a asfaltu, modelky, krajčírky atď.) a v literatúre sa označuje ako „profesionálna paralýza peroneálneho nervu“ alebo syndróm Guillain-de Seza-Blondin-Walter. V polohe v drepe je nerv stlačený v dôsledku napätia bicepsu stehenného svalu a jeho blízkosti k hlavici fibuly a v polohe nohy cez nohu je nerv stlačený medzi stehennou kosťou a hlavicou fibuly. Treba poznamenať, že peroneálny nerv je v porovnaní s inými nervami dolných končatín vysoko citlivý na množstvo faktorov (trauma, ischémia, infekcia, intoxikácia). Tento nerv obsahuje veľa hrubých myelinizovaných vlákien a málo nemyelinizovaných vlákien. Je známe, že hrubé myelinizované vlákna sa pri vystavení ischémii poškodzujú ako prvé.

Syndróm dolného peroneálneho tunela sa vyvíja pri poškodení hlbokého peroneálneho nervu na zadnej strane členkového kĺbu pod dolným extenzorovým väzom, ako aj na zadnej strane chodidla v oblasti bázy prvej metatarzálnej kosti. Kompresivno-ischemické poškodenie hlbokého peroneálneho nervu pod dolným extenzorovým väzom sa nazýva syndróm predného tarzálneho tunela a rovnaké poškodenie zadného tibiálneho nervu sa nazýva syndróm mediálneho tarzálneho tunela.

Klinický obraz závisí od toho, či sú poškodené obe vetvy hlbokého peroneálneho nervu alebo vonkajšia a vnútorná samostatne. Pri izolovanom poškodení vonkajšej vetvy sú vlákna, ktoré prenášajú hlbokú citlivosť, podráždené a na chrbte chodidla sa objavuje zle lokalizovaná bolesť. Môže sa vyvinúť paréza a atrofia malých svalov chodidla. Nie sú pozorované poruchy kožnej citlivosti.

Ak je stlačená iba vnútorná vetva, dominujú známky poškodenia vlákien vedúcich povrchovú citlivosť. Bolesť a parestéziu možno cítiť iba v prvom a druhom prste, ak nedochádza k retrográdnemu šíreniu bolestivých pocitov. Poruchy citlivosti zodpovedajú inervačnej zóne kože prvého interdigitálneho priestoru a priľahlých povrchov prvého a druhého prsta, nedochádza k motorickej strate.

Pod dolným extenzorovým väzom je najčastejšie stlačený spoločný kmeň hlbokého peroneálneho nervu alebo obe jeho vetvy. V tomto prípade sa klinický obraz prejaví súhrnom symptómov poškodenia vonkajších a vnútorných vetiev. Ostré podráždenie citlivých vlákien nervu v dôsledku traumy chrbta chodidla môže spôsobiť lokálnu osteoporózu.

Horná úroveň provokácie bolesti na zadnej strane členkového kĺbu v kombinácii s parézou krátkeho extenzora prstov a hypestéziou v oblasti kože naznačuje poškodenie oboch vetiev nervu pod extenzorovým väzivom. Ak je na tomto mieste stlačená iba vonkajšia vetva, nasledujúca technika pomôže identifikovať parézu krátkeho extenzora prstov. Pacient je požiadaný, aby narovnal prsty s maximálnou silou proti smeru sily odporu a súčasne násilne vykonal dorzálnu flexiu chodidla.

Štúdium distálnej motorickej periódy hlbokého peroneálneho nervu má diagnostickú hodnotu: hodnota latentnej periódy kolíše od 7 do 16,1 ms [priemerná hodnota u zdravých jedincov je 4,02 (± 0,7) ms s kolísaním od 2,8 do 5,4 ms]. Rýchlosť vedenia excitácie pozdĺž motorických vlákien nervu v oblasti od úrovne hlavy fibuly po dolný flexorový väz zostáva normálna. Na elektromyograme krátkeho extenzora prstov sa objavuje patologická spontánna aktivita vo forme fibrilačných potenciálov a vysokofrekvenčných vĺn. Známky chronickej denervácie svalu sa objavujú po 2-4 týždňoch.

Na určenie miesta nervovej lézie sa používa lokálne podanie novokaínu. Najprv sa subfasciálne v oblasti proximálnej časti prvého intermetatarzálneho priestoru aplikuje 3-5 ml 0,5-1% roztoku novokaínu. Ak je na tejto úrovni postihnutá vnútorná vetva nervu, bolesť po anestézii ustane. Ak bolesť neustúpi, rovnaké množstvo roztoku sa aplikuje na zadnú stranu členkového kĺbu pod zadný talofibulárny extenzorový väz. Vymiznutie bolesti potvrdzuje diagnózu syndrómu predného tarzálneho tunela. Prirodzene, pri vyššej úrovni poškodenia (kmeň hlbokého alebo spoločného peroneálneho nervu, sedací nerv alebo korene ľavej komory - sinusového zadného...

[ 1 ], [ 2 ]