Reakcie žiakov

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Svetelný reflex

Svetelný reflex je sprostredkovaný fotoreceptormi sietnice a 4 neurónmi.

1. Prvý neurón (senzorický) spája každú sietnicu s obidvoma pretektálnymi jadrami stredného mozgu na úrovni superior colliculus. Impulzy vznikajúce v temporálnej sietnici sú vedené neprekríženými vláknami (ipsilaterálny optický trakt), ktoré končia v ipsilaterálnom iretektálnom jadre.
2. Druhý neurón (interneurón) spája každé pretektálne jadro s obidvoma Edingerovými-Weslphalovými jadrami. Monokulárny svetelný stimul spôsobuje bilaterálne symetrické zúženie zreníc. Poškodenie interneurónov spôsobuje disociáciu reakcií na svetlo a blízko pri neurosyfilise a insalómoch.
3. Tretí neurón (pregangliový motorický) spája Edingerovo-Westphalovo jadro s ciliárnym gangliom. Parasympatické vlákna sú súčasťou okulomotorického nervu a vstupom do jeho dolnej vetvy dosahujú ciliárny ganglion.
4. Štvrtý neurón (postgangliový motorický) opúšťa ciliárny ganglion a prechádzajúc cez krátke ciliárne nervy inervuje zvierač zrenice. Ciliárny ganglion sa nachádza vo svalovom kuželi za okom. Cez ciliárny ganglion prechádzajú rôzne vlákna, ale iba parasympatické tvoria v ňom synapsiu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Približovací reflex

Približovací reflex (synkineza, nie skutočný reflex) sa aktivuje presunutím pohľadu zo vzdialeného na blízky objekt. Zahŕňa akomodáciu, konvergenciu a miózu. Pre približovací reflex nie je potrebné videnie a neexistuje klinický stav, pri ktorom by bol prítomný svetelný reflex, ale približovací reflex by chýbal. Hoci terminálne dráhy pre približovací a svetelný reflex sú identické (t. j. okulomotorický nerv, ciliárny ganglion, krátke ciliárne nervy), centrum približovacieho reflexu nie je dostatočne objasnené. Pravdepodobné sú dva supranukleárne vplyvy: z frontálneho a okcipitálneho laloku. Centrum približovacieho reflexu stredného mozgu je pravdepodobne ventrálnejšie ako pretektálne jadro, a preto kompresívne lézie, ako sú pinealómy, prednostne ovplyvňujú dorzálne interneuróny svetelného reflexu a ventrálne vlákna zostávajú nedostatočne zachované.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sympatická inervácia zreníc

Sympatická inervácia zahŕňa 3 neuróny:

1. Centrálny neurón (neurón prvého rádu) vzniká v zadnom hypotalame a bez prekríženia zostupuje pozdĺž mozgového kmeňa, aby končil v ciliospinálnom centre Budge v laterálnom intersticiu miechy medzi C8 a T2.
2. Neurón druhého rádu (pregangliový) vedie z ciliospinózneho centra do horného cervikálneho ganglia. Pozdĺž svojej trasy je úzko spojený s apikálnou pleurou, kde môže byť postihnutý bronchogénnym karcinómom (Pancoaslovým nádorom) alebo chirurgickým zákrokom na krku.
3. Neurón tretieho rádu (postgangliový) stúpa pozdĺž vnútornej karotickej tepny do kavernóznej synapsie, kde sa spája s oftalmickou vetvou trojklanného nervu. Sympatické vlákna dosahujú ciliárne teleso a dilatačné pupily cez nazociliárny nerv a dlhé ciliárne nervy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aferentné pupilárne defekty

Absolútna aferentná pupilárna porucha

Absolútna aferentná pupilárna porucha (amaurotická pupilárna porucha) je spôsobená úplným poškodením zrakového nervu a je charakterizovaná nasledovným:

• Oko na postihnutej strane je slepé. Obe zreničky majú rovnakú veľkosť. Ani jedna zrenička nereaguje na svetelnú stimuláciu postihnutého oka, ale obe zreničky reagujú normálne na stimuláciu zdravého oka. Približovací reflex je normálny pre obe oči.

Relatívna aferentná pupilárna porucha

Relatívna aferentná pupilárna chyba (pupilárna chyba Marcusa Gunna) je spôsobená neúplnou léziou zrakového nervu alebo závažným poškodením sietnice, ale nie je spôsobená hustým kataraktom. Klinické prejavy sú podobné amaurotickej pupilárnej chybe, ale miernejšie. Zrenice teda reagujú na stimuláciu chorého oka pomaly, zatiaľ čo zrenice normálneho oka reagujú rýchlo. Rozdiely v pupilárnej odpovedi oboch očí sú zdôraznené testom „baterkového švihu“, pri ktorom sa zdroj svetla presúva z jedného oka do druhého a späť, čím sa postupne stimuluje každé oko. Normálne oko je stimulované ako prvé, čo spôsobuje zúženie oboch zreníc. Keď sa svetlo presunie do chorého oka, obe zreničky sa rozšíria namiesto zúženia. Toto paradoxné rozšírenie zreníc v reakcii na osvetlenie nastáva preto, že rozšírenie spôsobené odklonom svetla z normálneho oka prevažuje nad zúžením spôsobeným stimuláciou chorého oka.

Pri aferentných (senzorických) léziách majú zreničky rovnakú veľkosť. Anizokoria (nerovnaká veľkosť zreničiek) je dôsledkom lézií eferentného (motorického) nervu, dúhovky alebo pupilárnych svalov.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Disociácia pupilárnych reflexov na svetlo a blízkosť

Reflex na svetlo chýba alebo je pomalý, ale reakcia na priblíženie je normálna.

Príčiny disociácie pupilárnych reflexov na svetlo a blízkosť

Jednostranný

• porucha vedenia aferentácie
• Adieho žiak
• ophthalmicus herpes zoster
• aberantná regenerácia n. oculomotorius

Obojstranné

• neurosyfilis
• cukrovka 1. typu
• myotonická dystrofia
• Parinaudov syndróm dorzálneho stredného mozgu
• familiárna amyloidóza
• encefalitída
• chronický alkoholizmus

Príznaky

• Mierna ptóza (zvyčajne 1-2 mm) v dôsledku slabosti Müllerovho svalu.
• Mierne zdvihnutie dolného viečka v dôsledku slabosti dolného tarzálneho svalu.
• Mióza spôsobená nerušeným pôsobením zvierača zrenice s rozvojom anizokórie, ktorá sa zintenzívňuje pri slabom osvetlení, pretože Hornerova zrenica sa nerozširuje, ako párová.
• Normálna reakcia na svetlo a blízkosť,
• Znížené potenie je ipsilaterálne, ale iba ak sa lézia nachádza pod horným cervikálnym gangliom, pretože vlákna inervujúce kožu tváre prebiehajú pozdĺž vonkajšej krčnej tepny.
• Hypochromická heterochromia (dúhovky rôznych farieb - Hornerova zrenica je svetlejšia) je viditeľná, ak je lézia vrodená alebo existuje už dlhší čas.
• Zrenica sa pomaly rozširuje.
• Menej dôležité príznaky: hyperaktivita akomodácie, očná hypotónia a hyperémia spojiviek.

[ 23 ]

Žiak Argylla Robertsona

Je spôsobená neurosyfilisom a vyznačuje sa nasledujúcimi príznakmi:

• Prejavy sú zvyčajne bilaterálne, ale asymetrické.
• Zreničky sú malé a nepravidelného tvaru.
• Disociácia reakcií na svetlo a blízkosť.
• Zreničky sa veľmi ťažko rozširujú.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Adieho žiak

Adieho pupila (tonická) je spôsobená postgangliovou denerváciou zvierača pupily a ciliárneho svalu, pravdepodobne v dôsledku vírusovej infekcie. Zvyčajne sa vyskytuje u mladých ľudí a je jednostranná v 80 % prípadov.

Príznaky

• Rovnomerne rozšírená zrenica.
• Svetelný reflex chýba alebo je pomalý a je kombinovaný s červovitými pohybmi okraja zrenice, viditeľnými v štrbinovej lampe.
• Zrenica reaguje pomaly na priblíženie sa k objektu a následné rozširovanie je tiež pomalé.
• Akomodácia môže vykazovať podobnú tonicitu. Po fixácii na blízky objekt sa teda predĺži čas opätovného zaostrenia na vzdialený objekt (relaxácia ciliárneho svalu).
• Postupom času sa žiak môže zmenšiť („malý starý Adie“).

V niektorých prípadoch je to sprevádzané oslabením hlbokých šľachových reflexov (Holmes-Adieho syndróm) a autonómnou dysfunkciou.

Farmakologické testy. Ak sa do oboch očí vkvapne mecholyl 2,5 % alebo pilokarpín 0,125 %, normálna zrenica sa nezúži, ale postihnutá zrenica sa zúži v dôsledku denervačnej precitlivenosti. Túto reakciu môžu mať aj niektorí pacienti s cukrovkou a u zdravých ľudí sa obe zrenice zúžia veľmi zriedkavo.

[ 32 ]

Okulosympatická paralýza (Hornerov syndróm)

Príčiny Hornerovho syndrómu

Centrálny (neurón prvého rádu)

• lézie mozgového kmeňa (cievne, nádorové, demyelinizačné)
• syringomyélia
• striedavý Wallenbergov syndróm
• nádory miechy

Pregangliový (neurón druhého rádu)

• Pancoastov nádor
• aneuryzmy a disekcie karotickej a aortálnej tepny
• ochorenia krku (žliazky, trauma, pooperačné)

Postgangliový (neurón tretieho rádu)

• klastrové bolesti hlavy (migrénová neuralgia)
• disekcia vnútornej karotickej artérie
• Nádory nosohltana
• zápal stredného ucha
• neoplazma kavernózneho sinusu

Farmakologické testy

Diagnóza sa potvrdí kokaínom. Hydroxyamfetamíny (paredrie) sa používajú na rozlíšenie pregangliových a postgangliových lézií. Adrenalín sa môže použiť na posúdenie denervačnej precitlivenosti.

Do oboch očí sa vkvapká 4% kokaín.

• Výsledok: normálna zrenica sa rozširuje, Hornerova zrenica nie.
• Vysvetlenie: Noradrenalín uvoľnený postgangliovými sympatickými zakončeniami sa spätne vychytáva, čo zastavuje jeho účinok. Kokaín blokuje spätné vychytávanie, takže sa noradrenalín hromadí a spôsobuje rozšírenie zreníc. Pri Hornerovom syndróme sa noradrenalín uvoľňuje, takže kokaín nemá žiadny účinok. Kokaín teda potvrdzuje diagnózu Hornerovho syndrómu.

Do oboch očí sa vkvapne 1% roztok hydroxyamfetamínu.

• Výsledok: Pri pregangliovej lézii sa obe zreničky rozšíria, zatiaľ čo pri postgangliovej lézii sa Hornerova zrenička nerozšíri. (Test sa vykonáva deň po odznení účinkov kokaínu.)
• Vysvetlenie: Hydroxyamfetamín zvyšuje uvoľňovanie norepinefrínu z postgangliových nervových zakončení. Ak je tento neurón neporušený (lézia neurónu prvého alebo druhého rádu a tiež normálne oko), uvoľní sa NA a zrenica sa rozšíri. Ak je poškodený neurón tretieho rádu (postgangliový), k dilatácii nemôže dôjsť, pretože neurón je zničený.

Do oboch očí sa vstrekne adrenalín v koncentrácii 1:1000.

• Výsledok: pri pregangliovej lézii sa ani jedna zrenica nerozšíri, pretože adrenalín sa rýchlo rozkladá monoaminooxidázou; pri postgangliovej lézii sa Hornerova zrenica rozšíri a ptóza sa môže dočasne znížiť, pretože adrenalín sa nerozkladá kvôli absencii monoaminooxidázy.
• Vysvetlenie: Sval zbavený motorickej inervácie vykazuje zvýšenú citlivosť na excitačný neurotransmiter uvoľňovaný motorickým neurónom. Pri Hornerovom syndróme vykazuje sval, ktorý rozširuje zrenicu, aj „denervačnú precitlivenosť“ na adrenergné neurotransmitery, takže aj nízke koncentrácie adrenalínu spôsobujú znateľné rozšírenie Hornerovej zrenice.

[ 33 ], [ 34 ]