Reakcie žiakov

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Svetelný reflex

Svetelný reflex je sprostredkovaný retinálnymi fotoreceptormi a 4 neurónmi.

1. Prvý neurón (senzorický) spája každú sietnicu s oboma predekcionálnymi strednými mozgami stredného mozgu na úrovni nadradeného kolikulu. Impulzy vznikajúce v časovej sietnici sú vedené nekríženými vláknami (ipsilaterálna optická dráha), ktoré končia v ipsilaterálnom a sietnicovom jadre.
2. Druhý neurón (interkalát) spája každé pretextové jadro do oboch jadier Edinger-Weslphal. Monokulárny svetelný podnet spôsobuje bilaterálne symetrické zúženie žiaka. Poškodenie interkalárnych neurónov spôsobuje disociáciu reakcií na svetlo a blízke vzdialenosti v neurosyfilis a insalomas.
3. Tretí neurón (preganglionický motor) spája jadro Edinger-Westphal s ciliárnym uzlom. Parasympatické vlákna idú ako súčasť okulomotorického nervu a vstupujú do dolnej vetvy do žlčového uzla.
4. Štvrtý neurón (postganglionický motor) opúšťa žlčový uzol a prechádza cez krátke žlčové nervy, inervuje zvierača zrenice. Ciliárny uzol sa nachádza vo svalovom kuželi, za okom. Rôzne vlákna prechádzajú cez ciliárny uzol, ale iba parasympatikum v ňom tvorí synapsiu.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Aproximačný reflex

Reflex na aproximáciu (synkinéza, nie pravý reflex) sa aktivuje pri pohľade zo vzdialeného objektu na blízky. Zahŕňa ubytovanie, konvergenciu a miózu. Vízia nie je nevyhnutná pre reflex na aproximáciu a neexistujú žiadne klinické stavy, v ktorých je prítomný svetelný reflex, ale reflex k aproximácii chýba. Napriek tomu, že konečné cesty pre blížiaci sa reflex a svetelný reflex sú identické (tj okulomotorický nerv, ciliárny uzol, krátke žlčové nervy), stred prístupového reflexu nie je dobre pochopený. Pravdepodobne sú dva subjadrové vplyvy: čelné a okcipitálne laloky. Stredo-mozgové centrum reflexu k aproximácii je pravdepodobne lokalizované ventrálne ako jadro predekcionálne, čo je dôvod, prečo kompresné lézie, ako napríklad pinealomas, prednostne ovplyvňujú dorzálne interkalačné neuróny svetelného reflexu, čím sa ventrálne vlákna šetria do posledného.

[13], [14], [15], [16]

Sympatická inervácia žiakov

Sympatická inervácia zahŕňa 3 neuróny:

1. Neurón prvého rádu (centrálny) začína v zadnom hypotalame a klesá, bez kríženia, pozdĺž mozgového kmeňa až do konca kiliiospinálneho centra Budge v laterálnej intermediárnej látke miechy medzi C8 a T2.
2. Neurón druhého rádu (preganglionický) prechádza z ciliospiálneho centra do horného krčného uzla. Na svojej ceste úzko súvisí s apikálnou pleurou, kde môže byť ovplyvnená bronchogénnym karcinómom (Pancoasl tumor) alebo počas operácie na krku.
3. Neurón tretieho rádu (postganglionický) rastie pozdĺž vnútornej karotickej artérie pred vstupom do kavernóznej synapsie, kde sa pripája k očnej vetve trojklanného nervu. Sympatické vlákna sa dostanú do riasnatého telesa a dilatátora zrenice cez nasociárny nerv a dlhé riasy.

[17], [18], [19]

Aferentné defekty pupily

Absolútny aferentný pupilárny defekt

Absolútny aferentný pupilárny defekt (amarotická žiačka) je spôsobený úplnou léziou zrakového nervu a je charakterizovaný nasledovným:

• Oko na postihnutej strane je slepé. Obaja žiaci majú rovnakú veľkosť. Počas svetelnej stimulácie postihnutého oka ani žiak nereaguje, ale pri stimulácii normálneho oka reagujú obaja žiaci normálne. Aproximačný reflex je normálny pre obe oči.

Relatívny aferentný pupilárny defekt

Relatívny aferentný pupilárny defekt (Marcus Gunn pupil) je spôsobený neúplným poškodením zrakového nervu alebo závažným poškodením sietnice, ale nie je spôsobený hustým kataraktom. Klinické prejavy sú podobné amaurotickým žiakom, ale ľahšie. Žiaci teda reagujú pomaly na stimuláciu oka pacienta a normálny je nažive. Rozlíšenie pupilárnych reakcií oboch očí je zdôraznené testom „hojdania baterky“, v ktorom je svetelný zdroj prenášaný z jedného oka na druhé a späť a postupne stimuluje každé oko. Po prvé, stimulovať normálne oko, čo spôsobuje zúženie oboch žiakov. Keď sa svetlo prenesie do boľavého oka, obaja žiaci expandujú namiesto zúženia. Táto paradoxná dilatácia žiakov v reakcii na osvetlenie vzniká preto, že expanzia spôsobená odmietnutím svetla z normálneho oka prevažuje nad zúžením spôsobeným stimuláciou bočného oka.

Keď majú aferentné (zmyslové) lézie rovnakú veľkosť. Anisocoria (nerovnaká veľkosť zornice) je výsledkom poškodenia svalov eferentného (motorického) nervu, dúhovky alebo zrenice.

[20], [21], [22], [23],

Disociácia pupilárnych reflexov na svetlo a krátke vzdialenosti

Reflex na svetlo chýba alebo je matný, ale reakcia na aproximáciu je normálna.

Príčiny disociácie reflexného zorného poľa na svetlo a krátke vzdialenosti

Jeden obojstranný

• porucha postihnutia
• fena Adie
• herpes zoster ophthalmicus
• aberantná regenerácia n. Oculomotorius

Obojstranne

• neurosyfilis
• cukrovky 1. Typu
• myotonická dystrofia
• dorzálny stredný mozgový syndróm Parinaud
• familiárna amyloidóza
• zncefalit
• chronický alkoholizmus

Príznaky

• Mierna ptóza (zvyčajne 1–2 mm) ako výsledok Mullerovej svalovej slabosti.
• Mierna elevácia dolného viečka v dôsledku slabosti dolného tarzálneho svalu.
• Mioz v dôsledku nerušeného pôsobenia zvierača na žiaka, so vznikom anizocoria, ktorá sa zvyšuje pri slabom osvetlení, pretože žiak Hörnera sa nešíri, ako párový.
• Normálna reakcia na svetlo a aproximácia,
• Zníženie potenia je ipsilaterálne, ale len ak je lézia nižšia ako horný krčný uzol, pretože vlákna, ktoré inervujú pokožku tváre, idú pozdĺž vonkajšej krčnej tepny.
• Hypochromická heterochrómia (dúhovka inej farby - žiak Hornera je ľahší) je viditeľná, ak je lézia vrodená alebo existuje dlhý čas.
• Žiak pomaly expanduje.
• Menej významné príznaky: hyperaktivita ubytovania, hypotónia oka a hyperémia spojiviek.

[24],

Arrak Argyll Robertson

Nazýva sa neurosyfilis a je charakterizovaný nasledovným:

• Prejavy sú zvyčajne bilaterálne, ale asymetrické.
• Žiaci sú malí, nepravidelne tvarovaní.
• Disociácia reakcií na svetlo a aproximácia.
• Žiaci sa veľmi ťažko rozširujú.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Bitch Adie

Žiak Adie (tonikum) je spôsobený postganglionickou denerváciou zvierača a ciliárneho svalu, pravdepodobne v dôsledku vírusovej infekcie. Zvyčajne sa vyskytuje u mladých a jednostranných v 80% prípadov.

Príznaky

• Rovnomerne rozšírený žiak.
• Reflex na svetlo je neprítomný alebo letargický a je kombinovaný s červovitými pohybmi okraja žiaka, viditeľným v štrbinovej lampe.
• Pri približovaní sa k objektu žiak reaguje pomaly, následná expanzia je tiež pomalá.
• Ubytovanie môže vykazovať podobnú tonicitu. Takže po upevnení na blízky objekt sa zvýši čas opätovného zaostrenia na vzdialený objekt (relaxácia ciliárneho svalu).
• Po dlhej dobe sa žiak môže stať malým („malý starý Adie“).

Súbežné sú v niektorých prípadoch oslabenie hlbokých šľachových reflexov (Holmes-Adieho syndróm) a autonómnej dysfunkcie.

Farmakologické testy. Ak je mecholil 2,5% alebo pilokarpín 0,125% vpravený do oboch očí, normálna zrenica sa nezužije a postihnutý žiak sa zužuje v dôsledku hypersenzitivity na denerváciu. Túto reakciu môžu mať aj niektorí ľudia s diabetom a u zdravých ľudí sa obaja žiaci veľmi zriedka zužujú.

[33]

Okulo-sympatická paralýza (Hornerov syndróm, Hornerov syndróm)

Príčiny Hornerovho syndrómu

Centrálny (neurón prvého poriadku)

• lézie mozgových kmeňov (vaskulárne, nádory, demyelinizácia)
• syringomyelia
• striedavý syndróm Wallenberg
• spinálnych nádorov

Preganglionický (neurón druhého rádu)

• nádor pancoast
• aneuryzmy karotídy a aorty a stratifikácia
• ochorenia krku (žľazy, trauma, pooperačné)

Postganglionické (neurón tretieho rádu)

• bolesti hlavy klastra (neuralgia migrény)
• zväzok vnútornej karotickej artérie
• nádory nosohltanu
• zápal stredného ucha
• neoplazma cavernous sinus

Farmakologické testy

Diagnóza je potvrdená kokaínom. Hydroxyamfetamia (paredria) sa používa na rozlíšenie pregangliovej lézie od postganglionickej lézie. Epereprin môže byť použitý na vyhodnotenie precitlivenosti na denerváciu.

4% kokaínu sa vpichuje do oboch očí.

• Výsledok: normálny žiak sa rozširuje, Hornerov žiak nie.
• Vysvetlenie: Noralrenalín, izolovaný postganglionickými sympatickými koncami, je znovu zachytený a jeho činnosť končí. Kokaín blokuje spätné vychytávanie, takže norepinefrín sa akumuluje a spôsobuje dilatáciu žiakov. S Hornerovým syndrómom sa norepinefrin neuvoľní, takže kokaín nefunguje. Kokaín teda potvrdzuje diagnózu Hornerovho syndrómu.

Hydroxyamfetamín 1% sa vpraví do oboch očí.

• Výsledok: v pregangliových léziách sa obidvaja žiaci rozšíria, zatiaľ čo u postganglionického žiaka sa Horner nerozšíri. (Test sa vykoná deň po tom, ako uplynuli účinky kokaínu.)
• Vysvetlenie: Hydroxyamfetamín zvyšuje uvoľňovanie norepinefrínu z postganglionických nervových zakončení. Ak je tento neurón neporušený (lézia neurónu prvého alebo druhého rádu, ako aj normálne oko), NA sa uvoľní a žiak sa rozšíri. S porážkou neurónu tretieho poriadku (postganglionic) expanzia nemôže byť, pretože neurón je zničený.

Adrenalín 1: 1000 sa vpraví do oboch očí.

• Výsledok: v pregangliovej lézii sa žiadny z žiakov nerozšíri, pretože adrenalín sa rýchlo zrúti s monoamyoxidázou; s postganglionickou léziou sa Hornerov žiak rozšíri a ptóza sa môže dočasne znížiť, pretože adrenalín sa nezhrožuje v dôsledku nedostatku monoaminooxidázy.
• Vysvetlenie: Svalom chýba motorická inervácia je citlivejšia na excitačný neurotransmiter uvoľnený motorom. V Hornerovom syndróme svalový dilatátor tiež vykazuje „denervačnú precitlivenosť“ na adrenergné neurotransmitery, preto adrenalín, dokonca aj v nízkych koncentráciách, spôsobuje výraznú expanziu Hornerovho žiaka.

[34], [35]