Retinoblastóm

Slezinné nádory predstavujú 1/3 všetkých intraokulárnych novotvarov.

Benígne nádory (hemangióm, astrocytárny hamartóm) sú extrémne zriedkavé. Hlavnou skupinou je iba malígna sietnica sietnice - retinoblastóm.

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny retinoblastómu

Doktrína retinoblastómu má viac ako štyri storočia histórie (prvý popis retinoblastómu dal v roku 1597 Petraus Pawius z Amsterdamu). Po mnoho rokov sa odvolávala na vzácny nádor - nie viac ako 1 prípad na 30 000 živonarodených. V posledných rokoch došlo k zvýšeniu výskytu retinoblastómu o viac ako 3 krát. Podľa Európskej asociácie oftalmológov je jej frekvencia v populácii 1 z 10 000 - 13 000 živonarodených.

Existujú dve formy ochorenia: dedičná a sporadická. U 10% pacientov s retinoblastóm je sprevádzaný chromozomálne abnormality (vypustenie 13ql4.1 chromozómu región), zvyšok - štrukturálne a funkčné poruchy v géne RB1, ktoré sa v posledných rokoch bol izolovaný a klonovaný pomocou molekulárnych markerov. Proteínový produkt tohto génu funguje v normálnych tkanivách a iných nádoroch a mení sa len s retinoblastómom. To znamená, že vzhľad predispozície k retinoblastóm je v súčasnosti spojené s prítomnosťou koncovej mutácie v jednej alele RB1 génu, ktorý sa dedí autozomálne dominantným spôsobom a nachádza sa v 60-75% pacientov.

[6], [7], [8], [9]

Symptómy retinoblastómu

Tento nádor sa vyvíja u malých detí (do 1 roka). U 2/3 pacientov s dedičnou formou retinoblastómu je bilaterálna. Okrem toho, keď sa retinoblastóm génové rodiny RB1povrezhden foriem vo všetkých somatických buniek, u týchto pacientov (cca 40%) je riziko rakoviny u iných miest tak vysoké. V súčasnej dobe je štúdium bodovými mutáciami v géne pre retinoblastóm analýzou chromozómov umožňuje nielen potvrdiť či vylúčiť dedičnú formu rakoviny v rodinách s rodinnou anamnézou retinoblastomem, ale tiež vysvetliť vývoj tejto formy u detí so zdravými rodičmi. Detekcia retinoblastomem u detí vo veku 10 mesiacov, svedčí o jeho vlastný charakter, retinoblastóm, ktorej príznaky sa objavili po 30 mesiacoch, možno považovať za ojedinelý. Ojedinelé forma predstavuje asi 60% retinoblastomem je vždy jednostranný, dochádza po 12-30 mesiacoch po narodení v dôsledku de novo mutácií v oboch alelách génu RB1, ktorý sa nachádza v bunkách sietnice.

Retinoblastóm sa vyvíja v ľubovoľnej časti opticky aktívnej časti sietnice, na začiatku jej rastu to vyzerá ako porušenie jasnosti reflexu na fundusu. Neskôr sa objaví šedivé, bahnité, ploché ohnisko s fuzzymi obrysmi. V budúcnosti sa klinický obraz mení v závislosti od charakteristík rastu retinoblastómu. Izoluje endofytickú, exofytickú a zmiešanú povahu rastu nádoru.

Endofytický rastový retinoblastóm sa vyskytuje vo vnútorných vrstvách sietnice a je charakterizovaný rastom sklovca. Povrch nádoru je hľuzovitý. Hrúbka uzla sa postupne zvyšuje, farba zostáva belavo žltá, cievy sietnice a vlastné cievy nádoru nie sú viditeľné. V sklovcovom tele nad nádorom sa objavujú konglomeráty nádorových buniek vo forme stearínových kvapiek, stearínových ciest. Rýchly rast nádoru, sprevádzaný porušením metabolických procesov, vedie k vzniku nekróznych zón so zakaleným rozpadom, následne kalcifikovaný s tvorbou kalcifikácií. Keď nádor v oblasti svojich preekvatorialnoy buniek, ktoré sa usadzujú v zadnej a prednej komory oka, poskytujú obraz psevdogipopiona ktorého farbu na rozdiel od pravej farby hypopyon belavo šedá. Zahajuje sa skoré otáčanie pupilového hraničného pigmentu. Na povrchu dúhovky - uzliny nádoru, masívna synechia, novo vytvorené cievy. Predná komora sa zmenšuje, vlhkosť sa stáva zakalená. Zvýšená veľkosť nádoru napĺňa celú dutinu oka, zničí a klíčia trabekulárne zariadenie, čo vedie k zvýšenému vnútroočnému tlaku. U malých detí sa vyvíja bufál, dochádza k zriedeniu sklerolimbickej zóny, čo uľahčuje šírenie nádoru mimo oka. Keď nádor skeletu rastie za rovníkom, vyvíja sa vzor celulitídy, ktorého frekvencia sa zvyšuje z 0,2 na 4,6%.

Exoticky rastúci retinoblastóm sa vyskytuje vo vonkajších vrstvách sietnice a prechádza pod sietnicou, čo vedie k masívnemu oddeleniu, ktorého kopula je viditeľná za priehľadnou šošovkou. Pri oftalmoskopii sa nádor identifikuje ako jeden alebo viacero ohraničených uzlov s rovným povrchom. Na nádorové záchvaty sa nachádzajú rozšírené a komplikované retinálne cievy. Na povrchu nádoru sa pozorujú mierne zvlnené, chaoticky umiestnené novo vytvorené cievy.

Retinoblastóm sa vyznačuje multifokálnym rastom. Uzly nádoru sú lokalizované na rôznych miestach podložia, majú kruhový alebo oválny tvar a ich hrúbka sa mení. Niekedy krvácajú na povrchu nádoru a úplne pokrývajú nádor. V takýchto prípadoch s periférnym umiestnením retinoblastómu môže byť prvým príznakom "spontánny" vznikajúci hemoftalmus.

Zmiešaný retinoblastóm je charakterizovaný kombináciou očných symptómov charakteristických pre dve opísané formy. Známe príznaky retinoblastomem - "svieti" žiaka a strabizmu, heterochrómii alebo rubeózou dúhovky, mikroftalmia, buphthalmos, hyphema, hemophthalmus - treba považovať za nepriame, ktoré môžu byť pozorované u iných chorôb. U 9,4% pacientov sa retinoblastóm vyskytuje bez nepriamych príznakov a zvyčajne sa zistí počas preventívnych vyšetrení.

Retinoblastóm u starších detí sa vyznačuje zníženou zrakovou ostrosťou. V klinickom zobrazení príznaky pomalé uveitídy, sekundárny bolestivý glaukóm, oddelenie sietnice, zriedkavo spôsobujú angiomatózu sietnice. Vzhľad retinoblastómu v tomto veku, keď je pravdepodobnosť jeho vývoja malá, komplikuje diagnostiku.

Trilateralnuyu retinoblastóm považovaný za bilaterálne nádor, v kombinácii s mimomaternicové (ale nie metastázujúci!) Intrakraniálne tumor primitívneho neuroektodermového pôvodu (pinealoblastomoy). Tretí nádor je spravidla lokalizovaný v epifýze, ale môže tiež obsadiť stredné štruktúry mozgu. Klinicky sa nádor prejavuje 2-3 roky po detekcii bilaterálneho retinoblastómu známkami intrakraniálneho novotvaru. Trilaterálny retinoblastóm je zistený u detí v prvých 4 rokoch života. U malých detí možno pozorovať príznaky intrakraniálnej lézie pred vznikom viditeľných príznakov poškodenia očí.

Retinocyt je považovaný za vzácny variant retinoblastómu s benígnym priebehom v súvislosti s neúplnou mutáciou génu retinoblastómu. Prognóza s retinocytómom je výhodnejšia kvôli prítomnosti jasných znakov diferenciácie vo forme tvorby pravých rozeta a tendencie k spontánnej regresii.

Diagnóza retinoblastómu

Na diagnostiku retinoblastómu sa používa oftalmoskopia, ktorá sa má vykonať s maximálnou dilatáciou žiaka a u malých detí počas lekárskeho spánku. Pri skúmaní fundusu na extrémnom okraji je potrebné aplikovať sklerokompresiu, ktorá nám umožňuje podrobnejšie preskúmať tie oblasti, ktoré sú ťažko prístupné pre vizuálnu kontrolu. Vedenie oftalmoskopie sleduje všetky meridiány (!). V ťažkých prípadoch s preekvátnou lokalizáciou nádoru alebo prítomnosťou pseudohypovania je znázornená tenká ihlová aspiračná biopsia. Ultrazvukové skenovanie vám umožňuje určiť veľkosť retinoblastómu, potvrdiť alebo vylúčiť prítomnosť kalcifikácií.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Liečba retinoblastómu

Retinoblastom Liečba komplex, ktorého cieľom je zachovanie života chorého dieťaťa a jeho oči sú vždy individuálne, svoj plán, v závislosti na fáze procesu sa celkový stav dieťaťa, riziko sekundárnych malignít a ráznym dopyte rodičov chrániť zrak. Pri malých nádoroch umožňuje použitie miestnych metód ničenia šetriť oko v 83% prípadov av kombinácii s polychémotérom - dosiahnuť 5-ročnú mieru prežitia takmer 90%. Pri veľkých nádoroch vedie polyhemoterapia v kombinácii s enukleáciou k 4-ročnému prežitiu viac ako 90%. Retinoblastom z šírené pozdĺž zrakového nervu intermeningeal priestoru hematogenního rozšírila do kostí, mozgu, lymphogenous spôsobom - v regionálnych lymfatických uzlín.

Predikcia pre život pod retinoblastóm, závisí od niekoľkých faktorov (nádoru umiestnenie anteriorně Dentatus línie, prítomnosť viac nádorových uzlov, celkový priemer 15 mm, objem nádoru dosiahol polovice objemu očnej dutiny a šírenie nádoru do sklovca alebo obežnej dráhe, rast nádoru v choroidoch, v optickom nervu). Riziko metastázy stúpa na 78%, keď sa nádor rozšíri na obežnú dráhu. Samozrejme, dedičné zaťaženie sa vzťahuje aj na rizikové faktory. Štandardizované miery úmrtnosti retinoblastomem vo svojich dedičných formách sa v posledných rokoch sa zvýšil z 2,9 na 9, zatiaľ čo v ojedinelých prípadoch retinoblastóm uviesť ich zníženie z 1,9 na 1,0.

Za účelom odhalenia skorých relapsov nádoru po enukleácii očnej gule alebo pri výskyte nádoru v dvojici oka je povinné kontrolné vyšetrenie dieťaťa. Pri monolaterálnom retinoblastóme sa má vykonávať každé tri mesiace po dobu 2 rokov s dvojstrannou liečbou počas troch rokov. U detí starších ako 12 mesiacov po ukončení liečby 1 raz za rok je vhodné vykonať CT hlavy, ktorá bude monitorovať stav dráhami mäkkých tkanív a odstránenie nádorových metastáz do mozgu. Uzdravené deti by mali byť pod kontrolou starostlivosti o život.