Kontrola záchvatu bronchiálnej astmy

Núdzová terapia

Mechanizmus účinku liekov používaných na zastavenie záchvatu bronchiálnej astmy je opísaný v článku „ Liečba bronchiálnej astmy “.

Neselektívne adrenergné agonisty

Neselektívne adrenergné látky majú stimulačný účinok na beta1-beta2- a alfa-adrenergné receptory.

Adrenalín je liekom voľby na zastavenie záchvatu bronchiálnej astmy kvôli rýchlemu zastavujúcemu účinku lieku.

U dospelých pacientov počas astmatického záchvatu sa subkutánne podanie adrenalínu v dávke 0,25 mg (t. j. 0,25 ml 0,1% roztoku) vyznačuje nasledujúcimi znakmi: nástup účinku - po 15 minútach; maximálny účinok - po 45 minútach; trvanie účinku - približne 2,5 hodiny; maximálny prietok vzduchu pri výdychu (MEAF) sa zvyšuje o 20 %; nezaznamenávajú sa žiadne zmeny srdcovej frekvencie; systémový diastolický krvný tlak mierne klesá.

Injekcia 0,5 mg adrenalínu vyvoláva rovnaký účinok, ale s nasledujúcimi znakmi: trvanie účinku sa zvyšuje na 3 hodiny alebo viac; MAP sa zvyšuje o 40 %; srdcová frekvencia sa mierne zvyšuje.

SA Sun (1986) odporúča podávať adrenalín subkutánne v nasledujúcich dávkach na zmiernenie záchvatu bronchiálnej astmy v závislosti od telesnej hmotnosti pacienta:

• menej ako 60 kg - 0,3 ml 0,1% roztoku (0,3 mg);
• 60-80 kg - 0,4 ml 0,1% roztoku (0,4 mg);
• viac ako 80 kg - 0,5 ml 0,1% roztoku (0,5 mg).

Ak sa nedostaví žiadny účinok, podanie adrenalínu v rovnakej dávke sa opakuje po 20 minútach; adrenalín sa môže podať znova maximálne 3-krát.

Subkutánne podanie adrenalínu je liekom voľby na počiatočnú liečbu pacientov počas astmatického záchvatu.

Podávanie adrenalínu sa neodporúča starším pacientom trpiacim ischemickou chorobou srdca, hypertenziou, parkinsonizmom, toxickou strumou kvôli možnému zvýšeniu krvného tlaku, tachykardii, zvýšenému tremoru, agitovanosti a niekedy zhoršeniu ischémie myokardu.

Efedrín - môže sa použiť aj na zmiernenie záchvatu bronchiálnej astmy, ale jeho účinok je menej výrazný, začína po 30-40 minútach, ale trvá o niečo dlhšie, až 3-4 hodiny. Na zmiernenie bronchiálnej astmy sa 0,5-1,0 ml 5% roztoku podáva subkutánne alebo intramuskulárne.

Efedrín sa nemá používať u pacientov, u ktorých je adrenalín kontraindikovaný.

Selektívne alebo čiastočne selektívne beta2-adrenergné agonisty

Lieky tejto podskupiny selektívne stimulujú beta2-adrenergné receptory a spôsobujú relaxáciu priedušiek, nestimulujú alebo takmer nestimulujú beta1-adrenergné receptory myokardu (pri použití v prijateľných optimálnych dávkach).

Alupent (astmapent, orciprenalín) - používa sa ako odmeraný aerosól (1-2 hlboké nádychy). Účinok nastupuje do 1-2 minút, záchvat sa úplne zastaví do 15-20 minút, trvanie účinku je približne 3 hodiny. Ak sa záchvat obnoví, inhaluje sa rovnaká dávka. Alupent sa môže použiť 3-4-krát denne. Na zastavenie záchvatu bronchiálnej astmy je možné použiť aj subkutánne alebo intramuskulárne podanie 1 ml 0,05% roztoku Alupentu, možné je aj intravenózne kvapkové podanie (1 ml 0,05% roztoku v 300 ml 5% roztoku glukózy rýchlosťou 30 kvapiek/min).

Alupent je čiastočne selektívny beta2-adrenergný agonista, preto sú pri častých inhaláciách lieku možné palpitácie a extrasystoly.

Salbutamol (Ventolin) - používa sa na zastavenie astmatického záchvatu, používa sa odmeraný aerosól - 1-2 inhalácie. V závažných prípadoch, ak sa po 5 minútach nedostaví účinok, je možné podať ďalšie 1-2 inhalácie. Prípustná denná dávka je 6-10 jednorazových inhalačných dávok.

Bronchodilatačný účinok lieku nastupuje do 1-5 minút. Maximálny účinok sa dosiahne do 30 minút, trvanie účinku je 2-3 hodiny.

Terbutalín (Bricanil) je selektívny beta2-adrenergný agonista, ktorý sa používa na zmiernenie záchvatu bronchiálnej astmy vo forme odmeraného aerosólu (1-2 inhalácie). Bronchodilatačný účinok sa zaznamená po 1-5 minútach, maximálny po 45 minútach (podľa niektorých údajov po 60 minútach), trvanie účinku je najmenej 5 hodín.

Po inhalácii terbutalínu nedochádza k významnej zmene srdcovej frekvencie a systolického krvného tlaku. Na zastavenie záchvatu bronchiálnej astmy sa môže použiť aj intramuskulárne - 0,5 ml 0,05% roztoku až 4-krát denne.

Inolín je selektívny beta2-adrenergný agonista, ktorý sa používa na zmiernenie záchvatu bronchiálnej astmy vo forme odmeraných aerosólov (1-2 inhalácie), ako aj subkutánne - 1 ml (0,1 mg).

Ipradol je selektívny beta2-adrenergný agonista, ktorý sa používa na zmiernenie záchvatu bronchiálnej astmy vo forme odmeraného aerosólu (1-2 inhalácie) alebo intravenózne kvapkaním 2 ml 1% roztoku.

Berotek (fenoterol) je čiastočne selektívny beta2-adrenergný agonista, používaný na zmiernenie záchvatu bronchiálnej astmy vo forme odmeraného aerosólu (1-2 inhalácie). Nástup bronchodilatačného účinku sa pozoruje po 1-5 minútach, maximálny účinok je po 45 minútach, trvanie účinku je 5-6 hodín (dokonca až 7-8 hodín).

Yu.B. Belousov (1993) považuje Berotek za liek voľby kvôli jeho dostatočnému trvaniu účinku.

Kombinované beta2-adrenergné agonisty

Berodual je kombináciou beta2-adrenergného agonistu fenoterolu (berotek) a anticholinergického iprapropiumbromidu, čo je derivát atropínu. Vyrába sa ako dávkovaný aerosól a používa sa na zmiernenie astmatického záchvatu (1-2 inhalácie). V prípade potreby sa liek môže inhalovať až 3-4-krát denne. Liek má výrazný bronchodilatačný účinok.

Ditek je kombinovaný dávkovaný aerosól pozostávajúci z fenoterolu (berotek) a stabilizátora mastocytov - intalu. S pomocou Diteku je možné zastaviť záchvaty bronchiálnej astmy miernej a stredne závažnej závažnosti (1-2 inhalácie aerosólu), ak nie je účinok, inhaláciu je možné opakovať po 5 minútach v rovnakej dávke.

Užívanie beta1, beta2-adrenergných stimulantov

Isodrín (izoproterenol, novodrín) - stimuluje beta1- a beta2-adrenoreceptory, a tým rozširuje priedušky a zvyšuje srdcovú frekvenciu. Na zmiernenie záchvatu bronchiálnej astmy sa používa vo forme odmeraných aerosólov 125 a 75 mcg v jednej dávke (1-2 inhalácie), maximálna denná dávka je 1-4 inhalácie 4-krát denne. V niektorých prípadoch je možné zvýšiť počet dávok na 6-8-krát denne.

Treba mať na pamäti, že v prípade predávkovania liekom sa môžu vyvinúť závažné arytmie. Nie je vhodné používať liek pri ischemickej chorobe srdca, ako aj pri ťažkom chronickom zlyhaní krvného obehu.

Liečba eufylínom

Ak sa po 15-30 minútach po použití adrenalínu alebo iných stimulantov beta2-adrenergných receptorov záchvat bronchiálnej astmy nezmierni, má sa začať s intravenóznym podávaním eufylínu.

Ako zdôrazňuje ME Gershwin, eufylín zohráva ústrednú úlohu v liečbe reverzibilného bronchospazmu.

Eufylín je dostupný v ampulkách s objemom 10 ml 2,4% roztoku, t. j. 1 ml roztoku obsahuje 24 mg eufylínu.

Eufylín sa podáva intravenózne spočiatku v dávke 3 mg/kg a potom sa udržiavacia dávka podáva intravenóznou infúziou rýchlosťou 0,6 mg/kg/h.

Podľa SA San (1986) by sa mal eufylín podávať intravenózne kvapkaním:

• v dávke 0,6 ml/kg za hodinu pacientom, ktorí predtým dostávali teofylín;
• v dávke 3 – 5 mg/kg počas 20 minút u jedincov, ktorí nedostávali teofylín, a potom prejsť na udržiavaciu dávku (0,6 mg/kg za 1 hodinu).

Eufylín sa podáva intravenózne kvapkovo, kým sa stav nezlepší, ale pod kontrolou koncentrácie teofylínu v krvi. Terapeutická koncentrácia teofylínu v krvi by mala byť v rozmedzí 10-20 mcg/ml.

Bohužiaľ, v praxi nie je vždy možné určiť obsah teofylínu v krvi. Preto treba mať na pamäti, že maximálna denná dávka aminofylínu je 1,5 – 2 g (t. j. 62 – 83 ml 2,4 % roztoku aminofylínu).

Na zastavenie záchvatu bronchiálnej astmy nie je vždy potrebné podávať túto dennú dávku eufylínu, takáto potreba vzniká pri vzniku astmatického stavu.

Ak nie je možné určiť koncentráciu teofylínu v krvi a neexistujú žiadne automatizované systémy - pumpy, ktoré regulujú podávanie lieku danou rýchlosťou, môžete urobiť nasledovné.

Príklad.

Záchvat bronchiálnej astmy u pacienta s hmotnosťou 70 kg, ktorý nedostával teofylín.

Najprv podávame eufylín intravenózne v dávke 3 mg/kg, teda 3x70= 210 mg (približne 10 ml 2,4 % roztoku eufylínu), v 10-20 ml izotonického roztoku chloridu sodného veľmi pomaly počas 5-7 minút alebo intravenózne kvapkovo počas 20 minút.

Po tomto prejdeme na intravenóznu infúziu udržiavacej dávky 0,6 mg/kg/h, teda 0,6 mg χ 70 = 42 mg/h, alebo približne 2 ml 2,4 % roztoku za hodinu (4 ml 2,4 % roztoku v 240 ml izotonického roztoku chloridu sodného rýchlosťou 40 kvapiek za minútu).

Liečba glukokortikoidmi

Ak sa eufylín nedostaví do 1-2 hodín od začiatku vyššie uvedenej udržiavacej dávky, začne sa liečba glukokortikoidmi. 100 mg vo vode rozpustného hydrokortizónu (hemisukcinát alebo fosfát) alebo 30-60 mg prednizolónu sa podáva intravenózne prúdovou injekciou, niekedy sa musia podať znova po 2-3 hodinách.

Ak po podaní prednizolónu nie je účinok, možno opäť podať eufylín a inhalačne použiť beta2-adrenergné stimulanty. Účinnosť týchto látok sa často zvyšuje po použití glukokortikoidov.

Inhalácia kyslíka

Inhalácie kyslíka pomáhajú zmierniť astmatické záchvaty. Zvlhčený kyslík sa inhaluje cez nosové katétre rýchlosťou 2 – 6 l/min.

Masáž hrudníka

Vibračná masáž hrudníka a akupresúra sa môžu použiť v komplexnej terapii astmatického záchvatu na dosiahnutie rýchlejšieho účinku z iných opatrení.

Všeobecný liečebný plán

SA Sun (1986) odporúča nasledujúce opatrenia:

1. Inhalácia kyslíka cez nosový katéter prietokom 2 – 6 l/min (kyslík sa môže podávať aj cez masku).
2. Predpísanie jedného z beta-adrenergných liekov:
   • adrenalín subkutánne;
   • terbutalínsulfát subkutánne;
   • inhalácia orciprenálínu.
3. Ak nedôjde k zlepšeniu do 15 – 30 minút, podávanie beta-adrenergných látok sa opakuje.
4. Ak po ďalších 15-30 minútach nedôjde k zlepšeniu, začne sa intravenózna kvapková infúzia eufylínu.
5. Absencia zlepšenia do 1-2 hodín po začatí podávania eufylínu si vyžaduje ďalšie podanie atropínu alebo atroventu inhaláciou (u pacientov so stredne silným kašľom) alebo intravenóznych kortikosteroidov (100 mg hydrokortizónu alebo ekvivalentné množstvo iného lieku).
6. Pokračujte v inhalácii beta-adrenergných látok a intravenóznom podávaní eufylínu.

Liečba astmatického stavu

Astmatický stav (AS) je syndróm akútneho respiračného zlyhania, ktorý sa vyvíja v dôsledku závažnej bronchiálnej obštrukcie rezistentnej na štandardnú liečbu.

Neexistuje všeobecne akceptovaná definícia astmatického stavu. Najčastejšie sa astmatický stav vyvíja pri bronchiálnej astme, obštrukčnej bronchitíde. Berúc do úvahy etiológiu a liečebné opatrenia vykonané pred vznikom astmatického stavu, možno uviesť aj iné definície astmatického stavu.

Podľa SA Sun (1986) je astmatický status akútny záchvat astmy, pri ktorom je liečba beta-adrenergnými látkami, infúziami tekutín a eufylínom neúčinná. Rozvoj astmatického statusu si vyžaduje aj použitie iných liečebných metód z dôvodu vzniku bezprostredného a vážneho ohrozenia života.

Podľa Hitlariho Dona (1984) je astmatický stav definovaný ako výrazné, potenciálne život ohrozujúce zhoršenie stavu pacienta s bronchiálnou astmou, ktoré nereaguje na konvenčnú liečbu. Táto terapia by mala zahŕňať tri subkutánne injekcie adrenalínu v 15-minútových intervaloch.

V závislosti od patogenetických znakov astmatického stavu sa rozlišujú tri varianty:

1. Pomaly sa rozvíjajúci astmatický stav spôsobený narastajúcou zápalovou obštrukciou priedušiek, edémom, zahusťovaním spúta, hlbokou blokádou beta2-adrenergných receptorov a závažným deficitom glukokortikoidov, ktorý zhoršuje blokádu beta2-adrenergných receptorov.
2. Okamžite sa rozvíjajúci astmatický stav (anafylaktický), spôsobený rozvojom hyperergickej anafylaktickej reakcie okamžitého typu s uvoľňovaním mediátorov alergie a zápalu, čo vedie k úplnému bronchospazmu a asfyxii v momente kontaktu s alergénom.
3. Anafylaktoidný astmatický stav spôsobený reflexným cholinergickým bronchospazmom v reakcii na podráždenie receptorov dýchacích ciest rôznymi dráždivými látkami; uvoľňovanie histamínu zo žírnych buniek pod vplyvom nešpecifických dráždivých látok (bez účasti imunologických mechanizmov); primárna bronchiálna hyperreaktivita.

Všetci pacienti so status asthmaticus by mali byť okamžite hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Liečba pomaly sa rozvíjajúceho status asthmaticus

Fáza I - štádium vytvorenej rezistencie na sympatomimetiká alebo štádium relatívnej kompenzácie

Liečba glukokortikoidmi

Použitie glukokortikoidov je povinné pri liečbe status asthmaticus po diagnostikovaní tohto život ohrozujúceho stavu.

V tomto prípade majú glukokortikoidy nasledujúci účinok:

• obnoviť citlivosť beta2-adrenergných receptorov;
• zvýšiť bronchodilatačný účinok endogénnych katecholamínov;
• eliminovať alergický edém, znížiť zápalovú obštrukciu priedušiek;
• znižujú hyperreaktivitu mastocytov a bazofilov, a tým inhibujú uvoľňovanie histamínu a iných mediátorov alergie a zápalu;
• eliminovať hrozbu akútnej adrenálnej insuficiencie v dôsledku hypoxie.

Glukokortikoidy sa podávajú intravenózne injekciou alebo prúdom každé 3-4 hodiny.

N. V. Putova odporúča užívať prednizolón v dávke 60 mg každé 4 hodiny, kým sa astmatický stav neodstráni (denná dávka môže dosiahnuť 10 mcg/kg telesnej hmotnosti pacienta).

Podľa odporúčaní T. A. Sorokiny (1987) je počiatočná dávka prednizolónu 60 mg; ak sa stav nezlepší v priebehu nasledujúcich 2-3 hodín, jednorazová dávka sa zvýši na 90 mg alebo sa k prednizolónu intravenózne pridá hydrokortizónhemisukcinát alebo fosfát v dávke 125 mg každých 6-8 hodín.

Ak sa stav pacienta so začiatkom liečby zlepší, prednizolón sa podáva ďalej v dávke 30 mg každé 3 hodiny, potom sa intervaly predlžujú.

V posledných rokoch sa spolu s parenterálnym podávaním prednizolónu predpisuje aj perorálne v dávke 30 – 40 mg denne.

Po vysadení statusu sa denná dávka prednizolónu znižuje o 20 – 25 % denne.

V roku 1987 bola publikovaná metóda liečby astmatického stavu od Yu. V. Anshelevicha. Počiatočná dávka intravenózneho prednizolónu je 250 – 300 mg, po ktorej sa liek podáva injekčne každé 2 hodiny v dávke 250 mg alebo kontinuálne kvapkovo, kým sa nedosiahne dávka 900 – 1 000 mg počas 6 hodín. Ak astmatický stav pretrváva, prednizolón sa má podávať v dávke 250 mg každé 3 – 4 hodiny v celkovej dávke 2 000 – 3 500 mg počas 1 – 2 dní, kým sa nedosiahne úľavový účinok. Po zmiernení astmatického stavu sa dávka prednizolónu každý deň znižuje o 25 – 50 % v porovnaní s počiatočnou dávkou.

Liečba eufylínom

Eufylín je najdôležitejším liekom na vyliečenie astmatického stavu pacienta. Na pozadí podávania glukokortikoidov sa zvyšuje bronchodilatačný účinok eufylínu. Eufylín okrem bronchodilatačného účinku znižuje tlak v pľúcnom obehu, znižuje parciálny tlak oxidu uhličitého v krvi a znižuje agregáciu krvných doštičiek.

Eufylín sa podáva intravenózne v úvodnej dávke 5 – 6 mg/kg (t. j. približne 15 ml 2,4 % roztoku pre osobu s hmotnosťou 70 kg), podávanie sa vykonáva veľmi pomaly počas 10 – 15 minút, po ktorom sa liek podáva intravenózne kvapkovo rýchlosťou 0,9 mg/kg za hodinu (t. j. približne 2,5 ml 2,4 % roztoku za hodinu), kým sa stav nezlepší, a potom rovnaká dávka počas 6 – 8 hodín (udržiavacia dávka).

Intravenózna kvapková infúzia eufylínu uvedenou rýchlosťou sa najpohodlnejšie vykonáva pomocou automatického dávkovacieho zariadenia. Ak nie je k dispozícii, je možné jednoducho „vstreknúť“ do systému približne 2,5 ml 2,4 % roztoku eufylínu každú hodinu alebo nadviazať intravenóznu kvapkovú infúziu eufylínu 10 ml 2,4 % eufylínu v 480 – 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného rýchlosťou 40 kvapiek za minútu, v takom prípade sa rýchlosť infúzie eufylínu priblíži k 0,9 mcg/kg za hodinu.

Pri poskytovaní pomoci pacientovi v stave astmatického stavu je povolené podávať 1,5-2 g eufylínu denne (62-83 ml 2,4% roztoku).

Namiesto eufylínu sa môžu podávať podobné lieky - diafylín a aminofylín.

Infúzna terapia

Vykonáva sa za účelom hydratácie, zlepšenia mikrocirkulácie. Táto terapia dopĺňa deficit BCC a extracelulárnej tekutiny, eliminuje hemokoncentráciu, podporuje vylučovanie a skvapalňovanie spúta.

Infúzna terapia sa vykonáva intravenóznou kvapkovou infúziou 5% glukózy, Ringerovho roztoku, izotonického roztoku chloridu sodného. Pri ťažkej hypovolémii, nízkom arteriálnom tlaku je vhodné podať reopolyglycín. Celkový objem infúznej terapie je v prvý deň približne 3-3,5 litra, v nasledujúcich dňoch - približne 1,6 l/m2 ^telesného povrchu, teda približne 2,5-2,8 litra denne. Roztoky sú heparinizované (2 500 U heparínu na 500 ml tekutiny).

Intravenózne kvapkové infúzie sa vykonávajú pod kontrolou CVP a diurézy. CVP by nemal prekročiť 120 mm H2O a rýchlosť diurézy by mala byť aspoň 80 ml/hodinu bez použitia diuretík.

Ak sa centrálny venózny tlak zvýši na 150 mm H2O, má sa podať intravenózne 40 mg furosemidu.

Je tiež potrebné kontrolovať hladiny elektrolytov v krvi - sodíka, draslíka, vápnika, chloridov a ak sú ich hladiny abnormálne, vykonať korekciu. Do podávanej tekutiny by sa mali pridávať najmä draselné soli, pretože hypokaliémia sa často vyskytuje pri astmatickom stave, najmä pri liečbe glukokortikoidmi.

Boj proti hypoxémii

Už v I. štádiu astmatického statusu majú pacienti stredne ťažkú arteriálnu hypoxémiu (PaO260-70 mm Hg) a normo- alebo hypokapniu (PaCO2 je normálne, t. j. 35-45 mm Hg alebo menej ako 35 mm Hg).

Zmiernenie arteriálnej hypoxémie je najdôležitejšou súčasťou komplexnej liečby astmatického stavu.

Vdychuje sa zmes kyslíka a vzduchu s obsahom kyslíka 35 – 40 %; zvlhčený kyslík sa vdychuje cez nosové katétre rýchlosťou 2 – 6 l/min.

Inhalácia kyslíka je substitučná terapia pri akútnom respiračnom zlyhaní. Zabraňuje nežiaducim účinkom hypoxémie na procesy tkanivového metabolizmu.

Vdychovanie zmesi hélia a kyslíka (75 % hélia + 25 % kyslíka) počas 40 – 60 minút 2 – 3-krát denne je veľmi účinné. Zmes hélia a kyslíka vďaka svojej nižšej hustote v porovnaní so vzduchom ľahšie preniká do zle vetraných oblastí pľúc, čo výrazne znižuje hypoxémiu.

Opatrenia na zlepšenie vyprázdňovania spúta

Dominantným patologickým procesom pri astmatickom stave je bronchiálna obštrukcia s viskóznym spútom. Na zlepšenie vyprázdňovania spúta sa odporúča nasledovné:

• infúzna terapia na zníženie dehydratácie a pomoc pri riedení hlienu;
• intravenózne podanie 10% roztoku jodidu sodného - od 10 do 30 ml denne; T. Sorokina odporúča podávať intravenózne až 60 ml denne a tiež užívať 3% roztok perorálne, 1 polievkovú lyžicu každé 2 hodiny 5-6 krát denne; jodid sodný je jedným z najúčinnejších mukolytických expektoransov. Uvoľňovaním z krvi cez sliznicu priedušiek spôsobuje ich hyperémiu, zvýšenú sekréciu a skvapalnenie spúta, normalizuje tonus bronchiálnych svalov;
• dodatočné zvlhčovanie vdýchnutého vzduchu, ktoré pomáha skvapalňovať hlieny a ich vykašliavanie; zvlhčovanie vdýchnutého vzduchu sa dosahuje rozprašovaním kvapaliny; môžete tiež vdychovať vzduch zvlhčený teplou parou;
• intravenózne alebo intramuskulárne podanie vaxamu (lasolvanu) - 2-3 ampulky (15 mg na ampulku) 2-3-krát denne a perorálne podanie lieku 3-krát denne, 1 tableta (30 mg). Liek stimuluje tvorbu povrchovo aktívnej látky, normalizuje bronchopulmonálnu sekréciu, znižuje viskozitu spúta a podporuje jeho vykašliavanie;
• Fyzioterapeutické metódy zahŕňajú perkusiu a vibračnú masáž hrudníka.

Korekcia acidózy

V I. štádiu astmatického stavu nie je acidóza výrazná, kompenzovaná, preto intravenózne podanie sódy nie je vždy indikované. Ak je však pH krvi nižšie ako 7,2, odporúča sa pomaly intravenózne podať približne 150 – 200 ml 4 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného.

Je potrebné pravidelne merať pH krvi, aby sa udržalo na úrovni 7,25.

Použitie inhibítorov proteolytických enzýmov

V niektorých prípadoch je vhodné do komplexnej terapie astmatického stavu zahrnúť inhibítory proteolytických enzýmov. Tieto lieky blokujú účinok mediátorov alergie a zápalu v bronchopulmonálnom systéme a znižujú edém bronchiálnej steny. Contrical alebo trasylol sa podáva intravenózne kvapkovo v dávke 1 000 U na 1 kg telesnej hmotnosti denne v 4 dávkach v 300 ml 5% glukózy.

Liečba heparínom

Heparín znižuje riziko vzniku tromboembólie (hrozba tromboembólie existuje v dôsledku dehydratácie a zhrubnutia krvi pri astmatickom stave), má desenzibilizačný a protizápalový účinok, znižuje agregáciu krvných doštičiek a zlepšuje mikrocirkuláciu.

Odporúča sa podávať heparín (ak nie sú kontraindikácie) pod kožu brucha v dennej dávke 20 000 IU, rozdelenej do 4 injekcií.

Intravenózne podanie sympatomimetík

Ako už bolo uvedené, astmatický stav sa vyznačuje rezistenciou na sympatomimetiká. Neexistuje však jednoznačný postoj k týmto liekom. NV Putov (1984) poukazuje na to, že pri liečbe astmatického stavu je použitie adrenomimetík výrazne obmedzené alebo vylúčené. GB Fedoseyev a G. P. Khlopotova (1988) sa domnievajú, že sympatomimetiká sa môžu použiť ako bronchodilatanciá, ak nedôjde k predávkovaniu.

SA Sun (1986) sa domnieva, že beta-adrenergné látky (napríklad isadrín) by sa mali podávať intravenózne iba pri najťažších astmatických záchvatoch, ktoré nereagujú na konvenčné liečebné metódy vrátane intravenózneho podávania eufylínu, atropínu a kortikosteroidov.

X. Don (1984) poukazuje na to, že progresívny astmatický stav, ktorý nie je možné liečiť intravenóznym podaním aminofylínu (eufylínu), inhaláciou sympatomimetík, intravenóznymi infúziami glukokortikoidov, možno pomerne úspešne liečiť intravenóznym podaním Shadrinu.

Treba poznamenať, že počas vyššie uvedenej terapie sa pacienti stávajú citlivejšími na sympatomimetiká a ak sa dodržiavajú pravidlá ich používania, možno dosiahnuť výrazný bronchodilatačný účinok.

Liečba isadrínom sa má začať intravenóznym podaním v dávke 0,1 mcg/kg za minútu. Ak sa nepozoruje zlepšenie, dávka sa má postupne zvyšovať o 0,1 mcg/kg/min každých 15 minút. Odporúča sa neprekročiť srdcovú frekvenciu 130 úderov za minútu. Absencia účinku po intravenóznom podaní isadrínu sa pozoruje u približne 15 % pacientov.

Liečba isadrínom by sa mala vykonávať iba u mladých pacientov bez sprievodnej srdcovej patológie.

Hlavnými komplikáciami sú srdcové arytmie a toxicko-nekrotické zmeny myokardu.

Počas liečby isadrínom sa má neustále sledovať srdcová frekvencia a krvný tlak a denne sa má stanovovať hladina myokardiálnych enzýmov v krvi, najmä špecifických izoenzýmov MB-CK.

Selektívne beta2-adrenergné agonisty sa môžu použiť na liečbu status asthmaticus. Vzhľadom na ich schopnosť selektívne stimulovať beta2-adrenergné receptory a mať takmer žiadny vplyv na beta1-adrenergné receptory myokardu, a teda nadmerne nestimulovať myokard, je použitie týchto liekov výhodnejšie ako izadrín.

GB Fedoseyev odporúča intravenózne alebo intramuskulárne podanie 0,5 ml 0,5% roztoku alupentu (orciprenalínu), lieku s čiastočnou beta2-selektivitou.

Je možné použiť vysoko selektívne beta2-adrenergné agonisty - terbutalín (brikanil) - 0,5 ml 0,05% roztoku intramuskulárne 2-3 krát denne; ipradol - 2 ml 1% roztoku v 300-350 ml 5% roztoku glukózy intravenózne kvapkaním atď.

Stimulanty beta2-adrenergných receptorov sa teda môžu použiť pri liečbe progresívneho astmatického stavu, ale iba v kombinácii s komplexnou terapiou, ktorá obnovuje citlivosť beta2-adrenergných receptorov.

Dlhodobá epidurálna blokáda

V komplexnej terapii AS sa môže použiť aj vysoká blokáda epidurálneho priestoru medzi DIII-DIV. Podľa AS Boriska (1989) sa pri dlhodobej blokáde zavádza vinylchloridový katéter s priemerom 0,8 mm cez ihlu do epidurálneho priestoru v oblasti DIII-DIV. Pomocou katétra sa frakčne vstrekuje 4-8 ml 2,5% roztoku trimekaínu každé 2-3 hodiny. Peridurálna blokáda môže trvať od niekoľkých hodín do 6 dní.

Dlhodobá peridurálna blokáda normalizuje tonus hladkých svalov priedušiek, zlepšuje prietok krvi v pľúcach a umožňuje rýchlejšie dostať pacienta z astmatického stavu.

Pri bronchiálnej astme, najmä pri rozvoji astmatického stavu, sa vyvíja dysfunkcia centrálneho a autonómneho nervového systému vo forme tvorby kongestívnych patologických interoceptívnych reflexov, ktoré spôsobujú kŕč senzibilizovaných bronchiálnych svalov a zvýšenú sekréciu viskózneho spúta s bronchiálnou obštrukciou. Dlhodobá epidurálna blokáda blokuje patologické interoceptívne reflexy a tým spôsobuje bronchodilatáciu.

Fluórotánová anestézia

CH Scoggin poukazuje na to, že fgorothan má bronchodilatačný účinok. Preto pacientom s astmatickým stavom možno podať celkovú anestéziu. V dôsledku toho bronchospazmus často ustane a po odznení anestézie sa už nezopakuje. U niektorých pacientov sa však po zotavení z anestézie opäť vyvinú závažné astmatické stavy.

Použitie droperidolu

Droperidol je alfa-adrenoreceptor a neuroleptikum. Liek znižuje bronchospazmus, odstraňuje toxické účinky sympatomimetík, agitáciu a znižuje arteriálnu hypertenziu. Vzhľadom na tieto účinky droperidolu je v niektorých prípadoch vhodné zaradiť ho do komplexnej liečby astmatického stavu pod kontrolou arteriálneho tlaku (1 ml 0,25 % roztoku intramuskulárne alebo intravenózne 2 – 3-krát denne).

Štádium II - štádium dekompenzácie (štádium „tichých pľúc“, štádium progresívnych ventilačných porúch)

V II. štádiu je stav pacienta mimoriadne závažný, existuje výrazný stupeň respiračného zlyhania, hoci vedomie je stále zachované.

Liečba glukokortikoidmi

V porovnaní s astmatickým stavom v štádiu I sa jednorazová dávka prednizolónu zvyšuje 1,5-3-krát a podáva sa každých 1-1,5 hodiny alebo kontinuálne intravenózne kvapkovo. 90 mg prednizolónu sa podáva intravenózne každých 1,5 hodiny a ak sa v nasledujúcich 2 hodinách nedostaví účinok, jednorazová dávka sa zvýši na 150 mg a súčasne sa podáva hydrokortizónhemisukcinát v dávke 125-150 mg každé 4-6 hodiny. Ak sa stav pacienta so začiatkom liečby zlepší, podáva sa 60 mg a potom 30 mg prednizolónu každé 3 hodiny.

Absencia účinku do 1,5-3 hodín a pretrvávanie obrazu „tichých pľúc“ naznačujú potrebu bronchoskopie a segmentálnej laváže priedušiek.

Na pozadí liečby glukokortikosteroidmi sa pokračuje v inhalačnej kyslíkovej terapii, infúznej terapii, intravenóznom podávaní eufylínu a opatreniach na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek.

Endotrocheálna intubácia a umelá ventilácia pľúc so sanáciou bronchiálneho stromu

Ak liečba vysokými dávkami glukokortikoidov a zvyšok vyššie uvedenej terapie neodstránia obraz „tichých pľúc“ do 1,5 hodiny, je potrebné vykonať endotracheálnu intubáciu a pacienta previesť na umelú pľúcnu ventiláciu (ALV).

SA Sun a ME Gershwin formulujú indikácie pre umelú ventiláciu takto:

• zhoršenie duševného stavu pacienta s rozvojom úzkosti, podráždenosti, zmätenosti a nakoniec kómy;
• progresívne klinické zhoršenie napriek intenzívnej farmakoterapii;
• výrazné napätie pomocných svalov a stiahnutie medzirebrových priestorov, výrazná únava a nebezpečenstvo úplného vyčerpania pacienta;
• kardiopulmonálne zlyhanie;
• progresívne zvyšovanie hladiny CO2 v arteriálnej krvi, určené stanovením krvných plynov;
• zníženie alebo absencia respiračných zvukov počas inhalácie, keďže sa znižuje respiračný objem, čo je sprevádzané znížením alebo vymiznutím exspiračného sipotu.

Predion (viadril) sa používa na úvodnú anestéziu v dávke 10 – 12 mg/kg ako 5 % roztok. Pred intubáciou sa intravenózne podáva 100 mg svalového relaxansu listenon. Základná anestézia sa vykonáva pomocou oxidu dusného a fluorotanu. Oxid dusný sa používa v zmesi s kyslíkom v pomere 1:2.

Súčasne s umelou ventiláciou sa vykonáva urgentná terapeutická bronchoskopia so segmentálnou bronchiálnou lavážou. Bronchiálny strom sa premyje 1,4 % roztokom hydrogénuhličitanu sodného zahriatym na 30 – 35 °C a následne sa odsáva bronchiálny obsah.

Pri intenzívnej liečbe astmatického stavu AP Zilber odporúča vykonávať umelú ventiláciu v režime pozitívneho koncového exspiračného tlaku (PEEP). Pri zlyhaní pravej komory však môže režim PEEP ďalej narušiť hemodynamiku. Toto je obzvlášť nebezpečné, keď sa umelá ventilácia začína na pozadí epidurálnej anestézie s nekorigovanou hypovolémiou, čo vedie ku kolapsu, ktorý je ťažké korigovať.

Na pozadí umelej ventilácie pľúc sa pokračuje v terapii opísanej v časti o liečbe astmatického stavu v štádiu I, ako aj v korekcii acidózy (200 ml 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného intravenózne) pod kontrolou pH krvi.

Po úľave od AS v II. štádiu („tiché pľúca“) sa mechanická ventilácia zastaví, ale pokračuje sa v bronchodilatačnej liečbe, liečbe glukokortikoidmi v znižujúcich sa dávkach a expektoranciách.

Štádium II - hypoxemická hyperkapnická kóma

V tretej fáze sa vykonáva nasledujúci rozsah liečebných opatrení.

Umelá ventilácia pľúc

Pacient je okamžite prevedený na umelú pľúcnu ventiláciu. Počas tohto obdobia sa každé 4 hodiny meria tlak kyslíka v krvi, oxid uhličitý a pH krvi.

Bronchoskopická sanitácia

Bronchoskopická sanitácia je tiež povinným liečebným opatrením, vykonáva sa segmentálna laváž bronchiálneho stromu.

Glukokortikoidná terapia

Dávky prednizolónu v štádiu III sa zvyšujú na 120 mg intravenózne každú hodinu.

Korekcia acidózy

Korekcia acidózy sa vykonáva intravenóznymi infúziami 200 – 400 ml 4 % roztoku hydrogenuhličitanu sodného pod kontrolou pH krvi a nedostatku tlmivej bázy.

Extrakorporálna membránová oxygenácia krvi

Pri akútnom respiračnom zlyhaní nie vždy umelá ventilácia prináša pozitívny výsledok ani pri vysokej koncentrácii kyslíka (až do 100 %). Preto sa niekedy používa mimotelová membránová oxygenácia krvi. Umožňuje získať čas a predĺžiť život pacienta, čím dáva možnosť, aby sa akútne respiračné zlyhanie pod vplyvom terapie zmiernilo.

Okrem vyššie uvedených opatrení sa pokračuje aj v liečbe zufilínom, rehydratácii, opatreniach na zlepšenie vyprázdňovania spúta a ďalších opatreniach opísaných v časti „Liečba astmatického stavu v štádiu I“.

Liečba anafylaktického variantu astmatického stavu

1. Intravenózne sa podáva 0,3 – 0,5 ml 0,1 % roztoku adrenalínu v 10 – 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Ak sa po 15 minútach nedostaví účinok, zavedie sa intravenózna kvapková infúzia 0,5 ml 0,1 % roztoku adrenalínu v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Ak sa vyskytnú ťažkosti s intravenóznou infúziou adrenalínu do lakťovej žily, adrenalín sa podáva do sublingválnej oblasti. Vďaka bohatej vaskularizácii tejto oblasti sa adrenalín rýchlo dostáva do systémového krvného obehu (podáva sa 0,3 – 0,5 ml 0,1 % roztoku adrenalínu) a súčasne do priedušnice pomocou protokolu prstencovito-tyreoidnej membrány.

Shadrín sa môže podávať intravenózne kvapkovou injekciou rýchlosťou 0,1 – 0,5 mcg/kg za minútu.

Adrenalín alebo izadrín stimulujú beta2-adrenergné receptory priedušiek, znižujú bronchiálny edém, zmierňujú bronchospazmus a zvyšujú srdcový výdaj stimuláciou beta1-adrenergných receptorov.

2. Podáva sa intenzívna glukokortikoidná liečba. Okamžite sa intravenózne podá 200 – 400 mg hydrokortizónhemisukcinátu alebo fosfátu alebo 120 mg prednizolónu metódou jet stream, po čom nasleduje prechod na intravenóznu kvapkovú infúziu rovnakej dávky v 250 ml 5 % roztoku glukózy rýchlosťou 40 kvapiek za minútu. Ak sa nedostaví účinok, možno intravenózne opäť podať 90 – 120 mg prednizolónu metódou jet stream.
3. Intravenózne sa podáva 0,5-1 ml 0,1% roztoku atropínsulfátu na 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Liek je periférny M-anticholinergikum, uvoľňuje priedušky, eliminuje anafylaktický bronchospazmus a znižuje hypersekréciu spúta.
4. 10 ml 2,4% roztoku eufylínu v 10-20 ml izotonického roztoku chloridu sodného sa podáva intravenózne pomaly (počas 3-5 minút).
5. Antihistaminiká (suprastin, tavegil, difenhydramín) sa podávajú intravenózne v dávke 2-3 ml na 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Antihistaminiká blokujú H1-histamínové receptory, podporujú relaxáciu bronchiálnych svalov a znižujú opuch bronchiálnej sliznice.

6. Ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné, podáva sa fluorotanová anestézia a ak z nej nie je žiadny účinok, podáva sa umelá pľúcna ventilácia. Vdýchnutie 1,5-2% roztoku fluorotanu s prehlbovaním anestézie eliminuje bronchospazmus a zmierňuje stav pacienta.
7. Priama masáž pľúc sa vykonáva manuálne (vdych sa vykonáva pomocou anestetického vaku, výdych sa vykonáva stlačením hrudníka rukami). Priama masáž pľúc sa vykonáva pri totálnom bronchospazme so „zástavou pľúc“ v polohe maximálneho nádychu a nemožnosti výdychu.
8. Eliminácia metabolickej acidózy sa vykonáva pod kontrolou pH, deficit tlmivých báz intravenóznou infúziou 200-300 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného.
9. Zlepšenie reologických vlastností krvi sa dosiahne intravenóznym alebo subkutánnym podaním heparínu v dennej dávke 20 000 – 30 000 U (rozdelenej do 4 injekcií). Heparín znižuje agregáciu krvných doštičiek a edém bronchiálnej sliznice.
10. Na boj proti mozgovému edému sa intravenózne podáva 80-160 mg Lasixu a 20-40 ml hypertonického 40% roztoku glukózy.
11. Použitie alfa-adrenergných blokátorov (droperidol) intravenózne v dávke 1-2 ml 0,25% roztoku v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného pod kontrolou krvného tlaku znižuje aktivitu alfa-adrenergných receptorov a pomáha zmierniť bronchospazmus.

Liečba anafylaktoidného variantu status astmaticus

Základné princípy vyvedenia pacienta z anafylaktoidného stavu sú podobné ako pri poskytovaní urgentnej starostlivosti pri anafylaktickom variante astmatického stavu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]