Riešenie útoku bronchiálnej astmy

Núdzová terapia

Mechanizmus účinku liekov používaných na zastavenie záchvatu bronchiálnej astmy je opísaný v článku " liečby bronchiálnej astmy ".

Neselektívne adrenomimetiká

Neselektívne adrenomimetiká majú stimulujúci účinok na beta1-beta2 a alfa-adrenergné receptory.

Adrenalín - je liekom voľby na úľavu od záchvatu bronchiálnej astmy kvôli rýchlemu zastaveniu účinku lieku.

U dospelých pacientov v čase bronchiálna astma útok podkožnom podaní v dávke epinefrín 0,25 mg (tj., 0,25 ml 0,1% roztoku), vyznačujúci sa nasledujúcimi znakmi: nástup účinku - 15 minút; maximálna akcia je 45 minút; trvanie účinku - približne 2,5 hodiny; maximálny prietok expirácie vzduchu (MSSV) sa zvýši o 20%; žiadne zmeny v srdcovej frekvencii; systémový diastolický krvný tlak mierne klesá.

Injekcia 0,5 mg epinefrínu vedie k rovnakému účinku, ale s nasledujúcimi zvláštnosťami: trvanie účinku sa zvyšuje na 3 hodiny alebo viac; MSWR sa zvyšuje o 40%; mierne zvyšuje srdcovú frekvenciu.

S.A. San (1986) na zmiernenie záchvatu bronchiálneho astmu odporúča, aby bol adrenalín podávaný subkutánne v nasledujúcich dávkach v závislosti od telesnej hmotnosti pacienta:

• menej ako 60 kg - 0,3 ml 0,1% roztoku (0,3 mg);
• 60 - 80 kg - 0,4 ml 0,1% roztoku (0,4 mg);
• viac ako 80 kg - 0,5 ml 0,1% roztoku (0,5 mg).

Pri absencii účinku sa podávanie adrenalínu v rovnakej dávke opakuje po 20 minútach, opäť je možné injekčne podať epinefrín maximálne 3 krát.

Subkutánna injekcia epinefrínu je prostriedok na výber počiatočnej liečby pacientov v čase záchvatu bronchiálnej astmy.

Adrenalín sa neodporúča u starších pacientov, ktorí trpia ischemickou chorobou srdca, hypertenzia, Parkinsonovej choroby, toxické strumy z dôvodu možného zvýšenia krvného tlaku, tachykardia, tras, zvýšený miešanie, niekedy zhoršenie ischémie myokardu.

Efedrín - môžu byť taktiež použité na úľavu od bronchiálnej astmy útoku, ale jeho účinok je menej výrazný, začína v 30-40 minút, ale trvá trochu dlhšie, až do 3-4 hodín pre úľavu prieduškovej astmy sa podáva subkutánne alebo intramuskulárne do 0,5-1,0 ml 5%. Riešenie.

Efedrín by sa nemal používať u pacientov, ktorí sú kontraindikovaní adrenalínom.

Selektívne alebo čiastočne selektívne beta2-adrenomulanty

Prípravky z tejto podskupiny selektívne stimulujú beta2-adrenergné receptory a indukujú relaxáciu bronchiálna, nestimuluje alebo takmer nestimulujú beta1 adrenoretstseptory myokardu (pri použití v prípustných optimálnych dávkach).

Alupent (astmopent, orciprenalín) - sa používa vo forme odmeraných aerosólov (1-2 hlboké dychov). Akcia začína o 1-2 minúty, celková úľava z útoku nastane po 15-20 minútach, trvanie účinku je asi 3 hodiny. Po obnovení útoku sa inhala rovnaká dávka. Počas dňa môžete Alupen užívať 3-4 krát. Pre edému záchvatu astmy môžu byť použité ako podkožné alebo intramuskulárne použitie 1 ml 0,05% roztoku Alupent môže odkvapkávať a intravenózne podanie (1 ml 0,05% roztoku v 300 ml 5% pri teplote 30 kvapiek / min roztok glukózy).

Alupent je čiastočne selektívny beta2-adrenostmulátor, preto je možné s častými inhaláciami lieku, palpitáciou, extrasystolom.

Salbutamol (ventolín) sa používa na zastavenie záchvatu bronchiálnej astmy pomocou dávkovaného aerosólu - 1-2 dych. V závažných prípadoch, ak nie je účinok po 5 minútach, možno urobiť 1-2 vdychovanie. Prípustná denná dávka - 6-10 jednorazových inhalačných dávok.

Bronchodilatačný účinok lieku začína v priebehu 1-5 minút. Maximálny účinok je 30 minút, trvanie akcie je 2-3 hodiny.

Terbutalín (bricanil) je selektívny beta2-adrenostmulátor používaný na zastavenie záchvatu bronchiálnej astmy vo forme odmeraného aerosólu (1-2 vdychovanie). Po 1 - 5 minútach, maximálne po 45 minútach (podľa niektorých údajov po 60 minútach) sa pozoruje bronchodilatačný účinok, trvanie účinku nie je kratšie ako 5 hodín.

Po inhalácii terbutalínu nedochádza k významnej zmene srdcovej frekvencie a systolického krvného tlaku. Na zastavenie záchvatu bronchiálnej astmy možno použiť aj intramuskulárne - 0,5 ml 0,05% roztoku až 4-krát denne.

Inolin - selektívne beta2-agonisty, ktoré sa používajú na zmiernenie astmatických záchvatov vo forme odmeraných aerosólov (1-2 dychy), a podkožné - 1 ml (0,1 mg).

Ipradol - selektívne beta2-agonisty, ktoré sa používajú na zmiernenie astmatických záchvatov vo forme odmeraných aerosólov (1-2 dychov) alebo intravenózne 2 ml 1% roztoku.

Berotek (fenoterol) - čiastočne selektívny beta2-adrenostmulant, sa používa na zastavenie záchvatu bronchiálnej astmy vo forme odmeraného aerosólu (1-2 vdychovanie). Začiatok bronchodilatačného účinku sa pozoruje po 1-5 minútach, maximálna účinnosť je 45 minút, trvanie účinku je 5-6 hodín (dokonca až do 7-8 hodín).

Yu.B.Belousov (1993) považuje berotek za liek voľby v súvislosti s dostatočným trvaním akcie.

Kombinované beta2-adrenergné stimulanty

Berodual je kombináciou beta2-adrenostimulátora fenoterolu (beroteka) a cholinolytiky iprapropiumbromidu, ktorý je derivátom atropínu. Vyrobený vo forme aerosólu s dávkovaním, ktorý sa používa na zastavenie záchvatu bronchiálnej astmy (1-2 vdychovanie), v prípade potreby sa liek môže inhalovať až 3-4 krát denne. Liečivo má výrazný bronchodilatačný účinok.

Ditek - kombinovaný odmeraný aerosól pozostávajúci z fenoterolu (beroteka) a stabilizátora žírnych buniek - intala. Pomocou diéty je možné zastaviť záchvaty bronchiálnej astmy miernej a strednej závažnosti (1-2 dychy aerosólu), pri neprítomnosti účinku môže byť inhalácia opakovaná po 5 minútach v rovnakej dávke.

Použitie beta1, beta2-adrenergných stimulantov

Isodrín (izoproterenol, novorín) - stimuluje beta 1 a beta 2-adrenoreceptory a tým dilatuje priedušky a zvyšuje frekvenciu srdcových kontrakcií. Na zmiernenie úcinku bronchiálnej astmy sa používa vo forme dávkovaných aerosólov pri 125 a 75 μg v jednej dávke (1-2 dych), maximálna denná dávka je 1-4 inhalácie 4 krát denne. V niektorých prípadoch je možné zvýšiť počet recepcií až 6-8 krát denne.

Treba mať na pamäti, že v prípade predávkovania liekom je možný rozvoj ťažkých arytmií. Je nevhodné používať liek v IHD, ako aj s ťažkým chronickým zlyhaním obehu.

Liečba eufylínom

Ak po 15-30 minútach po použití epinefrínu alebo iných stimulantov beta2-adrenergných receptorov sa záchvat bronchiálnej astmy nezastaví, potom sa má začať intravenózne podávanie euphylínu.

Ako poukazuje M. E. Gershwin, eufilín hrá ústrednú úlohu v terapii reverzibilného bronchospazmu.

Eufillín sa uvoľňuje v ampulkách s 10 ml 2,4% roztoku, t.j. V 1 ml roztoku obsahuje 24 mg eufylínu.

Eufillin sa podáva intravenózne v dávke 3 mg / kg a potom sa podáva intravenózna infúzia udržiavacej dávky rýchlosťou 0,6 mg / kg / h.

Podľa SA Sana (1986) by sa eufylín mal aplikovať intravenózne:

• v dávke 0,6 ml / kg v 1 hodine pacientov, ktorí dostali skôr teofylín;
• v dávke 3-5 mg / kg po dobu 20 minút osobám, ktoré nedostali teofylín, a potom prešli na udržiavaciu dávku (0,6 mg / kg za hodinu).

Intravenózne sa eufylín podáva drasticky až do zlepšenia stavu, ale reguluje sa koncentrácia teofylínu v krvi. Terapeutická koncentrácia teofylínu v krvi by mala byť v rozmedzí 10-20 μg / ml.

Bohužiaľ, v praxi nie je vždy možné určiť obsah teofylínu v krvi. Preto je potrebné mať na pamäti, že maximálna denná dávka eufylinu je 1,5-2 g (tj 62-83 ml 2,4% roztoku eufylínu).

Ak chcete zabrániť útoku bronchiálnej astmy, nie je vždy potrebné vstúpiť do tejto dennej dávky eufylínu, táto potreba vzniká s rozvojom astmatického stavu.

Ak nie je možné určiť koncentráciu teofylínu v krvi a absenciu automatizovaných systémov - čerpadiel, ktoré regulujú podávanie lieku v určitej rýchlosti, môžete postupovať nasledovne.

Príklad.

Útok bronchiálnej astmy u pacienta s hmotnosťou 70 kg, ktorý nedostal teofylín.

Najskôr sme intravenózne injikovali eufylín v dávke 3 mg / kg, t.j. 3x70 = 210 mg (približne 10 ml 2,4% roztoku eufylínu) v 10-20 ml izotonického roztoku chloridu sodného veľmi pomaly počas 5 až 7 minút alebo intravenózne kvapkajte 20 minút.

Potom prechádzame do intravenóznej infúzie udržiavacej dávky 0,6 mg / kg / h, tzn. 0,6 mg x 70 = 42 mg / h alebo približne 2 ml 2,4% roztoku za hodinu (4 ml 2,4% roztoku v 240 ml izotonického roztoku chloridu sodného rýchlosťou 40 kvapiek za minútu).

Liečba glukokortikoidov

Pri neprítomnosti účinku eufylínu počas 1-2 hodín od začiatku podávania vyššie uvedenej udržiavacej dávky sa začne liečba glukokortikoidmi. Intravenózne injekčne podávané 100 mg hydrokortizónu (hemisukcinátu alebo fosfátu) rozpustného vo vode alebo 30-60 mg prednizolónu, niekedy o 2-3 hodiny neskôr, musia byť opäť zavedené.

Pri neprítomnosti účinku po zavedení prednizolónu môžete znova vstúpiť do euflilínu, aplikovať beta2-adrenostimulanty pri inhaláciách. Účinnosť týchto liekov po použití glukokortikoidov sa často zvyšuje.

Vdýchnutie kyslíka

Inhalácie kyslíka prispievajú k zastaveniu záchvatu bronchiálnej astmy. Zvlhčený kyslík sa inhaluje cez nosné katétre rýchlosťou 2 až 6 l / min.

Masáž hrudníka

V komplexe terapie astmatického záchvatu sa môže použiť masáž s vibračným hrudníkom a akupresúra, aby sa získali rýchlejšie účinky iných aktivít.

Všeobecná schéma liečby

SA San (1986) odporúča nasledujúce činnosti:

1. Inhalácia kyslíka cez nosový katéter pri 2-6 l / min (kyslík môže byť podávaný aj cez masku).
2. Vymenovanie jedného z beta-adrenergných liekov:
   • epinefrín subkutánne;
   • terbutalín sulfát subkutánne;
   • inhalácia orciprenalínu.
3. Ak po 15-30 minútach nedôjde k zlepšeniu, zopakujte zavedenie beta-adrenergných látok.
4. Ak po ďalších 15-30 minútach nedôjde k zlepšeniu, zavedie sa infúzia eufylínu intravenóznou kvapkadlom.
5. Žiadne zlepšenie počas 1-2 hodín po začiatku podávania aminofylín vyžaduje dodatočné podávanie atropínu alebo inhalačná ATROVENT (pacienti s miernou kašeľ) alebo kortikosteroidy intravenózne {100 mg hydrokortizónu alebo ekvivalentné množstvo iného liečiva).
6. Pokračujte inhaláciou beta-adrenergných látok a intravenóznou injekciou eufylínu.

Liečba stavu astmy

Astmatický stav (AS) je syndróm akútneho respiračného zlyhania, ktorý sa vyvíja v dôsledku výraznej bronchiálnej obštrukcie, rezistentnej na štandardnú liečbu.

Všeobecne prijateľná definícia astmatického stavu neexistuje. Najčastejšie sa vyskytuje astmatický stav s bronchiálnou astmou, obštrukčnou bronchitídou. Vzhľadom na etiológiu a uskutočnenú pred vývojom astmatického stavu terapeutických opatrení je možné dať ďalšie definície astmatického stavu.

Podľa SA San (1986) je astmatický stav definovaný ako akútny astmatický záchvat, pri ktorom je liečba beta-adrenergnými látkami, infúzia tekutín a eufylín neúčinná. Vývoj astmatického stavu tiež vyžaduje použitie iných liečebných postupov v dôsledku okamžitého a vážneho ohrozenia života.

Podľa Hitlari Don (1984) je astmatický stav definovaný ako výrazné, potenciálne život ohrozujúce zhoršenie stavu pacienta s bronchiálnou astmou, ktorá nereaguje na konvenčnú liečbu. Táto liečba by mala zahŕňať tri subkutánne injekcie epinefrínu v 15-minútových intervaloch.

V závislosti od patogénnych znakov astmatického stavu existujú tri varianty:

1. Pomaly vývoji stavu astmy, v dôsledku zvýšenia zápalových bronchiálnou obštrukciou, opuch, zahusťovanie hlienu, hlboké blokády beta 2 adrenergné receptory a označeného nedostatku glukokortikoidov, ktoré zhoršuje blokádu beta2-adrenergné receptory.
2. Ihneď vývoji astmatický stav (anafylaktické) v dôsledku vývoja hyperergic bezprostrednej typu anafylaktickej reakcii na uvoľňovanie mediátorov alergie a zápalu, čo vedie k celkovému a uduseniu bronchospazmu pri expozícii alergénu.
3. Anafylaktoidný astmatický stav spôsobený reflexným cholinergickým bronchospazmom v reakcii na podráždenie receptorov respiračného traktu rôznymi irrigantami; uvoľňovanie histamínu zo žírnych buniek pod vplyvom nešpecifických stimulov (bez účasti imunologických mechanizmov); primárna hyperaktivita priedušiek.

Všetci pacienti s astmatickým stavom by mali byť okamžite hospitalizovaní v jednotke intenzívnej starostlivosti a jednotke intenzívnej starostlivosti.

Liečba pomaly sa rozvíjajúceho astmatického stavu

Stupeň I je stupeň vytvoreného odporu voči sympatomimetikám alebo stupeň relatívnej kompenzácie

Liečba glukokortikoidov

Použitie glukokortikoidov je povinné pri liečbe astmatického stavu, akonáhle sa diagnostikuje tento život ohrozujúci stav.

Glukokortikoidy majú v tomto prípade nasledujúci účinok:

• obnoviť citlivosť beta2-adrenergných receptorov;
• posilňuje bronchodilatačný účinok endogénnych katecholamínov;
• eliminovať alergický edém, znížiť zápalovú obštrukciu priedušiek;
• znížiť hyperaktivitu žírnych buniek, bazofilov a tým inhibovať uvoľňovanie histamínu a ďalších mediátorov alergie a zápalu;
• odstrániť hrozbu akútnej nedostatočnosti nadobličiek v dôsledku hypoxie.

Glukokortikoidy sa podávajú intravenózne teplo alebo struino každé 3-4 hodiny.

NV Putova odporúča používanie prednisonu 60 mg každé 4 hodiny pred vysadením z astmatického stavu (denná dávka môže dosiahnuť 10 μg / kg telesnej hmotnosti pacienta).

Podľa odporúčaní TA Sorokina (1987) je počiatočná dávka prednizolónu 60 mg; ak v priebehu nasledujúceho stav 2-3 hod nezlepší, jednotlivé dávky zvyšovať až 90 mg prednizolónu alebo hydrokortizón hemisukcinátu pridané alebo fosforečnan intravenózne v dávke 125 mg každých 6-8 hodín.

Ak sa stav pacienta zlepší s liečbou, pokračujte v podávaní prednizolónu 30 mg každé 3 hodiny, potom sa intervaly predlžujú.

V posledných rokoch, spolu s parenterálnym podaním prednizolónu, je predpísané ústami 30-40 mg denne.

Po ukončení štúdie sa denná dávka prednizolónu zníži o 20-25% denne.

V roku 1987 bol publikovaný spôsob liečenia astmatického stavu Yu V. Anšeleviča. Počiatočná dávka prednizolón intravenózne - 250-300 mg, podávanie liečiva pokračuje po tomto bolus každé 2 hodiny pri 250 mg alebo kontinuálnou infúziou, aby sa dosiahlo dávky 900-1000 mg počas 6 hodín sa pokračuje astmatický stav by malo pokračovať podávaním prednizolónu 250 mg každé 3. -4 h v celkovej dávke 2000 - 3500 mg počas 1-2 dní pred dosiahnutím zastavovacieho účinku. Po vyťahovanie astmatický stav dávke prednizolón redukuje každý deň o 25-50%, vztiahnuté na počiatočné dávky.

Liečba eufylínom

Eufilín je najdôležitejším liekom na odstránenie pacienta z astmatického stavu. Na pozadí zavedenia glykokortikoidov sa zvyšuje bronchodilatačný účinok euphyllínu. Okrem bronchodilatačného účinku znižuje eufilín tlak v pľúcnom obehu, znižuje parciálny tlak oxidu uhličitého v krvi a znižuje agregáciu doštičiek.

Aminofylín podáva intravenózne v počiatočnej dávke 5,6 mg / kg (tj. Približne 2,4 ml 15% roztoku človeka s hmotnosťou 70 kg), zavedenie sa vykonáva veľmi pomaly, po dobu 10-15 minút, potom sa liečivo podáva intravenózne rýchlosťou 0,9 mg / kg za hodinu (tj približne 2,5 ml 2,4% roztoku za hodinu), až sa stav zlepší, a potom rovnaká dávka počas 6-8 hodín (udržiavacia dávka).

Intravenóznej infúzie aminofylín s vyššie uvedenou rýchlosťou najvhodnejšie vykonáva automatického dávkovacieho zariadenia. Pri jeho absencii môže jednoducho "dráždil" každú hodinu do asi 2,5 ml 2,4% roztoku alebo aminofylín zaviesť intravenóznou infúziou aminofylín 10 ml 2,4% aminofylín vo 480-500 ml izotonického roztoku chloridu sodného pri rýchlosti 40 kvapiek za minútu, v tomto prípade je rýchlosť infúzia eufylínu sa blíži 0,9 μg / kg za hodinu.

Pri pomáhaní pacientovi v astmatickom stave je povolené 1,5-2 g eufylínu denne (62 až 83 ml 2,4% roztoku).

Namiesto eufylínu môžete zaviesť podobné lieky - diafylín a aminofylín.

Infúzna terapia

Vykonáva sa na účely hydratácie, zlepšenia mikrocirkulácie. Táto terapia doplňuje deficit bcc a extracelulárnej tekutiny, eliminuje hemokoncentráciu, uľahčuje pľuvanie a skvapalnenie spúta.

Infúzna terapia sa vykonáva intravenóznou kvapkacou infúziou 5% glukózy, Ringerovho roztoku, izotonického roztoku chloridu sodného. Pri výraznej hypovolemii, s nízkym arteriálnym tlakom sa odporúča podať reopoly glen. Celkový objem tekutín v je asi 3 až 3,5 litrov na prvý deň, druhý deň - 1,6 l / m ² telesného povrchu, tj., asi 2,5-2,8 litra za deň. Roztoky sa heparinizujú (2500 jednotiek heparínu na 500 ml kvapaliny).

Intravenózne infúzie kvapiek sa vykonávajú pod kontrolou CVP, diurézy. Hodnota HPC by nemala presiahnuť 120 mm vody. A tempo diuréza by mala byť najmenej 80 ml / h bez použitia diuretík.

Pri zvýšení CVP na 150 mm vodného stĺpca sa má 40 mg furosemidu podať intravenózne.

Je tiež potrebné kontrolovať obsah elektrolytov v krvi - sodík, draslík, vápnik, chloridy a v prípade porušenia ich hladiny urobte opravu. Najmä je potrebné pridať draselné soli do tekutiny, ktorá sa má podávať, pretože astmatický stav často spôsobuje hypokalémiu, obzvlášť pri liečbe glukokortikoidmi.

Boj proti hypoxémii

Už vo fáze I u pacientov s status asthmaticus má strednú arteriálnej hypoxémia (RaO260-70 mm Hg. V.) a normy alebo hypokapnia (PaCO2 je normálne, to znamená 35 až 45 mm Hg. V. Alebo menšia ako 35 mm Hg. V.).

Kupirovacia arteriálna hypoxémia je najdôležitejšou súčasťou komplexnej terapie astmatického stavu.

Kyslíkovo-vzduchová zmes s obsahom kyslíka 35-40% sa vdychuje, zvlhčený inhalací kyslíka cez nosné katétre sa uskutočňuje rýchlosťou 2 až 6 l / min.

Inhalácia kyslíka je substitučná liečba akútneho respiračného zlyhania. Zabraňuje nepriaznivým účinkom hypoxémie na procesy tkanivového metabolizmu.

Veľmi účinná inhalačná zmes helio-kyslíka (75% hélia + 25% kyslík) trvajúca 40-60 minút 2-3 krát denne. Zmes hélia a kyslíka spôsobená nižšou hustotou ako vzduch umožňuje ľahšie prenikať do zle vetraných oblastí pľúc, čo výrazne znižuje hypoxémiu.

Opatrenia na zlepšenie odstránenia hlienu

Dominantným patologickým procesom s astmatickým stavom je viskózny spúch bronchiálnej obštrukcie. Na zlepšenie vylučovania hlienu sa odporúča:

• Infúzna terapia, ktorá znižuje dehydratáciu a podporuje skvapalnenie hlienu;
• intravenózna injekcia 10% roztoku jodidu sodného - 10 až 30 ml denne; T. Sorokina odporúča, aby bol podávaný intravenózne na 60 ml denne a tiež 3% roztoku v 1 polievkovej lyžici každé 2 hodiny 5-6 krát denne; jodid sodný je jedným z najefektívnejších mukolytických expektorantov. Vystupujúc z krvi cez sliznicu priedušiek spôsobuje ich hyperemiu, zvýšenú sekréciu a zriedenie spúta, normalizuje tonus bronchiálnych svalov;
• dodatočné zvlhčenie inhalovaného vzduchu, ktoré prispieva k skvapalneniu hlienu a jeho vykašliavaniu; zvlhčenie inhalovaného vzduchu sa uskutočňuje striekaním kvapaliny; môžete tiež vdychovať vzduch navlhčenú teplou parou;
• intravenózne alebo intramuskulárne použitie Wachs (lasolvan) - 2-3 ampulky (15 mg na ampulku) 2-3 krát denne, a liečivo orálne 3 x denne na 1 tabletu (30 mg). Liečivo stimuluje produkciu povrchovo aktívnej látky, normalizuje bronchopulmonárnu sekréciu, znižuje viskozitu spúta, podporuje jej únik;
• metódy fyzioterapie vrátane perkusnej a vibračnej masáže hrudníka.

Korekcia acidózy

V prvej fáze astmatického stavu je acidóza mierna, kompenzovaná, takže intravenózne podanie sódy nie je vždy indikované. Avšak ak je pH krvi menšie ako 7,2, odporúča sa asi 150 až 200 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného pomaly intravenózne.

Je potrebné pravidelne merať pH krvi, aby sa udržala na hodnote 7,25.

Použitie inhibítorov proteolytických enzýmov

V niektorých prípadoch sa odporúča zahrnúť inhibítory enzýmov proteolýzy do komplexnej terapie astmatického stavu. Tieto lieky blokujú účinok mediátorov alergie a zápalu v bronchopulmonárnom systéme, čo znižuje edém bronchiálnej steny. Intravenózne kvapkanie sa zavádza kontralkál alebo trasilol rýchlosťou 1 000 jednotiek na 1 kg telesnej hmotnosti na deň v 4 rozdelených dávkach v 300 ml 5% glukózy.

Liečba heparínom

Heparín znižuje riziko tromboembólie (tromboembolické hrozba existuje v dôsledku dehydratácie a kondenzácii krvi v status asthmaticus) má desenzibilizačnej a protizápalový účinok, zníženie zhlukovaniu krvných doštičiek, zlepšuje.

Odporúča sa injikovať heparín (pri absencii kontraindikácií) pod kožu žalúdka v dennej dávke 20 000 jednotiek a rozdeliť ho na 4 injekcie.

Intravenózne podávanie sympatomimetiká

Ako je uvedené vyššie, astmatický stav je charakterizovaný rezistenciou na sympatomimetiká. Neexistuje však jednoznačný postoj k týmto liekom. NV Putov (1984) poukazuje na to, že používanie adrenomimetických liekov je ostré obmedzené alebo eliminované pri liečbe astmatických stavov. G. B. Fedoseev a G. P. Khlopotov (1988) sa domnievajú, že sympatomimetiká môžu byť použité ako bronchodilatátory, ak nie sú predávkované.

SA San (1986) sa domnieva, že pre vstup do beta adrenergné látky (napr izadrin) intravenózne by malo byť len v tých ťažkých útokov astmy, ktoré nemôžu byť obvyklé procedúry, vrátane intravenóznej aminofylínom, atropínu a kortikosteroidov.

X. Dong (1984) uvádza, že postupné astmatický stav nie je vhodný na liečbu intravenóznym podaním aminofylín (aminofylín), inhalačným sympatomimetikum, intravenózna injekcia glukokortikoidov môžu byť liečené pomerne úspešne intravenóznej Shadrin.

Treba poznamenať, že v priebehu vyššie uvedenej liečby u pacientov sa zvyšuje citlivosť na sympatomimetiká a pri dodržaní pravidiel ich použitia možno dosiahnuť výrazný bronchodilatačný účinok.

Liečba ipridínom sa má začať intravenóznou dávkou 0,1 μg / kg za minútu. Ak sa nepozoruje žiadne zlepšenie, dávka sa má postupne zvyšovať o 0,1 μg / kg / min každých 15 minút. Odporúča sa neprekročiť srdcovú frekvenciu 130 za minútu. Nedostatok účinku intravenózneho podania izadrínu sa pozoruje u približne 15% pacientov.

Liečba izradínom sa má uskutočňovať len u pacientov v mladom veku bez sprievodnej srdcovej patológie.

Hlavnými komplikáciami sú srdcové arytmie a toxicko-nekrotické zmeny myokardu.

Počas liečby izadrínom je potrebné neustále monitorovať srdcovú frekvenciu, arteriálny tlak, denne určovať hladinu myokardiálnych enzýmov v krvi, zvlášť špecifické izoenzýmy MB-CFA.

Na liečbu astmatického stavu sa môžu použiť selektívne beta2-adrenergné stimulanty. Vzhľadom na ich schopnosti selektívne stimulovať beta2-adrenergné receptory a takmer žiadny vplyv na beta1-adrenergné receptory myokardu a tým nadmerne stimulovať myokardu, použitie týchto látok je výhodné v porovnaní s izoproterenol.

G. Fedoseev odporúča intravenózne alebo intramuskulárne podanie 0,5 ml 0,5% roztoku alupenta (orciprenalín), liečiva s čiastočnou beta2 selektivitou.

Je možné použiť vysoko selektívne beta2-adrenomulátory - terbutalín (bricanil) - 0,5 ml 0,05% roztoku intramuskulárne 2-3 krát denne; ipradol - 2 ml 1% roztoku v 300-350 ml 5% roztoku glukózy intravenózne kvapkajte atď.

Stimulačné činidlá beta2-adrenoreceptora sa teda môžu použiť na liečenie progresívneho astmatického stavu, ale iba na pozadí komplexnej terapie, ktorá obnovuje citlivosť beta2-adrenergných receptorov.

Dlhá peridurálna blokáda

Pri komplexnej terapii AS sa môže použiť aj vysoká blokáda epidurálneho priestoru medzi DIII-DIV. Podľa AS Borisko (1989) sa pre dlhodobú blokádu v epidurálnom priestore v oblasti DIII-DIV zavedie pomocou ihly chlorovinylový katéter s priemerom 0,8 mm. Použitím katétra sa každé 2-3 hodiny podáva frakčne 4 až 8 ml 2,5% roztoku trimekaínu. Pervuralnaya blokáda môže trvať niekoľko hodín až šesť dní.

Predĺžená perivurálna blokáda normalizuje tón hladkých svalov priedušiek, zlepšuje pľúcny prietok krvi, umožňuje rýchlo odstrániť pacienta z astmatického stavu.

Bronchiálna astma, najmä vývoj status asthmaticus, vyvíja dysfunkciou centrálneho a autonómneho nervového systému typu tvorbe stojatých interoceptive patologických reflexov spôsobujúcich bronchospazmus citlivé svaly a zvýšenú sekréciu viskózneho hlienu z priedušiek manžetou. Dlhá peridurálna blokáda blokuje patologické intercepčné reflexy a tým spôsobuje bronchodilatáciu.

Fluorotanická anestézia

C. X. Skoggin poukazuje na to, že ftoratan má bronchodilatačný účinok. Preto pacienti s astmatickým stavom môžu podstúpiť celkovú anestéziu. Výsledkom je, že bronchospazmus sa často zastaví a po ukončení anestézie už nedochádza. Avšak u niektorých pacientov po abstinencii z anestézie sa opäť vyvinie závažný astmatický stav.

Použitie droperidolu

Droperidol je alfa-adrenoreceptor a neuroleptikum. Liečivo znižuje bronchospazmus, zmierňuje toxické účinky sympatomimetiká, agituje, znižuje arteriálnu hypertenziu. S ohľadom na tieto účinky droperidol, v niektorých prípadoch je vhodné zahrnúť do komplexnej terapie astmatického stavu pod kontrolou krvného tlaku (1 ml 0,25% roztoku intramuskulárne alebo intravenózne 2-3 krát denne).

II stupeň - štádium dekompenzácie (štádium "mute pľúc", stupeň progresívnych ventilačných porúch)

V II. Štádiu je stav pacienta mimoriadne ťažký, existuje výrazný stupeň respiračného zlyhania, hoci vedomie sa stále zachováva.

Liečba glukokortikoidov

V porovnaní s etapa I astmatický stav s jednorazovou dávkou sa zvyšuje prednizolónu v 1,5-3 krát a jej zavedenie sa vykonáva každých 1-1,5 h alebo kontinuálnej intravenóznej infúzie. 90 mg prednizolón sa zavádza intravenózne každú 1,5 hodinu, a nemá žiadny vplyv na ďalšie 2 hodiny, v jednej dávke 150 mg a hydrokortizón hemisukcinátu súčasne podával v 125-150 mg každých 4-6 hodín. V prípade, že počiatok stavu liečbu pacientov zlepšuje, sa podáva 60 mg a potom 30 mg prednizolónu každé 3 hodiny.

Nedostatok účinku v priebehu 1,5 až 3 hodín a zachovanie obrazu "mute pľúc" poukazuje na potrebu bronchoskopie a segmentálnej lavácie priedušiek.

V kontexte liečby glukokortikoidmi pokračuje liečba inhaláciou kyslíkom, infúznou terapiou, intravenóznym podaním eufylinu a opatreniami na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek.

Endotrocheálna intubácia a umelá ventilácia pľúc s sanáciou bronchiálneho stromu

Ak sa liečba vysokými dávkami glukokortikoidov a zvyšok predchádzajúcou liečbou po dobu 1,5 hodiny neodstránila obrazu "tiché svetlo", by malo byť vykonané endotracheálnej intubácie a prenos pacienta na mechanickej ventilácie (ALV).

SA San a ME Gershwin formulujú označenia pre IVL nasledovne:

• zhoršenie duševného stavu pacienta s rozvojom vzrušenia, podráždenosti, zmätenosti a konečne kómy;
• zvýšenie klinického zhoršenia napriek intenzívnej farmakoterapii;
• výrazné napätie pomocných svalov a zataženie medzikostálnych priestorov, značná únava a nebezpečenstvo úplného vyčerpania sily pacienta;
• kardiopulmonálne zlyhanie;
• progresívne zvýšenie hladiny CO2 v arteriálnej krvi, stanovené stanovením krvných plynov;
• pokles a absencia dýchacích zvukov pri inšpirácii, pretože objem dýchacích ciest klesá, čo je sprevádzané poklesom alebo vymiznutím výdychových úderov.

Pre úvodnú anestéziu sa používa preion (viadryl) v množstve 10-12 mg / kg vo forme 5% roztoku. Pred intubáciou sa injekčne intravenózne podá 100 mg deferentone svalového relaxanta. Základná anestézia sa uskutočňuje s oxidom dusným a fluorotanom. Oxid dusný sa používa v zmesi s kyslíkom v pomere 1: 2.

Súbežne s umelou ventiláciou sa vykonáva okamžitá lekárska bronchoskopia s segmentálnou lavážou priedušiek. Prieduškový strom sa premyje zahriatím na 30 až 35 minút s 1,4% roztokom hydrogenuhličitanu sodného a následným odsatím bronchiálneho obsahu.

Pri intenzívnej liečbe astmatického stavu AP Zilber odporúča, aby sa ventilátor používal v režime pozitívnej koncovej expirácie (PEEP). Avšak v prípade zlyhania pravej komory môže režim PEEP ďalej narušiť hemodynamiku. Toto je obzvlášť nebezpečné, keď ventilátor začína na pozadí epidurálnej anestézie s nevyriešenou hypovolémiou, čo vedie k ťažko odstrániteľnému kolapsu.

Na pozadí ventilačné terapia pokračuje, ako je uvedené v časti o spracovaní na I fázu status asthmaticus, a korekcia acidózy (200 ml 4% roztokom hydrogénuhličitanu sodného a intravenózne) pod kontrolou pH krvi.

Ventilátor sa zastaví potom, čo hĺbením fáze II AC ( "Tiché svetlo"), ale pokračuje bronchodilatačnú terapiu, glukokortikoidy v klesajúcich dávkach expektorans.

Stupeň II - hypoxemická hyperkalcitická kóma

V štádiu III sa vykonáva nasledovné množstvo lekárskych opatrení.

Umelá ventilácia

Pacient sa okamžite prenesie na umelé vetranie pľúc. V období jeho vykonávania každé 4 hodiny sa stanovuje krvný tlak kyslíka, oxidu uhličitého a pH krvi.

Bronchoskopická sanitácia

Bronchoskopická sanácia je tiež povinným lekárskym opatrením, vykonáva sa segmentálna laváž bronchiálneho stromu.

Liečba glukokortikoidmi

Dávky prednizolónu v štádiu III sa zvyšujú na 120 mg intravenózne každú hodinu.

Korekcia acidózy

Korekcia acidózy sa uskutočňuje intravenóznou infúziou 200-400 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného pod kontrolou pH krvi, nedostatok tlmivých báz.

Extracorporeálna membránová okysličenie krvi

Pri akútnom respiračnom zlyhaní ventilácia nie vždy prináša pozitívny výsledok ani pri vysokých koncentráciách kyslíka (až do 100%). Preto sa niekedy používa extrakorálna membránová oxygenácia krvi. Umožňuje vám získať čas a predĺžiť život pacienta, čím sa pod vplyvom terapie zníži možnosť akútneho respiračného zlyhania.

Okrem vyššie uvedených opatrení pokračuje aj liečba zuffilínom, rehydratácia, vylučovanie spúta a ďalšie opatrenia opísané v časti "Liečba v prvej fáze astmatického stavu".

Liečba anafylaktického variantu stavu astmy

1. Zavedie sa intravenózne 0,3 až 0,5 ml 0,1% roztoku adrenalínu v 10 až 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Ak nie je žiadny účinok, po 15 minútach sa upraví intravenózna infúzia kvapiek 0,5 ml 0,1% roztoku adrenalínu v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Ak sú problémy s intravenóznou infúziou epinefrínu do qubitalnej žily, adrenalín sa injektuje do sublingválnej oblasti. Vzhľadom k tejto zóny bohatej vaskularizácie, adrenalín padá rýchlo do krvného obehu (vstup 0,3-0,5 ml 0,1% roztoku adrenalínu) do priedušnice a súčasne cez protokol pečatný prsteň-štítnej žľazy membránou.

Je možné podať intravenózne kvapkanie Shadrinu o 0,1-0,5 μg / kg za minútu.

Epinefrín alebo izadrin stimuláciu beta2-adrenergné receptory priedušiek, zníženie bronchiálna edém, bronchospazmus orezanie, zvyšuje srdcový výdaj stimuláciou beta-1-adrenoceptorov.

2. Intenzívna liečba glukokortikoidmi sa vykonáva. Okamžite intravenózne 200-400 mg hydrokortizónu hemisukcinát alebo fosfát, alebo 120 mg prednizónu s následným prechodom na intravenóznou infúziou rovnaké dávky v 250 ml 5% pri rýchlosti 40 kvapiek za minútu roztoku glukózy. Ak nie je účinok, môžete znova podať injekciu 90-120 mg prednizolónu intravenózne.
3. Intravenózne 0,5 až 1 ml 0,1% roztoku síranu atropínu sa injikuje do 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Liek je periférny M-holinolitikom, uvoľňuje priedušky, eliminuje anafylaktický bronchospazmus, znižuje hypersekréciu spúta.
4. Intravenózne sa pomaly (počas 3-5 minút) 10 ml 2,4% roztoku eufylinu v 10-20 ml izotonického roztoku chloridu sodného.
5. Antihistamíny (suprastin, tavegil, dimedrol) sa podávajú intravenózne 2-3 ml na 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Antihistamíny blokujú H1-histamínové receptory, pomáhajú relaxovať prieduškové svaly, znižujú opuch bronchiálnej sliznice.

6. Pri absencii účinku z uvedených opatrení sa uskutočňuje fluorotanická anestézia a pri absencii účinku - IVL. Inhalácia 1,5-2% roztoku ftorotanu ako prehĺbenia narkózy eliminuje fenomén bronchospazmu a uľahčuje stav pacienta.
7. Priamu masáž plúc sa vykonáva manuálne (vdychovanie vreckom anestézneho prístroja, výdychom stláčaním hrudníka rukami). Priamu masáž pľúc sa vykonáva s celkovým bronchospazmom s "zastavením pľúc" v polohe maximálnej inhalácie a nemožnosťou vydychovať.
8. Eliminácia metabolickej acidózy sa uskutočňuje pod kontrolou pH, nedostatok tlmivých báz intravenóznou infúziou 200-300 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného.
9. Zlepšenie reologických vlastností krvi sa uskutočňuje intravenóznou alebo intravenóznou injekciou heparínu v dennej dávke 20 000 až 30 000 jednotiek (rozdelených na 4 injekcie). Heparín znižuje agregáciu krvných doštičiek a opuch bronchiálnej sliznice.
10. Kvôli boju proti cerebrálnemu edému sa intravenózne injektuje 80-160 mg lazixu, 20-40 ml hypertonického 40% roztoku glukózy.
11. Použitie alfa-blokátorov (droperidol) intravenózne v dávke 2,1 ml 0,25% roztoku v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného pod kontrolou krvného tlaku znižuje aktivitu sodíkových alfa-adrenergných receptorov a prispieva k úľave bronchokonstrikcie.

Liečba anafylaktoidných variantov stavu astmy

Základné princípy vylučovania pacienta z anafylaktoidného stavu sú podobné ako pri poskytovaní núdzovej starostlivosti o anafylaktickú variantu astmatického stavu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]