Röntgenové príznaky ochorení žalúdka a dvanástnika

Indikácie pre röntgenové vyšetrenie žalúdka sú veľmi široké vzhľadom na vysoký výskyt „žalúdočných“ ťažkostí (dyspeptické príznaky, bolesti brucha, strata chuti do jedla atď.). Röntgenové vyšetrenie sa vykonáva pri podozrení na peptický vred, nádor, u pacientov s achýliou a anémiou, ako aj pri žalúdočných polypoch, ktoré z nejakého dôvodu neboli odstránené.

Chronická gastritída

Pri diagnostikovaní gastritídy zohráva hlavnú úlohu klinické vyšetrenie pacienta v kombinácii s endoskopiou a gastrobiopsiou. Iba histologickým vyšetrením kúska žalúdočnej sliznice je možné určiť formu a prevalenciu procesu a hĺbku lézie. Zároveň je v prípade atrofickej gastritídy röntgenové vyšetrenie z hľadiska účinnosti a spoľahlivosti rovnocenné fibrogastroskopii a druhé najdôležitejšie je bioptická mikroskopia.

Röntgenová diagnostika je založená na súbore röntgenových znakov a ich porovnaní s komplexom klinických a laboratórnych údajov. Kombinované posúdenie tenkého a zloženého reliéfu a funkcie žalúdka je povinné.

Prvoradý význam má určenie stavu dvorcov areol. Normálne sa pozoruje jemný (zrnitý) typ jemného reliéfu. Dvorec areol má pravidelný, prevažne oválny tvar, je jasne definovaný a je ohraničený plytkými úzkymi ryhami; ich priemer sa pohybuje od 1 do 3 mm. Pre chronickú gastritídu sú charakteristické nodulárne a najmä hrubonodulárne typy jemného reliéfu. Pri nodulárnom type sú dvorce areol nepravidelne zaoblené, majú veľkosť 3 – 5 mm a sú ohraničené úzkymi, ale hlbokými ryhami. Hrubonodulárny typ sa vyznačuje veľkými (nad 5 mm) dvorcami nepravidelného polygonálneho tvaru. Rýhy medzi nimi sú rozšírené a nie vždy ostro odlišné.

Zmeny v zvrásnenom reliéfe sú oveľa menej špecifické. U pacientov s chronickou gastritídou sú záhyby zhutnené. Ich tvar sa pri palpácii mierne mení. Záhyby sú narovnané alebo naopak silne skrútené, na ich hrebeňoch možno zistiť malé erózie a polypovité útvary. Súčasne sa zaznamenávajú funkčné poruchy. Počas exacerbácie ochorenia sa v žalúdku nalačno nachádza tekutina, jeho tonus sa zvyšuje, peristaltika sa prehlbuje a môže sa pozorovať kŕč antrálnej časti. Počas remisie sa tonus žalúdka znižuje, peristaltika sa oslabuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Peptický vred žalúdka a dvanástnika

Rádiografia hrá dôležitú úlohu pri rozpoznávaní vredu a jeho komplikácií.

Pri röntgenovom vyšetrení pacientov s vredom žalúdka a dvanástnika čelí rádiológ trom hlavným úlohám. Prvou je posúdiť morfologický stav žalúdka a dvanástnika, predovšetkým odhaliť vredový defekt a určiť jeho polohu, tvar, veľkosť, obrys a stav okolitej sliznice. Druhou úlohou je vyšetriť funkciu žalúdka a dvanástnika: odhaliť nepriame príznaky vredovej choroby, stanoviť štádium ochorenia (exacerbácia, remisia) a posúdiť účinnosť konzervatívnej liečby. Treťou úlohou je rozpoznať komplikácie vredovej choroby.

Morfologické zmeny pri peptickom vrede sú spôsobené samotným vredom aj sprievodnou gastroduodenitídou. Príznaky gastritídy sú opísané vyššie. Výklenok sa považuje za priamy príznak vredu. Tento termín označuje tieň kontrastnej hmoty, ktorá vyplnila kráter vredu. Siluetu vredu možno vidieť z profilu (takýto výklenok sa nazýva kontúrový výklenok) alebo z celej tváre na pozadí záhybov sliznice (v týchto prípadoch sa hovorí o výklenku na reliéfe alebo reliéfnom výklenku). Kontúrový výklenok je polkruhový alebo špicatý výčnelok na obryse tieňa žalúdka alebo dvanástnika. Veľkosť výklenku vo všeobecnosti odráža veľkosť vredu. Malé výklenky sú nerozoznateľné fluoroskopiou. Na ich detekciu sú potrebné cielené röntgenové snímky žalúdka a bulbu.

Pri dvojitom kontraste žalúdka je možné rozpoznať malé povrchové ulcerácie - erózie. Najčastejšie sú lokalizované v antrálnych a prepylorických častiach žalúdka a majú vzhľad okrúhlych alebo oválnych osvietení s bodovou centrálnou akumuláciou kontrastnej hmoty.

Vred môže byť malý - do priemeru 0,3 cm, stredne veľký - do 2 cm, veľký - 2-4 cm a obrovský - viac ako 4 cm. Tvar výklenku môže byť okrúhly, oválny, štrbinovitý, lineárny, špicatý, nepravidelný. Obrysy malých vredov sú zvyčajne hladké a jasné. Obrysy veľkých vredov sa stávajú nerovnomernými v dôsledku vývoja granulačného tkaniva, nahromadenia hlienu, krvných zrazenín. Na dne výklenku sú viditeľné malé zárezy, ktoré zodpovedajú edému a infiltrácii sliznice na okrajoch vredu.

Reliéfna nika má vzhľad pretrvávajúceho okrúhleho alebo oválneho nahromadenia kontrastnej hmoty na vnútornom povrchu žalúdka alebo bulbu. Toto nahromadenie je obklopené svetlým bezštruktúrnym okrajom - zónou slizničného edému. Pri chronických vredoch môže mať reliéfna nika nepravidelný tvar s nerovnými obrysmi. Niekedy sa pozoruje konvergencia záhybov sliznice k defektu vredu.

V dôsledku zjazvenia vredu na úrovni výklenku sa odhalí narovnanie a určité skrátenie obrysu žalúdka alebo bulbu. Niekedy rubiho výbežok dosiahne významný stupeň a potom sa zistí hrubá deformácia zodpovedajúcej časti žalúdka alebo bulbu, ktorá niekedy nadobúda bizarný tvar. Zjazvenie vredu v pylorickom kanáli alebo na báze bulbu môže viesť k pylorickej stenóze alebo dvanástnikovej stenóze. V dôsledku narušenia evakuácie obsahu sa žalúdok natiahne. Na lačný žalúdok sa v ňom zistí kontrastná látka.

Existuje množstvo nepriamych rádiografických príznakov peptického vredu. Každý z nich samostatne neposkytuje dôvod na stanovenie diagnózy vredu, ale v kombinácii je ich význam takmer rovnaký ako pri identifikácii priameho príznaku - niky. Okrem toho prítomnosť nepriamych príznakov núti rádiológa hľadať vredový defekt s osobitnou pozornosťou a vykonávať sériu cielených röntgenových snímok. Príznakom zhoršenej sekrečnej funkcie žalúdka je prítomnosť tekutiny v ňom nalačno. Tento príznak najviac indikuje vred bulbu dvanástnika. Vo vzpriamenej polohe tela tekutina tvorí horizontálnu úroveň na pozadí plynovej bubliny v žalúdku. Dôležitým nepriamym príznakom je regionálny kŕč. V žalúdku a bulbe sa zvyčajne vyskytuje na úrovni vredu, ale na opačnej strane. Tam sa vytvára stiahnutie kontúry s hladkými obrysmi. V žalúdku pripomína tvar konca prsta, odtiaľ pochádza aj názov tohto príznaku - "príznak ukazováka". Pri vrede bulbu počas exacerbácie sa spravidla pozoruje kŕč pyloru. Nakoniec, pri vredoch sa pozoruje príznak lokálnej hyperkinézy, ktorá sa prejavuje zrýchleným pohybom kontrastnej látky v zóne vredu. Tento príznak sa vysvetľuje zvýšenou podráždenosťou a motorickou aktivitou steny v oblasti ulcerácie. S ním je spojený aj ďalší nepriamy príznak - príznak bodovej bolesti a lokálneho napätia brušnej steny počas palpácie oblasti zodpovedajúcej umiestneniu vredu.

Počas akútneho štádia peptického vredu sa pozoruje zväčšenie výklenku a rozšírenie zápalového diafýzu, ktorý ho obklopuje. Počas obdobia remisie sa pozoruje zmenšenie výklenku až po jeho vymiznutie (po 2 – 6 týždňoch), funkcie žalúdka a dvanástnika sa normalizujú. Je dôležité zdôrazniť, že vymiznutie výklenku neznamená vyliečenie, ak pretrvávajú príznaky dysfunkcie. Iba odstránenie funkčných porúch zaručuje vyliečenie alebo aspoň dlhodobú remisiu.

Pri peptickom vrede a chronickej gastritíde sa často pozoruje duodenogastrický reflux. Na jeho zistenie sa pacient podrobí dynamickej scintigrafii. Na tento účel sa mu intravenózne podá rádiofarmakum 99mTc-butyl-IDA alebo príbuzná zlúčenina s aktivitou 100 MBq. Po získaní obrazu žlčníka na scintigramoch (tieto lieky sa vylučujú žlčou) sa pacientovi podávajú mastné raňajky (napríklad 50 g masla). Na následných scintigramoch je možné pozorovať vyprázdňovanie močového mechúra z rádioaktívnej žlče. Pri pylorickej insuficiencii sa objavuje v žalúdočnej dutine a pri gastroezofageálnom refluxe dokonca aj v pažeráku.

Žalúdočný divertikul, zvláštna vývojová anomália v podobe vakovitej výbežky steny tráviaceho traktu, sa môže nejasne podobať vredovej nike. V 3/4 prípadov sa žalúdočný divertikul nachádza na zadnej stene v blízkosti ezofagogastrického prechodu, teda v blízkosti srdcového otvoru. Na rozdiel od vredu má divertikul pravidelný zaoblený tvar, hladké oblúkovité kontúry a často aj dobre tvarovaný krčok. Záhyby sliznice okolo neho nie sú zmenené, niektoré z nich vstupujú do divertikulu cez krčok. Divertikuly sa vyskytujú najmä v zostupnej a dolnej horizontálnej časti dvanástnika. Ich rádiografické príznaky sú rovnaké, len s rozvojom divertikulitídy sa kontúry výbežku stávajú nerovnými, sliznica okolo neho je edematózna a palpácia je bolestivá.

Radiačné metódy zohrávajú dôležitú úlohu v diagnostike komplikácií peptického vredu. Týka sa to predovšetkým perforácie žalúdočných alebo dvanástnikových vredov. Hlavným príznakom perforácie je prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine. Pacient sa vyšetruje v polohe, v ktorej bol prinesený do röntgenovej miestnosti. Plyn, ktorý prenikol do brušnej dutiny cez perforáciu, zaberá najvyššie časti. Vo vzpriamenej polohe tela sa plyn hromadí pod bránicou, v ľahu na ľavom boku - v pravom bočnom kanáli, v ľahu na chrbte - pod prednou brušnou stenou. Na röntgenových snímkach plyn spôsobuje jasne viditeľné presvetlenie. Pri zmene polohy tela sa pohybuje v brušnej dutine, preto sa nazýva voľný. Plyn možno zistiť aj ultrazvukovým vyšetrením.

Dva znaky naznačujú prenikanie vredu do okolitých tkanív a orgánov: veľká veľkosť výklenku a jeho fixácia. Penetrujúce vredy často obsahujú trojvrstvový obsah: plyn, kvapalinu a kontrastnú látku.

Pri podozrení na akútne krvácanie z vredu sa zvyčajne používa urgentná endoskopia. Cenné údaje sa však dajú získať röntgenovým vyšetrením, ktoré je vhodné, ak fibrogastroduodenoskopia nie je možná alebo nie je indikovaná. Po zastavení krvácania alebo aj počas prebiehajúceho krvácania sa môže vykonať röntgenové vyšetrenie a röntgen žalúdka a dvanástnika so síranom bárnatým, ale s pacientom v horizontálnej polohe a bez kompresie prednej brušnej steny.

V dôsledku zjazvenia pylorického vredu sa môže vyvinúť stenóza výtoku zo žalúdka. Stupeň jej závažnosti (kompenzovaná, subkompenzovaná alebo dekompenzovaná) sa určuje röntgenovými údajmi.

Rakovina žalúdka

Spočiatku je nádor ostrovčekom rakovinového tkaniva v sliznici, ale neskôr sú možné rôzne cesty rastu nádoru, ktoré predurčujú rádiografické príznaky malého nádoru. Ak prevláda nekróza a ulcerácia nádoru, jeho centrálna časť sa v porovnaní s okolitou sliznicou ponorí - tzv. prehĺbený karcinóm. V tomto prípade dvojitá kontrastná metóda odhalí výklenok nepravidelného tvaru s nerovnými kontúrami, okolo ktorého nie sú žiadne dvorce. Záhyby sliznice sa zbiehajú k ulcerácii, mierne sa rozširujú pred výklenkom a strácajú tu svoje obrysy.

Pri inom type rastu sa nádor šíri prevažne do strán pozdĺž sliznice a do submukóznej vrstvy - povrchový alebo plochoinfiltrujúci karcinóm, rastúci endofyticky. Spôsobuje oblasť zmeneného reliéfu, v ktorej chýbajú dvorce, ale zároveň, na rozdiel od hlbokého karcinómu, nedochádza k ulcerácii a nie je zaznamenaná konvergencia záhybov sliznice do stredu nádoru. Namiesto toho sa vyskytujú náhodne umiestnené zhrubnutia s nerovnomerne rozptýlenými hrudkami kontrastnej hmoty. Obrys žalúdka sa stáva nerovným, narovnaným. Peristaltika v oblasti infiltrátu chýba.

Vo väčšine prípadov nádor rastie ako uzol alebo plak, postupne vyčnieva ďalej do žalúdočnej dutiny - „vyvýšený“ (exofytický) karcinóm. V počiatočnom štádiu sa röntgenový obraz málo líši od obrazu endofytického nádoru, ale potom sa objaví viditeľné nerovnomerné prehĺbenie obrysu žalúdočného tieňa, ktorý sa nezúčastňuje peristaltiky. Potom sa vytvorí okrajový alebo centrálny defekt výplne, ktorý tvarom zodpovedá nádoru vyčnievajúcemu do lúmenu orgánu. Pri plakovitom karcinóme zostáva plochý, pri polypóznom (hubovitom) karcinóme má nepravidelný okrúhly tvar s vlnitými obrysmi.

Treba zdôrazniť, že vo väčšine prípadov nie je možné rozlíšiť skorý karcinóm od peptického vredu a polypu pomocou rádiologických metód, a preto je potrebné endoskopické vyšetrenie. Rádiologické vyšetrenie je však veľmi dôležité ako metóda výberu pacientov na endoskopiu.

S ďalším vývojom nádoru sú možné rôzne rádiografické snímky, ktoré sa možno nikdy navzájom nekopírujú. Je však možné podmienečne rozlíšiť niekoľko foriem takejto „rozvinutej rakoviny“. Veľký exofytický nádor vytvára v tieni žalúdka rozsiahly defekt výplne vyplnený kontrastnou hmotou. Kontúry defektu sú nerovnomerné, ale sú celkom jasne ohraničené od okolitej sliznice, ktorej záhyby v oblasti defektu sú zničené, peristaltika sa nepozoruje.

Infiltratívno-ulcerózna rakovina sa prejavuje v inej „podobe“. Nejde ani tak o prejav defektu výplne, ako skôr o deštrukciu a infiltráciu sliznice. Namiesto normálnych záhybov sa určuje tzv. malígny reliéf: beztvaré nahromadenia bária medzi vankúšikovitými a bezštruktúrnymi oblasťami. Samozrejme, kontúry žalúdočného tieňa v postihnutej oblasti sú nerovnomerné a peristaltika chýba.

Pomerne typický rádiografický obraz rakoviny v tvare tanierika (misky), teda nádoru so zdvihnutými okrajmi a rozpadajúcou sa centrálnou časťou. Röntgenové snímky ukazujú okrúhly alebo oválny defekt výplne, v strede ktorého vyniká veľký výklenok - nahromadenie bária vo forme škvrny s nerovnými obrysmi. Charakteristickým znakom rakoviny v tvare tanierika je relatívne jasné vymedzenie okrajov nádoru od okolitej sliznice.

Difúzna fibroplastická rakovina vedie k zúženiu lúmenu žalúdka. V postihnutej oblasti sa mení na úzku tuhú trubicu s nerovnými kontúrami. Keď sa žalúdok nafúkne vzduchom, deformovaná časť sa nenarovná. Na hranici zúženej časti s nepostihnutými časťami možno na kontúrach tieňa žalúdka vidieť malé výčnelky. Záhyby sliznice v oblasti nádoru sa zhrubnú, stanú sa nehybnými a potom zmiznú.

Nádor žalúdka možno zistiť aj pomocou počítačovej tomografie a ultrazvuku. Sonogramy zvýrazňujú oblasti zhrubnutia žalúdočnej steny, čo umožňuje špecifikovať objem poškodenia nádorom. Okrem toho sonogramy dokážu určiť šírenie infiltrátu do okolitých tkanív a odhaliť nádorové metastázy v lymfatických uzlinách brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, pečene a iných orgánoch brušnej dutiny. Ultrazvukové príznaky nádoru žalúdka a jeho invázie do žalúdočnej steny sú obzvlášť jasne určené endoskopickou sonografiou žalúdka. CT tiež dobre zobrazuje žalúdočnú stenu, čo umožňuje odhaliť jej zhrubnutie a prítomnosť nádoru v nej. Najskoršie formy rakoviny žalúdka je však ťažké zistiť sonografiou aj CT. V týchto prípadoch zohráva vedúcu úlohu gastroskopia, doplnená cielenou viacnásobnou biopsiou.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Benígne nádory žalúdka

Röntgenový obraz závisí od typu nádoru, jeho štádia vývoja a typu rastu. Benígne nádory epitelovej povahy (papilómy, adenómy, klkové polypy) vychádzajú zo sliznice a vyčnievajú do lúmenu žalúdka. Najprv sa medzi dvorcami žalúdka nachádza neštruktúrovaná zaoblená oblasť, ktorú je možné vidieť iba pri dvojitom kontraste žalúdka. Potom sa zistí lokálne rozšírenie jedného zo záhybov. Postupne sa zväčšuje a nadobúda formu okrúhleho alebo mierne predĺženého defektu. Záhyby sliznice tento defekt obchádzajú a nie sú infiltrované.

Kontúry defektu sú hladké, niekedy zvlnené. Kontrastná hmota je zadržaná v malých priehlbinách na povrchu nádoru, čím vytvára jemný bunkový vzor. Peristaltika nie je narušená, pokiaľ nedošlo k malígnej degenerácii polypu.

Neepiteliálne benígne nádory (leiomyómy, fibrómy, neurinómy atď.) vyzerajú úplne inak. Vyvíjajú sa prevažne v submukóznej alebo svalovej vrstve a nevyčnievajú veľmi do žalúdočnej dutiny. Sliznica nad nádorom je natiahnutá, v dôsledku čoho sú záhyby sploštené alebo od seba vzdialené. Peristaltika je zvyčajne zachovaná. Nádor môže tiež spôsobiť okrúhly alebo oválny defekt s hladkými kontúrami.

[ 14 ], [ 15 ]

Pooperačné ochorenia žalúdka

Röntgenové vyšetrenie je nevyhnutné pre včasné odhalenie skorých pooperačných komplikácií - pneumónie, pleuritídy, atelektázy, abscesov v brušnej dutine vrátane subdiafragmatických abscesov. Abscesy obsahujúce plyn sa dajú relatívne ľahko rozpoznať: snímky a transiluminácia dokážu odhaliť dutinu obsahujúcu plyn a tekutinu. Ak plyn nie je prítomný, možno podozrenie na subdiafragmatický absces dávať na základe množstva nepriamych znakov. Spôsobuje vysokú polohu a imobilizáciu zodpovedajúcej polovice bránice, jej zhrubnutie, nerovnomerné obrysy. Objavuje sa „sympatický“ výpotok v kostofrenickom sínuse a ložiská infiltrácie na báze pľúc. Sonografia a počítačová tomografia sa úspešne používajú v diagnostike subdiafragmatických abscesov, pretože v týchto štúdiách sú jasne načrtnuté akumulácie hnisu. Zápalový infiltrát v brušnej dutine vytvára echo-heterogénny obraz: nie sú tam žiadne oblasti bez echo signálov. Absces sa vyznačuje prítomnosťou zóny bez takýchto signálov, ale okolo nej sa objavuje hustejší okraj - zobrazenie infiltratívneho drieku a pyogénnej membrány.

Medzi neskorými pooperačnými komplikáciami treba spomenúť dva syndrómy: syndróm aferentnej slučky a dumpingový syndróm. Prvý z nich sa rádiologicky prejavuje vstupom kontrastnej hmoty zo žalúdočného pahýľa cez anastomózu do aferentnej slučky. Tá je dilatovaná, sliznica v nej je edematózna a jej palpácia je bolestivá. Obzvlášť indikatívna je dlhodobá retencia bária v aferentnej slučke. Dumpingový syndróm sa vyznačuje výrazným zrýchlením vyprázdňovania žalúdočného pahýľa a rýchlym šírením bária pozdĺž slučiek tenkého čreva.

Peptický vred anastomózy sa môže vyvinúť 1 – 2 roky po operácii žalúdka. Spôsobuje rádiografický príznak niky a vred je zvyčajne veľký a obklopený zápalovým hrebeňom. Jeho palpácia je bolestivá. V dôsledku sprievodného kŕče sa pozoruje porucha funkcií anastomózy s retenciou obsahu v žalúdočnom pahýli.