Röntgenové príznaky úrazu čeľuste a zubov

Röntgenová diagnostika traumatických poranení čeľustí a zubov

V prípade traumatických poranení maxilofaciálnej oblasti je röntgenové vyšetrenie povinné. V prípadoch, keď nie sú pochybnosti o klinickej diagnóze zlomeniny, sa röntgenové vyšetrenie vykoná nielen na dokumentačné účely, ale aj na získanie ďalších cenných informácií o povahe a mieste zlomeniny, počte, polohe a posune úlomkov a triesok, stave koreňov zubov a jamiek. Opakované röntgenové snímky zhotovené po repozícii sa používajú na posúdenie správneho usporiadania úlomkov a dynamiky zlomeniny (fotografie dolnej čeľuste sa zhotovujú po 2 týždňoch a 2-3 mesiacoch a strednej časti tváre po 3-4 týždňoch po repozícii).

Zlomeniny čeľuste tvoria približne 2 % všetkých zlomenín kostí, pričom prevládajú zlomeniny dolnej čeľuste a často sú spojené s poškodením iných kostí tvárovej lebky.

Rádiografické znaky zlomeniny. V závislosti od mechanizmu účinku sa rozlišujú priame (vyskytujúce sa v mieste pôsobenia sily) a nepriame alebo odrazené (vyskytujúce sa v určitej vzdialenosti od miesta pôsobenia) zlomeniny.

Zlomenina môže byť jednoduchá alebo viacnásobná (zlomenina kosti na viacerých miestach).

Vzhľadom na priebeh roviny zlomeniny vzhľadom na dlhú os kosti sa rozlišujú priečne, pozdĺžne a šikmé zlomeniny.

V závislosti od vzťahu línie zlomeniny k temporomandibulárnemu kĺbu sú možné extra- a intraartikulárne zlomeniny. Vzhľadom na variabilitu úrovne úponu puzdra sú niektoré zlomeniny krčka kondylárneho výbežku intraartikulárne. Zlomeniny kondylárneho výbežku sa najhoršie zisťujú.

Hlavnými rádiologickými príznakmi zlomeniny sú poškodenie integrity kosti a posunutie fragmentov, čo naznačuje úplnú zlomeninu kosti.

Pri subperiostálnych neúplných zlomeninách (prasklinách) nedochádza k posunutiu fragmentov. Posun je spôsobený pôsobiacou silou a kontrakciou svalov pripojených k fragmentom. Zlomeniny s poškodením kože, pretrhnutím slizníc, prechodom cez kortikálnu platničku jamiek, maxilárnu dutinu a nosovú dutinu sa klasifikujú ako otvorené. Zápalové zmeny v periodonte a periapikálnych tkanivách zubov nachádzajúcich sa na línii zlomeniny môžu spôsobiť traumatickú osteomyelitídu.

Posunutie fragmentov zistené na röntgenovom snímku je patognomickým znakom zlomeniny, čo eliminuje potrebu rozlišovacej schopnosti. Na zistenie posunutia fragmentov je potrebné vykonať röntgenové snímky aspoň v dvoch vzájomne kolmých projekciách.

V prípade klinického obrazu podozrivého na zlomeninu, ak zlomenina nie je diagnostikovaná na röntgenových snímkach, sa opakované snímky urobia po 2-3 dňoch. V dôsledku osteoporózy a resorpcie kostných trámov na koncoch fragmentov sa línia zlomeniny rozširuje a je na röntgenovom snímku lepšie definovaná.

V dôsledku porušenia integrity kostných trámov sa línia zlomeniny určuje ako pás osvietenia s nejasnými kontúrami. Línia zlomeniny je najzreteľnejšie viditeľná, keď je porušená integrita kortikálnych častí kosti (kortikálne platničky čeľuste alebo jamky).

Obraz lomovej línie na snímke sa mení v závislosti od projekčných podmienok štúdie. Ak centrálny lúč prechádza rovnobežne s rovinou zlomeniny, na snímke je viditeľný pás alebo línia zriedenia kostného tkaniva. Ak sú lingválne a bukálne kortikálne platničky dolnej čeľuste zlomené na rôznych úrovniach, na snímke sú viditeľné dve lomové línie, ktoré tvoria ovál a simulujú trieštivú zlomeninu. V týchto prípadoch panoramatické tomogramy riešia diagnostické ťažkosti.

V prípade pozdĺžneho posunu s prekrývaním fragmentov v dôsledku ich superpozície vyzerá zóna zlomeniny ako pásovitá zhutnená oblasť. V zložitých prípadoch diagnostiky zlomenín môže byť významnou pomocou počítačová tomografia.

Zlomeniny dolnej čeľuste

Anatomické znaky štruktúry dolnej čeľuste predurčujú obľúbenú lokalizáciu zlomenín: na úrovni očného zuba, pozdĺž stredovej čiary (zodpovedajúcej intermaxilárnemu švu), v oblasti uhla a krku svalového výbežku.

Medzi faktormi ovplyvňujúcimi posunutie fragmentov (smer pôsobiacej sily, hmotnosť samotného fragmentu) je najdôležitejšia trakcia svalov pripojených k fragmentu.

K posunutiu s prekrývaním fragmentov dochádza pri priečnych a šikmých zlomeninách v oblasti vetvy čeľuste, dvojitých zlomeninách tela čeľuste, zlomeninách krčka kondylárneho výbežku. V 40 % prípadov sa pozorujú dvojité zlomeniny, v 4,5 – 6 % – trojité zlomeniny.

V prípade traumatických poranení dolnej čeľuste sa odporúča nasledujúci prístup k rádiologickému vyšetreniu:

1. Všetci pacienti podstúpia priamy frontálno-nazálny röntgen, ktorý umožňuje identifikovať viacnásobné zlomeniny iných kostí (zygomatické oblúky, kožné kosti lebky), z ktorých niektoré nie sú klinicky jasne vyjadrené a niekedy sú náhodným röntgenovým nálezom. V dôsledku projekčných skreslení je veľkosť diastózy na týchto snímkach väčšia ako v skutočnosti;
2. Aby sa získala predstava o stave alveolárnej časti, kortikálnych platničiek jamiek a zubov v oblasti zlomeniny, robia sa intraorálne kontaktné röntgenové snímky. Ak to nie je možné, robia sa extraorálne röntgenové snímky v šikmých kontaktných projekciách. V každom konkrétnom prípade je výber techniky určený lokalizáciou zlomeniny;
3. na vyšetrenie predných častí čeľuste sa vykonáva priama panoramatická rádiografia;
4. pri zlomeninách tela, uhla a vetvy čeľuste sa vykonávajú ortopantomogramy alebo laterálne röntgenové snímky;
5. Pri zlomeninách kondylárneho výbežku sa robia ortopantomogramy a laterálne röntgenové snímky tela a vetvy dolnej čeľuste. Pri zlomeninách hlavy a vysoko uložených zlomeninách krku sú potrebné tomogramy alebo zonogramy temporomandibulárneho kĺbu v laterálnej projekcii s otvorenými ústami.

V ranom detstve prevládajú subperiostálne zlomeniny typu greenstick a dislokácia úlomkov je zriedkavá. U detí vo veku 3 až 9 rokov je najslabším miestom pri traume krčok kondylárneho výbežku. Zlomeniny krčka (samotná trauma krku alebo v kombinácii s poškodením iných častí) tvoria 30 % všetkých zlomenín mandibuly.

Zlomeniny hornej čeľuste

Zlomeniny hornej čeľuste sú často kombinované s poškodením iných kostí tvárovej lebky a niekedy aj bázy lebky. S prihliadnutím na „línie slabosti“ Lefort identifikoval tri typy zlomenín, ktoré sú v čistej forme mimoriadne zriedkavé. Horná zlomenina (Lefort typ III): línia zlomeniny prechádza nosovými a slznými kosťami, dnem očnice v smere k pterygoidnému výbežku klinovej kosti, dochádza k pretrhnutiu zygomatickej kosti s hornou čeľusťou a nosovými kosťami od bázy lebky. Stredná zlomenina (Lefort typ II): rovina zlomeniny prechádza nosovými, slznými kosťami, dnem očnice, maxilozygomatickým švom, pozoruje sa pretrhnutie hornej čeľuste od bázy lebky a zygomatickej kosti. V prípade dolnej zlomeniny (Lefort typ I) rovina zlomeniny prechádza alveolárnymi výbežkami (zlomenina alveolárneho výbežku), maxilárnymi tuberkulami a dolnými časťami pterygoidných výbežkov klinovej kosti. Pri týchto zlomeninách dochádza k posunutiu alveolárneho výbežku so zubami a narušeniu zhryzu. Nepriamym rádiografickým znakom zlomeniny je zníženie pneumatizácie maxilárneho sínusu v dôsledku krvácania a porušenia integrity jednej z jeho stien. Zlomeniny strednej časti tváre môžu spôsobiť traumatickú sinusitídu. Krvácanie a opuch mäkkých tkanív krku na prieskumnom röntgenovom snímku simulujú obraz stmavnutia maxilárneho sínusu. Ortopantomografia, tomografia a zonografia, najlepšie vo vzpriamenej polohe pacienta, pomáhajú v diferenciálnej diagnostike. Ak je porušená integrita tela čeľuste a do mäkkých tkanív sa dostane vzduch, dochádza k emfyzému s typickým rádiografickým obrazom.

Vzhľadom na relatívne rýchlu fixáciu fragmentov spojivovým tkanivom, aj keď sú posunuté, dochádza k výrazným deformáciám a funkčným poruchám, ktorých odstránenie si vyžaduje zložité rekonštrukčné operácie. To určuje potrebu čo najkratšieho rozpoznania traumatických poranení a vykonania repozície fragmentov.

V prípade traumatických poranení hornej čeľuste sa zhotovujú nasledujúce snímky:

1. röntgenový snímok brady a nosa;
2. semiaxiálny alebo axiálny röntgenový snímok;
3. laterálny panoramatický röntgen lebky;
4. ortopantomogram;
5. na vyšetrenie predných častí čeľuste - priamy panoramatický röntgenový snímok;
6. na posúdenie stavu alveolárneho výbežku a zubov v zóne zlomeniny - intraorálne kontaktné röntgenové snímky, snímky tvrdého podnebia v tvare skusu, extraorálne kontaktné röntgenové snímky v šikmej projekcii.

Zlomenina zygomatickej kosti

Najčastejšie zlomeniny sú temporálneho výbežku zygomatickej kosti, ktorý je oddelený od spánkovej kosti aj od tela zygomatickej kosti, pričom fragment sa pohybuje dovnútra a nadol.

Keď je zygomatická kosť poranená, jej telo sa často posunie dovnútra, prenikne do hornej čeľuste a krváca do maxilárneho sínusu.

Na lokalizáciu zlomeniny a určenie posunutia fragmentov sa urobí röntgenový snímok lebky v axiálnej projekcii. Cielený tangenciálny röntgenový snímok tejto oblasti je pomerne informatívny: filmová kazeta sa umiestni pod uhol čeľuste, centrálny lúč je smerovaný zhora nadol pozdĺž dotyčnice k zygomatickému oblúku kolmo na film.

Hojenie zlomenín

Hojenie zlomeniny nastáva v dôsledku metaplázie krvných zrazenín v perimaxilárnych mäkkých tkanivách (parostálny kalus), v dôsledku reakcie endostu vystielajúceho priestory kostnej drene (endostálny kalus) a reakcie periostu (periostálny kalus).

Približne 35 dní po poranení osteoidné tkanivo kalcifikuje a mení sa na kosť. Na röntgenovom snímku sa najčastejšie určujú osifikované periostálne vrstvy ako lineárny tieň pozdĺž okraja mandibuly. Hoci obnova kostnej štruktúry v oblasti línie zlomeniny je dokončená za 3 – 4 mesiace, línia zlomeniny je na snímkach viditeľná 5 – 8 mesiacov. Orientácia kostných trabekúl v rovine zlomeniny sa líši od prevažne horizontálneho smeru hlavných kostných trabekúl v priľahlej hubovitej kostnej hmote.

Resorpcia malých fragmentov pokračuje 2-3 mesiace. Zrast zlomeniny v oblasti hlavy a krčku kondylárneho výbežku nastáva rýchlejšie (po 3-4 mesiacoch už nie je línia zlomeniny detekovateľná).

Komplikácie hojenia zlomenín

Jednou z najčastejších komplikácií zlomenín čeľuste je traumatická osteomyelitída. Medzi komplikácie patrí aj vznik falošného kĺbu (pseudoartróza) pozdĺž línie zlomeniny s pretrvávajúcim narušením kontinuity kosti, čo môže mať za následok pohyblivosť, ktorá nie je pre tento úsek typická. Vznik falošného kĺbu môže byť spôsobený nesprávnym usporiadaním a fixáciou fragmentov, interpozíciou mäkkých tkanív medzi nimi, závažnosťou poranenia (strata významnej časti kosti, rozdrvenie mäkkých tkanív) alebo narušením prekrvenia kostných fragmentov.

Detekcia patologickej pohyblivosti kostí počas klinického vyšetrenia umožňuje diagnostikovať pseudoartrózu. Patologická pohyblivosť však môže chýbať v dôsledku fixácie fragmentov fibróznym tkanivom. V týchto prípadoch je najinformatívnejšie röntgenové vyšetrenie v dvoch vzájomne kolmých projekciách, niekedy v kombinácii s tomografiou.

Na röntgenovom snímku pseudoartrózy nie je viditeľný tieň kostného kalusu spájajúceho fragmenty, konce fragmentov sú zaoblené a vyhladené, niekedy pokryté uzatváracou kortikálnou platničkou. Priestor medzi fragmentmi, vyplnený spojivovým tkanivom, sa nazýva kĺbová štrbina. V závislosti od závažnosti procesov tvorby kostí a tvaru fragmentov sa rozlišuje medzi atrofickou a hypertrofickou pseudoartrózou.

Vykĺbenie dolnej čeľuste

Vzhľadom na topografické a anatomické znaky štruktúry temporomandibulárneho kĺbu sa najčastejšie vyskytujú predné vykĺbenia. Príčinou vykĺbenia je trauma alebo nadmerne široké otvorenie úst, najmä pri vykonávaní lekárskych manipulácií. Vykĺbenia sa klasifikujú ako úplné a neúplné (subluxácia), jednostranné a obojstranné.

Účelom röntgenového vyšetrenia je zistiť, či je dislokácia kombinovaná so zlomeninou kondylárneho výbežku. Na diagnostiku dislokácie sa vykonávajú Parmove röntgenové snímky alebo tomogramy. Tomogram v laterálnej projekcii odhaľuje glenoidálnu dutinu, hlava kondylárneho výbežku v prípade dislokácie sa nachádza pred kĺbovým tuberkulom v infratemporálnej jamke.

Vykĺbenia v iných smeroch (posteriorne, externe a interne) sú zriedkavé a spravidla sú sprevádzané zlomeninami kondylárneho výbežku a spánkovej kosti.

Vykĺbenia a zlomeniny zubov

K vykĺbeniu a zlomeninám zubov dochádza pri akútnej traume a odstránení zuba alebo koreňa. Chronická trauma zubov sa vyskytuje pri anomáliách zhryzu a po nesprávne vykonaných ortopedických zákrokoch.

Pri dislokácii dochádza k natrhnutiu periodontálnych tkanív a zmene polohy zuba v lôžku (čiastočná alebo úplná dislokácia). Pri dislokácii zuba z lôžka röntgenový snímok ukazuje rozšírenie periodontálneho priestoru na vrchole a deformáciu tohto priestoru. Dislokácie zubov sa najčastejšie vyskytujú v prednej časti hornej čeľuste. Pri retinovanej dislokácii s deštrukciou kortikálnej platničky lôžka periodontálny priestor v periapikálnej oblasti chýba. Retinované dislokácie mliečnych zubov môžu byť sprevádzané poškodením zodpovedajúcich zárodkov trvalých zubov s narušením ich tvorby a odumretím. Pri traume dočasného zuba bez poškodenia zubnej drene dochádza k resorpcii koreňa v obvyklom čase.

Línia zlomeniny môže byť umiestnená priečne alebo šikmo v ktorejkoľvek časti koreňa a krčka, medzi krčkom a stredom koreňa; medzi stredom koreňa a vrcholom; vyskytujú sa aj pozdĺžne zlomeniny koreňa a korunky.

V prípade zlomenín a vykĺbení zubov nám röntgenové vyšetrenie umožňuje určiť, či došlo k zlomenine kortikálnej platničky a alveolárneho výbežku.

Hojenie zlomeniny je zriedkavé. V týchto prípadoch röntgenový snímok ukazuje manžetovité zhrubnutie zuba a obraz lomovej línie mizne v dôsledku tvorby dentínu.

Pri zachovaní zubnej drene sa pri analýze opakovaných snímok venuje pozornosť prítomnosti alebo neprítomnosti náhradného dentínu v zubnej dutine a kanálikoch, stavu úlomkov koreňov, parodontálnej medzere a kortikálnej platničke zubného lôžka.

Z trvalého zuba, ktorý odumrel v dôsledku traumy, sa odstráni dreň a kanáliky úlomkov sa utesnia, čo sa dá upevniť čapom. V prípade defektu korunky sa používajú intarzie na čape, ktorých dĺžka a hĺbka zavedenia sa určujú s prihliadnutím na veľkosť koreňa. Opakované röntgenové snímky hodnotia stav parodontálnej medzery a kortikálnej platničky lôžka.