Sepsa: diagnostika

Diagnóza "sepsy" sa odporúča stanoviť za prítomnosti dvoch alebo viacerých symptómov systémovej zápalovej reakcie v preukázateľnom infekčnom procese (vrátane overenej bakteriémie).

U pacientov so sepsou sa odporúča stanoviť diagnózu "závažnej sepsy" v dôsledku zlyhania orgánu.

Diagnóza sepsy sa robí na základe dohodnutých kritérií, ktoré tvoria základ stupnice SOFA (Sepsis oriented failure assessment). 23-3.

Pri septickom šoku je akceptované pochopenie poklesu krvného tlaku pod 90 mm Hg. U pacienta s klinickými príznakmi sepsy, a to napriek adekvátnemu doplneniu objemu cirkulujúcej krvi a plazmy. Rozhodnutia zmierovacej konferencie odporučili, aby sa nepoužívali výrazy, ktoré nemajú špecifický význam, ako napríklad "septikémia", "syndróm sepsy", "refraktérny septický šok".

V niektorých prípadoch, ak nie je dôvera v prítomnosti zdroja infekcie (nekrózu pankreasu, intraabdominálne absces, nekrotizujúca infekcie mäkkých tkanív a podobne), značnú pomoc pri diagnóze sepsa môže mať test prokalcitoniny. Podľa viacerých štúdií je dnes charakterizovaná najvyššou citlivosťou a špecifickosťou, čo výrazne prekračuje v druhom parametri taký rozšírený ukazovateľ ako C-reaktívny proteín. Za použitie semi-kvantitatívne metódy na stanovenie hladiny prokalcitoniny by mal, podľa niektorých odborníkov, stala rutinné vyšetrenia v klinickej praxi v prípade, že existujú pochybnosti o prítomnosti fokálnej infekcie.

Kvalita prieskumu zohráva rozhodujúcu úlohu pri výbere primeraného objemu chirurgických zákrokov a výsledku ochorenia.

Medzi hlavné klinické príznaky sepsy u gynekologických pacientok je prítomnosť hnisavým stredu v súvislosti s týmito príznakmi: hypertermia, zimnica, zmena farby, zrážanie a trofické zmeny, ťažká slabosť, funkčné zmeny nerv, narušenie funkcií tráviaceho traktu, prítomnosť multiorgánové zlyhanie (respiračné , kardiovaskulárne, renálne a pečeňové).

Neexistujú žiadne laboratórne špecifické kritériá pre sepsu. Laboratórna diagnostika sepsy je založená na údajoch. Ktoré odrážajú skutočnosť, že existuje závažný zápal a stupeň zlyhania viacerých orgánov.

Produkcia erytrocytov so sepsou je znížená. Anémia pri sepse je pozorovaná vo všetkých prípadoch a u 45% pacientov je obsah hemoglobínu nižší ako 80 g / l.

Pri sepse je neutrofilná leukocytóza charakteristická posunom doľava, v niektorých prípadoch môže byť zaznamenaná leukemidová reakcia s počtom bielych krviniek až 50-100 tisíc a viac. Morfologické zmeny neutrofilov pri sepse zahŕňajú toxickú granularitu, vzhľad telies Dole a vakuolizáciu. Trombocytopénia sa vyskytuje pri sepse v 56% prípadov, lymfopénia - u 81,2%.

Stupeň intoxikácie odráža index intoxikácie leukocytov (LII), ktorý sa vypočíta podľa vzorca:

LII = (C + 2P + 3J + 4Mi) (Pl-1) / (Mo + Li)

Kde C - segmentované neutrofily, P - bodné leukocytov, Yu - malé biele krvinky, Mi - melotsity, Pl - plazmatické bunky, Mo - monocyty, Lee - lymfocyty, E - eozinofily.

LII je normálne asi 1. Zvýšenie indexu na 2-3 znamená obmedzenie zápalového procesu, čo predstavuje zvýšenie na 4-9 - významnú bakteriálnu zložku endogénnej intoxikácie.

Leukopénia s vysokým LII je slabým prognostickým znakom u pacientov so septickým šokom.

Určenie parametrov stavu kyseliny a bázy (CBS), a najmä hladiny laktátu, umožňuje určiť stupeň a závažnosť septického šoku. Predpokladá sa, že pre pacientov v počiatočných štádiách septického šoku je kompenzovaná alebo subkomenzovaná metabolická acidóza charakterizovaná hypokapniou a vysokými hladinami laktátu (1,5-2 mmol / l a vyššou). V neskorších štádiách šoku sa metabolická acidóza stáva nekompenzovanou a môže s nedostatkom báz prekročiť 10 mmol / l. Hladina laktacidémie dosahuje kritické limity (3-4 mmol / l) a je kritériom pre reverzibilitu septického šoku. Závažnosť acidózy vo veľkej miere koreluje s prognózou.

Hoci porušenie vlastností zhlukovaniu krvných do určitej miery vyvinutý u všetkých pacientov s septický syndróm, roztrúsená intravaskulárna koagulácia rýchlosť je len 11%. Hemostatické parametre u pacientov s septického šoku naznačujú zvyčajne chronické, sub-akútnej alebo akútnej formy DIC. Akútne a subakútne formy to u pacientov so septickým šokom sa vyznačujú výraznou trombocytopénia (menej ako 50 až 10 ⁹ g / l), hypofibrinogenemie (aspoň 1,5 m / l), zvýšené antitrombín a spotreby plazminogénu, prudkému nárastu obsahu derivátov fibrínu a zvýšenie fibrinogénu chronometrické index thromboelastogram, doba koagulácie krvi, zníženie štrukturálneho thromboelastogram indikátora.

Pri chronickej DIC označený mierny trombocytopénia (menej 150-10 ⁹ g / l), hyperfibrinogenemia vystužené spotreby antitrombínu III, ako aj hyperaktivitu hemostatického systému (zníženie Chronometrická index a zvýšenie štrukturálne tromboelastogramma index).

Určenie koncentrácie sérových elektrolytov, proteínov, močoviny, kreatinínu, funkcie pečene pomáha objasniť funkciu najdôležitejších parenchýmových orgánov - pečene a obličiek.

Pre pacientov so sepsou je charakteristická výrazná hypoproteinémia. Teda hypoproteinémia menej ako 60 g / l sa pozoruje u 81,2-85% pacientov).

Hoci nedostatok pozitívnych údajov o krvnej kultúre neodstraňuje diagnózu u pacientov s klinickým obrazom sepsy, pacienti so sepsou potrebujú mikrobiologickú štúdiu. Do vyšetrovania sa podrobí krv, moč oddelená od cervikálneho kanálika, oddelená od rán alebo fistúl, ako aj materiál získaný intraoperačne priamo z purulentného zamerania. Nielen identifikácia detegovaných mikroorganizmov (virulencia) je dôležitá, ale aj ich kvantitatívne hodnotenie (stupeň šírenia), hoci výsledky takýchto štúdií sa často hodnotia retrospektívne z dôvodu trvania ich testovania.

Bakteriologické potvrdenie bakteriémie je náročné a vyžaduje určité podmienky. Na detekciu bakteriémie sa krvná kultúra výhodne uskutočňuje buď čo najskôr po začiatku telesnej teploty alebo chladu, alebo 1 hodinu pred očakávaným zvýšením teploty, výhodne pred začiatkom antibiotickej terapie. Odporúča sa vyrobiť 2 až 4 krvné vzorky s intervalom najmenej 20 minút, pretože zvýšenie frekvencie plodín zvyšuje pravdepodobnosť exkrécie vylučovaním. Odber vzoriek krvi sa vykonáva z periférnej žily (nie z podkľúčového katétra). Zvyčajne sa odporúča užívať 10-20 ml krvi v 2 injekčných liekovkách na aeróbnu a anaeróbnu inkubáciu počas 7 dní na každom plotu u detí mladších ako 12 rokov - 1-5 ml.

Diagnostiku sepsa (ultrazvuk, X-ray, vrátane CT, NMR) zameraný na zdokonalenie závažnosti a distribúcie hnisavých lézií v hlavným zameraním, rovnako ako na identifikáciu možnej sekundárnej hnisavé (metastatické) ložiská.

V súčasnosti sa stupnica APACHE II používa na objektívne posúdenie závažnosti stavu pacientov so sepsou, primeranosti liečby a prognózy. Uskutočnené štúdie u pacientov s abdominálnou chirurgickou sepsou ukázali prakticky priamu závislosť letality na závažnosti stavu (súčet bodov na stupnici APACHE II). Takže s celkovým počtom menej ako 10 bodov v tejto stupnici nedošlo k žiadnym úmrtiam. Pri skóre 11 až 15 bola úmrtnosť 25%, s celkovým počtom 16 až 20 bodov, letalita bola 34%; u pacientov s skóre 21 až 25 bola úmrtnosť 41%, s hodnotou 26 až 33, úmrtnosť dosiahla 58,9%; pričom skóre viac ako 30 bolo najvyššie - 82,25%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],