Vyšetrenie slzných orgánov

Vonkajšie vyšetrenie slzných orgánov

1. Pred inými manipuláciami s viečkami alebo instiláciou lokálnych liekov, ktoré môžu zmeniť klinický obraz, sa okrajový slzný kanálik oboch očí vyšetrí štrbinovou lampou. Mnohí pacienti so slzením nemajú významné slzenie, ale pri vyšetrení majú na postihnutej strane vysoký okrajový slzný kanálik.
2. Očné viečka sa vyšetrujú na vyvrátenie slzného bodu. Dolný slzný bod zvyčajne smeruje k očnej guli a nie je viditeľný bez vyvrátenia okraja viečka. Jednou z najčastejších príčin vyvrátenia očných viečok a následne aj slzného bodu je ektropium, ktoré môže mať involučnú, paralytickú alebo jazvovú etiológiu. Takýto ektropium môže postihnúť aj slznú časť slzného bodu. Zriedkavou príčinou slzenia je Centuriónov syndróm. U pacientov s týmto syndrómom začína slzenie v detstve a je spojené s vyvrátením stredného viečka s posunom slzného bodu zo slzného jazierka v dôsledku silne vyčnievajúceho koreňa nosa. Niekedy môže byť stagnácia sĺz spôsobená veľkým slzným karunkulom, ktorý vytláča dolný slzný bod smerom von z očnej gule, alebo obštrukciou dolného slzného bodu nadmerným spojivkovým záhybom (konjunktivochaláza).
3. Je potrebné vyhodnotiť dynamiku zatvárania očných viečok. Slzné body sú zvyčajne spojené, keď sú okraje očných viečok úplne zatvorené. U pacientov so slabosťou dolného viečka môže horné viečko vyhrnúť dolné alebo zakryť slzný bod.
4. Slzný bod sa najlepšie vyšetruje pod štrbinovou lampou. Okrem everzie môže byť slzný bod zapálený, stenotický alebo upchatý, niekedy mihalnicou. Kanalikulitída je charakterizovaná opuchom slzného bodu a uvoľnením hnisu pri stlačení kanálikov prstom alebo sklenenou tyčinkou. Patológiu u detí predstavuje nedostatočný vývoj slzného bodu, dodatočný slzný bod alebo vrodená slzná fistula.
5. Najprv sa prehmatá slzný vak. Pri tlaku na slzné kanáliky možno u pacientov s mukokélou pozorovať vylučovanie hlienového obsahu v kanálikovom systéme, ale za prítomnosti obštrukcie distálne od dolného konca slzného vaku. Pri akútnej dakryocystitíde je palpácia veľmi bolestivá a je najlepšie sa vyhnúť silnému tlaku. Niekedy sa pri palpácii slzného vaku zistí zhutnenie alebo nádor.
6. Test retencie (vymývania) fluoresceínu sa vykonáva instiláciou 2 % fluoresceínu do oboch spojovkových dutín. Zvyčajne po 3 minútach už fluoresceín nie je prítomný alebo zostáva len minimálne množstvo. Jeho dlhodobé zadržiavanie v spojovkovej dutine naznačuje nedostatočný odtok sĺz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sondovanie a laváž

Vykonáva sa až po zabezpečení priechodnosti slzného bodu. V lokálnej anestézii sa do dolného slzného bodu zavedie mierne zakrivená, tupá slzná kanyla na injekčnej striekačke obsahujúcej 2 ml hypertonického roztoku a posúva sa pozdĺž kanála. Pri pokuse o vstup do slzného vaku, ktorého stredná stena sa nachádza oproti kostenej slznej jamke, môže kanyla dosadnúť na tvrdú alebo mäkkú stenu.

1. Tvrdá obštrukcia. Ak kanyla vstúpi do slzného vaku, dosadne na jeho mediálnu stenu, cez ktorú je možné nahmatať tvrdú slznú kosť. Tým sa vylučuje úplná obštrukcia slzného systému. Lekár položí prst na slznú jamku a vstrekne roztok. Ak sa roztok dostane do nosa, slzovody pacienta sú priechodné. Ak je nazolakrimálny kanálik upchatý, roztok sa do nosa nedostane, čo znamená buď stenózu slzovodov, alebo poruchu mechanizmu slznej pumpy. V tejto situácii sa slzný vak počas irigácie zväčší a tekutina prúdi späť cez horný slzný bod. Vylúhovaný materiál môže byť číry, hlienovitý, hlienovohnisavý alebo hnisavý v závislosti od obsahu slzného vaku.
2. Mäkká obštrukcia. Ak kanyla dosadne na proximálne spojenie spoločných kanálikov a slzného vaku, t. j. na bočnú stenu vaku, bez toho, aby ju dosiahla, je cítiť mäkký odpor, pretože kanyla dosadá na mäkké tkanivá spoločných kanálikov a bočnú stenu vaku. Počas irigácie sa vak nezväčšuje. V prípade obštrukcie dolných kanálikov prechádza reflux roztoku cez dolný slzný bod. Reflux cez horný slzný bod naznačuje priechodnosť horných aj dolných kanálikov v prípade obštrukcie spoločných kanálikov.

Jonesov test

Vykonáva sa u pacientov s podozrením na čiastočnú obštrukciu drenáže. Majú výraznejšie slzenie, ale slzný systém môže byť dobre priechodný. Farbiaci test nemá žiadnu hodnotu pri úplnej obštrukcii.

Kanalikulárny test (prvý test) rozlišuje čiastočnú obštrukciu slzných ciest od primárnej hypersekrécie sĺz. Najprv sa do spojivkovej dutiny vkvapne 2 % fluoresceín. Po približne 5 minútach sa do dolného nosového priechodu pri ústí nazolakrimálneho kanálika vloží vatový tampón namočený v lokálnom anestetiku. Výsledok sa interpretuje nasledovne.

• pozitívny: vatový tampón odobratý z nosa a zafarbený fluoresceínom naznačuje priechodnosť slzných kanálikov. Slzenie je spôsobené primárnou hypersekréciou, takže ďalšie vyšetrenie nie je potrebné;
• negatívny: vatový tampón nie je zafarbený, preto je čiastočná obštrukcia (miesto neznáme) alebo slzná pumpa nefunguje. V tejto situácii sa test ihneď opakuje.

U 22 % zdravých ľudí je prvý Jonesov test negatívny.

Nosový test (druhý test) identifikuje pravdepodobnú oblasť čiastočnej obštrukcie na základe prítoku fluoresceínu odstráneného v prvom teste. Instilácia lokálneho anestetika odplaví všetok zvyškový fluoresceín. Potom sa do slzného drenážneho systému vstrekne vatovým tampónom v oblasti dolného nosového priechodu fyziologický roztok.

• pozitívny: do nosa sa dostane fyziologický roztok zafarbený fluoresceínom, čo naznačuje, že fluoresceín prenikol do slzného vaku. Tým sa potvrdzuje funkčná kompetencia horných slzných kanálikov, čiastočná obštrukcia nazolakrimálnych kanálikov je vylúčená;
• negatívny: do nosa prúdi nezafarbený fyziologický roztok, čo naznačuje, že fluoresceín sa nedostal do slzného vaku. To naznačuje čiastočnú obštrukciu horného slzovodu (punctum, canaliculus alebo common canaliculus) alebo poruchu mechanizmu odsávania sĺz.