Sociálna fóbia

Termín „fóbia“ znamená iracionálny strach z určitých predmetov, okolností alebo situácií. Fóbie sa klasifikujú podľa povahy predmetov alebo situácií, ktoré strach spôsobujú. DSM-IV identifikuje tri typy fóbií: agorafóbiu, úzko súvisiacu s panickou poruchou, špecifické fóbie a sociálnu fóbiu alebo sociofóbiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenézy

V porovnaní s panickou poruchou je patogenéza sociálnej fóbie oveľa menej preskúmaná. Prevažná časť výskumu sa venuje hľadaniu biologických markerov panickej poruchy u pacientov so sociálnou fóbiou. Tieto štúdie odhalili úzke vzťahy medzi panickou poruchou a sociálnou fóbiou u jednotlivých pacientov, ako aj na úrovni ich rodín.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Biologické markery panickej poruchy

V mnohých biologických parametroch zaujímajú pacienti so sociálnou fóbiou medziľahlú pozíciu medzi pacientmi s panickou poruchou a duševne zdravými jedincami. Pacienti so sociálnou fóbiou majú teda intenzívnejšiu úzkostnú reakciu na vdýchnutie oxidu uhličitého ako zdraví jedinci, ale menej intenzívnu ako pacienti s panickou poruchou. Pacienti so sociálnou fóbiou majú tiež vyhladenie krivky sekrécie rastového hormónu pri podávaní klonidínu, ale z hľadiska závažnosti tohto javu zaujímajú tiež medziľahlú pozíciu medzi zdravými jedincami a pacientmi s panickou poruchou. Hoci autonómne teórie predpovedajú zvýšenú srdcovú reaktivitu v reakcii na sociálne podnety, predbežné výsledky výskumu naznačujú opak - pacienti so sociálnou fóbiou majú zníženú srdcovú reaktivitu, keď sú vystavení sociálnym podnetom. Výsledky neuroendokrinných testov naznačujú dysfunkciu serotonergného systému pri sociálnej fóbii; na porovnanie týchto hodnôt u zdravých jedincov, pacientov s panickou poruchou, sociálnou fóbiou a veľkou depresiou sú však potrebné ďalšie štúdie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Špecifické zmeny v sociálnej fóbii

Genealogické a dlhodobé prospektívne štúdie naznačujú zvláštny typ prenosu sociálnej fóbie, ktorý možno spojiť so špecifickosťou samotnej choroby. Sociálna fóbia má skutočne najskorší nástup zo všetkých úzkostných porúch, vo väčšine prípadov sa objavuje v dospievaní.

Detský temperament a sociálna fóbia

Existujú spoľahlivé údaje o súvislosti medzi úzkostnými poruchami a rezervovaným správaním v neznámej situácii. V novej situácii, najmä v prítomnosti iných ľudí, sa deti so špeciálnym typom temperamentu stíšia. Tieto deti dlho váhajú s rozhovorom s cudzím človekom, nezúčastňujú sa skupinových hier, ich výrazy tváre sú obmedzené - to všetko pripomína prejavy sociálnej fóbie. Výskum ukazuje, že rezervované správanie má silné genetické korene, hoci je ovplyvnené aj vonkajšími faktormi. Predpokladá sa, že rezervované správanie je výsledkom abnormálne nízkeho prahu excitácie amygdaly, ale pre tento predpoklad existujú len nepriame dôkazy. Zdá sa, že súvislosť medzi rezervovaným správaním a sociálnou fóbiou nie je taká jednoznačná. Existujú dôkazy o tom, že rezervované správanie je viac spojené s panickou poruchou ako so sociálnou fóbiou. Napriek tomu sa údaje o súvislosti medzi rezervovaným správaním v ranom detstve a sociálnou fóbiou u adolescentov neustále hromadia.

Funkčná asymetria mozgu

Predpokladá sa, že asymetria funkcií čelových lalokov súvisí s charakteristikami správania. Keď dominuje čelový lalok pravej hemisféry, človek v stresovej situácii (vrátane sociálnej situácie) častejšie volí pasívnu stratégiu správania, zatiaľ čo pri zvýšenej aktivite ľavého čelového laloku si človek volí aktívnu stratégiu zvládania. U detí s obmedzeným správaním sa odhaľuje dominancia pravého čelového laloku, čo predurčuje voľbu pasívnej stratégie. Hlavným obmedzením tejto teórie je jej nedostatok špecifickosti - je použiteľná nielen na sociálnu fóbiu, ale skôr vysvetľuje predispozíciu k širokej škále úzkostných a afektívnych porúch.

Etapy

Sociálna fóbia sa zvyčajne prejavuje v dospievaní a mladej dospelosti. Generalizovaná forma má tendenciu byť chronická, hoci, rovnako ako pri iných úzkostných poruchách, nie sú k dispozícii dostatočné údaje z prospektívnych epidemiologických štúdií. Retrospektívne epidemiologické aj prospektívne klinické štúdie ukazujú, že sociálna fóbia môže mať extrémne negatívny vplyv na rôzne oblasti života pacienta počas mnohých rokov – štúdium, prácu, sociálny rozvoj.

[ 21 ]

Diagnostika sociálna fóbia

• Výrazný alebo pretrvávajúci strach z jednej alebo viacerých sociálnych situácií, ktoré zahŕňajú prítomnosť neznámych ľudí alebo možnosť prilákania pozornosti iných. Pacient sa obáva, že tento strach prejaví alebo sa bude správať tak, že sa bude cítiť v rozpakoch alebo ponížený. Poznámka: Deti by mali mať veku primerane vyvinuté sociálne vzťahy so známymi ľuďmi a úzkosť by sa mala prejavovať rovnako u rovesníkov, ako aj u dospelých.
• Keď sa pacient ocitne v sociálnej situácii, ktorá ho desí, takmer vždy pociťuje úzkosť, ktorá môže mať formu situačného alebo podmienečne situačného (situačne predisponovaného) panického záchvatu. Poznámka: u detí sa pri komunikácii s cudzími ľuďmi úzkosť môže prejavovať plačom, výbuchmi podráždenia, stuhnutosťou alebo zhrubnutím.
• Pacient chápe, že jeho obavy sú nadmerné a iracionálne. Poznámka: tento príznak u detí chýba.
• Pacient sa snaží vyhýbať situáciám komunikácie alebo verejného vystupovania, ktoré mu spôsobujú strach, alebo sa snaží prekonať intenzívnu úzkosť a nepohodlie.
• Vyhýbanie sa, úzkostné očakávanie alebo nepohodlie v situáciách komunikácie alebo výkonu, ktoré pacienta desia, výrazne komplikujú jeho každodenný život, prácu, štúdium, spoločenskú aktivitu, vzťahy s inými ľuďmi alebo samotná skutočnosť, že má fóbiu, spôsobuje silnú úzkosť.
• U osôb mladších ako 18 rokov musia príznaky pretrvávať najmenej 6 mesiacov.
• Strach a vyhýbanie sa nie sú spôsobené priamym fyziologickým účinkom exogénnych látok (vrátane návykových drog alebo liekov) ani všeobecným zdravotným stavom a nie sú lepšie vysvetliteľné prítomnosťou inej duševnej poruchy (panická porucha s agorafóbiou alebo bez nej, separačná úzkostná porucha, telesná dysmorfická porucha, pervazívna vývinová porucha alebo schizoidná porucha osobnosti).
• V prípade celkového ochorenia alebo inej duševnej poruchy s nimi strach kvalifikovaný kritériom A nesúvisí (napríklad strach nie je spôsobený koktaním, tremorom pri Parkinsonovej chorobe ani obavami z objavenia patologických stravovacích návykov pri mentálnej anorexii alebo bulímii).

Ak sa strach vyskytuje vo väčšine sociálnych situácií, diagnostikuje sa generalizovaný typ sociálnej fóbie (sociálna fóbia môže byť sprevádzaná fobickou poruchou osobnosti).

Diagnóza sociálnej fóbie vyžaduje prítomnosť intenzívnej úzkosti, ktorá môže mať formu situačného panického záchvatu v situácii, keď je pacient nútený komunikovať, vykonávať určité úkony na verejnosti a môže sa ocitnúť v centre pozornosti alebo v nepríjemnej pozícii. Strach môže vzniknúť iba v špecifických situáciách (napríklad pri písaní, jedení alebo rozprávaní v prítomnosti iných) alebo môže mať vágnejší všeobecný charakter vo forme strachu z toho, že sa pred niekým zahanbí. DSM-IV identifikuje špeciálny zovšeobecnený typ sociálnej fóbie, pri ktorej pacient pociťuje strach z väčšiny sociálnych situácií. Takíto jedinci sa boja komunikovať v širokej škále situácií, zúčastňovať sa spoločenských udalostí a boja sa prísť do kontaktu s autoritami. Diagnóza sociálnej fóbie vyžaduje, aby strach buď bránil pacientovi v živote, alebo spôsoboval vážne nepohodlie; je tiež potrebné, aby si pacient uvedomil nadmernosť a iracionalitu svojich obáv a buď sa vyhýbal sociálnym situáciám, alebo s ťažkosťami prekonával svoje nepohodlie.

Mnoho ľudí pociťuje na verejnosti určitý stupeň úzkosti alebo trápnosti, ale to nespĺňa kritériá pre sociálnu fóbiu. Sociologický výskum ukazuje, že viac ako tretina populácie sa domnieva, že v sociálnych situáciách pociťuje viac úzkosti ako iní ľudia. Takáto úzkosť je však znakom sociálnej fóbie iba vtedy, ak narúša realizáciu plánovaných činností alebo spôsobuje značné nepohodlie pri ich vykonávaní. U ľudí so špecifickejšími formami sociálnej fóbie je strach spojený iba s určitými sociálnymi situáciami. Napríklad strach z verejného vystupovania môže byť taký výrazný, že sťažuje plnenie profesionálnych povinností – ide o jeden z najbežnejších variantov špecifickej sociálnej fóbie.

Tak ako všetky úzkostné poruchy, aj sociálna fóbia je často kombinovaná s inými úzkostnými a afektívnymi poruchami. Najväčšia pozornosť sa venuje súvislosti medzi sociálnou fóbiou a panickou poruchou a veľkou depresiou. Zaznamenala sa aj súvislosť medzi sociálnou fóbiou a drogovou závislosťou a poruchou poslušnosti u detí.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Odlišná diagnóza

Postihnutí môžu pociťovať príznaky sociálnej fóbie za rôznych okolností. Jedným veľmi častým scenárom je, že postihnutý nie je schopný zvládnuť pracovné alebo sociálne prostredie, pretože nie je schopný vykonávať určité úlohy alebo domáce práce. Ďalším scenárom, menej častým pri sociálnej fóbii, je, že postihnutý cíti silnú potrebu mať priateľov alebo rodinu, ale nedokáže prekonať sociálnu izoláciu.

Keďže sociálnu izoláciu môžu spôsobiť rôzne duševné choroby, diagnostikovanie sociálnej fóbie v takýchto prípadoch je dosť náročné. Obzvlášť náročná je diferenciálna diagnostika sociálnej fóbie a agorafóbie, pretože obe poruchy sú spojené so strachom z preplnených situácií. Kľúčový rozdiel spočíva v smere strachu. Pacienti so sociálnou fóbiou sa boja kontaktu s ľuďmi, pacienti s agorafóbiou sa boja nekomunikácie s ľuďmi, ale boja sa ocitnutia v situácii, z ktorej je ťažké uniknúť. Navyše, v niektorých situáciách sa pacienti s agorafóbiou cítia pokojnejšie v prítomnosti iných ľudí, ak im vzhľadom na charakter miesta pobytu nedokážu zabrániť, aby sa odtiaľ dostali. Zatiaľ čo pri sociálnej fóbii sa pacienti vyhýbajú akejkoľvek komunikácii.

Ťažkosti vznikajú aj pri diferenciálnej diagnostike sociálnej fóbie so sociálnou izoláciou spôsobenou veľkou depresiou alebo skorými prejavmi psychózy. V tomto prípade treba mať na pamäti dve okolnosti. Po prvé, sociálna izolácia pri sociálnej fóbii je spôsobená úzkosťou a strachom spojeným so sociálnymi situáciami, zatiaľ čo pacienti s depresiou alebo rozvíjajúcou sa psychózou sa z iných dôvodov uzatvárajú do seba. Po druhé, pri sociálnej fóbii sú príznaky obmedzené na strach spojený so sociálnymi situáciami, zatiaľ čo pri iných poruchách je sociálna izolácia sprevádzaná inými psychopatologickými prejavmi, ktoré nie sú pre sociálnu fóbiu charakteristické.

Na rozdiel od panickej poruchy si sociálna fóbia zriedkavo vyžaduje diferenciálnu diagnostiku so somatogénnymi úzkostnými poruchami. Sekundárne úzkostné poruchy zvyčajne vznikajú na pozadí výrazných somatických symptómov a nie sú spojené so špecifickými sociálnymi situáciami. Avšak, rovnako ako pri diagnostike panickej poruchy, u pacientov s prejavmi sociálnej fóbie je potrebná podrobná anamnéza a dôkladné fyzikálne vyšetrenie.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]