Spôsob hysteroskopických operácií

Spôsob hysteroskopických operácií

Zameriava sa na biopsiu endometria. Obvykle sa vykonáva s diagnostickou hysteroskopiou. Po starostlivom preskúmaní maternicovej dutiny cez prevádzkový kanál hysteroskopických plášťových biopsia pinzetou sa zavádza a za priameho výhľadu vyrábať biopsia endometria kusov, potom odoslanej na histologické vyšetrenie. Smerom histológiu určiť, ktorý deň-vaječníkov menštruačný cyklus (s uloženou cyklu), či je liečba hormonálna činidlá vykonáva a ako, ak je ošetrenie je ukončené, história proliferatívnych procesov v endometriu.

Odstránenie malých polypov endometria je najbežnejšou operáciou. Jednotlivé polypy na nohe sú odstránené kliešťami alebo nožnicami vloženými cez pracovný kanál hysteroskopu. Pod kontrolou videnia sú kliešte prenesené na nohu polypu a odrezané. Po odstránení polypu by sa mala vykonať kontrolná hysteroskopia, aby sa uistilo, že polypova noha je úplne vyrezaná.

Je ťažšie odstrániť polypy, ktoré sa nachádzajú v oblasti maternicových rúr, kde nie je vždy vhodné nosiť nástroje. Ak chcete odstrániť polypy, môžete použiť aj resectoskopovú slučku alebo laserový svetelný sprievodca, pomocou ktorého je noha polyp vyrezaná. Rezektoskop alebo laser je potrebný pre blízke steny a husté vláknité polypy, pretože je ťažké ich odstrániť mechanickými nástrojmi.

Odstránenie malých (až do 2 cm) myomatóznych uzlín na nohe sa zvyčajne vykonáva počas diagnostickej hysteroskopie. Po detekcii myomatózneho uzla, určenia jeho polohy a rozmerov, je možné vložiť nožnice cez obslužný kanál hysteroskopu a odrezať nohu uzla v jeho malej veľkosti. Vďaka silnejšej a tuhšej nohe, rezektoru, resektoskopu alebo laserovému vedeniu svetla je noha vyrezaná pod kontrolu videnia. Potom sa miesto odstráni potratom. Potom sa vykoná kontrolná hysteroskopia, skontroluje sa lôžko odstráneného uzla a určí sa krvácanie.

Disekcia intrauterinných synechií sa vykonáva buď pomocou hrotu hysteroskopu, alebo pomocou nožníc vložených cez pracovný kanál hysteroskopu. Postupne rozoberajte synechiu do hĺbky 1-2 mm, potom preskúmajte zvyšok; tak postupne rozoberajte všetky synechia. Po disekcii tendrových synechií nie je potrebné zavádzať nitrožilové telieska a vymenovať hormonálnu liečbu.

Malá intramuskulárna septa sa oddelí nožnicami, ktoré sa zavádzajú cez pracovný kanál hysteroskopu pod kontrolu videnia. Septum sa postupne rozrezáva, kým sa nevytvorí jediný dutina.

Odstránenie IUD v materskej dutine je dosť jednoduché. Po určení umiestnenia vnútromaternicového telieska cez operačný kanál hysteroskopu sa vložia uchopovacie kliešte a IUD sa fixuje a odstráni spolu s hysteroskopom z maternicovej dutiny. Cuketu alebo háčkovanie CMC môžete odstrániť bežnou technikou, ale tieto manipulácie sú nebezpečné a traumatické.

Odstránenie hyperplastickej mukóznej membrány maternice. Bezprostredne po odhalení patológie kyretky sa odstráni hyperplastická mukózna membrána maternice, po ktorej nasleduje sledovanie (často opakovane) po úplnom odstránení patologického zamerania.

Odstránenie pozostatkov placentárneho tkaniva a vajíčok plodu sa zvyčajne vykonáva zrakom s kyretou alebo potratom s povinnou vizuálnou kontrolou. Je dôležité poznamenať, že takmer vždy (najmä pri predĺženom pobyte v pozostatkoch plodového vajíčka) placentárne tkanivo husto rastie na stenu maternice, takže ťažkosti vznikajú pri jeho odstránení. V takýchto situáciách použite pomocný nástroj (kliešte), ktorý sa zavedie cez pracovný kanál hysteroskopu.

Vykonávanie zložitých operácií vyžaduje povinnú hospitalizáciu pacienta. Pre úspešnú realizáciu komplexných hysteroskopických operácie vyžadujú použitie videomonitoru, intenzívny zdroj svetla a endomata ako presnosti a správnosti transakcií súvisiacich s prehľadnosti a čistoty preskúmania. Takéto operácie by mal vykonávať skúsený endoskop. Pri odstraňovaní submukozálnej typu II lymfadenektómia silný vnútromaternicové septum disekcia vnútromaternicové stupeň synechií II alebo viac, odstránenie IUD (fragmentov) alebo kosti zostáva zasahoval do steny maternice, ak existuje riziko maternice perforácie vykonanej laparoskopickej sledovať priebeh operácie.

Hysteroskopická metroplastika

Zo všetkých gynekologických operáciách vykonávaných na maternicu, hysteroskopické metroplasty (chirurgická pitva intrauterinná septum) - najčastejšia operácia od zavedenia operatívneho hysteroscopy. V minulosti bola počas tejto operácie potrebné vykonať hysterotomickú laparotómiu. Zavedenie endoskopie umožnilo, aby táto operácia bola transcervikálna cez endoskop, okrem disekcie maternice.

Prvá správa o slepé disekcii intrauterinnej septa pomocou transcervikálneho prístupu sa objavila v roku 1884 (Ruge). Ale skoro kvôli veľkému počtu komplikácií sa tento prístup zmenil na výhodnejší priamy prístup - hysterotomia s laparotómii. Existuje niekoľko úprav týchto operácií.

Nevýhody týchto metód

• laparotómia a disekcia maternice;
• dlhé pooperačné obdobie;
• mnohé ženy po týchto operáciách vyvíjajú hroty v malej panve, čo vedie k sekundárnej neplodnosti; keď nastane otehotnenie, je indikované operatívne podanie (cisársky rez). Možnosť excízie vnútromaternicového rozdelenia pod hysteroskopickou kontrolou bola prvýkrát publikovaná Edstromom v roku 1970. Septum bolo postupne rozrezané nožnicami; táto metóda bola najjednoduchšia a cenovo dostupná. Používa sa a teraz s dobrými výsledkami pre septu s nepodstatnou hrúbkou, ktorá má slabú krv. Výhody použitia nožníc sú jednoduché; rýchlosť; prístupnosť; nízke náklady;
• nie je potrebné používať špeciálne nástroje a kvapaliny, preto je možné vyhnúť sa komplikáciám spojeným s elektro- a laserovou chirurgiou. Septum sa postupne rozkladá pozdĺž strednej čiary, keď dno maternice dosiahne krvácanie, čo slúži ako signál na zastavenie operácie.

So širokými priečkami je lepšie používať hysterezenzo-toskop s nožom, skrútenou elektródou alebo slučkou. Výhody elektrochirurgickej koagulačnej metódy zabraňujú krvácaniu; Operácia prebieha pri dobrom preskúmaní, pretože častice tkaniva a krv sú neustále odstraňované z dutiny maternice. Takáto operácia sa najlepšie vykonáva pod kontrolou ultrazvukového a laparoskopického ovládania.

Nevýhody elektrochirurgie

• používanie špeciálnych kvapalín;
• možnosť tekutého preťaženia cievneho lôžka a ďalších komplikácií spojených s elektrochirurgickým výkonom.

Pri plnej steny do dutiny maternice, mnohí autori odporúčajú, aby krčnú časť prepážky, aby sa zabránilo sekundárnej krčnej neschopnosť. Disekcia septa začína na úrovni vnútorného hltana. K úspešnému vykonanie tejto operácie v jednej dutiny vstrekne katétrom a nafúknuť, a do druhej dutiny - prevádzkové Hysteroskop a začať disekcia prepážku z úrovne vnútorných osí, sa postupne smerom k maternici. Operácia sa považuje za dokončenú, ak sa vytvorí normálna dutina.

Možné a použitie laseru (Neodymium-YAG).

výhody spôsobu

1. žiadne krvácanie;
2. Môžete presnejšie rezať;
3. Na expandovanie dutiny maternice (soľný roztok) je možné použiť roztoky elektrolytov.

Nevýhody metódy

1. vysoké náklady na vybavenie;
2. potreba špeciálnych ochranných okuliarov;
3. možnosť poškodenia normálneho endometria vedľa septa.

Disekcia septa pomocou ktorejkoľvek z týchto techník sa odporúča vykonávať v počiatočnej fáze proliferácie. Na zlepšenie podmienok operácie je preukázaný predoperačný hormonálny prípravok, najmä s úplnou septou. Počas 6-8 týždňov liečba analógmi GnRH alebo danoval 600-800 mg denne.

Preto je hysteroskopická resekcia vnútromaternicového oddelenia vybranou metódou. Táto operácia úplne nahrádza transabdominálnu metroplastiku. Hysteroskopická disekcia vnútromaternicového oddelenia je šetrnejšia a menej traumatická operácia, výrazne skráti pooperačné obdobie, ktoré má plynulší tok. Vzhľadom na absenciu jazvy na maternici po takejto operácii sa narodenie môže uskutočniť prostredníctvom prirodzeného pôrodného kanála. Podľa rôznych autorov je frekvencia normálneho dodávania intrauterinnej delenia po hysteroskopickej disekcii 70-85%.

Spôsob odstránenia endometriálnych polypov veľkej veľkosti

Pri použití mechanickej metódy odstraňovania veľkých polypov endometria je potrebné dodatočné rozšírenie cervikálneho kanálika pomocou dilastorov Gegarra na číslo 12-13. Potom aborttsangom presne fixuje polyp a odstráni ho metódou odskrutkovania, kontroluje proces pomocou hysteroskopie, často opakovane (až do úplného odstránenia polypu). Noha polypu s touto metódou je niekedy ťažké odstrániť (ak je polyp vláknitý). V takýchto prípadoch musíte vyčistiť nohu polypu nožnicami alebo kliešťami prenesenými cez pracovný kanál hysteroskopu. Ak počas prvého vyšetrenia je možné ľahko identifikovať nohu polypu a endoskopista má resectoskop a vlastní techniku jeho použitia, je lepšie ihneď rezať resektoskopovou slučkou.

Mechanický spôsob odstránenia endometriálnych polypov je jednoduchý, nevyžaduje zložité vybavenie. Trvanie operácie je spravidla 5 až 10 minút.

Odstránenie intrauterinnej antikoncepcie a jej fragmentov

Ak existuje podozrenie na perforáciu steny maternice vnútromaternicového kĺbu, vykoná sa kombinovaná štúdia: hysteroskopia s laparoskopiou.

Najprv sa vykoná laparoskopia, starostlivo skúmajú steny maternice a parametre. Nasledujúce manipulácie závisia od umiestnenia IUD. Ak je BMC čiastočne umiestnený v brušnej dutine, je odstránený laparoskopom.

V tomto prípade, ak nie je perforácia maternice, nasleduje laparoskopia hysteroscopy produktu, starostlivo kontrolovať všetky časti maternicovej dutiny, so zameraním na oblasť uhlov rúrok. Keď je detekovaný vnútrožilový vnútorný priestor (alebo jeho fragmenty), ktorý prenikol do maternice, je uchopený upínacími kliešťami a jemne odstránený z maternicovej dutiny spolu s hysteroskopom. Po celú dobu od brušnej dutiny kontroluje laparoskop priebeh operácie. Na konci operácie skúmajte výstelku maternice laparoskopom, aby ste potvrdili jeho integritu a nasiakli tekutinu, ktorá vstúpila do brušnej dutiny pomocou hysteroskopie.

Existujú situácie, keď podľa ultrazvuku v hrúbke myometria sa zisťujú fragmenty IUD a pri hysteroskopii a laparoskopii sa nedajú určiť. V tejto situácii sa nemusíte pokúšať extrahovať tieto fragmenty z hrúbky steny. Je potrebné ich ponechať v hrdle myometria a žena, aby o tom varovala a pozerať ju.

Skvelá skúsenosť s pozorovaním autorov knihy pre takýchto pacientov ukázala, že IUD v hrúbke myometria sa správa ako bezohľadné cudzie telo bez ďalších komplikácií.

Hysteroskopická sterilizácia

Pred viac ako 20 rokmi, to bolo najprv navrhovalo hysteroskopické sterilizáciou, ale zatiaľ idea nebola našiel široké uplatnenie. Zrejme je to spôsobené skutočnosťou, že žiadny z existujúcich spôsobov hysteroskopické sterilizácie doteraz nespĺňa požiadavky na ideálneho spôsobu antikoncepcie, ktorý má minimálne invazívne, nízke náklady, možnosť reverzibilitu, vysoké percento účinnosti a minimum komplikácií. Napriek značnému pokroku hysteroskopické chirurgie v poslednom desaťročí problém hysteroskopické sterilizácie zostáva nevyriešená.

Existujúce metódy hysteroskopickej sterilizácie sú rozdelené do dvoch hlavných kategórií: deštruktívna a okluzívna.

Deštruktívne operácie sa v súčasnosti prakticky nevykonávajú z dôvodu nízkej účinnosti (57-80%) a možných závažných komplikácií vrátane perforácie maternice a spálení poškodenia čreva. Deštruktívne metódy zahŕňajú zavedenie sklerotizujúcich látok, rôznych lekárskych lepidiel, elektrokoagulácie a kryokonštrukcie izotopického oddelenia vajíčkovodu do lumenu maternice.

Aby sa získal dostatočný účinok, museli sa sklerotizujúce látky podávať niekoľkokrát, ale ich percento zostalo nízke a mnohí lekári túto techniku opustili. Navyše otázka možných toxických komplikácií týchto chemikálií, ktoré boli podávané niekoľkokrát na dosiahnutie účinnosti 80-87%, ešte nebola vyriešená. Neexistuje žiadny jasný dôkaz o účinku týchto látok po požití cez vajíčkovody do brušnej dutiny.

Lekárske lepidlá (metylkyanokrylát) sú uprednostňované, pretože sa rýchlo polymerizujú, keď sa dostanú do ústia vajíčkovodu, čo zabraňuje pretekaniu vajíčkovodov do brušnej dutiny. Nie je tiež potrebné opakované podávanie lieku.

Destrukčné látky sa zavádzajú do úst maternice pomocou špeciálneho katétra, vedeného cez pracovný kanál hysteroskopu. V mieste deštruktívnej látky v sliznici vajcovodu sa na začiatku vyskytuje zápalový proces, potom sa nahradí nekrózou a ireverzibilnou fibrózou.

V posledných rokoch sa tieto katétre výrazne zlepšili v súvislosti s ich používaním na katetrizáciu vajíčkovodov v reprodukčných technológiách.

Elektrochirurgická deštrukcia ismického oddelenia vajíčkovodov je vykonávaná špeciálnou elektródou, ktorá sa vedie cez pracovný kanál hysteroskopu. Ťažkosti vznikajú pri určovaní pevnosti prúdu a trvania expozície, pretože manipulácia sa uskutočňuje na mieste, kde je minimálna hrúbka myometria. V prvých štúdiách bola účinnosť tejto metódy 80%. Súčasne bolo zaznamenané vysoké percento porúch (až 35), ako aj vážne komplikácie, vrátane spálenia čriev a tuberkulóza v ismtmickom oddelení skúmavky.

Kryodestrukcia bola tiež použitá na účely sterilizácie potrubia a s rovnakou účinnosťou ako elektrochirurgická deštrukcia. V mieste vystavenia dochádza ku koagulačnej nekróze pri vhodných biochemických a biofyzikálnych zmenách. Dlhodobé výsledky nepreukázali žiadnu regeneráciu epitelu v mieste vystavenia a obštrukcii bez rekanalizácie.

Existuje niekoľko štúdií o používaní laseru Nd-YAG na koaguláciu ostium vajíčkovodov.

Účinnosť používania metód s použitím rôznych typov energie závisí od množstva energie dodanej na miesto nárazu. Pri nedostatočnom množstve energie je deštrukcia nedostatočná a so značným množstvom energie je možné poškodenie priľahlých orgánov. Napriek veľkému počtu štúdií nemožno tepelné metódy likvidácie počas hysteroskopickej sterilizácie považovať za spoľahlivé, pretože percento porúch a komplikácií je vysoké.

Metódy oklúzie sú účinnejšie (74-98%) a menej pravdepodobné vážne komplikácie. Ale sú tiež ďaleko od ideálneho, pretože oklúzia je v mnohých prípadoch neúplná a / alebo v budúcnosti dochádza k vylúčeniu okluzívnej adaptácie.

Existujú dve skupiny okluzívnych zariadení: špirály v tvare trubice s predbežným tvarom a prostriedky, ktoré sa tvarujú na mieste.

Vnútorné rúrkové špirály s predbežným tvarom

Jedným z prvých špirál v trubici bola hydrogélová zátka (blok P), čo je polyetylénový závit dlhý 32 mm a na koncoch s čiastočnými ramenami. Hydrogélová zátka sa umiestni do stredu, opuch, keď zasiahne trubicovitý lúmen a narastá do steny vajcovodu.

Jednoduché čiastočného modelu in-line špirálovej Hamou navrhnutý v roku 1986, predstavila vlákien nylon (Hamou špirála) s priemerom 1,2 mm, ktorá bola zavedená skrz vodič 1 cm v intersticiálnej potrubí oddelené. Na koncoch vlákna sú slučky na zabránenie vylúčenia špirály do dutiny maternice alebo brušnej dutiny a tiež na jej odstránenie, ak je to potrebné.

Hosseinian a kol. V roku 1976 navrhli zložitejší model špirály v trubici pozostávajúcej z polyetylénovej zátky so štyrmi kovovými hrotmi, ktoré ju pripevnili k stene rúrky.

Prostriedky, ktoré sa formujú na mieste

Silikónový polymér je zavedený do lumen trubičky ústami, a potom sa vloží do ústia uzáver gumené hadice (Ovablock). Táto technika ponúkol Erb v roku 1970. Tento postup je určité ťažkosti, ale silikón je bezpečnejšie ako iné chemické látky, okrem toho, že nepreniká do tkaniva, a ako zničenie epitelu je minimálna, napríklad sterilizácia je reverzibilná. Dlhodobé výsledky ukázali účinnosť takéhoto nástroja v 74,3-82% prípadov.

Spolu s individuálnymi charakteristikami každej z opísaných metód hysteroskopickej sterilizácie existujú ťažkosti spojené s hysteroskopiou samotnou:

• kŕč otvoru maternice;
• nedostatočné vyšetrenie maternicovej dutiny v dôsledku hlienu, krvných zrazenín, zvyškov endometria;
• rôzne typy vnútromaternicovej patológie, ktoré zasahujú do prístupu k oblasti rohov maternice;
• nesprávny výber rozširujúcej sa maternice.

Takže žiadna z existujúcich metód hysteroskopickej sterilizácie nenašla širokú aplikáciu. Štúdie v tejto oblasti pokračujú.

Katetrizácia vajíčkovodov a faloskopia

Pokus o cévková vajcovody u pacientov s neplodnosťou slepo začal vziať v XIX storočí, ale často oni neboli úspešní a sprevádzaná komplikáciami. S príchodom hysteroscopy objavila možnosť vizuálnej kontroly procesu katetrizácia vajíčkovodov. Spočiatku, postup sa vykonáva po dobu oklúzie intramurální karty vajíčkovodov sa za účelom sterilizácie. V nasledujúcom katetrizačnou vajcovodov ocele použitej na posúdenie priechodnosti vajcovodov intersticiálnej karty, a potom - oplodnenie in vitro: zygoty alebo prenos embryí do dutiny vajcovodu.

Väčšina výskumníkov poznamenáva, že u žien s tubálnym faktorom neplodnosti sa u 20% prípadov objaví obštrukcia maternicových trubíc v proximálnej časti. Donnez a Casanas-Roux (1988) v štúdii proximálnej časti vajíčkovodov po rekonštrukčnej operácii alebo hysterektómii odhalili nasledujúce typy patológie intersticiálneho oddelenia vajíčok:

• nodálna ismická salpingitída;
• fibróza;
• endometrióza;
• polypy;
• pseudokutóza (fragmenty endometria, tkanivá, hlien, spazmus).

Je dobre známe, že pri hysterosalpingografii sú falošné pozitívne výsledky 20-30%, zatiaľ čo často je diagnostikovaná pseudoklúzia proximálnej časti vajíčkovodu. Katetrizácia vajíčkovodu bola navrhnutá na vylúčenie alebo potvrdenie tejto patológie.

Na katetrizáciu vajíčkovodov sa použili rôzne modely katétrov, najoptimálnejším bol katéter požičaný z angiografickej praxe. Tento flexibilný katéter s nafukovacím balónom na konci sa vstrekuje do istmického oddelenia vajíčkovodu, balón sa nafúkne. Táto technika sa nazýva transcervikálna balóniková tubulá.

V súčasnej dobe sa pre katetrizácia vajíčkovodov sa predovšetkým používajú katétre nasledujúce: Katayama hysteroskopických cateter sady, Cook hysteroskopické inseminácia cateter sady (COOK OB / GYN, Spencer, IN).

Katéter sa vkladá cez pracovný kanál tuhého alebo ohybného hysteroskopu, ktorý sa privádza do maternice maternice a potom sa pod kontrolou laparoskopu uskutočňuje v lúmeni maternice. Ak je to potrebné, indigokarmín sa môže podať cez tento katéter na potvrdenie priechodnosti maternicovej trubice.

Operácia sa vykonáva za endotracheálnej anestézie; vizuálna prehliadka so súčasnou laparoskopiou umožňuje nielen kontrolovať vedenie katétra, ale aj posúdiť stav panvových orgánov.

Výsledky získané s tubulárnou katetrizáciou potvrdzujú názor niekoľkých výskumníkov, že táto metóda by mala byť prvá pre obštrukciu proximálnej časti vajíčkovodov, aby sa riešila potreba in vitro fertilizácie. Najlepšie výsledky získali Thurmond a kol. (1992): účinnosť katetrizácie vajíčkovodov bola 17-19%, maternicové tehotenstvo sa vyskytlo v 45-50% prípadov, mimomaternicové tehotenstvo - u 8%. V mnohých prípadoch teda katetrizácia vajíčkovodov môže slúžiť ako alternatíva k mikrochirurgickej operácii na obnovenie priechodnosti ismického oddelenia vajíčkovodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]