Technika hysteroskopických operácií

Metodika vykonávania hysteroskopických operácií

Cielená biopsia endometria. Zvyčajne sa vykonáva počas diagnostickej hysteroskopie. Po dôkladnom vyšetrení dutiny maternice sa cez operačný kanál tela hysteroskopu zavedú bioptické kliešte a pod vizuálnou kontrolou sa vykoná cielená biopsia kúskov endometria, ktoré sa následne odošlú na histologické vyšetrenie. V odporúčaní histológovi je potrebné uviesť deň menštruačno-vaječníkového cyklu (ak je cyklus zachovaný), či sa vykonávala liečba hormonálnymi liekmi a akými, kedy bola liečba ukončená, prítomnosť proliferatívnych procesov v endometriu v anamnéze.

Odstránenie malých endometriálnych polypov je najčastejšou operáciou. Jednotlivé polypy na stopke sa odstraňujú kliešťami alebo nožnicami zavedenými cez chirurgický kanál hysteroskopu. Pod vizuálnou kontrolou sa kliešte privedú k stopke polypu a odrežú. Po odstránení polypu je potrebné vykonať kontrolnú hysteroskopiu, aby sa zabezpečilo, že stopka polypu bola úplne odstránená.

Náročnejšie je odstrániť polypy nachádzajúce sa v oblasti ústí vajíčkovodov, kam nie je vždy vhodné priniesť nástroje. Na odstránenie polypov môžete použiť aj resektoskopickú slučku alebo laserový svetlovod, ktoré vyrežú stopku polypu. Resektoskop alebo laser je potrebný pre parietálne a husté fibrotické polypy, pretože sa ťažko odstraňujú mechanickými nástrojmi.

Odstránenie malých (do 2 cm) myomatóznych uzlín na pedikle sa zvyčajne vykonáva počas diagnostickej hysteroskopie. Po detekcii myomatózneho uzla, určení jeho polohy a veľkosti je možné cez chirurgický kanál hysteroskopu zaviesť nožnice a v prípade, že je pedikul malý, odrezať ho. Ak je pedikul hustejší a hrubší, zavedie sa resektor, resektoskop alebo laserový svetlovod a pedikul sa pod vizuálnou kontrolou vyreže. Potom sa uzol odstráni potratovými kliešťami. Po tomto kroku sa vykoná kontrolná hysteroskopia, vyšetrí sa lôžko odstráneného uzla a zistí sa absencia krvácania.

Disekcia jemných vnútromaternicových zrastí sa vykonáva buď hrotom hysteroskopu, alebo nožnicami zavedenými cez chirurgický kanál hysteroskopu. Zrasty sa postupne disekujú do hĺbky 1 – 2 mm, potom sa vyšetrí zostávajúca časť; týmto spôsobom sa postupne disekujú všetky zrasty. Po disekcii jemných zrastí nie je potrebné zavádzať vnútromaternicové teliesko ani predpisovať hormonálnu liečbu.

Preparácia tenkej vnútromaternicovej priehradky malej veľkosti sa vykonáva nožnicami zavedenými cez chirurgický kanál hysteroskopu pod vizuálnou kontrolou. Priehradka sa postupne preparuje, kým sa nevytvorí jedna dutina.

Odstránenie vnútromaternicového telieska, ktoré sa voľne nachádza v dutine maternice, je pomerne jednoduchá operácia. Po určení polohy vnútromaternicového telieska sa cez chirurgický kanál hysteroskopu zavedú uchopovacie kliešte, vnútromaternicové teliesko sa fixuje a spolu s hysteroskopom sa odstráni z dutiny maternice. Vnútromaternicové teliesko je možné odstrániť kyretou alebo hákom všeobecne akceptovanou metódou, ale tieto manipulácie sú nebezpečné a traumatické.

Odstránenie hyperplastickej sliznice maternice. Ihneď po zistení patológie sa hyperplastická sliznica maternice odstráni kyretou a potom sa vykoná kontrola (často opakovane) na úplné odstránenie patologického zamerania.

Odstránenie zvyškov placentárneho tkaniva a vajíčka sa zvyčajne vykonáva kyretou alebo potratovými kliešťami s povinnou vizuálnou kontrolou. Je dôležité poznamenať, že takmer vždy (najmä ak zvyšky vajíčka zostávajú v maternici dlhší čas) placentárne tkanivo pevne priľne k stene maternice, a preto je ťažké ho odstrániť. V týchto situáciách sa používajú pomocné nástroje (kliešte), ktoré sa zavádzajú cez chirurgický kanál hysteroskopu.

Zložité operácie vyžadujú povinnú hospitalizáciu pacientky. Pre úspešné vykonanie zložitých hysteroskopických operácií je potrebné použiť videomonitor, intenzívny svetelný zdroj a endomat, pretože presnosť a správnosť operácie sú spojené s jasnosťou a čistotou obrazu. Takéto operácie by mal vykonávať skúsený endoskopista. Pri odstraňovaní submukóznych uzlín typu II, disekcii hrubej vnútromaternicovej priehradky, disekcii vnútromaternicových zrastov stupňa II a vyššieho, odstraňovaní vnútromaternicového telieska (jeho fragmentov) alebo kostných zvyškov, ktoré prenikli cez stenu maternice, pri riziku perforácie maternice sa vykonáva laparoskopická kontrola priebehu operácie.

Hysterosekopická metroplastika

Zo všetkých gynekologických operácií vykonávaných na maternici je hysteroskopická metroplastika (chirurgická disekcia vnútromaternicového septa) najčastejším chirurgickým zákrokom od vzniku operačnej hysteroskopie. V minulosti si tento zákrok vyžadoval hysterotómiu laparotómiou. Zavedenie endoskopie umožnilo vykonať tento zákrok transcervikálne cez endoskop, čím sa eliminovala potreba disekcie maternice.

Prvá správa o slepej disekcii vnútromaternicového septa transcervikálnym prístupom sa objavila v roku 1884 (Ruge). Ale čoskoro, kvôli veľkému počtu komplikácií, bol tento prístup nahradený výhodnejším priamym prístupom - hysterotómiou laparotómiou. Je známych niekoľko modifikácií týchto operácií.

Nevýhody týchto metód

• laparotómia a disekcia maternice sú potrebné;
• dlhé pooperačné obdobie;
• U mnohých žien sa po týchto operáciách vyvinú zrasty v panve, čo vedie k sekundárnej neplodnosti; ak dôjde k otehotneniu, je indikovaný chirurgický pôrod (cisársky rez). Možnosť excízie vnútromaternicovej priehradky pod hysteroskopickou kontrolou prvýkrát uviedol Edstrom v roku 1970. Priehradka sa postupne preparovala nožnicami; táto metóda sa ukázala ako najjednoduchšia a najdostupnejšia. Dodnes sa používa s dobrými výsledkami pri priehradkách malej hrúbky so slabým prekrvením. Výhody použitia nožníc: jednoduchosť; rýchlosť; dostupnosť; lacnosť;
• Nie sú potrebné žiadne špeciálne nástroje a tekutiny, preto sa dá vyhnúť komplikáciám spojeným s elektro- a laserovou chirurgiou. Septum sa prerezáva postupne pozdĺž stredovej čiary a po dosiahnutí fundusu maternice dochádza ku krvácaniu, ktoré slúži ako signál na ukončenie operácie.

V prípade širokých priečok je lepšie použiť hysteroresektoskop s nožom, hrabľovou elektródou alebo slučkou. Výhody metódy: elektrochirurgická koagulácia zabraňuje krvácaniu; operácia sa vykonáva s dobrou viditeľnosťou, pretože častice tkaniva a krv sa neustále odstraňujú z dutiny maternice. Takáto operácia sa najlepšie vykonáva pod ultrazvukovou a laparoskopickou kontrolou.

Nevýhody elektrochirurgickej operácie

• použitie špeciálnych kvapalín;
• možnosť preťaženia cievneho riečiska tekutinami a ďalšie komplikácie spojené s elektrochirurgiou.

V prípade úplnej septálnej dutiny maternice mnohí autori odporúčajú zachovať cervikálnu časť septa, aby sa zabránilo sekundárnej isthmicko-cervikálnej insuficiencii. V tomto prípade sa disekcia septa začína na úrovni vnútorného ústia. Pre úspešné vykonanie tejto operácie sa do jednej dutiny zavedie Foleyho katéter a nafúkne sa, do druhej dutiny sa zavedie operačný hysteroskop a disekcia septa sa začína na úrovni vnútorného ústia a postupne sa posúva smerom ku dnu maternice. Operácia sa považuje za dokončenú, ak sa vytvorí normálna dutina.

Je tiež možné použiť laser (neodýmový-YAG).

Výhody metódy

1. žiadne krvácanie;
2. môžete rezať presnejšie;
3. Na rozšírenie dutiny maternice je možné použiť roztoky elektrolytov (soľný roztok).

Nevýhody metódy

1. vysoké náklady na vybavenie;
2. potreba špeciálnych ochranných okuliarov;
3. možnosť poškodenia normálneho endometria v blízkosti septa.

Pri ktorejkoľvek z týchto metód je vhodné vykonať disekciu septa v počiatočnej fáze proliferácie. Na zlepšenie podmienok pre operáciu je indikovaná predoperačná hormonálna príprava, najmä v prípade kompletného septa. Liečba analógmi GnRH alebo danovalom v dávke 600 – 800 mg denne sa vykonáva počas 6 – 8 týždňov.

Preto je metódou voľby hysteroskopická resekcia vnútromaternicovej priehradky. Táto operácia úplne nahrádza transabdominálnu metroplastiku. Hysteroskopická disekcia vnútromaternicovej priehradky je šetrnejšia a menej traumatická operácia, ktorá výrazne skracuje pooperačné obdobie a má hladší priebeh. Vďaka absencii jazvy na maternici po takejto operácii je možné pôrod uskutočniť prirodzenými pôrodnými cestami. Podľa rôznych autorov je frekvencia normálnych pôrodov po hysteroskopickej disekcii vnútromaternicovej priehradky 70 – 85 %.

Metóda odstránenia veľkých endometriálnych polypov

Pri použití mechanickej metódy odstraňovania veľkých endometriálnych polypov je potrebné dodatočné rozšírenie cervikálneho kanála pomocou Hegarových dilatátorov až do veľkosti č. 12-13. Potom sa polyp fixuje potratovými kliešťami a odstráni sa odskrutkovaním, pričom sa priebeh monitoruje hysteroskopiou, často opakovane (kým nie je polyp úplne odstránený). Stonku polypu je niekedy ťažké touto metódou odstrániť (ak je polyp fibrózny). V takýchto prípadoch je potrebné stonku polypu dodatočne vyrezať nožnicami alebo kliešťami zavedenými cez chirurgický kanál hysteroskopu. Ak sa pri prvom vyšetrení dá stonka polypu ľahko identifikovať a endoskopista má resektoskop a ovláda ho, je lepšie ho ihneď odrezať slučkou resektoskopu.

Mechanická metóda odstraňovania polypov endometria je jednoduchá a nevyžaduje zložité vybavenie. Trvanie operácie je zvyčajne 5-10 minút.

Odstránenie vnútromaternicového antikoncepčného zariadenia a jeho fragmentov

Ak existuje podozrenie na perforáciu steny maternice vnútromaternicovým telieskom, vykoná sa kombinované vyšetrenie: hysteroskopia s laparoskopiou.

Najprv sa vykoná laparoskopia, pri ktorej sa starostlivo vyšetria steny maternice a parametrium. Následné manipulácie závisia od umiestnenia vnútromaternicového telieska. Ak je vnútromaternicové teliesko čiastočne umiestnené v brušnej dutine, odstráni sa pomocou laparoskopu.

Ak nedôjde k perforácii dutiny maternice, po laparoskopii sa vykoná hysteroskopia, pričom sa starostlivo vyšetria všetky oblasti dutiny maternice, pričom sa osobitná pozornosť venuje oblasti vajíčkovodov. Ak sa zistí vnútromaternicové teliesko (alebo jeho fragmenty) uložené v stene maternice, uchopí sa zvieracími kliešťami a spolu s hysteroskopom sa opatrne vyberie z dutiny maternice. Počas celého tohto obdobia sa priebeh operácie monitoruje z brušnej dutiny laparoskopom. Na konci operácie sa laparoskopom vyšetrí stena maternice, aby sa potvrdila jej integrita, a odsá sa tekutina, ktorá sa počas hysteroskopie dostala do brušnej dutiny.

Existujú situácie, keď ultrazvukové údaje odhalia fragmenty vnútromaternicovej membrány v hrúbke myometria, ale hysteroskopia a laparoskopia ich nezistia. V takejto situácii nie je potrebné sa pokúšať extrahovať tieto fragmenty z hrúbky steny. Musia zostať v hrúbke myometria a žena musí byť na to upozornená a pozorovaná.

Rozsiahle skúsenosti autorov knihy s pozorovaním takýchto pacientok ukázali, že vnútromaternicové teliesko v hrúbke myometria sa správa ako indiferentné cudzie teleso bez následných komplikácií.

Hysteroskopická sterilizácia

Hysteroskopická sterilizácia bola prvýkrát navrhnutá pred viac ako 20 rokmi, ale táto myšlienka zatiaľ nenašla široké uplatnenie. Zrejme je to spôsobené tým, že žiadna z existujúcich metód hysteroskopickej sterilizácie dnes nespĺňa požiadavky na ideálnu metódu antikoncepcie, ktorá má minimálnu invazívnosť, nízke náklady, možnú reverzibilitu, vysoké percento účinnosti a minimum komplikácií. Napriek významnému pokroku v hysteroskopickej chirurgii v poslednom desaťročí zostáva problém hysteroskopickej sterilizácie stále úplne nevyriešený.

Existujúce metódy hysteroskopickej sterilizácie sa delia do dvoch hlavných kategórií: deštruktívne a okluzívne.

Deštruktívne operácie sa v súčasnosti prakticky nevykonávajú kvôli nízkej účinnosti (57-80 %) a možným závažným komplikáciám vrátane perforácie maternice a popálenín čreva. Deštruktívne metódy zahŕňajú zavedenie sklerotizujúcich látok, rôznych lekárskych lepidiel do lúmenu vajcovodu, elektrokoaguláciu a kryodestrukciu isthmickej časti vajcovodu.

Na dosiahnutie dostatočného účinku bolo potrebné sklerotizujúce látky podávať niekoľkokrát, ale aj napriek tomu ich percento zostalo nízke, kvôli čomu mnohí lekári od tejto metódy upustili. Okrem toho ešte nebola vyriešená otázka možných toxických komplikácií týchto chemikálií podávaných niekoľkokrát na dosiahnutie 80 – 87 % účinnosti. Taktiež neexistujú jasné údaje o účinku týchto látok pri ich vstupe do brušnej dutiny cez vajíčkovody.

Lekárske lepidlá (metylkyanoakrylát) sú výhodnejšie, pretože rýchlo polymerizujú, keď dosiahnu ústie vajíčkovodu, čo zabraňuje jeho úniku cez vajíčkovody do brušnej dutiny. Nie sú potrebné ani viacnásobné injekcie lieku.

Deštruktívne látky sa zavádzajú do ústia vajíčkovodu špeciálnym katétrom, ktorý prechádza chirurgickým kanálom hysteroskopu. V mieste umiestnenia deštruktívnej látky v sliznici vajíčkovodu sa najprv vyskytuje zápalový proces, ktorý je potom nahradený nekrózou a ireverzibilnou fibrózou.

V posledných rokoch boli tieto katétre výrazne vylepšené vďaka ich použitiu na katetrizáciu vajíčkovodov v reprodukčných technológiách.

Elektrochirurgická deštrukcia isthmickej časti vajíčkovodov sa vykonáva špeciálnou elektródou zavedenou cez chirurgický kanál hysteroskopu. Pri určovaní sily prúdu a trvania expozície vznikajú ťažkosti, pretože manipulácia sa vykonáva na mieste, kde je hrúbka myometria minimálna. V prvých štúdiách bola účinnosť tejto metódy 80 %. Zároveň sa zaznamenalo vysoké percento zlyhaní (až 35), ako aj závažné komplikácie vrátane popálenín čriev a tehotenstva vajíčkovodov v isthmickej časti vajíčkovodov.

Kryodestrukcia sa používa aj na sterilizáciu vajíčkovodov s rovnakou účinnosťou ako elektrochirurgická deštrukcia. V mieste pôsobenia dochádza ku koagulačnej nekróze so zodpovedajúcimi biochemickými a biofyzikálnymi zmenami. Vzdialené výsledky preukázali absenciu regenerácie epitelu v mieste pôsobenia a obštrukciu bez rekanalizácie.

Existujú ojedinelé štúdie o použití Nd-YAG laseru na koaguláciu oblasti ústí vajíčkovodov.

Účinnosť použitia metód využívajúcich rôzne druhy energie teda závisí od množstva energie dodanej do miesta pôsobenia. Pri nedostatočnej energii je deštrukcia nedostatočná a pri značnom množstve energie je možné poškodenie susedných orgánov. Napriek veľkému počtu štúdií nemožno termálne metódy deštrukcie pri hysteroskopickej sterilizácii stále považovať za spoľahlivé, pretože percento zlyhaní a komplikácií je vysoké.

Metódy oklúzie sú účinnejšie (74 – 98 %) a majú nižšiu pravdepodobnosť závažných komplikácií. Sú však tiež ďaleko od ideálu, pretože oklúzia je často neúplná a/alebo v budúcnosti dochádza k vypudeniu oklúznej pomôcky.

Existujú dve skupiny okluzálnych zariadení: vopred tvarované vnútrotrubicové cievky a zariadenia, ktoré sa tvarujú in situ.

Predtvarované špirály v potrubí

Jednou z prvých vnútrovajíčkovitých špirál bola hydrogélová zátka (P-blok), čo je polyetylénová niť dlhá 32 mm s konármi v tvare šidla na koncoch. V jej strede je umiestnená hydrogélová zátka, ktorá pri vstupe do lúmenu trubice napučiava a akoby prerastá do steny vajíčkovodu.

Najjednoduchší model intratubálnej špirály navrhol Hamou v roku 1986. Predstavuje ho nylonová niť (Hamouova špirála) s priemerom 1,2 mm, zavedená cez vodiaci drôt 1 cm do intersticiálnej časti trubice. Na koncoch nite sú slučky, ktoré zabraňujú vypudeniu špirály do dutiny maternice alebo brušnej dutiny, ako aj na jej odstránenie v prípade potreby.

Hosseinian a kol. v roku 1976 navrhli zložitejší model špirály v potrubí, pozostávajúci z polyetylénovej zátky so 4 kovovými hrotmi, ktoré ju upevňujú k stene potrubia.

Produkty, ktoré nadobúdajú tvar na mieste

Silikónový polymér sa zavádza do lúmenu trubice cez jej ústie, po ktorom sa do ústia trubice vloží gumený obturátor (Ovablock). Túto metódu navrhol Erb v roku 1970. Tento postup je trochu komplikovaný, ale silikón je bezpečnejší ako iné chemikálie a nepreniká do tkaniva a keďže deštrukcia epitelu je minimálna, takáto sterilizácia je reverzibilná. Vzdialené výsledky preukázali účinnosť tohto činidla v 74,3 – 82 % prípadov.

Spolu s individuálnymi charakteristikami každej z opísaných metód hysteroskopickej sterilizácie existujú aj ťažkosti spojené so samotnou hysteroskopiou:

• kŕč ústia vajíčkovodu;
• nedostatočné vyšetrenie dutiny maternice v dôsledku hlienu, krvných zrazenín a fragmentov endometria;
• rôzne typy vnútromaternicových patológií, ktoré bránia prístupu do oblasti uhlov maternice;
• nesprávny výber činidla na dilatáciu maternice.

Žiadna z v súčasnosti dostupných metód hysteroskopickej sterilizácie teda nenašla široké uplatnenie. Výskum v tejto oblasti pokračuje.

Tubálna katetrizácia a faloskopia

Pokusy o slepú katetrizáciu vajíčkovodov u pacientok s neplodnosťou sa začali v 19. storočí, ale často boli neúspešné a sprevádzané komplikáciami. S príchodom hysteroskopie sa stalo možným vizuálne kontrolovať proces katetrizácie vajíčkovodov. Spočiatku sa zákrok vykonával na uzavretie intramurálnej časti vajíčkovodov za účelom sterilizácie. Následne sa katetrizácia vajíčkovodov začala používať na posúdenie priechodnosti intersticiálnej časti vajíčkovodov a potom v programe oplodnenia in vitro: prenos zygoty alebo embrya do lúmenu vajíčkovodu.

Väčšina výskumníkov poznamenáva, že u žien s neplodnosťou spôsobenou tubálnym faktorom sa proximálna obštrukcia vajíčkovodov zistí v 20 % prípadov. Donnez a Casanas-Roux (1988) vo svojej štúdii proximálnej časti vajíčkovodov po rekonštrukčných operáciách alebo hysterektómii identifikovali nasledujúce typy patológie intersticiálnej časti vajíčkovodov:

• nodulárna isthmická salpingitída;
• fibróza;
• endometrióza;
• polypy;
• pseudooklúzia (fragmenty endometria, tkanivo, hlien, kŕč).

Je dobre známe, že hysterosalpingografia má mieru falošne pozitívnych výsledkov 20 – 30 % a často diagnostikuje pseudooklúziu proximálneho vajíčkovodu. Na vylúčenie alebo potvrdenie tejto patológie bola navrhnutá katetrizácia vajíčkovodov.

Na katetrizáciu vajíčkovodov sa používali rôzne modely katétrov; najoptimálnejší bol katéter prevzatý z angiografickej praxe. Tento flexibilný katéter s nafukovacím balónikom na konci sa zavedie do isthmickej časti vajíčkovodu a balónik sa nafúkne. Táto technika sa nazýva transcervikálna balóniková tuboplastika.

V súčasnosti sa na katetrizáciu vajíčkovodov používajú najmä tieto katétre: Katayama hysteroskopické katétre, Cook hysteroskopické inseminačné katétre (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Katéter sa zavádza cez chirurgický kanál rigidného alebo flexibilného hysteroskopu, privádza sa k ústiu vajcovodu a potom sa pod kontrolou laparoskopu zavádza do lúmenu vajcovodu. V prípade potreby sa cez tento katéter môže zaviesť indigokarmín na potvrdenie priechodnosti vajcovodu.

Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii; vizuálne vyšetrenie so súčasnou laparoskopiou umožňuje nielen kontrolovať priechod katétra, ale aj posúdiť stav panvových orgánov.

Výsledky získané katetrizáciou vajíčkovodov potvrdzujú názor viacerých výskumníkov, že táto metóda by mala byť prvou voľbou pri obštrukcii proximálnej časti vajíčkovodov na vyriešenie otázky potreby oplodnenia in vitro. Najlepšie výsledky dosiahli Thurmond a kol. (1992): účinnosť katetrizácie vajíčkovodov bola 17 – 19 %, vnútromaternicové tehotenstvo sa vyskytlo v 45 – 50 % prípadov a mimomaternicové tehotenstvo v 8 %. V mnohých prípadoch teda môže katetrizácia vajíčkovodov slúžiť ako alternatíva k mikrochirurgickej operácii na obnovenie priechodnosti isthmickej časti vajíčkovodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]